Samband mellan affektiv sjukdom och bristande metabol kontroll. med ökad risk för komplikationer för patienter med typ 2

Transkript

1 Samband mellan affektiv sjukdom och bristande metabol kontroll med ökad risk för komplikationer för patienter med typ 2 diabetes på Aneby vårdcentral Vetenskapligt arbete under ST-tjänstgöring Författare: Frida Hintze Handledare: Eva Arvidsson Årtal: 2015

2 Författare: Frida Hintze, ST-läkare Handledare: Distriktsläkare, Med Dr Eva Arvidsson, Primärvårdens FoU-enhet Övriga medarbetare: Distriktsläkare, Med Dr Anders Tengblad, Primärvårdens FoU-enhet Statistiker Bo Rolander, Primärvårdens FoU-enhet Kvalitetssamordnare, Gunnar Albinsson, Primärvårdens FoU-enhet Arbetsplats/Enhet: Aneby Vårdcentral Kontaktinformation: Sökord Diabetes Mellitus typ 2 Affektiv sjukdom Depression Ångest Metabol kontroll Diabetesrelaterade komplikationer

3 Populärvetenskaplig sammanfattning Diabetes är en av våra vanligaste folksjukdomar och förekomsten av sjukdomen har ökat i befolkningen under de senaste åren. Patienter med diabetes löper ökad risk att med tiden drabbas av följdsjukdomar i form av hjärt-kärlsjukdom, stroke, njursjukdom, nedsatt syn/blindhet, nedsatt känsel i benen och fotsår. Diabetesorsakade följdsjukdomar gör att diabetespatienterna även löper risk för en för tidig död. För att undvika följdsjukdomar är det av stor vikt att reglera blodsocker, vikt, blodtryck och en rad andra livsstilsfaktorer hos diabetespatienterna. Under de senaste åren har man börjat undersöka om depression och ångest kan vara en bidragande orsak till att vissa diabetiker har svårt att uppnå bra blodsockervärden och med tiden utvecklar följdsjukdomar. Denna studie har undersökt förekomst av depression och ångest bland patienter med diabetes på Aneby Vårdcentral. Studien har visat att drygt var femte diabetespatient har ångest och/eller depression. Diabetikerna med ångest och depression har i studien inte sämre blodsockernivåer och har inte utvecklat fler följdsjukdomar jämfört med andra diabetespatienter. Diabetespatienterna med ångest och depression var dock yngre när de fick sin diabetessjukdom, vilket gör att det är möjligt att de ändå drabbas av följdsjukdomar och död tidigare i livet jämfört med övriga diabetespatienter i studien. Studien visar också att diabetespatienterna med ångest och depression har mer kontakt med sin läkare vilket skulle kunna tyda på att de behöver mer stöd från vården för att uppnå samma resultat som andra diabetespatienter.

4 Sammanfattning Diabetes Mellitus typ 2 är idag vanligt förekommande och de flesta patienter med denna sjukdom sköts i primärvården. Behandlingens primära mål är att förbättra den metabola kontrollen samt minimera andra kardiovaskulära riskfaktorer, för att på så sätt minska risken för framtida diabetesrelaterade komplikationer och förtida död. Internationella studier har kunnat påvisa en överrepresentation av affektiv sjukdom bland diabetiker, vilket skulle kunna vara en möjlig förklaring till att många diabetiker har svårt att uppnå god metabol kontroll. Denna retrospektiva journalstudie syftar till att undersöka prevalensen av affektiv sjukdom bland typ 2 diabetiker på Aneby vårdcentral samt bedöma om diabetespatienter med affektiv sjukdom har en sämre metabol kontroll, fler kardiovaskulära riskfaktorer, högre total sjukdomsbörda och ökad frekvens av diabetesrelaterade komplikationer jämfört med diabetespatienter utan samtidig affektiv sjukdom. Studien visar att 20,5% av diabetespatienterna har en samtidig affektiv sjukdom vilket är signifikant högre än prevalensen i en köns- och åldersmatchad normalpopulation, p=0,003. De affektiva diabetespatienterna i studien hade likvärdiga kardiovaskulära riskfaktorer och metabol kontroll jämfört med övriga diabetiker. Förekomsten av diabetesrelaterade komplikationer samt den totala mortaliteten skiljde sig inte heller mellan grupperna. Patienterna med affektiv sjukdom i studien var dock signifikant yngre (medelålder 51,1år jämfört med 58,4år, p=0,0001) när de diagnostiserades med diabetes men de hade en jämförbar sjukdomsduration med övriga diabetiker. Då diabetesdurationen har en stark korrelation till diabetesrelaterade komplikationer kan detta innebära att de affektiva patienterna trots allt löper en ökad risk för att drabbas av mikro- och makrovaskulära komplikationer tidigare i livet samt riskerar en förtida död jämfört med övriga

5 diabetespatienter. Studien har också kunnat visa att de affektiva patienterna har ett signifikant högre sjukvårdsutnyttjande, vilket indikerar att de är i behov av mer stöd ifrån vården för att uppnå jämförbara resultat med övriga diabetespatienter.

6 Innehållsförteckning 1, Bakgrund 1 2, Etiska överväganden 4 3, Syfte 5 4, Frågeställningar 5 5, Metod 6 6, Resultat 8 7, Diskussion 10 8, Konklusion 17 9, Referenser 19 10, Bilagor Tabell 1, Sammanfattade resultat 22 Figur 1, Selektion av studiepopulation och bortfall 23

7 Bakgrund Diabetes Mellitus typ 2 är en av våra vanligaste folksjukdomar, cirka 5% av kvinnorna och 7% av männen mellan 18 och 84 år i Sverige har typ 2 diabetes enligt Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät år 2009 (1). Även internationellt är typ 2 diabetes ett betydande hot mot folkhälsan. Prevalensen beräknas även öka framöver (2). I Sverige finns sedan år 1996 ett nationellt vårdprogram för hur dessa patienter skall tas om hand (3). Huvuddelen av patienter med typ 2 diabetes i Sverige sköts idag i primärvården. År 2009 gjorde Socialstyrelsen en genomgång som visade att över 80% av landets vårdcentraler erbjöd omhändertagande av diabetespatienter i ett diabetesteam, vilket vanligen innebär både läkarkontakt och en riktad mottagning med diabetesutbildad sjuksköterska (4). En stor del av diabetessköterskans arbete består i att monitorera sjukdomen samt försöka informera och motivera patienterna till bättre metabol kontroll. Trots att det läggs mycket tid och resurser på denna grupp patienter har många svårt att nå sina mål avseende metabol kontroll. Detta gör att patientens risk för framtida komplikationer i form av mikro- och makrovaskulära skador ökar (5-6). Det är därför av vikt att försöka nå den grupp av patienter som trots upprepad diabetesinriktad utbildning och optimerad läkemedelsbehandling ej uppnår metabol kontroll. Under senare år har det ett samband mellan diabetes och affektiva sjukdomar börjat uppmärksammas internationellt. Ett flertal studier ifrån framför allt Nordamerika men också ifrån västeuropeiska länder har kunnat påvisa en ökad förekomst av depression och ångest bland diabetespatienter. Prevalenssiffrorna i dessa studier varierar mycket och ligger på cirka 17,6-39%, vilket motsvarar minst en fördubblad prevalens jämfört med övrig befolkning (7-10). Sannolikt återfinns många av de patienter som har svårt att nå sina mål avseende metabol kontroll i denna patientgrupp. Detta avspeglas i andra studier som visat att patienter med 1 (23)

8 samsjuklighet har en sämre livskvalité, sämre funktionsnivå och sämre prognos jämfört med patienter med enbart diabetes (11-14). Varför affektiv sjukdom är överrepresenterat bland diabetespatienter är inte helt klarlagt. Sannolikt är orsakssambandet multifaktoriellt, dels finns det forskning som visat att patienter med depressions- och ångestsymtom har svårare att ta till sig och följa de livsstilsråd som rekommenderas vid diabetes och dels tros dessa patienter ha sämre följsamhet till förskriven läkemedelsbehandling (15-19). Det har även lagts fram teorier om biologiska förklaringar till sambandet mellan affektiv sjukdom och diabetes. Det kroniska stresspåslag som kan ses vid depression och ångest har i en del studier visat sig ge en subklinisk hyperkortisolism sekundärt till aktivering av HPAaxeln. Hyperkortisolism bidrar till bildande av visceral fetma, insulinresistens, dyslipidemi och hypertoni. Depression är också associerat med ökat påslag i det sympatiska nervsystemet vilket bidrar till frisättning av katekolaminer och proinflammatoriska cytokiner vilka båda inducerar insulinresistens (20-22). Det är således sannolikt både livsstilsfaktorer och biologiska faktorer som spelar in i diabetesutvecklingen vid samtidig affektiv sjukdom. När man studerat patienter med enbart affektiv sjukdom har man i en meta-analys kunnat se 37% ökad risk att med tiden utveckla typ 2 diabetes (9). I en annan meta-analys har man funnit hela 60% ökad risk att med tiden utveckla sjukdomen (23). Ett motsatt samband finns också, patienter med en manifest diabetes har i studier visat sig ha 15% ökad risk att utveckla en affektiv sjukdom med tiden (23). Dessa patienter har då vanligen redan haft sin diabetes i många år och har hunnit utveckla diabetesrelaterade komplikationer innan den affektiva sjukdomen debuterar. Patogenesen till detta är sannolikt ej den samma som för de patienter som ifrån början haft en affektiv sjukdom och sedan 2 (23)

9 utvecklat sin diabetes. Studier har föreslagit att långvarig diabetes med multipla kärlkomplikationer bidrar till depressionsutveckling genom vaskulär påverkan i hjärnan. Dessa patienter tros även löpa en ökad risk att så småningom utveckla en demenssjukdom (24-25). Sveriges sjukvårdsorganisation med en mycket välutbyggd primärvård med ett strukturerat omhändertagande av diabetespatienter skiljer sig mycket ifrån de populationer där de flesta studier i detta ämne är genomförda. Många studier är också utförda på specialistmottagningar och inte i primärvård. Det är därför inte helt säkert att de slutsatser som kunnat dras i dem kan appliceras i svensk primärvårdspopulation. Vid litteratursökning har jag inte kunnat hitta några studier avseende prevalens av affektiv sjukdom bland diabetespatienter i svensk primärvårdsbefolkning, inte heller några studier som behandlar dessa patienters diabetesrelaterade komplikationsfrekvens. Den svenska forskning som jag har funnit i detta ämne har sitt ursprung i Socialstyrelsens öppna jämförelse och utvärdering av den psykiatriska vården som publicerades år I utvärderingen framkom ökad dödlighet i somatiska sjukdomar för personer med samtidig psykisk sjukdom. I en fördjupad analys av denna rapport framkom senare att patienter med diabetes (både typ 1 och 2) och psykisk sjukdom (psykossjukdom, affektiv sjukdom och/eller beroendesjukdom) har en ökad mortalitet och ökad risk för benamputation jämfört med diabetespatienter utan samtidig psykisk sjukdom. I denna analys ingick dock enbart patienter som haft minst två slutenvårdstillfällen till följd av sin psykiatriska sjukdom alternativt ett slutenvårdstillfälle som översteg trettio dagar (26-27). Detta gör att denna studie ej är helt applicerbar på patienter med diabetes och affektiv sjukdom i primärvård då de flesta av dessa patienter aldrig kommer i kontakt med specialistpsykiatrin. Den ger dock en fingervisning om att det mycket väl kan finnas liknande problematik även i öppenvårdspopulation i Sverige. 3 (23)

10 Aneby Vårdcentral, där denna studie genomförts, ligger i glesbygd på det småländska höglandet och har ett socioekonomiskt varierande upptagningsområde med ca 6100 listade patienter. Vårdcentralen har sedan länge arbetat i diabetesteam efter de nationella riktlinjer som finns för diabetes. Vårdcentralens diabetessköterska har också som mål att registrera patienternas diabetesbehandling och diabetesrelaterade komplikationer i det nationella kvalitetsregistret NDR (Nationella Diabetes Registret). Etiska överväganden Denna studie består i en retrospektiv journalgranskning vilket innebär att den inte kan påverka de inkluderade patienternas hälsa eller säkerhet negativt. All form av journalgranskning som rör patienters hälsotillstånd kan dock inskränka den personliga integriteten, även om de inkluderade patienterna avidentifieras. Det kan inte uteslutas att någon patient kan uppleva journalgenomgången som integritetskränkande och i strid med rätten att själv få bestämma över sitt liv och hälsa, men vinsten i form av erbjudande om möjlighet till bättre medicinskt omhändertagande bedöms överväga detta. Möjlighet till ökad kunskap om vilken roll samsjuklighet med diabetes och affektiv sjukdom har, gör att studien är vetenskapligt meningsfull eftersom det ökar dessa patienters möjlighet till ett mer anpassat omhändertagande efter individuella behov. I förlängningen skulle detta kunna leda till förbättrad livskvalitet samt minska risken för diabetesrelaterade komplikationer och mortalitet. Ökad kunskap om risk för komplikationer bland patienter med affektiv sjukdom skulle i värsta fall kunna leda till ökad ångest och oro för denna patientgrupp, men vinsten i form av bättre somatisk hälsa bedöms dock överväga detta. 4 (23)

11 Syfte I denna deskriptiva retrospektiva studie har journaler från samtliga patienter under 80 år med diagnosen typ 2 diabetes listade på Aneby Vårdcentral granskats, för att ge en bild av huruvida affektiv sjukdom är överrepresenterat även i denna population. Studien syftar även till att undersöka om diabetespatienter med affektiv sjukdom har en sämre metabol kontroll, fler kardiovaskulära riskfaktorer, högre total sjukdomsbörda och ökad frekvens av diabetesrelaterade komplikationer jämfört med diabetespatienter utan samtidig affektiv sjukdom. Ett indirekt syfte med studien är även att ge en bild av om patienter med samsjuklighet får en sämre läkemedelsbehandling av sin diabetes och kardiovaskulära riskfaktorer samt undersöka om de har ett högre sjukvårdsutnyttjande. Frågeställningar - Finns det en ökad förekomst av affektiv sjukdom bland patienter med Diabetes Mellitus typ 2 jämfört med en åldersmatchad normalpopulation respektive en population med annan kronisk somatisk sjukdom på Aneby Vårdcentral? - Har patienter med affektiv sjukdom och Diabetes Mellitus typ 2 fler kardiovaskulära riskfaktorer och sämre metabol kontroll jämfört med andra patienter med Diabetes Mellitus typ 2 på Aneby vårdcentral? - Har patienter med affektiv sjukdom och Diabetes Mellitus typ 2 ökad förekomst av mikro- och makrovaskulära komplikationer jämfört med andra patienter med Diabetes Mellitus typ 2 på Aneby vårdcentral? 5 (23)

12 - Får patienter med affektiv sjukdom och Diabetes Mellitus typ 2 en sämre läkemedelsbehandling, och har de ett högre sjukvårdsutnyttjande jämfört med andra patienter med Diabetes Mellitus typ 2 på Aneby Vårdcentral? Metod Patienturval För att besvara frågan om affektiv sjukdom är överrepresenterat bland diabetespatienter jämfört med normalpopulation respektive patienter med en annan kronisk sjukdom selekterades det fram en studiepopulation av diabetespatienter samt två olika kontrollgrupper; en kontrollgrupp bestående av en oselekterad normalpopulation och en kontrollgrupp bestående av patienter med den kroniska sjukdomen artros. Studiepopulationen av diabetespatienter selekterades fram genom en sökning i journalsystemet Cosmic med hjälp av programmet Diver samt en sökning i NDR-registret. Sökkriterier för patienturvalet var patientålder 80 år eller yngre som varit listad på Aneby Vårdcentral under de senaste 4 åren samt fått diagnosen Diabetes Mellius typ 2. Ur den selekterade studiepopulationen gjordes ytterligare en Diversökning för att finna de patienter som även fått en affektiv diagnos (icd-kod; F31 Bipolär sjukdom, F32 Depression, F33 Recidiverande depression, F34 Dystymi eller F41 Ångestsyndrom) i Cosmic under de senaste 4 åren. Samtliga diabetespatienters journaler granskades även manuellt för att utesluta felregistrering av diabetestyp samt finna patienter som inte längre var listade på vårdenheten. 6 (23)

13 Kontrollgrupper selekterades fram genom ytterligare en sökning i Diver. För kontrollgruppen i normalpopulation bestod sökningens urvalskriterier i samtliga listade patienter på vårdenheten Aneby Vårdcentral som inte fått diagnosen Diabetes Mellitus typ 2. Urvalskriterier för kontrollgruppen med annan kronisk sjukdom var patienter listade på Aneby Vårdcentral med diagnosen artros i någon eller flera leder som samtidigt inte hade diagnosen Diabetes Mellitus typ 2. För varje inkluderad diabetespatient i studien valdes manuellt ut de två kontroller ur normalpopulationen och de två kontroller ur patientgruppen med artros som var närmast matchande för kön och födelsedatum. Utvalda kontrollers journaler granskades därefter manuellt för att finna eventuell förekomst av affektiv diagnos. Studerade parametrar Samtliga inkluderade diabetespatienters journaler granskades i NDR och i de fall aktuell information saknades i NDR gjordes kompletteringar från journalen i Cosmic. Följande parametrar registrerades: ålder, kön, diabetesduration, ålder vid diabetesdebut, rökning, fysisk aktivitet, body mass index (BMI), blodtryck, lipidstatus (triglycerider, total-kolesterol, LDLkolesterol och HDL-kolesterol), HbA1c, typ av diabetesbehandling (kost, tablett, tablett och insulin alternativt enbart insulin), förekomst av blodfettsänkande läkemedelsbehandling, förekomst av antihypertensiv behandling (antal olika läkemedelsgrupper), förekomst av mikrovaskulära komplikationer (proteinuri, mikroalbuminuri, retinopati, neuropati och diabetesrelaterade fotsår) och makrovaskulära komplikationer (kardiovaskulär sjukdom och cerebrovaskulär sjukdom). Om patienten avlidit under studietiden registrerades även det. Studiepopulationens totala sjukdomsbörda samt sjukvårdsutnyttjande undersöktes genom en sökning i Diver där samtliga registrerade diagnoser samt antal läkarbesök under de senaste 4 åren tagits fram. Antal registrerade diagnoser analyserades sedan manuellt för att undvika 7 (23)

14 dubbletter och enbart få fram antal representerade diagnosgrupper ur icd-systemet för vardera inkluderad patient. Statistisk analys Prevalensen av affektiv sjukdom bland diabetespatienter jämfördes med prevalensen av affektiv sjukdom i kontrollgruppen ur normalpopulationen samt i kontrollgruppen av patienter med annan kronisk sjukdom (artros) med hjälp av Fishers exakta test. Studiepopulationen av patienter med diabetes med och utan samtidig affektiv sjukdom jämfördes statistiskt avseende ålder, diabetesduration, antal förskrivna antihypertensiva läkemedel, HbA1c, BMI, blodtryck, lipidstatus, antal icd-diagnosgrupper och antal läkarbesök med hjälp av t-test. Fishers exakta test användes för att statistiskt beräkna skillnader mellan grupperna i binära utfall så som rökvanor, förekomst av mikro- och makrovaskulära komplikationer samt total mortalitet. Slutligen användes Chi2-test för beräkning av skillnader mellan grupperna avseende motionsvanor och förskrivna diabetesläkemedel. För samtliga statistiska analyser i studien ansågs p<0.05 vara signifikant. Resultat Vid den initiala sökningen i Diver och NDR-registret selekterades 299 diabetespatienter fram. Vid den efterföljande journalgenomgången i Cosmic exkluderades 70 av dessa patienter på grund av felregistrerad diabetestyp alternativt att patienten flyttat från länet eller listat om sig på annan vårdenhet under studieperioden. Selektionen av den slutliga studiepopulation och bortfall av analyserbar data i studien framgår i figur 1. 8 (23)

15 Studien inkluderade slutligen 229 patienter med typ 2 diabetes, varav 47 patienter (20,5%) även hade en affektiv diagnos. I studien ingick 87 kvinnor och 142 män. Andelen kvinnor med affektiv diagnos uppgick till 23,0% (20/87) och bland männen låg motsvarande siffra på 19,0% (27/142). Den köns- och åldersmatchade kontrollgruppen från normalpopulation utgjordes av 458 patienter. Andelen med affektiv sjukdom i kontrollgruppen från normalpopulationen var totalt 11,8% (16,1% för kvinnor och 9,2% för män). Detta innebär att prevalensen av affektiv sjukdom var signifikant lägre i kontrollgruppen från normalpopulationen jämfört med i studiepopulationen, p=0,003. Kontrollgruppen med artros utgjordes av 348 patienter. Prevalensen av affektiv sjukdom i kontrollgruppen med artros var 14,4% (17,2% för kvinnor och 11,5% för män). Skillnaden i prevalens av affektiv sjukdom i studiepopulationen jämfört med kontrollgruppen med artros var dock inte signifikant, p=0,0683. Ålder vid diabetesdiagnos var signifikant lägre för patienter med affektiv diagnos, medelvärde 51,1år (range 21-70år), jämfört med 58,4år (range 29-79år) för patienter utan affektiv diagnos, p=0,0001. Diabetespatienter med och utan samtidig affektiv diagnos har i denna studie likvärdig metabol kontroll, medel HbA1c 56,2 (range ) för patienter med affektiv sjukdom, och 57,1 (range ) för patienter utan affektiv diagnos. Även avseende livsstilsfaktorer som rökning, motionsvanor och BMI har grupperna likvärdiga resultat. Skillnaderna i kardiovaskulära riskfaktorer mellan diabetespatienter med och utan affektiv diagnos är mycket små. Resultaten i grupperna är likvärdiga avseende lipidstatus och diastoliskt blodtryck, dock ligger det systoliskt blodtrycket signifikant högre för diabetespatienter utan 9 (23)

16 affektiv diagnos, 133,6mmHg (range mmHg) jämfört med 127,2mmHg (range mmHg), p=0,018. Inte heller förekomsten av diabetesrelaterade mikro- och makrovaskulära komplikationer eller total mortalitet skiljer sig signifikant mellan grupperna. Resultaten avseende diabetesrelaterade komplikationer och mortalitet har inte behövt korrigeras statistiskt för sjukdomsduration av diabetes då grupperna i detta avseende i är i det närmaste identiska, medelvärde 9,6år i gruppen med affektiv diagnos, och 9,5år i gruppen utan affektiv diagnos, p=0,9915. Resultaten visar även att diabetespatienter med och utan samtidig affektiv sjukdom får likvärdig läkemedelsbehandling av sin diabetes och medicinering med lipidsänkande läkemedel. Förskrivningen av antihypertensiva läkemedel är dock högre till diabetiker utan affektiv diagnos jämfört med förskrivningen till diabetiker med affektiv diagnos, p=0,0415. Grupperna skiljer sig dock mycket åt i sitt sjukvårdsutnyttjande. Patienter med affektiv sjukdom har under studieperioden i snitt haft 14,8 läkarkontakter jämfört med 10,1 läkarkontakter i gruppen av patienter utan samtidig affektiv diagnos, p=0,0001. Den totala sjukdomsbördan mätt i antal diagnosgrupper enligt icd-systemet är också signifikant högre för patienter med affektiv sjukdom, 7,5 diagnosgrupper jämfört med 6,3 diagnosgrupper, p=0,0031. Bortser man från den affektiva diagnosen finns det dock ingen signifikant skillnad i övrig sjukdomsbörda mellan grupperna. Samtliga resultat presenteras i tabell 1. Diskussion 10 (23)

17 Affektiv sjukdom är i denna studie signifikant mer prevalent bland patienter med typ 2 diabetes jämfört med en köns- och åldersmatchad normalpopulation. Prevalensen är nästan fördubblad och ligger på 20,5%, vilket är jämförbart med siffror från internationella studier (7-10). En ytterst relevant fråga i detta sammanhang är varför det förhåller sig på detta vis. Att ha en kronisk sjukdom som ofta kräver daglig medicinering, monitorering och livsstilsförändringar kan tänkas bidra till oro, ångest och depression. Detta kan nog till viss del även avspeglas i att inte bara diabetespatienterna utan även kontrollgruppen med artrospatienter i studien hade en något ökad förekomst av affektiv sjukdom jämfört med normalpopulationen. Artrospatienter har en kronisk sjukdom som ofta inskränker på deras livskvalité i form av rörelseinskränkningar och smärta vilket i sin tur ofta kräver medicinering och livsstilsförändringar. Studien visar dock att diabetespatienterna tycks ha högre förekomst av affektiv sjukdom även jämfört med artrospatienter. Sannolikt är det därför även andra faktorer än sjukdomsassocierad oro, ångest och nedstämdhet som förklarar varför var 5e diabetiker i studien har en samtidig affektiv sjukdom. Ett annat intressant fynd i denna studie som stödjer tesen att det inte är att ha en kronisk sjukdom i sig som är ensam orsak till ökad uppkomst av affektiv sjukdom hos diabetikerna, är att de affektiva patienterna debuterar i sin diabetes betydligt tidigare i livet jämfört med andra diabetiker. Medelålder vid diabetesdiagnos för patienterna med affektiv sjukdom är i studien är 51år, vilket är drygt 7år lägre än diabetespatienter som ej samtidigt har en affektiv sjukdom. Detta indikerar att en del av förklaringen till den ökade prevalensen av affektiv sjukdom vid diabetes grundläggs långt innan patienterna ens fått sin diabetesdiagnos vilket i sin tur skulle kunna vara ett stöd för teorin om att affektiv sjukdom i sig är en riskfaktor för senare diabetesutveckling. Den signifikant lägre debutåldern i diabetes bland patienter med affektiv sjukdom som ses i denna studie kan möjligen ge visst stöd till den biologiska förklaringsmodellen med 11 (23)

18 stressinducerad uppkomst av visceral fetma, dyslipidemi och insulinresistens sekundärt till ökat påslag i det sympatiska nervsystemet och aktivering av HPA-axeln som tidigare beskrivits (20-22). Klassiska affektiva symtom som minskat intresse för aktiviteter, initiativlöshet, energilöshet, nedsatt självkänsla, störd aptit och sömnstörningar kan samtliga bidra till en livsstil som gagnar uppkomsten av det metabola syndromet och så småningom diabetesutveckling. Diabetespatienter med och utan affektiv sjukdom i studien skiljer sig dock ej signifikant avseende livsstilsfaktorer som rökning, motionsvanor och BMI, vilket delvis talar emot livsstil som förklaring till den höga förekomsten av affektiv sjukdom bland diabetikerna. För att kunna avgöra vilken betydelse de affektiva patienternas livsstil haft för deras diabetesutveckling skulle deras levnadsvanor dock behövt monitoreras och jämföras med normalpopulationens och andra diabetespatienters livsstil under åren innan diabetesdebuten och inte som i den aktuella studien efter diabetesdebut. Det går därför inte att utesluta att de affektiva patienternas livsstil under åren innan diabetesdebuten kan förklara den ökade uppkomsten av diabetes. Bonnet et als studie från 2005 stödjer denna teori, de kunde visa att förekomst av depression och ångest var signifikant associerat med fysisk inaktivitet och rökning för både män och kvinnor. Hos männen i studien såg man även ett samband med ohälsosamma kostvanor. Graden av depressions- och ångestsymtom hade i studien en positiv korrelation med ohälsosam livsstil (28). En annan förklaring till den höga prevalensen av affektiv sjukdom bland diabetespatienter skulle kunna återfinnas i den anxiolytiska och/eller antidepressiva medicinering affektiva patienter ofta tar. Det finns en del studier som talar för att medicinering med vissa typer av antidepressiva läkemedel bidrar till viktuppgång vilket i sin tur kan bidra till 12 (23)

19 diabetesutvecklingen. Andra antidepressiva läkemedel har dock snarare en viss viktreducerande effekt vilket gör att detta samband är svårvärderat (29). En Cochranegenomgång av det vetenskapliga evidensläget för hur farmakologisk och psykologisk behandling påverkar affektiva symtom och metabol kontroll hos patienter med depression och diabetes publicerades år Denna genomgång visade att det finns vetenskapligt belägg för att farmakologisk och psykologisk behandling har en måttlig klinisk effekt på depressionssymtom även hos diabetiker. Den metabola kontrollen ökade måttligt i de studier som inkluderade farmakologisk intervention men inte alls i studier där man använde sig av psykologisk intervention. Avseende följsamhet till diabetesbehandling, hälsorelaterad livskvalité, diabetesrelaterade komplikationer och mortalitet kunde man inte dra några säkra slutsatser av om antidepressiv farmakologisk eller psykologisk behandling hade någon effekt (30). Sammantaget talar ändå detta för att fördelarna med en farmakologisk behandling av de affektiva symtomen överväger nackdelarna även när det gäller metabol kontroll vid samtidig diabetes vilket talar emot att det är den antidepressiva medicineringen som predisponerar patienter med affektiv sjukdom till att utveckla diabetes. Denna studie har inte kunnat påvisa några betydande skillnader avseende aktuell metabol kontroll (HbA1c) mellan diabetespatienter med och utan samtidig affektiv sjukdom. Detta är i motsats till en stor del av den tidigare forskning som finns i detta ämne som istället visat att depressionssymtom hos diabetespatienter är signifikant associerat med hyperglykemi. Därtill har tidigare studier på fram för allt typ 1 diabetiker även visat att hyperglykemi kan accentuera ångestsymtom hos patienterna (31). I denna studie har dock inte graden av aktuella depressions- och ångestsymtom skattats och momentant jämförts med HbA1c, vilket gör att man inte med säkerhet kan avgöra om det finns ett samband mellan grad av aktuella depressions- och ångestsymtom och hyperglykemi trots allt. Möjligen kan även den studerade 13 (23)

20 populationen i denna studie skilja sig något ifrån populationer där andra studier i detta ämne genomförts då huvuddelen av den tidigare forskningen är gjord på specialistmottagningar och ej i primärvård. Inte heller kända kardiovaskulära riskfaktorer så som lipidstatus och diastoliskt blodtryck skiljer sig signifikant mellan grupperna i studien. Det systoliska blodtrycket ligger något högre bland diabetespatienterna som ej har en samtidig affektiv sjukdom, dock bör man ta i beaktade att denna patientgrupp är äldre vilket kan förklara fyndet. Då patientgrupperna i studien har ytterst likvärdiga kardiovaskulära riskfaktorer, aktuell metabol kontroll samt livsstilsfaktorer är det inte förvånande att se att inte heller den diabetesrelaterade komplikationsfrekvensen både i mikro- och makrovaskulära händelser eller mortaliteten skiljer sig mellan grupperna. Patientgrupperna i studien har i princip samma duration av sin diabetes, i snitt 9,6år i gruppen med affektiv diagnos, och 9,5år i gruppen utan affektiv diagnos. Tidigare forskning har kunnat visa att just durationen av diabetessjukdomen är en fristående riskfaktor för uppkomst både mikro- och makrovaskulära komplikationer såväl som död. Man har i dessa studier även kunnat visa att ålder vid diabetesdiagnos är en fristående riskfaktor för framtida makrovaskulära komplikationer och död och att detta samband är tydligast hos de yngsta diabetespatienterna. Man har dock inte kunnat visa något tydligt liknande samband när det gäller mikrovaskulära komplikationer (32). Om patienter med affektiv sjukdom debuterar i sin diabetes betydligt tidigare i livet, som resultaten i denna studie tyder på, kan det på sikt visa sig vara mycket betydelsefullt då de även sannolikt kommer att utveckla diabetesrelaterade komplikationer vid en lägre ålder jämfört med andra diabetespatienter och därmed riskera ytterligare försämrad livskvalité och för tidig död. 14 (23)

21 En indirekt frågeställning i denna studie var huruvida affektiva diabetespatienter fick en sämre läkemedelsbehandling av sin diabetes och kardiovaskulära riskfaktorer, och om de hade ett högre sjukvårdsutnyttjande jämfört med övriga diabetespatienter. Avseende läkemedelsbehandling av diabetes och blodfetter sågs inga skillnader mellan grupperna. Patienter med affektiv sjukdom hade dock en något lägre användning av antihypertensiva läkemedel jämfört med övriga diabetespatienter. Detta kan dock förklaras av att den affektiva gruppen hade signifikant lägre nivå av systoliskt blodtryck vilket gör att deras behov av antihypertensiv behandling var lägre. Den stora skillnaden mellan grupperna var istället deras sjukvårdsutnyttjande, där de affektiva patienterna i snitt hade 47 % fler läkarkontakter jämfört med övriga diabetespatienter (14,8 vs 10,1) under studieperioden. Detta kan indikera att ökat stöd ifrån vården bidrar till att de affektiva patienterna trots allt har likvärdiga resultat med övriga diabetespatienter avseende metabol kontroll och kardiovaskulära riskfaktorer. Det ökade sjukvårdsutnyttjandet kan också ha sin förklaring i den generellt högre sjukdomsbörda som sågs i den affektiva gruppen. Affektiva patienter hade i snitt 7,5 diagnoser ifrån olika icddiagnosgrupper vilket skall jämföras med i snitt 6,3 diagnoser bland övriga diabetiker. Om man bortser från de affektiva patienternas affektiva diagnos är dock grupperna jämförbara avseende övrig co-morbiditet vilket gör att annan somatisk sjuklighet inte kan förklara den affektiva patientgruppens höga sjukvårdsutnyttjande. Med tanke på den höga prevalensen av affektiv sjukdom bland diabetiker kan det vara tilltalande att screena svårreglerade diabetespatienter för affektiva symtom, och säkert kan det hjälpa en liten del av patienterna men för det stora flertalet är det sannolikt då väl sent att börja arbeta med problematiken. Snarare bör man istället försöka höja medvetenheten bland läkare och övrig sjukvårdspersonal om att patienter med depressions- och ångestsjukdomar löper en ökad risk att med tiden utveckla diabetes, detta gäller inte minst unga patienter med 15 (23)

22 affektiva symtom. I detta sammanhang kan det vara relevant att diskutera om man bör screena patienter med depressions- och ångestsymtom för diabetes och kardiovaskulära riskfaktorer. Detta skulle kunna vara ett sätt att hitta riskpatienter tidigare och sätta in mer insatser för att förhindra framtida komplikationer. Mer forskning inom detta område är nödvändig för att utröna om detta är medicinskt och ekonomiskt försvarbart. Det kan även vara något etiskt problematiskt då denna patientgrupp är skör och vetskapen om ökade hälsorisker kan väcka än mer oro, ångest och nedstämdhet hos patienten vilket kan göra nödvändiga livsstilsförändringar än mer svårgenomförbara. Individuell bedömning av varje patient med affektiva symtom av läkare som är väl medveten om dessa patienters komplexitet och riskprofil är därför sannolikt det mest effektiva sättet att tackla problematiken även framgent. Denna studie har sin styrka i att den inkluderat samtliga kända diabetespatienter i upptagningsområdet. Det är dock inte osannolikt att det finns en underdiagnostisering av både diabetes och affektiv sjukdom vilket skulle kunna påverka studieresultatet. Värt att notera är att det är betydligt fler män än kvinnor inkluderade i studien, 142 män vs 87 kvinnor. Typ 2 diabetes är något mer prevalent bland män men detta kan sannolikt inte ensamt förklara den sneda könsfördelningen som ses i studien. Fyndet kan indikera att det finns en viss underdiagnostisering av kvinnor med diabetes i upptagningsområdet. Detta skulle kunna innebära att prevalensen av affektiv sjukdom bland diabetiker i upptagningsområdet är något högre än vad som kunnat visas i denna studie då kvinnor generellt har en högre prevalens av affektiv sjukdom. Patientselektionen till den affektiva gruppen kan kritiseras då endast patienter som fått en affektiv diagnos under de senaste fyra åren selekterats. Detta gör att det kan finnas patienter 16 (23)

23 som haft övergående ångest- eller depressionsdiagnos tidigare i livet som selekterats till den icke affektiva gruppen. Orsaken till detta ligger i journalsystemets utformning där journaler äldre än fyra år ej är sökbara för diagnoser på samma sätt. Affektiva sjukdomar har dock en tendens att recidivera under livet vilket gör att huvudparten av de affektiva patienterna ändå förmodas ha selekterats till rätt grupp. Det är också ett rimligt antagande att de affektiva patienter som eventuellt selekterats fel har en lindrigare sjukdom då de inte behövt någon behandling eller sjukvårdskontakt gällande problematiken på fyra år. En annan kritik som kan framföras mot patientselektionen är att samtliga affektiva diagnoser likställs vid analysen trots att det är troligt att patienter med exempelvis mångårig bipolärsjukdom generellt har mer affektiva symtom än patienter med en enstaka lindrig depressiv episod. Studien har heller inte tagit i beaktande vilken antidepressiv eller anxiolytisk behandling de affektiva patienterna får och effekten av denna behandling. Grupperna i studien skulle dock bli för små för att kunna analyseras om den affektiva gruppen delades upp ytterligare. Det skulle dock vara en intressant infallsvinkel för vidare forskning att undersöka hur graden av aktuella affektiva symtom och affektiv grunddiagnos påverkade den aktuella metabola kontrollen i patientens diabetes, detta skulle dock kräva ett betydligt större patientmaterial. Ytterligare en styrka i studien är att den tar hänsyn till ett stort antal variabler som påverkar patientens diabetessjukdom och risk för komplikationer. Graden av internt bortfall vid analys av inkluderade variabler är också relativt lågt. En del av de analyserade variablerna när det gäller livsstilsfaktorer som motion och rökning baseras dock på patientens egna uppgifter vilket kan innebära en risk för felaktig rapportering. När det gäller läkemedelsbehandling av diabetes och kardiovaskulära riskfaktorer mäts vilka läkemedel som förskrivits vilket gör att det kan finnas felvärden då det då inte går studera vilka läkemedel patienterna verkligen tar. Det är dock troligt att denna felrapportering förekommer i lika stor utsträckning hos alla 17 (23)

24 inkluderade diabetespatienter vilket gör att detta troligen inte påverkar jämförelsen mellan grupperna. Konklusion Denna retrospektiva deskriptiva journalstudie har kunnat visa att prevalensen av affektiv sjukdom bland typ 2 diabetiker är nästan fördubblad jämfört med övrig befolkning listad på Aneby Vårdcentral. De affektiva diabetespatienterna i studien har likvärdiga kardiovaskulära riskfaktorer och metabol kontroll samt får en likvärdig medicinsk behandling jämfört med övriga diabetiker. Förekomsten av diabetesrelaterade mikro- och makrovaskulära komplikationer samt den totala mortaliteten skiljer sig inte heller mellan grupperna. Diabetespatienter med affektiv sjukdom har dock ett betydligt högre sjukvårdsutnyttjande, vilket indikerar att de är i behov av mer stöd ifrån vården för att uppnå jämförbara resultat med övriga diabetespatienter. Studien visar också att de affektiva patienterna är betydligt yngre vid sin diabetesdiagnos men har en jämförbar sjukdomsduration vilket innebär att de trots allt löper en ökad risk för att drabbas av mikro- och makrovaskulära komplikationer tidigare i livet samt riskerar en förtida död jämfört med övriga diabetespatienter. Studien indikerar att en förklaring till den höga prevalens av affektiva sjukdomar som ses bland diabetiker kan återfinnas i faktorer som grundläggs långt innan patienterna fått sin diabetesdiagnos. 18 (23)

25 Referenser 1, Statens folkhälsoinstitut. Nationella folkhälsoenkäten. Tillgänglig på 2, Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. 2011; 378: , Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Stockholm: socialstyrelsen; , Socialstyrelsen. Hälso och sjukvårdsrapport. Stockholm: socialstyrelsen; , Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321: , ADVANCE Collaboration Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24): , Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001; 24: , Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2006;23(11): , Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetologia. 2006;49(5): , Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord. 2012;142: , Schram MT, Baan CA, Pouwer P. Depression and Quality of Life in Patients with Diabetes: A Systematic Review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Curr Diabetes Rev. 2009; 5(2): , Lin EHB, Rutter CM, Katon W, Heckbert SR, Ciechanowski P, Oliver MM et al.depression and Advanced Complications of Diabetes: A prospective cohort study. Diabetes Care. 2010; 33(2): , Park M, Katon W, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2013;35: , Von Korff M, Katon W, Lin EH, Simon G, Ludman E, Oliver M et al. Potentially modifiable factors associated with disability among people with diabetes. Psychosom Med. 2005;67(2): (23)

26 15, Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE. Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med. 2000; 160(21): , Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE, Hirsch IB. The relationship of depressive symptoms to symptom reporting, self-care and glucose control in diabetes. General Hospital Psychiatry. 2003; 25(4): , Lin EHB, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M et al. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care. 2004; 27(9): , Park H, Hong Y, Lee H, Ha E, Sung Y. Individuals with type 2 diabetes and depressive symptoms exhibited lower adherence with self-care. J Clin Epidemiol. 2004; 57(9): , Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, Collins EM, Serpa L, Mimiaga MJ et al. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008;31(12): , Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment. Biol Psychiatry. 2003;54: , Golden SH. A review of the evidence for a neuroendocrine link between stress, depression and diabetes mellitus. Curr Diabetes Rev. 2007;3: , Champaneri S, Wand GS, Malhotra SS, Casagrande SS, Golden SH. Biological basis of depression in adults with diabetes. Curr Diab Rep. 2010; 10(6): , Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008; 31: , Bruce DG, Casey G, Davis WA, Starkstein SE, Clarnette RC, Foster JK et al. Vascular depression in older people with diabetes. Diabetologia. 2006;49(12): , Katon W, Lyles CR, Parker MM, Karter AJ, Huang ES, Whitmer RA. Association of Depression with Increased Risk of Dementia in Patients With Type 2 Diabetes: The Diabetes and Aging Study. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(4): , Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; , Socialstyrelsen. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes. Socialstyrelsen; , Bonnet F, Irving K, Terra JI, Nony P, Berthezène F, Moulin P. Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2005;178(2): , Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010;71(10): , Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue (23)

27 31, Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control. J Diabetes Complications. 2005;19(2): , ADVANCE Collaborative group, Zoungas S, Woodward M, Li Q, Cooper ME et al. Impact of age, age at diagnosis and duration of diabetes on the risk of macrovascular and microvascular complications and death in type 2 diabetes. Diabetologia. 2014;57(12): (23)

28 Bilagor Tabell 1. Sammanfattade resultat Grundinformation Diabetes med affektiv sjukdom Diabetes utan affektiv sjukdom Antal/Andel patienter 47st/20,5 % 182st/78,5% Kön (K/M) 23%/ 19% 77%/81% p-värde Ålder vid diabetesdebut 51,1år (21-70år) 58,4år (29-79år) 0,0001 Diabetesduration 9,6år 9,5år 0,99 Sjukdomsbörda (antal diagnosgrupper) 7,5st 6,3st 0,003 Antal läkarkontakter 14,8st (1-37) 10,1st (1-35) 0,0001 Antal antihypertensiva läkemedelsgrupper 1,4st (0-5) 1,9st (0-5) 0,04 Andel med lipidsänkande behandling 67% 75% 0,35 Diabetesbehandling Insulin 13% 10% 0,84 Insulin och tablett 19% 25% 0,47 Tablett 34% 41% 0,60 Kost 32% 21% 0,45 Annan t ex GLP-1 analog 2% 2% 1,00 Livsstilsfaktorer BMI 29,9kg/m2 (17,9-41,5) 29,1kg/m2 (18,8-45,8) 0,37 Andel rökare eller fd rökare 24% 24% 1,00 Motionsvanor Daglig motion 33% 38% 0,73 Motion 3-5ggr/v 12% 20% 0,64 Motion 1-2ggr/v 23% 16% 0,60 Motion <1g/v 14% 10% 0,79 Motionerar aldrig 19% 16% 0,90 Kardiovaskulära riskfaktorer Systoliskt blodtryck (mmhg) 127,2mmHg (90-175) 133,6mmHg (74-220) 0,02 Diastoliskt blodtryck (mmhg) 74,7mmHg (50-98) 75,3mmHg (51-101) 0,71 Totalkolesterol 4,80 4,71 0,67 LDL-kolesterol 2,70 2,70 0,99 HDL-kolesterol 1,22 1,30 0,31 Triglycerider 2,31 1,92 0,11 Metabol kontroll HbA1c 56,2 (32-108) 57,1 (32-117) 0,73 Diabetesrelaterade komplikationer Mikrovaskulära komplikationer 62% 64% 0,87 Proteinuri 11% 10% 1,00 Mikroalbuminuri 50% 45% 0,69 Neuropati 15% 26% 0,17 Fotsår 11% 9% 0,78 Retinopati 50% 46% 0,72 Makrovaskulära komplikationer 28% 34% 0,49 Ischemisk hjärtsjukdom 19% 26% 0,45 Cerebrovaskulär sjukdom 17% 13% 0,48 Mortalitet 13% 8% 0,26 22 (23)

29 Sökning i Diver & NDR-registret; -Ålder 80år -Listad på Aneby Vc vid diagnos -Diagnos: Diabetes Mellitus typ patienter Journalgranskning i Cosmic 70 exkluderade patienter; - 47st pga flytt ifrån länet eller omlistning till annan vårdenhet under studieperioden - 23st pga felregistrerad diabetestyp (typ 1, LADA eller förhöjda glukosvärden utan diabetesdiagnos) Studiepopulation: 229 patienter Affektiv diagnos: 47 patienter Ej affektiv diagnos: 182 patienter Bortfall av data från journal; Diabetesdebut: 5/47 (10,6%) Diabetesduration: 5/47 (10,6%) Antal diagnosgrupper: 4/47 (8,5%) Blodtrycksläkemedel: 0/47 (0%) Lipidsänkande medicinering: 1/47 (2,1%) Diabetesläkemedel: 0/47 (0%) Antal läkarkontakter: 4/47 (8,5%) BMI: 2/47 (4,3%) Motionsvanor: 4/47 (8,5%) Rökning:1/47 (2,1%) Blodtryck: 0/47 (0%) Lipidstatus: 10/47 (21,3%) HbA1c: 0/47 (0%) Proteinuri: 0/47 (0%) Mikroalbuminuri: 17/47 (36,2%) Neuropati: 1/47 (2,1%) Retinopati: 9/47 (19,1%) Fotsår: 1/47 (2,1%) Ischemisk hjärtsjukdom: 0/47 (0%) Cerebrovaskulärsjukdom: 1/47 (2,1%) Mortalitet: 0/47 (0%) Bortfall av data från journal; Diabetesdebut: 15/182 (8,2%) Diabetesduration: 15/182 (8,2%) Antal diagnosgrupper: 3/182 (1,6%) Blodtrycksläkemedel: 0/182 (0%) Lipidsänkande medicinering: 0/182 (0%) Diabetesläkemedel: 0/182 (0%) Antal läkarkontakter: 2/182 (1,1%) BMI: 6/182 (3,3%) Motionsvanor: 11/182 (6,0%) Rökning: 8/182 (4,4%) Blodtryck: 1/182 (0,5%) Lipidstatus: 25/182 (13,7%) HbA1c: 2/182 (1,1%) Proteinuri: 5/182 (2,7%) Mikroalbuminuri: 50/182 (27,5%) Neuropati: 2/182 (1,1%) Retinopati: 26/182 (14,3%) Fotsår: 2/182 (1,1%) Ischemisk hjärtsjukdom: 0/182 (0%) Cerebrovaskulärsjukdom: 0/182 (0%) Mortalitet: 0/182 (0%) Figur 1. Selektion av studiepopulation och bortfall 23 (23)