Ciprofloxacin-resistens hos E. coli i blodisolat hur påverkar det vår handläggning? Anita Hällgren Överläkare Infektionskliniken i Östergötland
E. coli i blododlingar Bland de mest frekventa fynden i blododling Mehl et al. 2017, Holmbom et al. 2016 Minst hälften har sitt ursprung från ett urinvägsfokus Abernethy et al. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 251.e1 251.e8 E. coli är den vanligaste patogenen (60-80%) vid urinvägsinfektioner både vid febril UVI (pyelonefrit, prostatit) och afebril UVI (cystit) Kornfält Isberg et al. BMC Infectious Diseases (2019) 19:155, van Nieuwkoop et al. Journal of Infection (2010) 60, 114e121 Vid febril UVI krävs läkemedel med vävnadspenetration (njure/prostata) och/eller tillräckliga koncentrationer i blod Ca 25-30% av patienter med febril UVI har positiv blododling van Nieuwkoop et al. Journal of Infection (2010) 60, 114e121
Febril UVI Ska alltid antibiotikabehandlas
Vilka empiriska behandlingsalternativ finns? Intravenös behandling: Cefotaxim Piperacillin/tazobactam (Gentamicin eller tobramycin) STRAMAs app. Vid svår sepsis/septisk chock och misstanke om ESBL: karbapenem
Vilka PER ORALA empiriska behandlingsalternativ finns?
Vad är målet med antibiotika och vilka hänsyn ska tas? Undvika/minska användning av resistensdrivande antibiotika Adekvat dosering, korta kurer Värdera riskfaktorer hos den enskilde patienten inför empirisk terapi Väga individnytta mot globalt behov av effektiv antibiotikabehandling
Febril UVI Illamående och kräkning Hög ålder Graviditet Allmänpåverkan eller sepsis Utgör indikationer för iv behandling och inneliggande vård
Bedömning av allvarlighetsgrad av infektionen NEWS 2 qsofa
Har vi ett resistensproblem? Ciprofloxacin-resistens hos E. coli i blodisolat hur påverkar det vår handläggning? 9
Ciprofloxacin Trimetoprim/sulfa 10
11
Bedömning av risk för resistens måste också göras Tidigare infektion eller kolonisation med resistenta isolat Känd urologisk problematik Vård utomlands Vistelse i högprevalensland (Asien, Afrika norr om Sahara) senaste 3-6 månaderna Manligt kön Hög ålder Recidiverande UVI Men. många av riskfaktorerna baseras på internationella studier eller klinisk erfarenhet. Nordiska studier behövs Lär känna din lokala och nationell epidemiologi LMV workshop: UVI i öppenvård Kommande SILFs vårdprogram UVI
13 Figur 1. Antibiotikaresistens hos E. coli i Sverige 2015 2016 fördelat på kön och åldersgrupp, n = antal resistensbestämda fynd. Sammanställt från Svebar av Tomas Söderblom och Olle Aspevall, Folkhälsomyndigheten. Man kan notera att män har en högre andel resistenta bakterier avseende trimetoprim, ciprofloxacin och cefalosporiner, och att resistensen mot nitrofurantoin och pivmecillinam är fortsatt låg hos båda könen i alla åldrar. Kombinerad resistens mot trimetoprim och kinoloner förekommer hos 3 5 % av kvinnor och 10 13 % av män > 18 år.
Febril UVI efter prostatabiopsi 40-50% ciprofloxacinresistens hos E. coli vid febril UVI efter prostatabiopsi I blododlingar från urologen i Gbg 2017 (ett isolat per patient; n= 75) var resistensen hos E. coli mot cipro 39%, T/S 29%, cefotaxim 13% (ESBL-pos isolat 13%) T Sandberg. Personlig kommunikation. Alltid inneliggande vård och iv antibiotika
Vad göra Oral ciprofloxacin (500 mg twice daily) for 7 days, with or without an initial 400-mg dose of intravenous ciprofloxacin, is an appropriate choice for therapy in patients not requiring hospitalization where the prevalence of resistance of community uropathogens to fluoroquinolones is not known to exceed 10% (A-I) If the prevalence of fluoroquinolone resistance is thought to exceed 10%, an initial 1-time intravenous dose of a long-acting parenteral antimicrobial, such as 1 g of ceftriaxone (B-III) or a consolidated 24-h dose of an aminoglycoside, is recommended (B-III). Liknande rekommendation kommer sannolikt att inkluderas i den pågående uppdateringen av SILFs UVIvårdprogram IDSA pyelonefrit hos kvinnor (guidelines från 2010)
IDSAs rekommendation baseras på Talan et al (cipro vs TMP/SXM man fick ge en initial dos ceftriaxon i TMP/SXM gruppen, detta förbättrade den bakteriologiska och till viss del den kliniska utläkningen. Studien gjorde på okomlicerad pyelonefrit hos kvinnor. Talan et al. JAMA 2000:283(12):1583-90 Motsvarande förfarande vad gäller män är inte studerat.
Vad sa hon nu då? Vid febril UVI skall alltid bedömning av allvarlighetsgrad göras Bedömning av risk för resistens skall alltid göras i de fall där poliklinisk behandling är kan vara aktuell. Män som får febril UVI efter prostata biopsi skall alltid vårdas inneliggande med iv antibiotika Frikostigt med inläggning vid misstanke om resistens mot per orala alternativ för övrigt Singel dos av lämpligt långverkande iv ab (ceftriaxon, ertapenem) i kombination med po (ciprofloxacin, trim-sulfa) kan vara ett alternativ till den (kvinna) som inte behöver inneliggande vård, men där resistens inte kan uteslutas