Protozoer Tropik- och resemedicin Torekov, 1 april 2014 Leif Dotevall Smittskydd Västra Götaland Protozoer som orsakar humana infek1oner FLAGELLATES Metamonada: Giardia, Trichomonas Kinetoplasta: Leishmania, Trypanosoma, Naegleria AMOEBAE Rhizopoda: Entamoeba, Acantamoeba, Balamuthia SPOROZOA Apicomplexa (Sporozoa) Class Haemosporidea: Plasmodium Class Coccidea: Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Toxoplasma, SarcocysAs Class Piroplasmea: Babesia MICROSPORA Microporea: Encephalitozoon, Enterocytozoon CILIATES Ciliophora: BalanAdium Cox FEG: Systema(cs of parasi(c protozoa 1991 (ur Manson s ) Neglected diseases (Lancet 2009) Global prevalens Approx. mortalitet / år Protozoer försummade infek1oner även i Europa? Ancylostomiasis (Hakmask) 600 milj 3000-65 000 Ascariasis (Spolmask) 800 milj 3000-60 000 Trichuriasis (Piskmask) 600 milj 3000-10 000 Lymfatisk filariasis 120 milj < 500 Schistosomiasis 200 milj 15000-280 000 Trachom 84 milj < 500 Onchocerciasis 37 milj < 500 Dengue feber 50 milj 19000 Leishmaniasis 12 milj 51000 Chagas sjukdom 8-9 milj 14000 Afrikansk trypanosomiasis < 0,1 milj 48000 Hotez et al Lancet 2 maj 2009 P.J. Hotez, M. Gurwith / Int J Infect Dis 2011: e611 e619 BeK av tsetsefluga Chancre (främst T b rhodesiense) Haemolymfa1ska stadiet ImporUall - turister Vll Europa Tanzania (NW) Zambia Zimbabwe Malawi Kenya Meningoencefalitstadiet Travellers:..94 cases of HAT were idenvfied between 2000 and 2010, 72% of which were caused by T. b. rhodesiense. Although 59% of the cases were idenvfied in Tanzania, with the vast majority of cases being tracked back to the SerengeV Eurosurveillance mars 2012 1
2014-03- 26 Trypanosoma brucei gambiense 96 % (antroponos) Trypanosoma brucei rhodesiense 4 % (zoonos) WHO 1995: Troligen 500 000 fall 85% av fallen i DR Congo Trypanosomiasis i Afrika 1939 2006 Lancet 14 okt 2009 Research and Reports in Tropical Medicine febr 2013 Utredning vid tropiskt sår Utstryk - Giemsa-färgning Allmän bakterieodling Mykobakterieodling Svampodling Stansbiopsi - Leishmania-odling - PCR-typning - PAD - imprint Foto: Leif Dotevall Leishmaniasis BreK spektrum av sjukdomssymptom: Minst 20 olika leishmania- arter - olika klinisk bild - varierande geografisk lokalisa1on Visceral leishmaniasis Kutan leishmaniasis Mucokutan leishmaniasis Disseminerad leishmaniasis Post- kala- azar dermal leishmaniasis Kutan Mucokutan Kutan Visceral Disseminerad (Visceral) 2
Leishmaniasis tecken på fadgdomens patologi 350 milj människor i risk Endemiskt i 98 länder (co- infekvon med hiv endemiskt i 35 länder) Beräknad prevalens 12 milj 1,5-2 milj människor insjuknar årligen Hälnen av dem barn Över 50 000 dör av leishmaniasis årligen Betydande underrapportering? AssociaVon med hiv ( double trouble ) WHO Technical Report Series 949, 2010 1756: Dr Alexander Russell om Aleppo Boil..Aner it is cicatrised, it leaves an ugly scar, which remains through life, and for many months has a livid colour. When they are not irritated, they seldom give much pain. It affects the navves when they are children, and generally appears in the face, though they also have some lesions on their extremives. In strangers, it commonly appears some months aner their arrival in an endemic area; very few escape having lesions, but they seldom affect the same person above once." www.who.int Leishmania E1ologi 30- tal arter - typas med PCR - cirka 20 av dessa kan infektera människa - olika sjukdomsbild Dimorf två olika morfologiska stadier - promas1got - amas1got Komplex immunologi Asien, Afrika och Europa L. donovani L. infantum L. donovani complex Leishmania Taxonomi Familj TRYPANOSOMATIDAE LEISHMANIA Leishmania Syd- och Mellanamerika L. donovani complex L.mexicana L. infantum L.venuzulensis L.mexicana L.amazonensis DiagnosVk Bör om möjligt allvd typas med PCR! L. major L. tropica L. aethiopica L. major L. tropica L. aethiopica Vianna L.braziliensis L.guyanensis L.braziliensis L.peruviana L.guyanensis L.panamanensis SPECIES COMPLEX GENUS SUBGENUS COMPLEX SPECIES Prof. Alejandro Llanos-Cuentas Universidad Peruana, Lima 3
Leishmaniasis - smikvägar Vektor: Sandmygga Enstaka fall: Orena kanyler Blodtransfusion Maternell smiva (Emerg Inf Dis, febr 2006) FäsVng (Hyalomma)?? Utbredningsområde i Europa - Phlebotomus papasi: ECDC VBORNET 2012 >500 species 30 subtyper bär leishmania Hon- myggor blodsugare 4-25 dygn för utmognad 2-3 mm Håriga vingar, V- formade BrisUälliga flygare Nära marken Tysta Kan ta sig igenom grovmaskiga myggnät Suger blod ener solnegången (med undantag) Kutan leishmaniasis Kutan leishmaniasis kliniskt spektrum Asien, Europa Afrika - lokaliserade sårlesioner på hud - mulvpla/disseminerade lesioner - delsymptom vid visceral leishmaniasis - PKDL ( Post- kala- azar dermal leishmaniasis ) Global utbredning av kutan leishmaniasis - Endemisk i > 80 länder (ca 350 milj bor i riskområden) - Beräknad incidens 1,5 milj/år globalt Syd- och mellan- Amerika - lokaliserade sårlesioner på hud - mucokutana metastaser (Espundia) - mulvpla lesioner 4
DiagnosVk Bör om möjligt allvd typas med PCR! Zoonos Leishmania Taxonomi Asien, Afrika och Europa L. donovani L. infantum L. major L. tropica Antroponos L. aethiopica Inkuba1ons1d och spontanförlopp kutan leishmaniasis Mellanöstern och Afrika Stor risk för missprydande ärrbildning emer infek1onen. Picture: Bruce Alexander, Research Fellow in Molecular and Biochemical Parasitology Group, Liverpool School of Tropical Medicine. Bra översikt om behandling WHO Technical Report Series 949, 2010 Kutan leishmaniasis Afrika, Asien, Europa Behandling (1) - Behandla eller inte? - Lokal eller systemisk behandling? Lokal terapi - Stiboglukonat intralesionellt - Paromomycin salva hvp://www.who.int/leishmaniasis/en/ - Kryoterapi - Värmebehandling ( Boiling the boil ) - Imikvimod 5
Kutan leishmaniasis Afrika, Asien, Europa Behandling (2) Systemisk behandling S1bogluconat i.v. - Stor lesion (> 5 cm) - MulVpla lesioner - Tecken på spridning - Lesioner i ansikte, öron, fingrar, tår - immunosuppression Fluconazol Ambisome (?) (Miltefosine??) WHO Technical Report Series 949, 2010 Kutan och mucokutan leishmaniasis Syd och Mellanamerika Leishmaniasis i Syd- och Mellanamerika Lancet Infect 2006:6:342-49 Kutan/mucokutan leishmaniasis Syd- och Mellanamerika InkubaVonsVd: några dagar flera månader (1-95 dagar) (median 1,7 månader) LymfadenopaV L. braziliensis Kutan/mucocutan leishmaniasis Behandling Pentavalent anvmon - NatriumsVboglukonat (Pentostam ) - Meglumine anvmoniate (GlucanVme ) Amfotericin B (Fungizone ) Liposomalt amfotericin (Ambisome ) Pentamidin Miltefosine (Impavido )? Imikvimod (Aldara ) lokalt Interferon gamma (Imukin )?? Murray et al, Lancet 2005: 1561-1577 Tuon et al, Int J Dermatol 2008: 109-124 6
Kutan/mucokutan leishmaniasis (New world) Prognos utan behandling: - Ona självläkning, men - 3-5 % metastaserar Vll slemhinnor (nässkiljevägg, gom) särskilt Leishmania braziliensis L.guyanensis L. (Vianna) peruviana L.(Vianna) braziliensis Lancet 2005:366:1561-77 Cumula1ve failure post- treatment N=119 Llanos- Cuentas, Clin Inf Dis 2008 Visceral leishmaniasis Kala azar Sudan, South Sudan, India, Bangladesh, Nepal, Ethiopia, Brazil Visceral leishmaniasis Nature Reviews/ Microbiology, Nov 2007 Visceral leishmaniasis två former L donovani ( Kala azar) - Indien, Sudan, Pakistan, Bangladesh - Antroponos - Mer uvalade kliniska symtom/hög mortalitet - Epidemier Spanien 2012-2028 fall med visceral leishmaniasis sjukhusvårdades åren 1997-2008 (Am J Trop Hyg 2011;85:820-5) - 37 % av humanfallen co-infektion med hiv - 7-8 % av hundarna i Madrid region infekterade (ProMed 27 mars 2012) L infantum/chagasi - Sydeuropa, Brasilien - zoonos (hundar) - onare även hudsymptom 7
Reported and es1mated incidence of visceral leishmaniasis in the Mediterranean region. Leishmaniasis en endemisk sjukdom i södra Europa Emerging InfecVous Diseasese 2008:14:1013-17 Alvar J, Vélez ID, Bern C, Herrero M, et al. (2012) Leishmaniasis Worldwide and Global Es1mates of Its Incidence. PLoS ONE 7(5): e35671. doi:10.1371/journal.pone.0035671 Visceral leishmaniasis - Klinik 30-100 subkliniska fall per VL fall Riskfaktorer: - MalnutriVon - Hiv- infekvon - Annan immunbrist (steroider, post transplant) InkubaVonsVd 2-6 månader (10 dagar Vll 10 år!) Visceral leishmaniasis - Klinik Feber 100% Kachexi 100% Hosta 75% Epistaxis 50% Påtaglig splenomegali Hepatomegali och lymfadenopav Pancytopeni S- IgG mycket hög Ökad pigmentering ( Kala azar ) Sekundära infekvoner! Visceral leishmaniasis - Diagnos1k Påvisning av amasvgoter (Giemsa) - mjälte >95% - Benmärg >85% - Lymzörtelaspirat > 65% Odling i NNN- medium (Novy- MacNeal- Nicolle) PCR- typning Serologi: IFL Direct aggluvnavon test (DAT) ImmunochromaVc tests (ICT) RDT 8
Visceral leishmaniasis - behandling Liposomalt amfotericin (Ambisome ) - NyK: kortare dosering eller endos - Kombina1onsbehandling! - Prisreduk1on Miltefosine (Impavido, Miltex) Paromomycin (HumaVn ) Pentavalent anvmon - NatriumsVbogluconat (Pentostam ) - Meglumine anvmoniat (GlucanVme ) WHO Technical Report series 949, 2010 Recommended treatment visceral leishmaniasis in India and Nepal ranked by preference Visceral leishmaniasis behandling i Sverige Inf. Ambisome i.v. 3 mg/kg Dag 1-5 Dag 14 Dag 21 Totalmängd 21 mg/kg WHO Technical Report series 949, 2010 Natriumstiboglukonat (Pentostam) 20 mg/kg i 10-20 dagar Maximal-dos? Infusion under 15-30 minuter Biverkningar ökar med tid! Biverkningar: -Myalgi 42-68% -Kemisk pancreatit 97% -Transaminasstegring 67% -Exantem 9% -Hjärtrytmrubbningar (förlängd Q-T-tid) -Svår trötthet!! WHO Technical Report series 949, 2010 Visceral leish co-infection med hiv Högre risk för insjuknande vid låga CD4- nivåer Ökad risk för relapse Tidigare hög mortalitet IRIS- risk AnVmoner ökad toxicitet BEHANDLING (L. infantum) Ambisome 3-5 mg/kg i 10 doser (total 40 mg/kg) Miltefosine?? I vissa fall underhållsbehandling Ambisome 3-5 mg/kg var tredje vecka i 12 månader WHO Technical Report series 949, 2010 9
Frilevande amöba- infek1on i CNS - Granulomatous amoebic meningoencephali1s Acantamoeba ssp Balamuthia mandrillaris Chagas sjukdom (Amerikansk trypanosomiasis) - Primary amoebic meningoencephali1s Naegleria fowleri Frilevande amöbor finns i sötvaven och jord > 100 fall, de flesta i Sydamerika och Nordamerika Mycket hög mortalitet Både immunfriska och immunsupprimerade PCR, serologi. Odling (flera veckor!) Fallrapport behandling: Miltefosin, flukonazol, albendazol Clin Inf Dis 2010: 51(2):e7- e11 Armadillo (bältdjur) Nature.com 24 juni 2010 Chagas sjukdom (Amerikansk trypanosomiasis) Smivvägar: Bev av triatomine bugs ( kissing bugs ) navbitare Även: Mor Vll barn Kontaminerade blodprodukter OrgantransplantaVon Lab- smiva Kontaminerad mat eller dryck Chagas sjukdom (Amerikansk trypanosomiasis) Akut Chaga s sjukdom - Ona asymptomavsk - Onast barn - InkubaVonsVd 7-24 dagar & längre - Lesion på platsen för bevet (Chagom, Romana s sign) Kronisk Chaga s sjukdom - 20-30 % av infekterade - Ona hjärtengagemang (CardiomyopaV, arytmi) - GastrointesVnala symtom (megaesofagus, megacolon) - Mortalitet 45-50 000 fall/år Chagas sjukdom (Amerikansk trypanosomiasis) DiagnosVk Serologi (ELISA + IFL, görs på Smi) PCR - vid neonatal infekvon - akut fas posivv - ej vid kroniska former Chagas sjukdom (Amerikansk trypanosomiasis) Behandling Benznidazol (Rochagan, Lafape) 5-7,5 mg/kg oralt i 60 dygn (Mer toxiskt alternavv: NifurVmox) Vilka ska behandlas? (CDC 2010) Akut Chagas Tidig congenital Reak1verad T cruzi infek1on Kronisk infek1on upp 1ll 18 års ålder Vuxna med kroniska besvär? - Aktuella data talar för akvv behandling - Försenar progress 10