UVI hos barn varför krångla till det Per Brandström Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus UVI hos barn Maj 2018 1
UVI hos barn därför krånglar vi till det Svår diagnostik Brist på tillgängliga antibiotika Bakomliggande missbildningar eller dysfunktion? UVI-associerad njurskada? UVI hos barn 2
Åldersfördelning debut-uvi A n t a l 200 175 150 125 Pojkar n=232 Afebril Febril 100 75 50 25 0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 Ålder (år) A n t a l 200 175 150 125 Flickor n=989 Afebril Febril 100 75 50 25 0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 Ålder (år) UVI hos barn 3
Åldersfördelning debut-uvi, 0-2 år Svenska UVI-studien 1993-95 Jakobsson et al (1999) Pediatrics 104:222 226 UVI hos barn 4
UVI - klinisk bild Klinisk bild vid bakterier i urinvägarna sepsis njurinfektion blåsinfektion tyst UVI (ABU) - svårt sjuk, cirkulationspåverkan - hög feber, rygg/flanksmärta - sveda, trängningar - ev lukt UVI hos barn 5
Hur ska man ta urinprovet? UVI hos barn 6
Urinprov Blåspunktion Kateterprov Mittstråleprov ( Pad-prov ) (Påsprov) UVI hos barn 7
Blåspunktion UVI hos barn 8
UVI - diagnostik Fastställa diagnos Nivå övre eller nedre infektion Styra behandling UVI hos barn 9
UVI - diagnostik Urin U-sticka Leukocyter Erytrocyter/Hb Nitrit Mikroskopi U-odling Signifikant bakteriuri? Bakterier Resistens Blod Nivå-diagnostik CRP Procalcitonin Njurskada Kreatinin Na UVI hos barn 10
Vad skall behandlas vid UVI? Akut bakterie-invasion Inflammation Återkommande UVI UVI hos barn 11
Med vad? Läkemedel Circumcision Kirurgi mot Reflux Obstruktion RIK urinavledande kirurgi Ofullständig tömning Tranbär? Göra ingenting UVI hos barn 12
Blåstömning Noggrann anamnes Miktionsvanor Tecken på blåsdysfunktion Förstoppning Uroterapi Behandla förstoppning! UVI hos barn 13
Tranbär Mycket erfarenhet av att ge tranbär i olika former men mycket lite vetenskapligt stöd att tranbär förebygger UVI hos barn Jepson et al.(2012) Cochrane Database Syst Rev;10 UVI hos barn 14
Låta bli att behandla Asymtomatisk bakteriuri ABU växt av en bakteriestam Kan påvisas med blåspunktion eller kateterisering skall ej förväxlas med förorening Inga symtom förutom illaluktande urin kan vara förenat med blåsdysfunktion Större risk för symtomatisk UVI om antibiotika ges medvetet eller omedvetet Hansson et al.(1989) BMJ;298:856-9 UVI hos barn 15
Antibiotika Empirisk behandling innan odlingssvar Lokal antibiotikaresistens Intravenöst Septisk bild eller kräkningar Första levnadsmånaden? Per oralt De flesta övriga fall Montini.(2007) BMJ;335:386-93 Hom.(2010) Paediatr Child Health;15:150-2 UVI hos barn 16
Behandla hur länge? Pyelonefrit 10 dagar Komplikationer (njurabcess, meningit) kan kräva längre behandling Nedre UVI 3-5 dagar ABU Ingen behandling Abrahamsson et al.(2002) Acta Paediatr;91:55-8 Michael et al.(2003) Cochrane Database Syst Rev ;15:150-2 UVI hos barn 17
Val av antibiotika Vad finns tillgängligt för barn Vad säljs i Sverige Pris sällan ett problem i Sverige Barnvänliga beredningar Företagsprioriteringar Produkter avregistreras Cedax (Trimetoprim) UVI hos barn 18
Intravenösa antibiotika Cefalosporiner Cefotaxim Aminoglykosider Tobramycin (Nebcina) Ampicillin Driver resistens Meropenem Piperacillin/tazobactam Bactrim (efter resistenssvar) UVI hos barn 19
Orala antibiotika Cefalosporiner Ceftibuten (Isocef), Cefixime (Suprax) båda på licens (Cefadroxil) Bactrim Trimetoprim Amoxicillin Amoxicillin-klavulansyra (Spektramox) Ciprofloxacin Selexid Furadantin Ej om GFR <40 ml/min/1,73m 2 Ej vid febril UVI UVI hos barn 20
Rekommendationer i Sverige Pyelonefrit Febril UVI Oral behandling i 10 dagar Ceftibuten/cefixime, Byt till Bactrim, Spektramox eller Cefadroxil om möjligt Ciprofloxacin till barn över 2 år Om svårt sjukt (septiskt) eller kräkande barn Starta med iv antibiotika Cefotaxim eventuellt med tillägg av Nebcina de första 1-2 dagarna Byt till oral behandling när så är möjligt UVI hos barn 21
Rekommendationer i Sverige Nedre UVI Nedre UVI Oral behandling i 5 dagar Furadantin Trimetoprim Byt till annat antibiotika om nödvändigt Cefadroxil Selexid Ceftibuten/cefixim Kom ihåg att behandla förstoppning och blåsdysfunktion UVI hos barn 22
Specifika patientgrupper Tonårsflickor STD Barn med njursten Obstruktion i urinvägarna Polycystisk njursjukdom Singelnjure Njurtransplanterade Barn med dialys UVI hos barn 23
Urinvägsinfektioner hos barn Bakomliggande missbildningar eller dysfunktion? Njurar Urinvägar Reflux, obstruktion Neurogena avvikelser UVI-associerad njurskada? Medfödd (framför allt pojkar) Nytillkommen (framför allt flickor) UVI hos barn 24
Riskfaktorer som motiverar snabb S-kreatinin förhöjt CRP >70 mg/l utredning atypiska bakterier (ej E. coli) S-Na lågt bukresistens, rygganomali hereditet för urinvägsanomali terapisvikt: fortsatt hög feber eller kvarstående bakteriuri >2 dygn UVI hos barn 25
VUR grad I-V UVI hos barn 26
MUC = blåsröntgen
Obstruktiv missbildning
DMSA scintigrafi
DMSA scintigrafi
DMSA scintigrafi
Primär UVI-utredning på DSBUS barn <2 år Ultraljud inom 3 dgr DMSA-scint inom 2 veckor om CRP >70 el andra riskfaktorer MUC inom 1-2 månader om patologiskt ultraljud/dmsa UVI hos barn 32
UVI-recidiv Recidiv ses hos 20-40% 2/3 symtomatiska Winberg et al, Kidney int Suppl 1975;4:S101-6 Nuutinen and Uhari, Pediatr Nephrol 2001;16:69-72 Recidivfrekvens hos barn med urinvägsanomalier? UVI hos barn 33
Faktorer som ökar risken för UVI Förändrad normalflora i tarm/underliv antibiotikabehandling Vesikoureteral reflux dilaterande Stillastående urin/residualurin dilatation i urinvägarna obstruktion av urinflödet ofullständig blåstömning Tidigare UVI UVI hos barn 34
Symtomatisk UVI Obehag och smärta..nasty, short-term, acute illness prone to recurrence Risk för njurskada Nya ärr Försämring av gamla skador Långtidsrisker Craig and Williams (2011) Pediatrics 128:984-5 UVI hos barn 35
Långtidsrisker efter UVI i barndomen Njursvikt Hypertoni Graviditetskomplikationer UVI hos barn 36
Långtidsrisker efter UVI i barndomen Njursvikt inte visat Wennerström et al (2000) Arch Ped Adol Med 154: 339-45 Toffolo et al (2012) Acta Paediatr 101:1018-31 Hypertoni efter flera decennier Gebäck et al (2014) J Hypertens 32:1658-64 Graviditetskomplikationer Wennerström et al. (2000) J Hypertension 18:485-91- Gebäck et al (2016) Acta Obst Gynecol Scand 95:452-7 UVI hos barn 37
Långtidsrisker efter UVI i barndomen Historiskt sett var pyelonefrit en livsfarlig sjukdom med hög mortalitet Mycket stark association till svåra njurskador och ESRD Är vi på väg tillbaka dit? UVI hos barn 38
Blåsinfektion (cystit) hos större barn Låg risk för långtidskomplikationer Recidiverande cystiter ofta störd blåsfunktion Utredning Miktions- och avföringsanamnes Flödeskurva Residualurin (ultraljud) Njurskadediagnostik vid upprepade (febrila) infektioner UVI hos barn 39