Diagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral

Transkript

1 Diagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral Projektansvarig: Suzan Gorgis Leg. läk. ST- läkare i allmänmedicin Nykvarns vårdcentral suzan.gorgis@proxima.se Vetenskaplig handledare: Sonja Modin Distriktsläkare, spec. i allmänmedicin, MD CeFAM/Stuvsta vårdcentral Klinisk handledare: Lennart Holmquist Distriktsläkare, spec. i allmänmedicin Nykvarns vårdcentral (Suzan Gorgis rapport sp 2010, ) 1

2 Sammanfattning Bakgrund: Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är starkt kopplat till rökning och medför en påtagligt ökad risk för tidig död. KOL är en vanligt förekommande sjukdom i primärvård men underdiagnostiserad. Tidigt upptäckt och behandling kan minska symptomen och påverka sjukdomsförloppet. Syfte/frågeställningar: Projektet syftar till att studera journalinnehåll med avseende på diagnostik och uppföljning av patienter som sökt Nykvarns vårdcentral med diagnosen KOL. Bland annat granskas andelen av patienter som sökt vårdcentralen där diagnosen KOL satts, andel där spirometri genomförts och där rökvanor registrerats. Metod: En retrospektiv journalstudie vid Nykvarns vårdcentral. Vid granskningen registrerades de kvalitetsindikatorer som SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) rekommenderar. Det innebar granskning av var diagnosen ställts, om spirometri utförts, om uppgift fanns om rökning och om fortsatt rökning samt om lungröntgen utförts. Hela journalen granskades. En del av resultatet jämfördes sedan med resultatet på andra vårdcentraler som registrerar i pvkvalitet.se (ett kvalitetsregister för primärvård). Resultat: Det fanns färre KOL-patienter registrerade än förväntat. Drygt hälften av patienterna hade fått sin KOL-diagnos på vårdcentralen. En fjärdedel saknade spirometri men tobaksanamnes fanns i nästan samtliga journaler. Journalkvaliteten var jämförbar med andra vårdcentraler. Slutsats: Studien visade att det finns ett tydligt förbättringsutrymme vad gäller registrering av parametrar relaterade till KOL. Det var färre patienter med KOL registrerade än förväntat vilket kan bero på underdiagnostik. Fler spirometrier bör utföras och en mer systematisk registrering av rökvanor bör genomföras. Journalkvaliteten var relativt likvärdig jämfört med andra vårdcentraler. 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställning... 5 Material och metod... 5 Sjukvårdsresurser i Nykvarn... 5 Studiepopulation och datainsamling... 5 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Diskussion... 8 Diagnos... 9 Spirometri... 9 Rökning... 9 Rökstopp Lungröntgen Styrkor och svagheter Slutsatser och implikationer Referenser

4 Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande icke-reversibel inflammatorisk lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen är starkt kopplad till rökning. Man beräknar att från 50 års ålder och uppåt har cirka 8 procent av befolkningen KOL, vilket motsvarar cirka svenskar beroende på hur sjukdomen definieras. KOL medför en påtagligt ökad risk för tidig död (1). Minst en halv miljon svenskar är drabbade av sjukdomen, de flesta utan att ha fått någon diagnos och utan att ha fått behandling. Prevalensen i Sverige är 4-6 procent med en ökande tendens från 40-årsåldern upp mot 70-årsåldern. Det är ovanligt med KOL före 40 års ålder. KOL är en mycket vanligt förekommande sjukdom i primärvård men underdiagnostiserad och har en lägre förekomst i diagnosregister än i befolkningen (2, 3, 4). Diagnostiken av KOL bygger på anamnes om riskfaktorer, främst rökning, och symtom. Diagnosen säkerställs med spirometri, som är en enkel undersökning och kan utföras på vårdcentralen (5). Symtom på KOL kommer smygande och sjukdomen utvecklas långsamt. Symtomen är långvarig eller återkommande episodisk hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning framförallt hos rökare. Pip i bröstet är vanligt. Vid svår sjukdom är det även vanligt med undernäring, muskelsvaghet, benskörhet och ödem. Ju tidigare KOL upptäcks, desto större är chansen att stoppa försämringen (6). Rökning är den största dock inte enda riskfaktorn för KOL (7). Varannan rökare drabbas och att antalet drabbade ökar idag är en konsekvens av den utbredda rökningen under 60- och 70- talen (10). Patienter med KOL fortsätter ofta att röka trots sin sjukdom. De är i många fall underbehandlade och har upprepade exacerbationer vilket påverkar deras livskvalitet. Röntgen är inte avgörande för diagnostik men kan indikera KOL genom påvisande av nedpressat diafragmavalv, emfysem och ökat avstånd mellan revben. Röntgen är även väsentlig för differentialdiagnostik. Tidig upptäckt och behandling kan minska symptomen. Den som drabbas kan aldrig bli helt frisk men att sluta röka bromsar sjukdomsförloppet och det är den viktigaste kausalbehandlingen av KOL (8). Primärvården är första linjens sjukvård och har en bred kontakt med befolkningen och människor söker för många olika symtom och sjukdomar vilket gör att vårdcentralen har goda möjligheter till en riktad screening mot KOL. Vårdcentralen har också mycket att erbjuda KOL-patienter för att förbättra deras prognos och livskvalitet. Ett strukturerat omhändertagande av KOL-patienter i primärvården är en förutsättning för framgångsrik diagnostik och behandling (1, 9, 10). Det är okänt i vilken utsträckning läkarna på Nykvarns vårdcentral följer STRAMAs riktlinjer för diagnos och uppföljning av KOL-patienter. Denna studie är ett led i Nykvarns vårdcentrals arbete med att förbättra upptäckt, diagnostik och uppföljning av patienter med KOL. Systematisk granskning av kvalitetsindikatorer i 4

5 journaler kan spegla hur vårdcentralen följer rekommendationer och vårdprogram (11, 12, 13). Syfte Projektet syftar till att studera journalinnehåll med avseende på diagnostik och uppföljning av patienter som sökt Nykvarns vårdcentral med diagnosen KOL Frågeställning Hur många patienter har under en fyraårsperiod fått diagnosen KOL? Vilken sammansättning har gruppen KOL-patienter med avseende på ålder och kön? Har diagnosen ställts på vårdcentralen? Finns uppgift i journalen om huruvida spirometri är utförd under perioden fram till 2009? Finns uppgift om rökning? Finns uppgift om hur mycket patienterna rökt och om de fortfarande är rökare? Finns uppgift i journalen om huruvida lungröntgen är utförd fram till 2009? Hur stor andel av journalerna vid Nykvarns vårdcentral jämfört med de vårdcentraler som registrerat i pvkvalitet har uppgifter om hur mycket patienterna rökt, om de fortfarande röker samt om spirometri är utförd. Material och metod Detta är en retrospektiv journalstudie vid Nykvarns vårdcentral. Sjukvårdsresurser i Nykvarn Nykvarns kommun hade 2009 cirka invånare. Åldersfördelningen i kommunen kännetecknas av en något högre andel unga jämfört med riksgenomsnittet (14). Nykvarns vårdcentral har husläkarmottagning, BVC, sjukgymnastik, hemsjukvård och kurator och hade vid studiens genomförande journalsystemet Medidoc. Det finns möjlighet att utföra spirometri på vårdcentralen. Vårdcentralen är den enda primärvårdsresursen i kommunen. Det görs cirka läkarbesök under ett år. Merparten av befolkningen var under studieperioden listade (6726 st 71 %) på vårdcentralen. Ett alternativ för kommuninvånarna att söka primärvård är husläkarmottagningarna i Södertälje vilket kan ha en viss betydelse vid bedömning av antalet KOL-patienter i befolkningen. Antalet listade på annat håll, respektive inte listade omfattar sammanlagt cirka (2774 st 29 %) Övriga sjukvårdsresurser av betydelse för patienter med KOL är Södertälje sjukhus resp. Karolinska sjukhuset Huddinge där en del patienter kan ha kontakter. Sjukhusen använder Take Care journalsystem, som vårdcentralen har möjlighet att ta del av. Vårdcentralen har spirometer. Samtliga sjuksköterskor vid husläkarmottagningen är utbildade i att göra spirometrier och ge råd till rökstopp. Tillgängligheten till läkarkonsultation är god men på grund av bristen på ordinarie allmänläkare har kontinuiteten inte varit optimal. Vårdcentralen har beredskap att ta hand om akuta andningsproblem och har syrgas, nebulisator och pulsoxymeter. Studiepopulation och datainsamling Uttag ur journalsystemet har gjorts med hjälp av sökmotorn i Medidoc. Urvalet utgjordes av samtliga patienter 45 år och äldre, som sökt på Nykvarns vårdcentral under perioden

6 2009 (4 år) med diagnosen KOL (ICD: J44, J441, J449) (15). Vid granskningen registrerades de kvalitetsindikatorer som SFAM (Svensk förening för allmänmedicin) rekommenderar (16). Registrering gjordes av ålder, kön, om var diagnosen har ställts, om spirometri har utförts, om uppgift finns om rökning och om fortsatt rökning och om lungröntgen har utförts. Uppgift om spirometri var utförd registrerades då det fanns notering om aktuell eller tidigare utförd spirometri. Uppgift om hur mycket patienten rökt registrerades då det i journalen fanns notering om antal cigaretter per dag eller hur länge patienten rökt eller då både mängd och tid fanns dokumenterat. Uppgift om fortsatt rökning registrerades då det fanns dokumenterat rökning vid senaste besöket under studieperioden. Rökstopp registrerades då det fanns uppgift om att patienten slutat röka före studieperioden och att det inte fanns några uppgifter om att patienten återupptagit rökningen. Uppgift om lungröntgen var utförd registrerades då det fanns notering om aktuell eller tidigare utförd lungröntgen Hela journalen granskades. Det har inte gjorts någon datasökning med hjälp av enskilda sökord utan granskningen gjordes av samtliga journalanteckningar. Insamlade uppgifter har förts in i en Excel-fil. Varje individ gavs ett löpnummer och har därefter avidentifierats. För att få en ungefärlig uppfattning om tillgängligheten till uppgifter om KOL i jämförelse med andra vårdcentraler har uppgifterna från Nykvarns vårdcentral lagts in i kvalitetsdatabasen pvkvalitet.se där resultat från ett stort antal vårdcentraler finns registrerade. I databasen finns bland annat uppgift om hur stor andel av journalerna innehåller uppgifter om: hur mycket patienterna rökt, om de fortfarande röker samt om spirometri är utförd. Uppgifterna från Nykvarn har jämförts med 2009 års resultat i pvkalitet.se. Utöver Nykvarns vårdcentral finns 51 respektive 50 vårdcentraler registrerade avseende dessa uppgifter. I tabell 1 presenteras en sammanställning från pvkvalitet.se av hur vanligt det var att uppgifterna fanns i journalen och en jämförelse med rekommenderade nivåer enligt SFAM (16, 17, 18). Tabell 1. Antal vårdcentraler i pvkvalitet.se som vid journalgranskning hade uppgifter om spirometri och rökning samt rekommenderad standard enligt SFAM (16, 18). Vårdcentralerna är uppdelade efter i hur stor andel av journaler där man funnit uppgifter Rekomm enderad standard enligt SFAM 0-25 % % % % Antal vård-- centraler totalt Spirometri >90 % Hur mycket patienten rökt >25 % Patienten är rökfri >50 % Etiska överväganden Sökning i journalsystemet omfattades av sedvanlig sekretess enl. HSL. Sökningen utfördes av projektansvarig och handledare med tillstånd från verksamhetschefen. Endast projektansvarig och handledaren hade tillgång till sökresultaten. Både sökningen och journalgenomgången gjordes på vårdcentralen, där resultaten förvarats. Patientuppgifter (namn, personnummer) erhölls vid sökningen, och användes enbart för att följa individer vid journalgenomgången därefter skedde avidentifiering. Då journalen läses utan direkt medicinsk anledning kan kvalitetsuppföljning genom journalgranskning utgöra ett visst mått av integritetsintrång men genom att uppgifterna avidentifierades minimerades risken för den enskilde individen. Nyttan

7 av att få underlag för förbättringar i vårdcentralens arbete, vilket ju även kommer patienterna till del, överväger riskerna. Resultat Under perioden (4 år) hade 62 patienter sökt Nykvarns vårdcentral och fått diagnosen KOL varav två patienter var yngre än 45 år. Det studerade urvalet omfattar endast patienter 45 år och äldre vilket innebär att 60 patienter inkluderades i studien. Av dessa patienter var 26 (43 %) kvinnor och 34 (57 %) män (tabell 2). Antalet listade patienter vid vårdcentralen var vid slutet av studieperioden 6726 vilket motsvarar att cirka en procent av vårdcentralens listade patienter hade fått diagnosen KOL. Antalet listade patienter vid vårdcentralen som var 50 år och äldre var 2194 vilket gör att cirka 2 procent av dessa hade fått diagnosen KOL. Under studieperioden hade 11 KOL-patienter (18 %) avlidit varav åtta män (23 % av männen) och 3 kvinnor (11 % av kvinnorna) (tabell 2). Tabell 2. Antal patienter vid Nykvarns vårdcentral som under en fyrårsperiod fått diagnosen KOL, samt antal som avlidit under perioden. (n=60) Ålder w Antal Andel % Varav antal avlidna Män Kvinnor Total Drygt hälften av patienterna hade fått diagnosen på Nykvarns vårdcentral. Övriga hade fått diagnosen på annan enhet (tabell 3). Majoriteten hade gjort spirometri på Nykvarns vårdcentral eller på annan enhet. I drygt en fjärdedel av journalerna saknades uppgifter om utförd spirometri (tabell 3). Hos nästan alla fanns uppgift om rökning noterad i journalen. Uppgift om hur mycket patienten rökt fanns i också i hög andel av journalerna I drygt en tredjedel fanns uppgift om fortsatt rökning trots KOL-diagnos medan det i drygt hälften fanns uppgift om att de var rökfria. Hos 10 procent saknades uppgift om eventuell pågående rökning (tabell 3). 87 procent hade uppgift om att de gjort lungröntgen (tabell 3). 7

8 Tabell 3. Uppgifter om patienterna med KOL-diagnos som sökt Nykvarns vårdcentral. Uppgifterna är hämtade ur patienternas vårdcentralsjournal (n=60). Uppgift om var diagnosen KOL är ställd Antal Andel % Vårdcentralen Annan enhet Uppgift om spirometri Finns Saknas Uppgift om rökning Finns Saknas 2 3 Uppgift om hur mycket patienten rökt Finns Saknas Uppgift om fortsatt rökning Fortsatt rökning Rökstopp Saknas 6 10 Uppgift om lungröntgen Finns Saknas 8 13 I pvkvalitet.se (18) hade 52 vårdcentraler registrerat om spirometri var utförd på KOLpatienter, hur mycket patienterna rökt samt om patienten fortfarande rökte. Drygt två tredjedelar av vårdcentralerna hade högre andel genomförda spirometrier jämfört med Nykvarns vårdcentral. Drygt en tredjedel av vårdcentralerna hade högre andel journaler med uppgift om hur mycket patienten rökt och drygt hälften hade högre andel journaler med uppgift om pat var rökfri (tabell 4) (18). Tabell 4. Antal och andel vårdcentraler i pvkvalitet.se som hade högre andel patienter med KOL där: spirometri, hur mycket patienten rökt respektive rökfrihet registrerats i journalen, jämfört med motsvarande registreringar vid Nykvarns vårdcentral. Uppgift i journalen finns angående om: Vårdcentraler med högre registreringsgrad i journalen jämfört med Nykvarn Antal Andel % Patienten undersökts med spirometri % Hur mycket patienten rökt % Patienten är rökfri % Diskussion Studien avsåg att studera journalinnehållet avseende diagnostik och uppföljning av KOLpatienterna vid Nykvarns vårdcentral, ett sätt att värdera kvalitet i journalföringen som till viss del kan spegla kvalitet i omhändertagandet. Drygt hälften av patienterna hade fått sin KOL-diagnos på vårdcentralen. En fjärdedel saknade spirometri men tobaksanamnes fanns i nästan samtliga journaler. Journalkvaliteten var jämförbar med andra vårdcentraler (18). 8

9 Prevalensen KOL i Sverige beräknas till cirka 8 procent med en ökande tendens från 40- årsåldren upp mot 70-årsåldern (1, 2). Prevalensen bland våra patienter var en procent totalt och två procent bland de patienter som var 50 år eller äldre. Det var alltså färre KOL-patienter registrerade än förväntat. Förklaringarna till att vi har funnit en lägre andel kan vara flera. Denna studie omfattar endast patienter som sökt vårdcentralen medan prevalensen i befolkningen är beräknad på en hel befolkning. Prevalensen är beroende på befolkningens sammansättning med avseende på ålder, socioekonomiska förhållanden mm. Personer med KOL kan ha sökt vård på annat ställe eller inte sökt alls eller sökt på vårdcentralen men ingen KOL-diagnos har ställts. Det är framförallt det senare alternativet vi kan fokusera på att bli bättre på genom ökad uppmärksamhet på patienter i riskzonen för KOL. Under studieperioden hade 11 personer (18 %) med diagnosen KOL avlidit. Det är nästan en femtedel av vårdcentralens KOL-patienter vilket antyder att ha KOL innebär en hög risk vilket stämmer med tidigare erfarenheter (2, 6). Diagnos Drygt hälften av patienterna fick sin KOL-diagnos på vårdcentralen. Övriga hade fått diagnosen på annan enhet. Patienterna har flera vårdalternativ att välja på till exempel andra vårdcentraler, Södertälje sjukhus eller Huddinge sjukhus. Nykvarns kommun har en hög inflyttning varför en del patienter kan ha fått sin diagnos innan de flyttade till Nykvarn. Resultatet tyder ändå på en underdiagnostik och sannolikt finns här ett förbättringsutrymme. Andra studier har visat att det generellt finns en betydande underdiagnostik av KOL (5, 2, 3). Spirometri Merparten (73 %) av KOL-patienterna hade journalförda uppgifter om genomförd spirometri. SFAMs rekommendation anger en önskvärd standard (>90 %) (16). Andelen med genomförd spirometri på Nykvarns vårdcentral var lägre än rekommenderat. Antagligen är andelen KOLpatienter vid Nykvarns vårdcentral, som gjort spirometrier, högre eftersom patienterna kan ha gjort spirometri på annan enhet. Spirometrisvaret finns då inte alltid tillgängligt på vårdcentralen. Spirometri är en förutsättning för att ställa KOL-diagnosen (1, 4, 5). Alla patienter bör ha gjort minst en spirometri. En anledning till otillfredsställande andel spirometrier kan bero på att vårdcentralen saknades spirometer under cirka 12 månader av studieperioden. Patienter fick under den tiden remitteras till Södertälje sjukhus för spirometri vilket kan ha minskat antalet utförda spirometrier. Vid jämförelse i pvkvalitet.se var det påtagligt fler vårdcentraler (69 %) som hade högre andel genomförda spirometrier jämfört med Nykvarns vårdcentral. Jämförelsen har en begränsning i och med att registreringsperioden för Nykvarns vårdcentral omfattade 4 år och borde därför ha fångat en högre andel spirometrier jämfört med de övriga vårdcentralerna där registreringen gjorts under 2 år. Rökning Andelen KOL-patienter där det fanns uppgift om huruvida patienten har rökt, röker eller är rökfri var hög. Den högre andel (67 %) journaler med registrering av hur mycket patienten rökt jämfört medsfams lägre rekommendation (>25 %) beror dock sannolikt på att i studien har använts en vidare definition av hur mycket patienten rökt. SFAM föreslår måttet paketår (tex. 10 cig/dag i 20 år motsvarar 10 paketår) för att i ett begrepp fånga både mängd och tid medan i studien har registrerats då det i journalen fanns notering om antal cigaretter per dag ellerlägre. hur länge patienten rökt eller då både mängd och tid fanns dokumenterat (16). 9

10 Rökanamnes är av stor betydelse. Risken för utveckling av KOL är beroende av både hur mycket patienten rökt och den sammanlagda tiden patienten rökt (5, 7, 8, 9, 10). Vid jämförelse i pvkvalitet.se var Nykvarn något bättre än genomsnittet, bara drygt en tredjedel (38 %) hade högre andel som registrerat hur mycket patienten rökt. Rökstopp I drygt hälften av journalerna (53 %) fanns uppgift om att patienterna slutat röka vilket är strax över SFAMs rekommenderade standard (>50 %) (16). I drygt en tredjedel av journalerna fanns uppgift om att patienten fortsatt att röka. Rökstopp är den enda behandling, som kan påverka långtidsförloppet av KOL-sjukdom. Rökstopp och förhindrande av återfall i rökning är de viktigaste åtgärderna vid behandling av KOL. Ju tidigare rökstopp desto bättre prognos av KOL-sjukdom (5, 7, 8, 9, 10). Andelen patienter som slutar röka beror på många faktorer varav vårdcentralen kan påverka en del, t.ex. genom att systematisk upplysa alla som röker och de som har KOL om riskerna. Vid jämförelse i pvkvalitet.se hade drygt hälften av vårdcentralerna högre andel journaler med uppgift om rökfrihet jämfört med Nykvarn. Vårdcentralen erbjuder rökslutarstöd i samband med spirometrier och när behovet framkommer, i samband med konsultationer. Studien visar att det finns ett förbättringsutrymme så att fler blir rökfria. Lungröntgen Uppgift om genomförd lungröntgen fanns hos en hög andel (87 %) av KOL-patienter på Nykvarns vårdcentral. Lungröntgen är ingen förutsättning för att ställa diagnosen KOL, men kan ibland visa tecken till KOL och kan ge incitament till vidare utredning. Det finns även andra skäl till lungröntgen såsom att utesluta lungcancer då risken för lungcancer är förhöjd hos rökare (1). Styrkor och svagheter Studien lyckas belysa flera områden där diagnostik, omhändertagandet och registreringen av KOL-patienter vid Nykvarns vårdcentral kan förbättras. Den visar att det finns ett tydligt förbättringsutrymme. Studien är inte baserad på stickprov utan är gjord på ett totalmaterial. Sökningen av parametrar har gjorts genom att granska hela journaltexten inte bara med automatisk datasökning med sökord. En svaghet i studien är att kartläggningen av hur mycket patienten rökt inte registrerades med paketår enligt SFAMs rekommendation. En svaghet med journalstudier är att man granskar om ett moment är registrerat men inte om det är utfört. Sannolikt fångar journalen färre uppgifter än vad som i praktiken sker/utförs. Journalstudier är inte designade att fånga underrapportering av rökare. Om man jämför patientens egen uppgift om de slutat röka med mätningar, som avslöjar om man röker eller ej, är det fler som röker än vad som framkommer när man frågar om de slutat röka (19). Studien är ett led i vårdcentralens pågående förbättringsarbete Slutsatser och implikationer Studien visade att det finns ett tydligt förbättringsutrymme vad gäller registrering av parametrar relaterade till KOL. Det var färre patienter med KOL registrerade än förväntat vilket kan bero på underdiagnostik. Fler spirometrier bör utföras och en mer systematisk 10

11 registrering av rökvanor bör genomföras. Journalkvaliteten var relativt likvärdig jämfört med andra vårdcentraler. Vi kan bli bättre genom att uppmärksamma riskpatienter t.ex de patienter som röker och de som har KOL-relaterade symtom. Vidare kan vi bli bättre genom att utföra fler spirometrier. I båda fallen kan vi då fånga fler patienter i tidigt skede. Det ger ökade möjligheter att bromsa komplikationer i framtiden. En ambition är att rekommendera spirometriundersökning till alla patienter som är äldre än 40 år och röker. Andelen patienter med KOL som gjort spirometri var inte tillräckligt hög. Ett förslag till förbättring är att var gång diagnosen KOL sätts, kontrollera att det finns en journalanteckning om utförd spirometri. Även när det gäller rökning finns utrymme för mer systematisk registrering av rökvanor och rökmängd. Hälften av vårdcentralerna i pvkvalitet.se hade fler rökfria patienter med KOL än Nykvarn. Det finns således utrymme för förbättringar. Ett sätt att öka kvalitet i journalföring och omhändertagande kan vara att införa checklistor som stöd vid konsultationen för att få med relevanta uppgifter och mer systematisk registrering av viktiga parametrar under specifika sökord så att uppföljningen förenklas. 11

12 Referenser 1. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ) 2. Lindberg A, Lundbäck B. Underdiagnostiserad sjukdom med hög mortalitet. Läkartidningen 2007;104(13): Hasselgren M, Arne M, Lindahl A, Jansson S, Lundbäck B. Estimated prevalence of respiratory symtoms, asthma and chronic obstructive pulmonary disease related to detection rate in primary health care. Scand. J Prim Health Care 2001;19: Albers M, Schermer T, Molema J, Kloek C, Akkermans R, Heijdra Y, van Weel C. Do family physicians records fit guidline diagnosed COPD. Family Practice 2009; Ställberg B, Skoogh BE. Tidig diagnos av KOL utmaning för primärvården. Läkartidningen 2007;104(13): Nationellt vårdprogram för KOL Svensk lungmedicinsk förening 7. Larsson S, Löfdahl CG. KOL en multifaktoriell systemsjukdom. Läkartidningen 2007;104(13): Gilljam H. Rökavvänjning viktigaste kausalbehandlingen vid KOL. Läkartidningen 2007;104(13): Kull I, Johansson G, Lisspers K, Jagorstrand B, Romberg K, Tilling B, Ställberg B. Astma KOL-mottagningar i primärvård ger effektivt omhändertagande. Läkartidningen 2008; 105(42): Berkius J, Walther S. Vårdprogram för KOL behöver implementeras bättre. Läkartidningen 2007; 104(24-25): Engström S, Andre M, Holmquist L. Mål och mått i allmänmedcin. Allmänmedicin 2005;(1) 12. Björnberg A. Nordiskt KOL-index Lung&Allergiforum 2011 (1): Svensson G, Pehrsson K. Viktigt följa vården med bra kvalitetsindikatorer. Läkartidningen 2003; 100(43): SCB. Kommunfakta. Nykvarns kommun Socialstyrelsen. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem Primärvård. 16. SFAM. Mål och mått i allmänmedicin, SFAMs kvalitetsindikatorer, KOL Engström S. Förskrivaren Information från läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län (3); Kvalitetsregister för primärvård ) 19. Wewers M, Dhatt R, Moeschberger M, Guthrie R, Kuun P, Chen M. Missclassification of Smoking Status among Southeast Asian Adult Immigrants. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152: