Susanna Heino Läkarprogrammet våren 2005 Det kliniska förloppet för en misstänkt avstängd pyelit efter avlastning med nefrostomi Inledning Syfte Att kartlägga det kliniska förloppet vid en misstänkt avstängd pyelit efter avlastning med nefrostomi. Teori En avstängd pyelit är en övre urinvägsinfektion med avflödeshinder, ofta orsakat av konkrement. Tillståndet är livshotande med risk för urosepsis samt bestående njurparenkymskada om det inte åtgärdas. I Watsons studie fick 9% av patienterna med stenorsakad avstängd pyelit gram-negativ sepsis [1]. Stenen kan orsaka obstruktion både i uretären och vid den pelvoureterala övergången [2]. Infektionen släpper inte trots antibiotikabehandling eftersom njuren ej dräneras. I tillägg till antibiotikabehandling krävs akut avlastning med nefrostomi för att häva tillståndet. Watson et al visade i sin studie att febern gick ner under de närmaste 96 timmarna hos 97,3% av patienterna med stenorsakad avstängd pyelit efter avlastning med nefrostomi [1]. Riskerna med inläggandet av nefrostomikateter är relativt små. I Radeckas artikel med 593 procedurer varav 93% var akuta var risken för större komplikationer 4% [3]. Till större komplikationer räknades hjärtstillestånd, blödning som krävde embolisering eller transfusion, septikemi, hydrothorax, pneumothorax samt venös trombos.
Ett njurstensanfall med samtidig feber bör föranleda misstanke om avstängd pyelit. Man kan dock få en måttlig temperaturstegring av det blockerade urinflödet utan att det behöver finnas bakterier i urinen [2]. Ett vanligt njurstensanfall kan ge både intensiv pyuri och hematuri [2]. En urinsticka kan således inte särskilja njursten och infektion om nitritestet är negativt. Vilseledande är även att en urinodling från mittstråleurin ej behöver vara positiv trots att det finns en infektion proximalt om obstruktionen ifall denna är total [4]. Det är visat att det finns en signifikant diskrepans mellan de patogener som hittas i urinkulturer från nefrostomin och de från blåsurin hos patienter med avstängd pyelit [1]. I fall då blåsurinen var steril hittades patogener i urinen från nefrostomin och i flera fall hittades endast en patogen i blåsurinen medan flera kunde hittas i urinen från katetern. CRP är en markör för inflammation i kroppen. CRP blir kraftigt förhöjd vid bakteriell infektion [5]. Förhöjd plasmanivå av CRP kan vid akut cellsönderfall ses inom 8 timmar [5]. Det är visat att CRP är en bra markör för att skilja mellan obstruktion med samtidig infektion efter ESVL och enbart obstruktion (6). Vid samtidig infektion är CRP kraftigare förhöjt. Att skilja mellan ett vanligt njurstensanfall, pyelit och en avstängd pyelit behöver dock inte vara så självklart i akutskedet. De flesta bakterier kommer in i urinvägarna från den fekala reservoiren genom att klättra upp genom urethra in i blåsan [2]. De flesta cystiter begränsar sig till blåsan men i ungefär 50% av fallen utbreder sig infektionen längre upp i övre urinvägarna och studier har visat att pyelonefriter oftast orsakas av retrograd uppstigning av bakterier från blåsan till njuren [2]. Gram negativa bakteriers endotoxiner, graviditet och obstruktion av uretären har en antiperistaltisk effekt på uretären som gör att bakterier lättare kan kliva upp för uretären till njuren [2]. Sammanfattningsvis gör en obstruktion att en infektion lättare kryper upp till njuren och ger en infektion som blir svårare att behandla. Patienterna är ofta mycket sjuka med risk för sepsis. Förutom antibiotikabehandling krävs avlastning med nefrostomi. 2
Material och Metod Alla patienter som inkluderades var remitterade till röntgenkliniken UAS för avlastning med nefrostomi. Inklusionskriterier omfattade sten som orsak till obstruktionen samt feber över 38 grader och/eller CRP över hundra vid inkomst till sjukhuset. I studien uppfattades dessa patienter som misstänkta avstängda pyeliter. Under åren 1997-2002 behandlades 53 patienter med avlastning med nefrostomi p.g.a. misstänkt avstängd pyelit orsakad av sten i urinvägarna. Tjugotre patienter hade både feber över 38 grader och CRP över 100 vid inkomst, 4 hade enbart CRP över 100 och 19 enbart feber över 38 grader. I 7 fall förelåg feber över 38 grader medan uppgift om CRP saknades. Av de totalt 53 patienterna var 30 män och 23 kvinnor. Medelålder var 55,9 (24-95). Trettiosex patienter vårdades endast på urologkliniken, 2 på infektionskliniken, 7 på både infektions och urologkliniken, 5 på både kirurg- och urologkliniken och 2 på både Enköpings lasarett och på urologkliniken och 1 både på intensivvårdsavdelningen och urologkliniken. Datainsamlingen gjordes som en retrospektiv journalgenomgång. Från journalhandlingar inhämtades information om ålder, kön, klinik där patienter vårdats, CRP vid inkomst, kroppstemperatur vid inkomst, vårdtid, hur många dygn från inkomst patienten avlastades med nefrostomikateter, när febern började vända, antibiotikabehandling, odlingar som gjordes under vårdtiden, eventuella komplikationer eller behandling av den stasande stenen under vårdtiden. Svaret på vilka odlingar som gjordes under vårdtiden baseras på information från flera källor i journalerna. Om odling gjorts baseras ej enbart på odlingssvar från bakteriologiska laboratoriet utan även på en anteckning i journalen om att detta gjorts. Svaret på odlingarna baseras enbart på svaren från bakteriologiska laboratoriet. På de patienter där man gjort flera urinodlingar eller blododlingar under vårdtiden inkluderas den första odlingen som gjordes under vårdtiden. Hänsyn togs inte till hur många doser antibiotika patienten fått under vårdtiden utan endast under hur många dygn antibiotika givits. 3
Det kliniska förloppet efter avlastning med nefrostomi studerades genom analys av vårdtiden och när febern vänder. Vårdtiden är en tidsindikator på tillfrisknande. När patienten är tillräckligt frisk skickas han eller hon hem från sjukhuset baserat på en läkares bedömning. Feber är en indikator på inflammation och infektion i kroppen. Att temperaturen vänder tyder på att infektionen börjar ge vika. När febern vänder är baserat på en subjektiv bedömning från fall till fall med utgångspunkt i temperaturkurvan i journalen. Till komplikationer räknas händelser som förväntas förlänga vårdtiden, exempelvis sepsis och blödning. Att en patient fått sepsis under vårdtiden baseras på en journalanteckning i epikrisen om detta. Resultat Vårdtid Medeltal för vårdtid från inkomst till sjukhuset fram till utskrivning var 6,7 ±6,6 (1-32) dygn. Medeltal för vårdtiden från inkomst till sjukhuset fram till dess att avlastning med nefrostomi gjorts var 1,6 ±1,7 (0-8) dygn. Medelvårdtiden från det att avlastning gjorts fram till dess att patienten skrevs hem var 5 ±6,2 (0-29) dygn. Om de 10 patienter vars stasande njursten behandlades under vårdtiden (18,9%) exkluderades sjönk medeltalet för vårdtiden från inkomst till sjukhuset fram till utskrivning till 4,7 ±3,0 (1-14) dygn och medeltalet för vårdtiden efter avlastning fram till utskrivning till 3,3 ±2,5 (0-12) dygn. Medelvårdtiden för de 27 patienter som avlastades inom 2 dygn var, efter att alla som behandlats för sin njursten exkluderats, 3,4 ±2,1 (1-10) dygn och medelvårdtiden från avlastning fram till utskrivning var 2,9 ±2,2 (0-9) dygn. För de 16 patienter som avlastades efter två dygn och senare från inkomst var vårdtiden 6,7 ±3,3 (3-14) dygn och medelvårdtiden från avlastning fram till utskrivning var 3,8 ±2,9 (1-12) dygn. 4
Medelvårdtiden för de 4 patienter som fick sepsis under vårdtiden var 17,5 ±10,3 (4-29) dygn. Medelvårdtiden för de 10 patienterna som fick behandling för sin njursten under vårdtiden var 15,6 ±10,2 (5-32) dygn. Tre av patienterna som fick sepsis under vårdtiden opererades även under vårdtiden. Om de 3 patienter som fick sepsis och behandling för njurstenen exkluderades sjönk medelvårdtiden för gruppen som fick behandling för njurstenen, 7 patienter, till 12,9 ±10,6 (5-32) dygn. Temperatur Medeltemperaturen vid inkomst var 38,7 ±0,73 (37,3-40,5) grader. Temperaturen vände i ett fall innan avlastning skett. Denna patient exkluderas från resultaten nedan. Medeltiden för när temperaturen vände var 2,5 ±1,7 (0-9) dygn. Om man jämför när patienten blev avlastad med nefrostomi och när temperaturen vände så vände temperaturen i medeltal 1 dygn ±1,5 (0-8) efter avlastning. Temperaturen hade vänt inom ett dygn efter avlastningen hos 23 patienter (45%), inom 2 dygn hos 42 (81%), inom 3 dygn hos 48 (92%) och inom 4 dygn hos 50 (96%) och inom 9 dygn hos 52 patienter (100%). Se figur 1: 100 % Andel patienter med avtagande feber x dygn efter avlastning 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 0 dygn 1 dygn 2 dygn 3 dygn 8 dygn Antal dygn efter avlastning Figur 1. 5
Hur snabbt temperaturen vände då gruppen delades i de som avlastades inom 2 dygn från inkomst och efter 2 dygn från inkomst illustreras i figur 2. Andel patienter med avtagande feber x dygn efter avlastning. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Figur 2. 0 % 0 dygn I dygn 2 dygn Antal dygn efter avlastning 8 dygn Series1 Series2 Patienter avlastade inom 2 d Patienter avlastade efter 2 d Antibiotika Alla patienter fick antibiotikabehandling direkt vid inkomst till sjukhuset varav 43 patienter (81%) fick antibiotika intravenöst (medel: zinacef, nebcina, claforan, ivacin, tienam, tazocin, ciproxin, diflucan) och 10 patienter (19%) per oralt (medel: ciproxin, lexinor, eusaprim, amoxicillin, cedax, zinnat, trimetoprim, cefamox, diflucan, penicillin V). Medeltiden för behandling med antibiotika före avlastning var 1,4 dygn ±1,72 (0-8). En andel av patienterna fick före inläggning på sjukhus antibiotikabehandling vid en annan läkarkontakt. I dessa fall togs hänsyn endast till antibiotikabehandlingen efter inläggning. Komplikationer Fyra patienter (7,5%) fick sepsis under vårdtiden. I tre av dessa fall hittades en anteckning om sepsis redan innan avlastning skett. Den fjärde patienten fick sepsis efter avlastning. En patient fick i samband med inläggandet av 6
nefrostomikateter en kraftig blödning som krävde blodtransfusion. Två patienter (3,8%) fick således komplikation som följd av inläggandet av nefrostomi. Ingen patient dog under vårdtiden. Behandling av njurstenen Tio stycken (18,9%) av patienterna fick behandling för sin njursten under vårdtiden. I behandling ingick ESWL, perkutan stenextraktion, transurethral stenextraktion och kemolys av stenen. Odlingar: I 9 fall saknas uppgift om urin eller blododling. Urinodling gjordes hos 40 (75%) och blododling hos 28 (53%) patienter. Om urinodlingen gjordes från blåsurin eller från nefrostomikatetern är ej specificerat då detta var svårt att utläsa från journalerna. Odlingssvar förelåg i 33 urinodlingar och i 25 blododlingar. Fördelningen av odlingssvaren illustreras i figur 3 och 4. Fördelning av urinodlingsresultat Stafylokockus Aureus Förorenade prov Candida Enterokocker 1 2 42% 39% Ingen växt 3 9% Gram-negativa stavar 4 5 3% 3% 6 3% Figur 3. 7
Fördelning av blododlingsresultat Förorenat Alfastreptokocker Koagulasnegativa stafylokocker Gram-negativa stavar Ingen växt 1 2 3 4 5 60% 28% 4% 4% 4% Figur 4. Av alla 53 patienterna hade således 9 (17%) bakteriemi och 1 (2%) candidaväxt i blodet. Diskussion Ett vanligt njurstensanfall kan ge en måttlig temperaturstegring. Materialet i studien är misstänkta avstängda pyeliter varav några kan ha varit vanliga njurstensanfall. Dessa kan i så fall påverka resultaten genom att bl.a. förkorta medelvårdtiden eftersom ett njurstensanfall är ett mindre komplicerat tillstånd än en avstängd pyelit. Även de andra resultaten påverkas ifall patienter utan egentlig infektion medtagits i materialet. Då studien var en retrospektiv journalgenomgång kan vissa data ha saknats eller ha kommit bort och därmed försvaga kvalitén på resultaten. En felmarginal finns vid tidsangivelser då dessa inte angivits mera exakt än i dygn. Det gick inte att utläsa mera specifika tidsangivelser i journalerna. Materialet bestod av 53 patienter vilket sätter begränsningar för resultatens externa validitet. Syftet för studien var att kartlägga det kliniska förloppet av en misstänkt avstängd pyelit efter avlastning med nefrostomi. Endast i ett fall vände temperaturen innan avlastning gjorts, detta tyder på att antibiotikabehandlingen 8
ensam inte hade effekt på den avstängda pyeliten. Febern minskade snabbt efter avlastning vilket tyder på att avlastning är en effektiv behandlingsmetod vid avstängd pyelit. Inom 3 dygn från avlastning hade 92% sjunkande temperatur vilket överensstämmer med resultaten i Watsons studie (1). Febern sjönk ungefär lika snabbt både i gruppen som avlastades inom två dygn och gruppen som avlastades efter två dygn från inkomst (fig. 2). Senare diagnos verkar ej påverka den omedelbara effekten av avlastning med nefrostomi. Då utgångstemperaturerna var så olika och febern svängande i vissa fall gjordes bedömningen om när febern vände subjektivt vilket kan ha påverkat resultaten. Den totala medelvårdtiden var för de 4 patienter som fick en sepsis under vårdtiden 17,5 dygn. Tre av dessa behandlades för sin njursten under vårdtiden vilket kan ha förlängt vårdtiden. Näst längsta medelvårdtiden, 15,2 dygn, hade 10 patienter som behandlades för sin njursten under vårdtiden. I denna grupp ingick tre av sepsispatienterna vilket kan ha förlängt vårdtiden. Då de 10 patienterna som fick behandling för sin njursten under vårdtiden exkluderats och därmed även 3 av sepsispatienterna sjönk medelvårdtiden till 4,7 dygn. Den fjärde sepsispatienten exkluderades inte från denna grupp då vårdtiden i det fallet var kortare än medelvårdtiden i gruppen. Medelvårdtiden från avlastning fram till utskrivning var 3,3 dygn i denna grupp. Det dröjde 3,3 dygn från det att rätt behandling satts in tills patienten var frisk nog att skrivas hem. Möjligen är tillfrisknandet i verkligheten något snabbare eftersom utskrivningen från sjukhuset kan fördröjas av flera faktorer till exempel att patienter ofta inte skrivs hem under helger. Vårdtiden efter avlastning verkar överensstämma med att 92% hade sjunkande temperatur inom 3 dygn från avlastning. Medelvårdtiden efter avlastning var något längre bland dem som avlastades senare än 2 dygn från inkomst jämfört med dem som avlastades inom 2 dygn, 3,8 respektive 2,9 dygn. Detta kunde indikera att senare diagnos förlänger återhämtningen efter avlastning. Dock vände febern efter avlastning ungefär lika snabbt i bägge grupperna. Möjligen är det så att återhämtningen börjar lika snabbt efter avlastning bland alla men tar något längre tid i gruppen som 9
avlastades senare. En annan möjlighet är att gruppen som avlastades senare än två dygn från inkomst hade andra faktorer som förlängde vårdtiden efter avlastning, till exempel högre ålder och andra sjukdomar som inte tagits i beaktande. En annan faktor som kan ha påverkat resultatet är att det i gruppen som avlastades snabbare kommit med några rena njurstensanfall som förkortade medelvårdtiden. I materialet fick 4 patienter (7,5%) sepsis. Endast de patienter med en anteckning om sepsis i epikrisen räknades. I vissa fall hittades anteckningar om exempelvis tryckfall och sepsismisstanke på andra ställen i journalen vilket indikerar att det finns en möjlighet att flera patienter i materialet hade sepsis. Utöver de 4 patienterna med dokumenterad sepsis hade 6 patienter växt i blododlingen vilket ytterligare indikerar att flera kan ha haft sepsis. Endast 2 patienter fick komplikationer i samband med avlastningen vilket överensstämmer med Radeckas resultat [3]. Svar på odlingar hittades ej i alla fall där odling enligt anteckning gjorts vilket påverkar resultaten. I 42% av urinodlingarna hittades ingen växt. Detta kan bero på flera orsaker, till exempel att vanliga njurstensanfall utan infektion kommit med i materialet eller att den totala obstruktionen gett ett sterilt prov då provet oftast är taget från blåsurin och inte från kateterurin. Watson visade i sin studie att det fanns en diskrepans i urinodlingssvaren från nefrostomikatetern och blåsurin (1). För mera pålitliga odlingsresultat borde en prospektiv studie göras. Konklusionen som besvarar syftet är att det kliniska förloppet av en misstänkt avstängd pyelit efter avlastning med nefrostomi i de flesta fall förlöper komplikationsfritt och tillfrisknandet sker relativt snabbt. Lång tid till diagnos och därmed avlastning indikerar en viss förlängning av vårdtiden efter avlastning. 10
Referenser: [1] Watson RA, Esposito M, Richter F, Irwin RJ Jr, Lang EK. Percutaneous nephrostomy as adjunct management in advanced upper urinary tract infection. Urology 1999;54:234-9. [2] Walsh, Retik, Vaughan, Wein, Kavoussi. Assoc. Editors; Novick, Partin, Peters. Campbell s urology. 8th edition. [3] Radecka E, Magnusson A. Complications associated with Percutaneous Nephrostomies. A Retrospective study. Acta Radiol 2004;45:184-8. [4] Mariapappan P, Loong CW. Midstream urine culture and sensitivity test is poor predictor of infected urine proximal to the obstructing ureteral stone or infected stones: prospective clinical study. J Urol 2004;171:2142-5. [5] Nilsson-Ehle P. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e upplagan. Studentlitteratur 2003. [6] Wolff JM, Boeckmann W, Mattelaer P, Kramer U, Jak. Early detection of infected ureteral obstruction after SWL employing C-reactive protein. J Endourol 1996;10:523-6. 11