I PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Vad är sjukdom? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen.



Relevanta dokument
Stramas mål - Realistiskt? - Risker? - Hur arbetar vi praktiskt?

Rationell antibiotikaanvändning

Urinvägsinfektioner. Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland

Övre luftvägsinfektioner hos barn

Är patient lindrigt eller allvarligt sjuk?

STRAMA aktuellt. Välkomna! Sidan 1

Äldre med misstänkt urinvägsinfektion. Hur vet vi om den äldre har en urinvägsinfektion eller inte?

pvkvalitet.se Frågor och synpunkter till

Differentiell psykologi

Behandling av infektioner i öppenvård - barn

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Urinvägsinfektioner. Introkursen HT Kristina Nilsson Specialistläkare Infektion

Riktlinjer för UVI-utredning. Svensk Barnnefrologisk Förening 1 Karlstad

Tidig upptäckt. Marcela Ewing. Spec. allmänmedicin/onkologi Regional processägare Tidig upptäckt Regionalt cancercentrum väst

Hur gör allmänläkare när de fattar beslut?

Luftvägsinfektioner på Vårdcentralen Norrmalm

Integrerad MEQ fråga 2 DX2. Totalt 17 poäng. Anvisning:

Urinvägsinfektioner. Anna-Karin Larsson Infektion Helsingborg ST-läkare slutenvård

Öroninflammation Svante Hugosson

Låt dig inte luras av statistik

Screening för GDM. Eva Anderberg Leg. barnmorska Med Dr

Är det någon skillnad på mikroalbumin mätt som morgonurinprov eller färskt urinprov?

Sylvie Kaiser Överläkare, med dr. Barnröntgen Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016

pvkvalitet.se Sven Engström Distr.läkare. Med dr Gränna & Primärvårdens FoU enhet Ordf. SFAMs kvalitetsråd

SFAM Studiebrev 1. Del I: Diskutera den egna diagnossättningen

Diagnostiska metoder. Några reflektioner. Christina Lindh Odontologiska fakulteten Malmö högskola

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne

LUTS HOS MÄN I PRIMÄRVÅRDEN. Georgios Daouacher medicinsk ledningsansvarig Urologsektionen Centralsjukhuset I Karlstad

Delexamen 4 Infektion FACIT

Powerpointpresentation som kan användasvid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i

UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?

UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared VC FoU-centrum Södra Älvsborg Strama Västra Götaland

Höstmöte med smittskyddet. Välkomna! Sidan 1

Hur kan mått och mätmetoder användas i förändringsarbete? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Öron-näs-halssjukdomar för distriktssköterskor

Handläggning och antibiotikaförskrivning vid nedre urinvägsinfektioner i primärvården

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare

Myelom Regional nulägesbeskrivning Standardiserat vårdförlopp

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre

Tentamen i Pediatrik Del II - kortsvar

Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre. Hur gör vi på sjukhuset?

Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering

Studiecirkel Säker vård alla gånger

Patientnära mikrobiologiska analyser. Pia Karlsson, Ryhov Maria Rotzén Östlund, Karolinska

Patientfall akut media otit

fråga pat HUR hen reagerade! DOKUMENTERA

SKÅNELISTAN 2007 rekommenderade läkemedel. Antibiotikaval. vid vanliga infektioner i öppen vård. Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård

Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni. Sigvard Mölstad Lunds Universitet, CRC, Malmö

RÖNTGENREMISSEN. Medicinsk Diagnostik DSM2 VT Lovisa Brydolf

AKUT UROLOGI. Lathund för handläggning på kirurgakuten USÖ. Örebro Urologiska kliniken, USÖ

Del 6_8 sidor_18 poäng

Nedre luftvägsinfektioner hosta, akut bronkit, pneumoni. Sigvard Mölstad Lunds Universitet, CRC, Malmö

Mätbara mål ur ett befolknings- och behovsperspektiv. Från vision till överenskommelse i ett östgötaperspektiv

Halsont - faryngotonsillit

LÄKARE NLL Insatser för att stärka funktionen antibiotikaansvariga läkare på sjukhus och hälsocentraler i Norrbotten

Urinvägsinfektioner i öppenvård gradera mera!

Urinvägsinfektioner hos vuxna

Fallbaserad målbeskrivning urologi. Ola Bratt Lars Henningsohn Lärare i urologi

Ord och fraser som kan vara svåra att förstå

Nedre UVI och ABU hos äldre patienter Mellansvenskt läkemedelsforum 2016

Ökande resistens- När kan vi avstå från antibiotika? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal på vårdcentraler, äldreboenden och i kommunal hemsjukvård. Anteckningarna under

Utredning och behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner hos. kvinnor på Skärholmens Vårdcentral

regiongavleborg.se Nya REK-boken och STRAMA

Ont i halsen. Råd och fakta om ont i halsen på grund av halsfluss. Läs mer på 1177.se/vasterbotten

PRIM-NET. Bedömningsmall Del I

2005:4. Vanliga luftvägsinfektioner och antibiotikaförskrivning i primärvården. En kartläggning med stöd av datorjournal i Jönköping år

UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?

Patient-Centered Medicine

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC

UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?

Akut mediaotit- Följs behandlingsriktlinjerna?

Diagnos och behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor Journalstudie på Spånga vårdcentral

Behandling och förebyggande av influensa

Läkemedelskommitténs fortbildning våren 2015 Tema Inkontinens

Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter. Jessica Kaminska

Tentamen kirurgi HT-08 MEQ urologi

Internationella erfarenheter: Publicerade resultat kring cut off- värden för jordnöt

Kan vi lita på behandlingsriktlinjerna

regiongavleborg.se Rådgivningsutbildning

I neutrofila celler så utgör calprotectin - 5 % av totala proteininnehållet - 60 % av proteininnehållet i cytoplasman

Samverkan mot antibiotikaresistens. Infektionsbehandling i framtiden för framtidens patient i primärvården

Afebril UVI och ABU. Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland

Kan man få klamydia av att spela golf?

Ful urinsticka- vem har inte det? Läkarmöte Blå korset 5 juni 2013 Thomas Tängdén, Infektionskliniken och Strama

Mässling, kikhosta, parotit och röda hund

Del 4_5 sidor_13 poäng

PRIS Primärvårdens Infektionsdatabas

Mässlingsutbrottet Jan Mars 2013 Uppsala. Mats Ericsson Smittskyddsläkare Uppsala läns landsting

Lätt att jämföra dina resultat med

Långtidssjukskrivna i Sverige, 1992-februari 2007

Tidigare frisk. Haft en akut cystit för 4-5 år sen.

MAGE-TARM-URINVÄGAR- MANLIGA GENITALIA

Urinvägsinfektioner i öppenvård ny behandlingsrekommendation

Delexamen 4 Infektion FACIT

Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen?

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Transkript:

I PRIMÄRVÅRDENS BRUS Vad ska vi göra? Vad ska vi hitta? Om tester och andra hjälpmedel i den kliniska vardagen Vad är sjukdom? och hur bedriver vi bäst det diagnostiska arbetet? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Vad är sjukdom Illness Disease Sickness Sjukdomens olika dimensioner i relation till varandra Sjukdoms dimensioner enligt ULF-undersökningar Illness Illness None of these 25% Sickness absence Disease 33% 3% Sickness 23% Disease 8% 2% 5%

Symtom Ja Patologi Nej Sjukdom som avvikelse Ja Nej Sant sjuka 23+8=31% Falskt friska 5%? Falskt sjuka 33% Sant friska 25% Disease may or may not have a basis in biological reality, but it always has a basis in social reality (Armstrong 1987) In essence all cultures will make (social) evaluations of health/illness processes to identify diseases or their equivalents (dito) Sjukdom som socialt tillstånd The lesion acts as a template on which to rationalise the myriad and confusing phenomena of the social state we call illness Primärvård som 1:a linjens sjukvård Svara på patientens fråga/oro Vad är det? Sortera Hitta åkommor som där vårdens insats är viktig för lindring/bot Tex pneumokockpneumoni, eksem, coloncancer Effektiv och billigare handläggning Londonsjukhus allmänläkarjour - organspecialistjour Mindre kostnad per besök- mindre röntgen, mindre recept 2 minuter längre konsultation för allmänläkarjour Vad är det? Vad ska göras? Vilken är frågan?

40 årig kvinna med huvudvärk Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Antal patienter med diagnos/år lista 2500 patienter Huvudvärk 10 Migrän 18 Hjärntumör 1/10 år 16 årig man med halsont Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Depression 100» Johna Fry. Common diagnoses 1974 50 årig man med halsont Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat?

När nytta av att ta StrepA? Nyttan av ett test Beror på testet Sensitivitet=andel sjuka av de med positivt testresultat (högt om få falskt negativa sjuka hittas) Specificitet=andel friska med negativt resultat (högt om få falskt positiva friska stämplas ej) Beror på prevalensen av den undersökta sjukdomen i aktuell patientgrupp Positivt prediktivt värde Positivt prediktivt värde viktigare än sensitivitet och specificitet dvs hur många sant respektive falskt positiva? Exempel: vid prevalens 5 % sensitivitet 84 % specificitet 72 % 4 sant pos 27 falskt pos Prediktivt värde prevalens Test sensitivitet 90%, specificitet 95% Prevalens Prediktivt värde 50% 94,7% 5% 48,6% 1% 15,4% 0,1% 1,8% 1/3 faller ut endast 1/8 rätt Mulrow 1995 Viktigt allmänmedicinskt epidemiologisk mått! Centorkriterier Frånvaro av hosta Feber >38 Beläggningar på tonsiller Svullna lymfkörtlar i käkvinklar Prevalens av GAS (Grupp A positiva streptokocker) 0 kriterie 2-3% 1 kriterie 3-7% 2 kriterier 14-17% 3 kriterier 30-34% 4 kriterier 56% Centor 1981

Hosta 18 årig ung man söker med hosta på jourmottagning Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Hosta 60 årig man söker med hosta på jourmottagning Vad tänker du på? Vad tar du reda på? Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Hur skiljer du akut bronkit från pneumoni? Hur kan CRP hjälpa?

De flesta testresultat är en kontinuerliga skala Vi hanterar genom förenkling dikotomi (normalt/inte normalt) eller ordinal skala (något förhöjt, klart förhöjt eller litet, rätt så mycket, mycket eller +, ++ etc) Idiosynkratisk (bedömning på individuell erfarenhet) Procentuell antibiotika förskrivning i relation till värde på CRP 100 80 60 40 20 0 < 10 mg/l 10-24 mg/l 25-49 mg/l 50-99 mg/l > 100 mg/l "Viral" diagnoses "Bacterial" diagnoses Physicians alter their perception of a problem as to fit what they have to offer Higgins 1980 Nyttan av CRP som diagnoshjälpmedel vid pneumoni i öppen vård beroende av prevalens Prediktiva värdet av CRP >60 mg/l på alla med luftvägsinfektion 0,12 på de med misstänkt pneumoni 0,43» Melbye H. Scand J Prim Health 1993 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Prediktivt värde = andel m pneumoni av alla undersökta med misstänkt pneumoni + CRP>60 mg/l Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

CRP (mg/l) 140 120 100 80 60 40 CRP values in 6 patients with respiratory infection of various etiology GAS Adenovirus Parainfluenza 1 Parainfluenza 3 RS virus Adenovirus Patient som söker för sveda vid vattenkastning Hur tänker du? Vad tar du reda på? 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness Trygg diagnostisk strategi enligt Murtagh Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda (fallgropar)? Kan patienten ha något av de klassiska imitatortillstånden (ex. diabetes, depression, läkemedelsbiverkningar, anemi)? Försöker denna patient förmedla något annat? Kvinna som söker för misstänkt UVI Sannolikhet för bakteriell cystit Att hon kontaktar med misstanke Med symtom sveda, ökad frekvens och trängning Kvinna som söker för misstänkt UVI Sannolikhet för bakteriell cystit Att hon kontaktar med misstanke 50% Med symtom sveda, ökad frekvens och trängning >90% Sensitivitet/Specificitet av urinsticka Nitrit positiv Leukocytesteras Urinodling

Sensitivitet/Specificitet av urinsticka Nitrit positiv sens 53-65%, spec 81-96% Leukocytesteras Sens 71-100%, spec 4-62% Urinodling Golden standard felkällor: Blåstid, kontamination, förvaring, transport Bäst nytta av tester När prevalensen av sjukdomen är cirka 50% Men det händer väl aldrig på vårdcentralen? Vanlig felkälla Kunskap saknas om uppgift om förekomst av positivt testsvar i gruppen som varken misstänks vara sjuk eller visar sig vara sjuk Exempel Bakterier i urin som inte ger besvär hos äldre MR verifierade diskbråck utan symtom Viktigt i primärvården där de flesta är friska Skillnad primärvård sjukhus Primärvården få med allvarlig sjukdom Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom Vi kan inte använda tester på samma sätt Sjukhusläkare kan inte lära oss hur vi ska utreda Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Mikroskopisk hematuri Urologer Läkartidningen Utred bara makroskopisk hematuri! Dalarna Infektionsläkare remitterar ut kontroll mikroskopisk hematuri. Njurmedicinare: Självklart ska mikroskopisk hematuri utredas Gränsen avgör Var tröskeln (cut-off) sätts för beslut avgör sensitivitet och specificitet av testet Allmänläkarens remisser missas för många pat? SJUKHUS BEHAND LING Nödvändigt Inte nödvändigt Totalt Allmänläkarens remisser missas för många pat? SJUKHUS BEHAND LING Nödvändigt Inte nödvändigt Totalt Omedelbar remiss Inte omedelbar remiss 90 90 180 10 810 820 Totalt 100 900 1000 Omedelbar remiss Inte omedelbar remiss 95 495 590 5 405 410 Totalt 100 900 1000 Prior probabilitet 10/100 =10% Sensitivitet 90/100=90% Specificitet 810/900=90% Prediktivt värde 90/180=50% Knottnerus. Fam Pract 1991;305-7 Prior probabilitet 10/100 =10% Sensitivitet (90/100=90%) 95/100=95% Specificitet (810/900=90%) 405/900=45% Prediktivt värde (90/180=50%) 95/590=16% Sensitivitet och specificitet för ett test avgörs av var gränsen går. Exempel från 2-tim P-glukos värde för diagnos diabetes 1 specificity 0 Var sparsam med tester i primärvård större risk för falskt positiva svar I primärvård är negativt svar mer pålitligt Falsk positiv På sjukhus är positivt svar mer pålitligt

Hippokrates Om patologiskt svar ta om Viss andel ligger utanför rent statistiskt Livet är kort, konsten lång, rätta ögonblicket flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt (Aphorisms section 1 ca. 400 f.kr)