Feber från tropikerna. Infektionsläkarföreningens vidareutbildning Torekov 2014 Charlotta Rydgård Infektionsläkare, Karolinska, Solna

Feber från tropikerna Infektionsläkarföreningens vidareutbildning Torekov 2014 Charlotta Rydgård Infektionsläkare, Karolinska, Solna

Feber från tropikerna Intro/bakgrund - vad är feber från tropikerna? - vanligast orsaker? - förekomst Fall Hur ringa in sjukdom? Kokbok Fall med fördjupning Sammanfattning

Ex på differentialdiagnoser (fall 1) Malaria finns i Dom Rep, låg risk http://www.who.int/malaria/publications/countryprofiles/en/ Dengue inga utslag, normalt LPK, TPK Chikungunya ovanligt i Dom Rep Rapport om fall i Caribbean Febr 2014 http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/watch/chikungunya-saintmartin

Ex på differentialdiagnoser (fall 1) Influensa inga luftvägssymtom, ej säsong Leptospiros exposition? Rickettsia inga utslag, ovanligt i området(?) 1 fall rapporterat hos resande från Caribbeans Volume 15, Number 11 November 2009 Multicenter GeoSentinel Analysis of Rickettsial Diseases in International Travelers, 1996 2008 Tyfoidfeber möjligt

Orsak till sjukdom/sjukvårdskontakt hos återvändande resenär GeoSentinel Surveillans 2007-2011 (53 kliniker, 24 länder, n=42 173) Ca 75% av patienterna hade drabbats av: Gastro-intestinal sjukdom 34% Feber-sjukdom 23% Hud-sjukdom 19 % Övrigt: Luftvägsinfektion (11%), neurologisk diagnos, STI, gyn-problem Regionala skillnader Leder et al Annals of Internal Medicine 2013

Vanligaste orsak till feber efter tropikvistelse GeoSentinel Surveillance of Illness in Returned Travelers 2007-2011 (n=9817) Oklar feber 40 % Malaria Dengue 15 % (Sydostasien,Karibien, Latinamerika) 29 % (Afrika) Andra vanliga orsaker: Tyfoidfeber, mononukleos, Rickettsios, Chikungunya, Hepatit A, primär HIV, hepatit E, andra viroser, Leptospiros, Brucellos, mässling, annan sepsis

Feber hos återvändande tropikresenärer Studie på 5 infektionskliniker i Sverige 2005-2008 Emerging Inf Diseases, Askling HH et al, 2009 1432 patienter, 514 inkluderades prospektivt Feber >38 gr, rest i malaria-område inom 2 mån före insjuknandet, malaria-prov taget Diagnoser vid rutindiagnostik Okar feber 34 % Febril gastroenterit 24 % Malaria 6 % Luftvägsinfektion 10% Influensa 3 % UVI 3 % Gram neg sepsis 3% Dengue feber 2,5 %

Studie feber hos återvändande tropikresenärer, forts. 383 prospektivt inkluderade med parade sera, varav 115 oklar feber Ytterligare 24/115 (21%) fick diagnos: Influensa (12 pat) Rickettsia (5) Dengue (3) Leptospiros (2) Q-feber (1) Tilläggsdiagnoser till annan diagnos (23 pat): Influensa, dengue, rickettsia, leptosprios, chikungunya. Även Katayama-feber hittades i 3 fall underdiagnosticerad?

Tropiska diagnoser Askling et al EID 2009 (Diagnoser med rutinanalyser) Gastroenterit 22% Malaria 6 % (p.f 4%) Dengue 2,5% Rickettsios 1,5% Paratyfoidfeber 0,6% Tyfoidfeber 0,5% Hepatit 0,4% Leptospiros 0,4% Katayama feber 0,2% OBS! primär HIV hos (6/1432) = 0,4% men inte alla testades

Mindre vanliga orsaker till feber GeoSentinel Surveillance of Illness in Returned Travelers 2007-2011 (n=9817) - Rubella, påssjuka - Rickettsia typhi (lopp-buren) - Orientsia tsutsugamushi (scrub typhus) - Histoplasmos - Visceral leishmanios - Melioidos (Burkholderia pseudomallei) - Borrelia recurrentis - Afrikansk sömnsjuka med mer

FEBER FRÅN TROPIKERNA MALARIA, Chaga, visceral leishmanios amöba-abscess, trypanosomiasis DENGUE VHF, HIV Chikungunya Hepatit Japansk Enc West Nile Viroser Maskar Akut schisto Mfl migrerande maskar Ej tropik-eller infektionsorsakad feber Bakteriesjukdomar Svampsjukdomar Protozoosjukdomar TYFOID Paratyfoid rickettsia, leptospiros, Brucella Borrelia recurrentis Histoplasmos mfl

Tropiska sjukdomar Många differentialdiagnoser Geografiskt område exposition? Profylax före avresa? Typ av resa? Typ av resenär? Mycket kort- mycket lång inkubationstid Varierande symtombilder Lab

Exempel koppling geografi - sjukdom

Feber efter tropikvistelse Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers D Freedman et, for the GeoSentinel Surveillance Network NEJM 2006 Systemisk febersjukdom (N=3907) Specifik patogen uppgiven Alla regioner Karibien Central- Amerika Syd- Amerika Sub- Sahariska Afrika Antal fall/ 1000 patienter med syndromet Syd/ Central- Asien Sydost- Asien Alla el flera regioner 594 459 527 446 718 522 547 454 Malaria 352 65 133 133 622 139 130 234 Dengue 104 238 123 138 7 142 315 35 EBV 32 70 69 79 10 17 32 63 Rickettsia 31 0 0 0 56 10 16 24 Tyfoid, Paratyfoid Oklar genes 29 22 25 17 7 141 26 24 406 541 473 554 282 478 453 546

Lite hjälpmedel tropiska sjukdomars utbredning www.who.int och www.who.int/ith (International Travel and Health 2012) http://gamapserver.who.int/maplibrary http://www.who.int/malaria/publications/country-profiles www.tropnet.net (European Network for Tropical medicine and Travel Health) http://www.istm.org/geosentinel/main.html (GeoSentinel) www.folkhalsomyndigheten.se (fd SMI) www.cdc.gov http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014

Feber från tropikerna Inkubationstider Kort (< 10 dagar) Intermediär (10-21 dagar) Lång (> 21 dagar) Malaria Malaria Malaria Influensa Viral hemorragisk feber Hepatit A-C, E Arbovirusinfektion inkl Dengue, gula febern, japansk encefalit (4-14 d), West Nile Tyfoid-feber (max 8 v) Amöba-dysenteri Schistosomiasis (Katayama feber) Paratyfoid-feber Scrub typhus (rickettsia) Visceral leishmanios Rickettsioser (spotted fever, african tick bite fever) Q-feber Brucella Amöba abscess Tuberkulos Brucella (1-3 v-> flera mån) Borrelia recurrentis Leptospiros primär HIV (2-4v) Chikungunya-feber Afrikansk trypanosomiasis Lymf. filarios (6-12 mån)

Sjukdomar med lågt/normalt LPK Malaria Virusinfektioner Brucella Dengue HIV Rickettsioser Visceral leishmaniasis Lues Salmonella typhi/paratyphi Schistosomiasis Afrikansk trypanosomiasis Viroser Q-feber

Sjukdomar där CRP kan vara lågt (normalt - <50) Brucella Denguefeber HIV Malaria Rickettsia Salmonella typhi/paratyphi Akut schistosomiasis Virusinfektioner

Sjukdomar som kan ha högt LPK Sepsis, bakteriella infektioner Leptospiros Amöba leverabscess Relapsing fever (borrelia recurrentis)

Anamnes! Typ av resa turist, arbete, släktbesök sjukvård, flyktingläger Geografi- vistelsens längd vilka länder, regioner landsbygd, stad, regnskog savann Insektsbett (myggor, sandmyggor, fästingar, loppor, löss, tse-tse-flugor) Djurkontakt Matvanor Opastöriserad mjölk, rå fisk/kött råa skadjur, vattenkrasse Vaccinationer, malariaprofylax Endemiska sjukdomar i området Barfotagång Sötvattenkontakt Sexkontakter

Status noggrant! hud insektsbett eschar exanthem roseol chanker urtikaria petechier lymfadenopati munhåla-svalg ikterus lever-mjältförstoring hjärta, lungor neurologi

Fynd i status möjlig (tropisk) infektion Utslag Icterus Lymfadenopati Hepatomegali Splenomegali Eschar Blödning Dengue, tyfoid, rickettsia Malaria, GF, leptospiros, återfallsfeber, hepatit Rickettsia, brucella, dengue, HIV, Lassa feber, leishmania Amoebiasis, malaria, tyfoid, hepatit, leptospiros Malaria, återfallsfeber, trypanosoma, brucella, tyfoid, leishm, dengue, akut schistosoma Rickettsia, borrelia, Crim Congo HF VHF, dengue, Rift valley fever, Rickettsia typhi

WHO klassifikation av Dengue (2009)

Svår Dengue kritisk fas Plasma läckage Blödning Chock (ffa barn) Organsvikt

Handläggning svår Dengue WHO guidelines 2009 det finns ingen specifik behandling men behandling är effektiv (T Tolfenstam) Rehydrering (ffa fas 1-2) - Kristalloider. Kolloider om chock Blodtransfusion om tecken på inre blödning Ingen påvisad effekt av trombocyt-transfusion

Handläggning svår Dengue, forts Monitorering genom den kritiska fasen (24-48hr) viktig! Följ EVF (baslinjen) - Stigande -> plasmaläckage - Sjunkande + instabil -> tecken på inre blödning? Övrig monitorering: puls, perifer kyla, pulstryck, urinproduktion, njurpåverkan, buksymtom, medvetandepåverkan Ev lungröntgen: pleurautjutning Ev UL buk: ascites

Vem får svår sjukdom, teorier (från T Tolfvenstam) Heterotypa antikroppar -> ADE Virusmängd NS1-nivåer DEN-2 Virulenta genotyper Genetisk predisposition? Ingen vet säkert -> Cytokinstorm -> Endotelläckage Svår sjukdom kan uppstå vid första infektionen Mild sjukdom ses även vid senare infektion Vi avråder inte från nya resa

Afrikansk trypanosomiasis - Sömnsjuka Blodprotozoo Sprids med tse-tse flugan från andra djur el människor Fokal distribution i Afrika söder om Sahara Västafrika: Trypanosoma b. gambiense Östafrika: Trypanosoma b. rhodesiense Tidigare ca 20000 fall/år. Minskande vektorkontroll -> 2010 rapporterades ca 7500 fall

Tse tse fly <1% of flies infected in an endemic area move 10-20 km

Trypanosoma brucei T b gambiense West, Central Africa Well adapted to man Man main reservoir Chronic (subacute) disease T b rhodesiense East and south Africa Less adapted to man Wild animals main reservoir Mainly endemic in rural areas social problem (70% of cases DR of Congo) Acute illness Hunters, farmers, tourists..

Trypanosoma brucei T b gambiense West, Central Africa Well adapted to man Man main reservoir Chronic (subacute) disease T b rhodesiense East and south Africa Less adapted to man Wild animals main reservoir Mainly endemic in rural areas social problem (70% of cases DR of Congo) Acute illness Hunters, farmers, tourists..

Trypanosomiasis hos turister National (safari)parker Rapporterings system, t ex www.promedmail.org 2000-2010: 94 fall rapporterade i icke-endemiska länder, 72% rhodesiense form (Simarro; J of Trav Med 2012)

T b rhodesiense, klinik Snabb progress Stadium 1 Ofta chanker på platsen för bettet Feber, myalgi, huvudvärk (1-3 v efter chanker/bett) Generell lymfadenopati EKG-påverkan (T.b. rhodesiense) Anemi, leucocytos, hög SR Högt IgM och IgG

Diagnos (1) Direkt Blod för mikroskopi (ofärgad, tjock drp + utstryk) - direkt - efter koncentration (trippelcentrifugering) Wet smear - lymf-aspirat Aspiration från chanker Cerebrospinal analyser (Benmärg)

Diagnos (2) Serologi Screening med CATT (card agglutination test) T gambiense hög sensitivitet IF/ELISA ej rutin (special lab)

Behandling Trypanosoma Tidigt stadium Tryp b gambiense: PENTAMIDINE iv/im Tryp b rhodesiense: SURAMINE iv/im The Medical Letter 2010

Kriterier för CNS-engagemang CSV-leucocyter > 5 x 10 6 /L Protein förhöjning Trypanosomer påvisade i likvor (koncentrations-teknik)

Behandling trypanosoma Sent stadium Tryp b gambiense (since 2009) Eflornithine iv (x 2 x VII) + Nifurtimox p.o.(1 x 3 x X) combination (NECT) Tryp b rhodesiense: Melarsoprol Biv: Dermatit. Encefalopati i 10% (50% mortalitet) korticosteroider minskar risken! Perifer neuropati, hjärtarytmier Ref: The Medical Letter 2010; Brun et al, 2010. Human African Trypanosomiasis, www.thelancet.com)

Simarro et al. PLoS Medicine. 2008; 5: e55.

Publicerat i ProMED mail december 2012 African trypanosomiasis after a safari to Tanzania A previously healthy woman of Swedish origin has been diagnosed with African trypanosmiasis most probably Trypanosoma brucei rhodesiense on December 3 rd, 2012 after a tourist visit to north western Tanzania. She fell ill with fever, malaise, muscular pain and slight headache two day earlier on December 1st. The blood parasitemia was quite high (approx 70 trypanomastigots / microliter blood) but no trypanomastigotes were found in the CSF. Treatment with Suramin is given and the patient has improved. The NP:s in north western Tanzania are well known endemic areas for human trypanosomiasis but it is difficult to establish where the patient was infected. During the first half year of 2001 a total of 7 cases were reported among visitors to Serengeti, Ngorongoro and lake Manyara NP:s. (Jelinek et al 2001). Ann-Charlott Lindholm MD, infektionskliniken, MSE Urban Hellgren 1 MD, Magnus Holmsten 1 MD and Teodor Capraru 2 MD

Rickettsia subgroups Species Typhus group R. prowazeki R. typhi vectors Body louse Rat flea Spotted fevers R. rickettsia R. africae R. conori + many other Ticks Ticks Ticks Ticks (mites, fleas) Scrub typhus Orientia tsutsugamushi Mites (kvalster)

R. Africae Inkub tid 4-10 dagar Eschar (90%), utslag (< 50%) mild självbegränsande sjd, 3-7 dagar Ofta trombocytopeni, förhöjda transaminaser Beh: Doxycycline 200mg x V-VII Obs! >3v till pos serologyi Serologi IgM och IgG IgM more ospecifik

Fokusera på Utredning av tropikfeber Sammanfattning 1) Behandlingsbara sjukdomar 2) Smittsamma sjukdomar 3) Sjukdomar som ger svåra sequele/risk för dödsfall 4) Ta alltid malariaprov om feber och varit i endemiskt område! 5) Lägg tid på anamnesen!

Tropikutredning (1) Förslag till rutin lab att börja med: CRP. Blodstatus, diff - Eosinofili? Elstatus, krea, leverstatus. U-sticka. Malariaprov (RDT, tjock droppe & utstryk) om vistelse i endemiskt område Blododlingar x 2 om feber > 38 eller anamnes på feber/frossa sista dygnet

Tropikutredning (2) F-odling, mikroskopi om diarré Spar arkiv/akutserum Överväg: Luftvägsdiagnostik. HIV-test. CMV, EBV Serologier riktade utifrån exposition, inkub tid, symtom

Tropikutredning (3) Serologier till Folkhälsomyndigheten (fd SMI) Venprov (rör utan tillsats el rör med gel) Oftast inte nödvändigt vid akutbesöket invänta andra svar Brucella om pat varit sjuk > 10 dgr Dengue: IgM positivt tidigast dag 4, NS1 tidigare Rickettsia: vid fästingburen rickettsia antikroppssvaret kommer sent (veckor) Leptospiros: IgM-svar 7-14 dgr efter insjuknandet (PCR möjligt, disk med lab) Schistosoma: sent ak-svar (4-12 v) (äggutsöndring först 10-12 v efter exposition) Q-feber: IgM kan ses 10-14 dgr efter insjuknandet

Tunga penetrans-sandloppa! Och ofta är patientens bekymmer mer obehagliga upplevelser som dessa! TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!