Har kontinuitet i läkarkontakten betydelse för måluppfyllelsen för patienter med typ 2 diabetes?

Transkript

1 Har kontinuitet i läkarkontakten betydelse för måluppfyllelsen för patienter med typ 2 diabetes? -en journalstudie på Handens Vårdcentral Emma Andersson, ST-läkare, Handens Vårdcentral 2013 Klinisk handledare: Stefan Simmerlein, specialist i allmänmedicin, Handens Vårdcentral, Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin, Ph.D, Centrum för allmänmedicin- CeFam

2 Sammanfattning Bakgrund: Typ 2 diabetes är en kronisk sjukdom med potentiellt allvarliga komplikationer som har visat sig kunna förebyggas med god kontroll av blodsocker, blodfetter och blodtryck. Studier på kontinuitetens betydelse för glukoskontroll har visat motstridiga resultat och svenska studier avseende detta saknas. Syfte: Att undersöka huruvida kontinuitet i läkarkontakten för patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral förbättrar uppnådda värden för HbA1c, LDL och blodtryck. Metod: Retrospektiv, kvantitativ journalstudie av patienter mellan 18 och 75 år med typ 2 diabetes (ICD-10 diagnos E11-14) under perioden Studiepopulationen togs fram med dataprogrammet och analysverktyget MEDRAVE 4 varigenom även data extraherades ur journalerna. Patienter listade på 4 av de fasta läkarna och som också fick träffa denne läkare oftast, bedömdes ha en hög grad av kontinuitet. De som inte fick träffa denne läkare oftast bedömdes ha en sämre kontinuitet, likaså de som endast var listade på vårdcentralen. De tre olika kontinuitetsgrupperna jämfördes sedan med varandra med avseende på HbA1c, LDL och blodtryck. Resultat: Det förelåg inga signifikanta skillnader avseende HbA1c, LDL och blodtryck mellan gruppen med hög grad av kontinuitet och de båda grupperna med sämre kontinuitet. Inte heller var det någon skillnad i andelen patienter i de olika grupperna som uppnådde de nationella målen för dessa parametrar. Slutsats: Det kunde inte påvisas att kontinuitet i läkarkontakten förbättrar uppnådda värden för HbA1c, LDL och blodtryck vid typ 2 diabetes. Däremot skulle detta vara intressant att studera vidare i ett större patientmaterial och med bättre definierade kontinuitetsmått. MeSH-termer Typ 2-diabetes, vårdkontinuitet, HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck, patientjournaler. 1

3 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Material och metod... 5 Studiedesign... 5 Material... 5 Framtagande av kontinuitetsgrupperna... 6 Metod... 7 Statistisk analys... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion Styrkor och svagheter Slutsats Referenser

4 Bakgrund Förekomsten av diabetes i Sverige är drygt 4 %, där andelen med typ 2 diabetes är 80-90% (1). Typ 2 diabetes är en kronisk sjukdom som medför risk för både mikro- och makrovaskulära komplikationer (2). God glukoskontroll minskar risken främst för mikrovaskulära komplikationer vid typ 2 diabetes, men även kardiovaskulär sjukdom tycks kunna förhindras på längre sikt (1). Strikt blodtryckskontroll och behandling av dyslipidemi med statiner har också visat sig ha betydelse för att minska kardiovaskulär sjukdom vid diabetes (3,4). Bland annat mot bakgrund av SBU s systematiska litteraturöversikt från 2009 har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för diabetesvården. Riktvärdet för behandlingsmålet avseende hyperglykemi anges som HbA1c <52 mmol/mol, för blodfetter LDL <2,5 mmol/l och för blodtryck <130/80 mmhg (5). Kontinuitet är en av hörnstenarna i primärvården (6). En god läkarkontinuitet innebär att läkare och patient har en långsiktig vårdrelation som täcker flera sjukdomsepisoder och innefattar förebyggande vård liksom samordning av insatser från andra vårdgivare (7). Det är känt att det finns ett samband mellan kontinuitet och vårdresultat såsom förbättrad prevention, patientnöjdhet, minskat antal sjukhusinläggningar och akutbesök samt sänkta vårdkostnader (8 11). Även vid diabetes har kontinuiteten visat sig ha betydelse för att undvika sjukhusinläggningar och akutbesök (12). I en stor studie från Taiwan nyligen såg man också att patienter med typ 2 diabetes och god kontinuitet i större utsträckning tog sina mediciner enligt ordination och därmed uppnådde bättre vårdresultat (13). Kontinuitetens betydelse för glukoskontroll vid typ 2 diabetes har undersökts i flera tidigare studier i primärvården, men de visar motstridiga resultat. Vissa har inte funnit något samband (14 16) och andra visar att god läkarkontinuitet är associerat med lägre HbA1c (17 19). Man har inte sett något samband mellan kontinuitet och behandlingsresultat för blodtryck och blodfetter i de studier som undersökt detta (14 17). Det är heller ingen av dessa studier som 3

5 kunnat visa att patienter med god kontinuitet i högre utsträckning uppnådde målvärdet för HbA1c. Saknas därtill helt svenska studier på kontinuitetens betydelse för glukoskontroll. Listning på läkare anses vara den viktigaste faktorn för att skapa en god kontinuitet i läkarkontakten (20). I en studie av kontinuitet på 32 vårdcentraler i Jönköpings län 2008, fann man att listning på läkare och frånvaro av dagjour (allmän jour som ej tar hänsyn till listning) var gemensamt för flertalet vårdcentraler med god kontinuitet (20). På Handens Vårdcentral finns ca 700 patienter med typ 2 diabetes. Majoriteten av dem är listade på en fast distriktsläkare, men det är trots detta inte alltid de får möjlighet att träffa denne läkare. Därtill är en del av patienterna endast listade på vårdcentralen och går hos olika AT/ST-läkare/vikarierande underläkare. Således är det viktigt att studera vidare om kontinuitet i läkarkontakten har någon betydelse för att nå behandlingsmålen. Skulle så vara fallet är det särskilt viktigt att tillgodose att alla patienter med typ 2 diabetes får en fast läkarkontakt och att denna läkare också är den de får träffa vid sina besök på vårdcentralen. Syfte Att studera huruvida kontinuitet i läkarkontakten för patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral förbättrar uppnådda värden för HbA1c, LDL och blodtryck. Frågeställningar 1. Finns det en skillnad i HbA1c, LDL och blodtryck mellan en patientgrupp med en enligt givna kriterier hög grad av kontinuitet jämfört med två olika grupper med sämre kontinuitet? 2. Finns det en skillnad i dessa parametrar mellan de patienter i studien som är listade på läkare och de som endast är listade på vårdcentralen? 3. Finns det en skillnad mellan de tre patientgrupperna med olika kontinuitet i hur stor andel som uppnår målvärdena för HbA1c <52 mmol/mol, LDL <2,5 mmol/l och blodtryck <130/80 mmhg? 4

6 Material och metod Studiedesign Retrospektiv, kvantitativ journalstudie. Material Haninge kommun har en befolkning som socioekonomiskt är jämförbar med riksgenomsnittet, både med avseende på förvärvsintensitet och medelinkomst. Andelen med eftergymnasial utbildning är dock något lägre än i övriga landet och betydligt lägre i jämförelse med hela Stockholms län (21). Åldersfördelningen i Haninge skiljer sig från åldersfördelningen i länet genom större andel barn/ungdomar och lägre andel pensionärer. Andelen utlandsfödda är ungefär densamma som i länet. Knappt 79 % av invånarna i Haninge är födda i Sverige, ca 4 % i andra nordiska länder (de flesta i Finland) och drygt 16 % i övriga delar av världen (22). Handens Vårdcentral är en landstingsdriven husläkarmottagning belägen söder om Stockholm i Haninge kommun. Mottagningen har listade patienter. Där arbetar 11 specialister i allmänmedicin, 4 ST-läkare och 2 vikarierande underläkare. Studiepopulationen togs fram ur journalsystemet Take Care med hjälp av patientlistan över diabetiker i dataprogrammet och analysverktyget MEDRAVE 4. Därigenom inkluderades alla patienter på Handens Vårdcentral mellan 18 och 75 år där diagnosen typ 2 diabetes (E11-14 enligt ICD-10) noterats i journalen under perioden Denna studie avsåg inte att ta med barn. Inte heller äldre än 75 år då det är för otydligt vilka behandlingsmål som är definierade för denna grupp. Avlidna och utflyttade exkluderades redan genom inställningar för patientlistan i MEDRAVE 4. Eftersom nyinsjuknades värden rimligen inte hunnit påverkas av en eventuell kontinuitet, exkluderades de som insjuknat under Se figur 1. Detta kunde, då debutår i MEDRAVE 4 endast fanns angivet på uppskattningsvis 60-70% av patienterna, ske först efter att uppgift om debutår för de aktuella patientgrupperna kompletterats manuellt från journalerna. Patientlistan överfördes sedan till Excel där materialet avidentifierades och kodades. Se tabell 1. 5

7 Tabell 1 Rubriker i excelmatrisen skapad utifrån patientlistan i MEDRAVE 4 Pat nr FD= födelsedatum Listad (läkare) Kön DBU= debut år BT= blodtryck HBA= HbA1c LDL NIK= rökning MFL = mest frekvente läkaren MFL <=> Listad Kontinuitet (ja/nej) Framtagande av kontinuitetsgrupperna Grupp A: Patienter med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten De patienter som var listade på någon av de 4 läkare som arbetat på vårdcentralen som specialister under hela studieperioden och där denne läkare var den som patienten träffat oftast, ansågs ha en hög grad av kontinuitet i läkarkontakten. För att få fram vilka dessa patienter var användes kontinuitetsmåttet i MEDRAVE 4, mest frekvente läkaren (MFL). MFL angavs i patientlistan som HSAId (ett Id med hjälp av vilket vårdpersonal autentiseras), medan den läkare patienten är listad på (listad läkare) angavs som en femsiffrig kod. De patienter där listad läkare och MFL stämde överens togs fram genom en beräkning i Excel med hjälp av en översättningstabell. Grupp B och C: Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten De patienter som var listade på någon av de 4 fasta läkarna, men som inte träffat denne läkare oftast, antogs ha en sämre kontinuitet i läkarkontakten (grupp B). De patienter som endast var listade på vårdcentralen och inte på någon enskild läkare antogs också ha en sämre kontinuitet i läkarkontakten (grupp C). På Handens Vårdcentral är det brukligt att dessa patienter träffar olika AT/ST-läkare/vikarierande underläkare, vilka sällan tjänstgör på vårdcentralen under någon längre tid i sträck. Kontinuitetsmått av typen COC (Continuity of Care Index) och UPC (Usual Provider Continuity Index), som ofta används i forskningssammanhang, användes inte i denna studie då de kräver att man går in i journalen och manuellt räknar fram ett index utifrån gjorda läkarbesök (20). Detta bedömdes vara för tidskrävande inom ramen för denna studie. Istället definierades kontinuitet i läkarkontakten, vilket beskrivits ovan, som när den läkare patienten var listad på också var den läkare patienten träffat oftast. Detta då listning på en fast läkare i tidigare studier bedömts vara den faktor som har störst betydelse för kontinuiteten (20). 6

8 Listade på Handens Vårdcentral patienter Diagnos typ 2 diabetes (E11-14) vid något besök år avlidna och utflyttade redan exkluderade genom inställningar för patientlistan i MEDRAVE patienter Listade på vårdcentralens övriga läkare 247 patienter Listade på de 4 läkare som arbetat som specialister på vårdcentralen under hela studieperioden 211 patienter Listade endast på Handens Vårdcentral (saknar listning på läkare) 55 patienter Listad läkare = MFL 197 patienter Listad läkare MFL 14 patienter Exkluderade, insjuknade 2012/13 16 patienter Exkluderade, insjuknade 2012/13 3 patienter Exkluderade, insjuknade 2012/13 10 patienter A: Patienter med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten 181 patienter B: Patienter som bedömts ha sämre kontinuitet i läkarkontakten då listad läkare MFL 11 patienter C: Patienter som bedömts ha sämre kontinuitet i läkarkontakten då de endast var listade på vårdcentralen 45 patienter Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen. MFL=mest frekvente läkaren, dvs den läkare patienten träffat oftast. MEDRAVE4=datorprogram för att ta fram och analysera uppgifter ur patientjournalen. Metod Uppgifter angående kön, ålder, debutår samt förekomst av rökning togs fram för att beskriva och jämföra de olika kontinuitetsgrupperna. Dessa data samt senaste HbA1c och blodtryck extraherades ur journalerna genom MEDRAVE 4. Se tabell 1. Det senaste LDL värdet, vilket inte angavs automatiskt i patientlistan, registrerades för varje patient manuellt från journalen. Så även debutår där det saknades i patientlistan. Sjukdomsduration beräknades i Excel utifrån debutår. Studiepopulationen beskrevs i en tabell där kön och rökning som är data på nominalnivå angavs i andelar (procent) och ålder och sjukdomsduration som är data på intervallnivå angavs i medelvärden och standardavvikelser (SD). 7

9 Data överfördes från Excel till statistikprogrammet PAST som användes för att jämföra patientgrupperna med varandra med avseende på HbA1c, LDL och blodtryck. Dessa variabler som är data på intervallnivå redovisades i en tabell i form av medelvärden och standardavvikelser (SD). Gruppen med hög grad av kontinuitet jämfördes med grupperna med sämre kontinuitet både var för sig och tillsammans (grupp A vs B, A vs C, A vs B+C). Därutöver jämfördes alla patienter listade på läkare med de som endast var listade på vårdcentralen (grupp A+B vs C). Tabeller för att beskriva studiepopulationen samt presentera data skapades med hjälp av Excel. Statistisk analys För beräkningar av eventuell statistisk skillnad mellan grupperna i HbA1c, LDL och blodtryck användes Mann-Whitney test då dessa data inte var normalfördelade och det dessutom var en relativt liten studie. Chi2-test användes för att beräkna huruvida det förelåg någon statistisk skillnad mellan grupperna i hur stor andel som uppnådde målvärdena för de olika parametrarna. Där antalet observationer i någon av cellerna var färre än 5 användes Fishers exakta test. Signifikansnivå p<0,05. Etiska överväganden Det fanns risk för integritetsintrång såväl mot de patienter vilkas data analyserades, som mot de läkare som behandlat patienterna. Data extraherades ur journalerna huvudsakligen genom MEDRAVE 4. Studieledaren gick därmed endast in i varje journal för att registrera senaste LDL värdet, vilket MEDRAVE 4 inte anger i sin patientlista över diabetiker, samt för att komplettera debutår där det saknades i patientlistan. Både i väntrummet och på vårdcentralens hemsida publicerades anslag angående att granskningar av datajournalerna genomfördes i kvalitetssyfte. Läkarkollegor på vårdcentralen informerades muntligt om studien. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till att studieledaren tog fram uppgifter från journalerna. Alla data avidentifierades och kodades, vilket garanterar full anonymitet för patienterna och behandlande läkare. Den ursprungliga patientlistan med personuppgifter förvaras inlåst på vårdcentralen och kommer förstöras efter godkännande av studien. Resultatet presenteras på gruppnivå och varken enskilda patienter eller enskilda läkare kan identifieras i resultatredovisningen. 8

10 Den eventuella risken/obehaget av att annan än behandlande läkare tagit del av aktuella data ansågs uppvägas av den potentiella nyttan med studien i att kunna utgöra ett incitament för att alla patienter med typ 2 diabetes erbjuds en god kontinuitet i läkarkontakten. Resultat Patienterna i de olika kontinuitetsgrupperna är beskrivna i tabell 2. Grupperna var jämförbara både vad gäller ålder, sjukdomsduration och rökning. I de grupper som bedömts ha en sämre kontinuitet i läkarkontakten var andelen män något högre än i gruppen med hög grad av kontinuitet, men skillnaden var inte signifikant (p=0,08). Medelvärdet för HbA1c var något lägre i gruppen med hög grad av kontinuitet jämfört med i de med sämre kontinuitet (56,1 jämfört med 60,4 respektive 60,4), men denna skillnad var inte statistiskt signifikant (p=0,86 respektive 0,22). Tabell 3. Inte heller sågs någon signifikant skillnad när man jämförde gruppen med hög grad av kontinuitet med de två grupperna med sämre kontinuitet tillsammans (p=0,32). Samma sak när man jämförde alla patienter i studien som var listade på läkare med de som endast var listade på vårdcentralen (p=0,22). För LDL såg man tvärtom ett något lägre medelvärde i gruppen listade på läkare men med sämre kontinuitet, dvs hos de som var listade på läkare men som inte fick träffa denne läkare oftast. Någon statistisk skillnad kunde dock inte påvisas. Tabell 3. Medelvärdet för systoliskt blodtryck var något lägre i gruppen med hög grad av kontinuitet jämfört med i grupperna med sämre kontinuitet (134 jämfört med 139 respektive 139), men inte heller här var skillnaden statistiskt signifikant (p=0,14 respektive 0,17). Samma sak när man jämförde gruppen med hög grad av kontinuitet med de två med sämre kontinuitet tillsammans, liksom när man jämförde alla patienter listade på läkare med de som endast var listade på vårdcentralen. Tabell 3. Diastoliskt blodtryck var nästan identiskt i de olika grupperna. Tabell 3. En något högre andel av patienterna i gruppen med hög grad av kontinuitet uppnådde målvärdet för HbA1c och systoliskt blodtryck jämfört med de med sämre kontinuitet. Det fanns dock ingen signifikant skillnad mellan grupperna i hur stor andel som uppnådde målvärdena, varken för HbA1c, LDL eller blodtryck. Tabell 4. 9

11 Tabell 2 Studie av patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral. Beskrivning av tre patientgrupper med olika kontinuitet i läkarkontakten. Ålder Patienter med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare =MFL. Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare MFL. (n=181) (n=11) (n=45) Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, endast listade på vårdcentralen. Medelvärde för antal år (SD) 62,6 (9,1) 64,0 (9,3) 64,0 (8,1) Kön Män (%) 102 (56,4) 8 (72,7) 31 (69,0) Kvinnor (%) 79 (43,6) 3 (27,3) 14 (31,0) Sjukdomsduration Medelvärde för antal år (SD) 10,4 (7,2) a 10,5 (7,6) b 9,2 (6,4) c Rökning Rökare (%) 27 (14,9) 1 (9,1) 8 (17,8) Ickerökare (%) 87 (48,1) 4 (36,4) 15 (33,3) Ingen upg. (%) 67 (37,0) 6 (54,5) 22 (48,9) MFL, mest frekvente läkaren a Internt bortfall, beräkningen avser n=142 b Internt bortfall, beräkningen avser n=35 c Internt bortfall, beräkningen avser n=8 10

12 Tabell 3 Studie av patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral. Mätvärden hos de med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten jämfört med de som bedömts ha sämre kontinuitet A B C Patienter med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare =MFL. Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare MFL. (n=181) (n=11) (n=45) Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, endast listade på vårdcentralen. p-värde 1 A vs B 0,86 HbA1c 56,1 (12,8) a 60,4 (25,4) 60,4 (17,6) A vs C 0,22 A+B vs C 0,22 A vs B+C 0,32 A vs B 0,18 LDL 2,7 (0,9) b 2,2 (0,7) c 2,6 (0,8) d A vs C 0,69 A+B vs C 0,81 A vs B+C 0,39 Blodtryck (mmhg) A vs B 0,14 systoliskt 134 (15,3) 139 (13,2) 139 (18,5) A vs C 0,17 A+B vs C 0,21 A vs B+C 0,07 A vs B 0,96 diastoliskt 81 (7,9) 80 (6,4) 81 (10,7) A vs C 0,99 A+B vs C 1,00 A vs B+C 0,99 Data presenterade som medelvärde (SD) HbA1c, glykerat hemoglobin; LDL, low-density lipoprotein MFL, mest frekvente läkaren a Internt bortfall, beräkningen avser n=180 b Internt bortfall, beräkningen avser n=162 c Internt bortfall, beräkningen avser n=9 d Internt bortfall, beräkningen avser n=43 1 Signifikanstest Mann-Whitney test 11

13 Tabell 4 Studie av patieneter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral. Andelen patienter i de tre olika kontinuitetsgrupperna som uppnått målvärdena för HbA1c, LDL och blodtryck. A B C Patienter med hög grad av kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare =MFL. (%) Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, listad läkare MFL. (%) (n=181) (n=11) (n=45) Patienter med sämre kontinuitet i läkarkontakten, endast listade på vårdcentralen. (%) p-värde 1 A vs B 0,53 HbA1c <52 42,2 a 27,3 37,8 A vs C 0,59* A+B vs C 0,57* A vs B+C 0,70* A vs B 0,51 LDL <2,5 43,8 b 55,6 c 41,9 d A vs C 0,82* A+B vs C 0,76* A vs B+C 0,96* Blodtryck A vs B 0,18 systoliskt <130 29,8 10,0 20,0 A vs C 0,19* A+B vs C 0,24* A vs B+C 0,08* A vs B 1,00 diastoliskt <80 27,6 27,3 31,1 A vs C 0,64* A+B vs C 0,64* A vs B+C 0,69* A vs B 0,38 < 130 / 80 16,0 0 13,3 A vs C 0,66* A+B vs C 0,76* A vs B+C 0,33* HbA1c, glykerat hemoglobin; LDL, low-density lipoprotein MFL, mest frekvente läkaren a Internt bortfall, beräkningen avser n=180 b Internt bortfall, beräkningen avser n=162 c Internt bortfall, beräkningen avser n=9 d Internt bortfall, beräkningen avser n=43 1 Signifikanstest Chi2 test*, Fishers exakta test Diskussion I denna retrospektiva journalstudie av patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral sågs ingen signifikant skillnad varken i HbA1c, LDL eller blodtryck, mellan patienter som bedömts ha en hög grad av kontinuitet i läkarkontakten och de som bedömts ha en sämre kontinuitet. Inte heller var det någon signifikant skillnad mellan grupperna i hur stor andel av 12

14 patienterna som uppnådde målvärdet för ovan nämnda parametrar. Däremot såg man en tendens till att patienterna med hög grad av kontinuitet, dvs. som var listade på läkare och också fick träffa denne läkare oftast, låg något lägre i HbA1c och systoliskt blodtryck samt att de i något högre utsträckning uppnådde målvärdet för dessa parametrar jämfört med de båda grupperna med sämre kontinuitet. Skillnaden var dock inte så stor att den i detta patientmaterial kunde anses statistiskt signifikant. Resultaten skulle kunna bero på att det finns tydliga riktlinjer för diabetesvården med klara budskap om vilka målvärden som bör uppnås (5) och att kontinuitet i läkarkontakten därmed kanske har mindre betydelse för måluppfyllelsen vid typ 2 diabetes. Att man numera har elektroniska journaler kan också underlätta för de utan fast läkare att få god vård. Likaså att det på Handens Vårdcentral finns en diabetessköterska som i många fall träffar patienterna oftare än läkaren. En amerikansk studie av deltagare i National Health and Nutrition Examination Survey visade inget samband mellan fast läkare och glykemisk kontroll, men väl mellan fast vårdinrättning och glykemisk kontroll (16). Detta skulle kunna tala för att det viktigaste för behandlingsresultaten är att vara knuten till en särskild vårdcentral snarare än att vara listad på läkare. Till skillnad från detta fann man i en studie från en stor familjeläkarpraktik i Charleston, South Carolina, att de som hade en fast läkare hade lägre HbA1c jämfört med de som inte hade någon fast läkare (17). Liksom denna studie var det en retrospektiv journalstudie där man hade tittat på patienter med typ 2 diabetes 3 år tillbaka i tiden. Där såg dock urvalsprocessen annorlunda ut då patienten tillskrevs en fast läkare om den träffat denne vid minst 2 på varandra följande besök och denne läkare också ansåg patienten som sin. Gjorde läkaren inte det hamnade patienten i gruppen som saknade fast läkarkontakt. Att läkaren själv såg patienten som sin egen kan innebära skillnader i vården som läkaren gav dessa patienter jämfört med de han inte såg som sina egna, även de som träffat denne läkare oftast. Hur man väljer att ta fram studiegrupperna och hur man definierar kontinuitet ser väldigt olika ut i de studier som gjorts på området och skulle kunna bidra till varför de visar motstridiga resultat. I ett par studier fick till exempel patienterna själva avgöra huruvida de hade en fast läkare för sin diabetes eller inte (16,18) och i andra användes konsultationsbaserade mått på kontinuitet (15,19) däribland COC som beräknas på antalet gjorda besök och antalet olika läkare patienten träffat. Studierna skiljer sig också i huruvida de är gjorda på en vårdinrättning eller flera olika enheter. 13

15 Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att den gjorts på patienter från en enda vårdcentral till skillnad från flera vårdinrättningar då annars olikheter i lokala rutiner, förekomst av diabetessköterska etc kan få betydelse för resultatet. En annan styrka är att patienterna i de olika grupperna var jämförbara vad gäller ålder och sjukdomsduration och därmed sannolikt ungefär lika sjuka vid studieperiodens början även om detta inte kontrollerats. Detta motsäger vad som annars vore rimligt att anta, att patienter med hög grad av kontinuitet skulle vara sjukare och bidra till att patienterna i denna grupp inte uppvisade signifikant bättre värden. Antalet patienter i grupperna med sämre kontinuitet var litet, vilket är en svaghet då det gör att man inte säkert kan lita på resultaten. Därtill kan det medföra att mindre men kanske viktiga skillnader, som i detta fall i HbA1c, inte blir statistiskt signifikant. Vidare saknades uppgift om LDL hos en stor del av patienterna. En annan svaghet med studien och som kan ha påverkat resultatet är hur man tagit fram kontinuitetsgrupperna. Det har inte studerats huruvida patienterna i gruppen listade endast på vårdcentralen faktiskt inte har gått hos en och samma läkare vid sina besök på vårdcentralen och därmed ändå haft en kontinuitet i läkarkontakten. Det är heller inte säkert att de som bedömts ha en hög grad av kontinuitet i läkarkontakten faktiskt har det då mest frekvente läkaren endast innebär att patienten träffat denne läkare oftast och i ett extremfall skulle kunna innebära att patienten träffat sin läkare 2 gånger, men flera andra läkare vid ett tillfälle vardera. Ytterligare en svaghet är att man utifrån patientlistan i MEDRAVE 4 inte kan få fram och exkludera de patienter som endast träffat läkare vid ett enda besök under angiven tidsperiod och där man följaktligen inte kan uttala sig om patienten haft hög grad av kontinuitet eller inte. Slutsats Denna studie kunde inte påvisa att hög grad av kontinuitet i läkarkontakten hos patienter med typ 2 diabetes på Handens Vårdcentral förbättrar uppnådda värden varken för HbA1c, LDL eller blodtryck. Därmed kan man av denna studie inte heller dra några slutsatser att det skulle vara bättre för patienter med typ 2 diabetes att gå hos en fast läkare framför att endast vara listade på vårdcentralen. Emellertid såg man en tendens till att patienterna med hög grad av kontinuitet låg något lägre i HbA1c och systoliskt blodtryck varför detta skulle vara intressant 14

16 att studera vidare i en mer omfattande studie, dels med ett större patientmaterial och dels där man använder ett validerat och mer vanligt förekommande mått på kontinuitet såsom UPC eller COC beroende på om man väljer att utgå från listning eller inte. 15

17 Referenser 1. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - SBU [Internet]. [cited 2013 Mar 30]. Available from: 2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ Aug 12;321(7258): Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ Sep 12;317(7160): Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet Jan 12;371(9607): Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning [Internet]. [cited 2013 Mar 24]. Available from: 6. Kelly L. Four principles of family medicine. Do they serve us well? Can Fam Physician Nov;43: Läkartidningen - God läkarkontinuitet kan ge bättre vårdresultat [Internet]. [cited 2013 Mar 30]. Available from: 8. Saultz JW, Lochner J. Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes: A Critical Review. Ann Fam Med Mar;3(2): Saultz JW, Albedaiwi W. Interpersonal Continuity of Care and Patient Satisfaction: A Critical Review. Ann Fam Med Sep;2(5): Gill JM, Mainous AG 3rd. The role of provider continuity in preventing hospitalizations. Arch Fam Med Aug;7(4): Gill JM, Mainous AG 3rd, Nsereko M. The effect of continuity of care on emergency department use. Arch Fam Med Apr;9(4): Lin W, Huang I-C, Wang S-L, Yang M-C, Yaung C-L. Continuity of diabetes care is associated with avoidable hospitalizations: evidence from Taiwan s National Health Insurance scheme. Int J Qual Health Care Feb;22(1): Chen C-C, Tseng C-H, Cheng S-H. Continuity of care, medication adherence, and health care outcomes among patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a longitudinal analysis. Med Care Mar;51(3): Gulliford MC, Naithani S, Morgan M. Continuity of care and intermediate outcomes of type 2 diabetes mellitus. Fam Pract Jun;24(3):

18 15. Overland J, Yue DK, Mira M. Continuity of care in diabetes: to whom does it matter? Diabetes Res. Clin. Pract Apr;52(1): Mainous AG 3rd, Koopman RJ, Gill JM, Baker R, Pearson WS. Relationship between continuity of care and diabetes control: evidence from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Public Health Jan;94(1): Hueston WJ. Does having a personal physician improve quality of care in diabetes? J Am Board Fam Med Feb;23(1): O Connor PJ, Desai J, Rush WA, Cherney LM, Solberg LI, Bishop DB. Is having a regular provider of diabetes care related to intensity of care and glycemic control? J Fam Pract Oct;47(4): Parchman ML, Pugh JA, Noël PH, Larme AC. Continuity of care, self-management behaviors, and glucose control in patients with type 2 diabetes. Med Care Feb;40(2): Troon J. Om läkarkontinuitet - en litteraturstudie och en studie av läkarkontinuitet på vårdcentralerna i Jönköpings län [cited 2013 May 19]; Available from: Fakta och statistik Ekonomifakta.se [Internet]. [cited 2013 Apr 30]. Available from: Startsida - Haninge [Internet]. [cited 2013 Apr 30]. Available from: 17

19 18