Första besöket Nybesök ca 30 min Individuell behandling vid IBS Genomgång av patientens sjukdomshistoria. o Hur länge har patienten haft besvär? o Vilka utredningar har gjorts? Är diagnos satt? o Primära symtom? o Har patienten provat några behandlingar? o Utesluter patienten några livsmedel idag? Förklara behandlingsupplägget för patienten. När man börjar en kostbehandling är det viktigt att först veta var man står idag, dvs vilka symtom jag har och hur/vad jag äter. Ibland kan man ha en bestämd bild av hur magen är, men den behöver inte alltid stämma. Det är också lättare att hjälpa patienten som behandlare när man vet hur patienten äter. Till återbesöket ska patienten därför föra mat- och symtomdagbok för att ha någonting att utgå ifrån. Vissa patienter blir ju omgående bättre med FODMAP och då är det inga problem. Minskar toabesöken däremot från 40 st till 30 st på en vecka är det en förbättring som kan vara svårt att uppmärksamma. Uppmana patienten att skriva ner allting de äter (behöver inte väga maten), när de äter, hur de äter dvs äthastighet, portionsstorlek och om det är under stress. Det är även bra att skriva upp saker som händer under veckan t ex fysisk aktivitet och upplevd stressnivå. Man kan med fördel använda sig av skalor t ex gaser eller smärta 1-10. Det är också bra att pinna toabesöken eftersom det är väldigt lätt att mäta. Bifogat finns en mall för mat- och symtomdagbok, men patienten kan lika bra använda sig av dator eller app för att registrera. Det viktigaste är att det blir av! Patienterna ska sedan reflektera för att se om de kan se några kopplingar mellan intag av specifika livsmedel och symtom. Patienter som redan börjat med FODMAP (många gör det innan besöket) behöver inte gå tillbaka till sitt gamla ätbeteende utan fortsätter som de börjat. Andra besöket Återbesök efter ca 1 vecka Genomgång av mat- och symtomdagbok. o Hur mycket FODMAPs får patienten i sig? o Hur ser måltidsordningen ut? o Fråga om patienten äter något som inte är uppskrivet t ex kosttillskott, flourtabletter eller tuggummi. Genomgång av kostbehandlingen FODMAP. Börja med att förklara vad FODMAP är. En kostbehandling där man tar bort vissa kolhydrater, de som är fermenterbara, som jäser i tarmen. Det är alltså ingen lågkolhydratkost. Vänta med att dela ut listorna till dess att du ska börja gå igenom dem,
annars är det lätt att patienten fastnar i dem. Berätta att behandlingen kommer från Australien där man använt den sedan 2001. Resultat från studier visar att behandlingen hjälper ca 80 % av personer med IBS. Nu sprids den över världen och är idag den mest potenta behandlingen vid IBS. Behandlingen minskar gaser, uppblåsthet och smärta hos de flesta. Dock är det olika hur lång tid det tar innan man får resultat. Någon blir bättre inom 24 timmar, medan det tar längre tid för andra. Diarrédominerade patienter blir snabbare hjälpta än de som är förstoppade. Resultaten beror på hur stor del av symtomen som hänger ihop med kost, stress och ätbeteende. För de som har ett stort stresspåslag kan resultaten dröja längre. Be patienterna att titta på listorna och förklara att ni kommer att gå igenom allting i ordning. Om patienten börjar fråga om saker som ni inte hunnit komma till säger du bara att vi kommer till det. Begreppet FODMAP omfattar de fyra kategorierna fruktos, laktos, oligosackarider och sockeralkoholer Gemensamt för dessa är att de hos personer med IBS är dåligt absorberade och snabbjästa. Dessutom påverkar de vätskebalansen i tarmen och orsakar avföringsproblem. Fruktos Fruktos absorberas bland annat genom en glukosaktiverad väg via GLUT2, ett transportprotein i tarmen. GLUT2 transporterar både glukos, fruktos och galaktos. Det betyder att fruktos tas upp i tarmcellerna och förs ut i blodet samtidigt som glukos - ju mer glukos som finns i tarmen, desto effektivare blir upptaget av fruktos. Ett samtidigt intag av lika mycket glukos som fruktos ökar således upptaget av fruktos. Om ett livsmedel innehåller mer än 50 % fruktos, i förhållande till glukos, kan inte fruktosen absorberas fullständigt och fortsätter då ner i tarmsystemet där den är snabbjäst och ger symtom hos personer med IBS. Vanligt strösocker innehåller 50/50 av glukos och fruktos varför det är ok. Honung är nyttigt, men olämpligt vid IBS pga den höga fruktoshalten. Här är det bra att nämna att alla juicer inkl Proviva går bort (2,5 dl tranbärsjuice går bra). Det är även en begränsning av de tillåtna frukterna till max två per dag och en per tillfälle. En frukt motsvarar 1 dl bär. Vissa bär som lingon, hjortron och krusbär är inte analyserade, men placerade på den plats som är mest trolig utifrån sammansättning av sockerarter. Laktos Här ska det vara helt laktosfri kost till en början, även för de som inte är laktosintoleranta, då laktos är en molekyl som personer med IBS reagerar på. Berätta att det finns ersättningsprodukter för det mesta och att man ska undvika även soja- och havremjölk liksom mjölkchoklad. Hårdost går bra liksom mjukare ostar om mängden laktos är max 1g/100g. Laktosfri glass går bra och man behöver inte köpa laktosfritt smör. Ris- och mandelmjölk går bra. Mängden mandel i mandelmjölk är endast 2 %. Oligosackarider En benämning för fibrer som även kallas prebiotika och som gynnar vår tarmflora, men som hos de med IBS orsakar kraftiga symtom. Består av fruktaner och galaktaner som även kallas fruktooligosackarider och galaktooligosackarider eller FOS och GOS. Dessa finns bl a i vete, korn, råg och havre samt lök, vitlök, jordärtskocka och baljväxter. Havre är begränsat till 30 g (3/4 dl) per tillfälle och rekommenderas inte
under elimineringsfasen. Dinkel innehåller mindre mängd fruktaner än vete, men är bara ok i surdegsbröd. Oligosackarider är ett ord som man ska vara uppmärksam på som ingrediens i allt från fiberpasta och mjölmixar till probiotika och läkemedel. Alla oligosackarider är vattenlösliga vilket betyder att man inte kan använda lök, vitlök, bönor osv i vattenbaserad mat t ex grytor och såser. Däremot går det bra att smaksätta olja med vitlök. Fräs antingen löken i olja och fiska upp bitarna eller krossa en klyfta och lägg i en flaska med olja så tar den smak. Det finns även smaksatt olivolja att köpa. Ärter, bönor och linser i konserv innehåller mindre fibrer då de löser ut i spaden som man sedan sköljer bort. Dock går det inte att äta några stora mängder av ärter och bönor. Linser (gröna och röda) i konserv eller tetra är helt godkänt och kikärter i mindre mängd, max 40-50 g per tillfälle går bra. Under elimineringsfasen rekommenderas försiktighet med alla begränsade livsmedel. När det gäller grönsaker så är regeln ju grönare desto bättre. Det går bra att använda den gröna delen på purjo- sallads- och vårlök liksom groddad lök och vitlök. Sallader som isberg, rosé och roman kan ibland ha delar som är vita och grova. Dessa bör undvikas och i stället kan man välja kruksallad, ruccola, spenat och machésallad. Skott och groddar brukar gå bra. Oligosackarider innefattar alla bönor inkl kaffe, soja och kakao. Sojaprodukter är inte tillåtet alls medan kaffe och kakao är begränsat. Sockeralkoholer Ämnen som slutar på ol. Vanliga som sötningsmedel i tuggummi och halstabletter där det inte finns några alternativ utan sockeralkoholer eftersom man inte vill ha socker i munnen. Det finns även en del frukter och grönsaker som innehåller dessa. För den som är beroende av tuggummi kan man efter ett tag prova att lägga tillbaka små bitar som man inte tuggar på för länge. Avokado tycker många är tråkigt att inte kunna äta, men det brukar för de flesta gå att lägga tillbaka en liten mängd motsvarande ¼ så småningom. Majskorn/kolv kan man prova efter elimineringsfasen. Majsmjöl, popcorn och cornflakes går däremot bra. Introducera hinken Var och en har en egen hink där man kan lägga de röda, symtombildande, livsmedlen varje dag. Man får själv försöka lära sig hur stor hinken är och vilka livsmedel som fyller upp hinken mer än andra. När hinken är full och rinner över får man symtom. Ska man ut och äta eller gå bort så är det bra att hålla hinken tom under dagen för att ha så mycket utrymme över som möjligt. Man kan förklara det som att ju mer man håller sig till tillåtna livsmedel, desto mer kan man äta av de som symtombildande utan att få alltför kraftig reaktion. Det är alltså summan av FODMAPs per dag som i slutändan avgör om man får symtom eller inte. De fyra största symtombildarna är lök, vitlök, råg och vete. Orangemarkerade livsmedel Dessa bör undvikas helt under elimineringsfasen. Därefter kan de ätas i begränsad mängd och med viss försiktighet tills man vet om man tolererar någon av kategorierna bättre eller sämre. Man ska alltså inte störa med dessa i onödan. Därefter kan man testa sig fram avseende tolererbar mängd.
Per tillfälle eller dag? Ibland står det per tillfälle och ibland per dag på livsmedel som är begränsade. Här kan man tänka att det är summan av FODMAPs molekyler per dag som avgör om man får symtom. Starka symtombildare kan ge symtom direkt i de fall man äter för mycket vid ett tillfälle. I de flesta fall äter man bara ett livsmedel en gång per dag och då är det per tillfälle som gäller. Övriga livsmedel Förutom de fyra FODMAP kategorierna finns ett antal restriktioner när det gäller övriga livsmedel. Generellt är allt protein och fett ok, men med några undantag. Fett kan dessutom bidra till en snabbare tarmmotorik och passage. För produktförslag, se inköpslistan. Här följer förklaringar: Nötter - kraftigt begränsade pga innehållet av oligosackarider. Mjuka ostar är ok om innehållet av laktos är max 1g/100g. Nedanstående livsmedel är kända för att irritera mag-tarmkanalen hos de flesta: Kaffe och te (svart och grönt) Max 2,5 dl vardera per dag. Både kaffe och te innehåller koffein (tein i te) och oligosackarider. Frystorkat kaffe innehåller vanligen större mängder fibrer. Utifrån hur mycket kaffe och te patienten dricker idag kan det var lämpligt att minska lite i taget. Vitt och rött te innehåller inga oligosackarider och lite (vitt) eller inget (rött) tein och kan därför drickas obegränsat. Koffeinfritt kaffe innehåller samma mängd oligosackarider som vanligt kaffe. Örtte av fänkål, maskros, kamomill och lakritsrot innehåller höga halter av oligosackarider och är därför inte tillåtna. Vin, öl och sprit Begränsade mängder och ett tillfälle räknas som en kväll. Öl innehåller dessutom kolsyra som ger gaser. Godis, läsk och mineralvatten Mängden socker bör begränsas till max 40 g per tillfälle (jmf 50 g/dag enligt SLV). Läsk och mineralvatten innehåller dessutom kolsyra. Saft med vanligt socker (max 2,5 dl) och fun light/lättdryck är ok. Många energidrycker innehåller stora mängder sötningsmedel och koffein. Snacks Chips (utan lökpulver), popcorn, ostbågar (små mängder laktos) är ok. Vegetariska alternativ Inga sojaprodukter (utom sås) är tillåtna. Inte heller miso. Tofu är ok eftersom den är pressad så att de vattenlösliga fibrerna försvunnit. Quorn är också ok liksom sjögräs och alger. Se upp med smaksatta/marinerade quorn- och tofuprodukter som ofta innehåller lök. Thempeh och seitan går bra. Observera att seitan innehåller gluten för de som ev önskar undvika det. Glutenfria produkter: Bröd Surdegsbröd bakat på dinkel är tillåtet. Halten av dinkel ska vara så hög som möjligt. Finns bl a på bageri Gateau i Stockholm och Malmö. Annars finns laktos- och glutenfritt knäckebröd i glutenfria hyllan och mjukt glutenfritt i frysen eller i hyllan. Friends of Adam levererar ut till många butiker runt om i Sverige. Se upp med laktos och oligosackarider i bröd. Nyponskalmjöl och äppelfiber brukar gå bra i mindre mängd. Pasta Finns baserad på ris, majs eller potatis. Var uppmärksam på att den inte innehåller sojamjöl eller oligosackarider.
Riskakor och risnudlar Ok. Glasnudlar görs på mungbönor och är inte ok. Mjölmixar Finns många olika. Se upp med innehåll av sojamjöl, oligosackarider och laktos. Tipsa gärna om durramjöl som finns i asiatiska och indiska butiker. Med det kan man bl a baka alla recept i boken Friendly bread av Friends of Adam. Kryddor Smaksättare som ketchup, tomatpuré, fisksås osv är ok eftersom de ofta äts i matskedsmängd. Färdiga såser med lök eller vitlök är inte ok då de är starka symtombildare. Lök/vitlökspulver och extrakt är inte ok. Aromer går dock bra. Kakao är begränsat till 3 tsk per tillfälle. Det innebär att kakor, muffins och ca två bitar mörk choklad går bra. Innehållsförteckningen När man ska påbörja behandlingen med FODMAP är det viktigt att lära sig att tyda innehållsförteckningen. Listan här visar de viktigaste ingredienserna. Det är många nya ord och man får räkna med att det tar ett par månader minst innan man har lärt sig vad man ska välja och välja bort. Viktiga ord är fruktooligosackarider- /oligofruktos som finns i bl a müsli, bars och probiotika. Glukos-fruktossirap finns i mycket godis. Inulin finns som fiberberikare i yoghurt, bars, lättkaviar och färdigmat. Karragenan finns som tillsats i grädde och glass och är känd för att ge magbesvär. Vegetarisk kost och FODMAP: Det är inte helt enkelt att äta vegetariskt och FODMAP på samma gång pga att det är så många proteinkällor som går bort. Välj tofu, quorn, linser, quinoa, nötter, frön, ägg, gröna ärter, spenat och mejeriprodukter. Begränsa elimineringsfasen till max två veckor och prova därefter att lägga till konserverade kikärter, bönor och sojaprodukter samtidigt med fortsatt låg-fodmap kost. Elimineringsfasen är i första hand till för att se om FODMAP fungerar för patienten. Det är därför viktigt att vara så strikt som möjligt för att få korrekta resultat. Man rekommenderar minst 2 veckor, och gärna 6-8 veckor på elimineringskosten beroende på hur snabbt man märker resultat. Därefter kan man börja lägga tillbaka orangemarkerade, begränsade, livsmedel och därefter rödmarkerade, icke-tillåtna, livsmedel för att se om man är mer känslig för någon av kategorierna. Se återinförande. Introducera konceptet med hinken då det i slutändan är summan av symtombildare under en dag som avgör om man får symtom och hur kraftiga. En del kommer t ex på att det inte är någon skillnad med laktosfria produkter och då är det ju ingen idé att äta laktosfritt. Då är de inte så känsliga mot den kategorin helt enkelt. De kraftigaste symtombildarna som i stort sett alla med IBS reagerar på är lök, vitlök, vete, råg och bönor. Efter det andra besöket brukar de flesta känna sig rätt förvirrade av all information. Uppmana därför patienten att i lugn och ro läsa igenom listorna när de kommer hem och att det inte är någon brådska att komma igång. Rekommendera att de sätter sig ner och planerar kommande veckas måltider, gärna med hjälp av bifogad shoppinglista.
Erfarenhetsmässigt så är det luncher och mellanmål i farten som de flesta tycker är svårt att få till och det är verkligen inte lätt eftersom det är lök och vitlök i nästan allt. Det är bra att patienterna skriver upp frågor under tiden och tar med sig tillbaka till återbesöket. Det är också bra att fortsätta med mat- och symtomdagbok för att kunna göra en utvärdering. Dessutom är det bra att kunna hjälpa patienten att felsöka de dagar som inte blivit så bra och försöka se vad de kan ha fått i sig. Skicka ut FODMAP listan och shoppinglistan via mail till patienten. Om ni inte vill ha mail tillbaka kan ni bara säga att ni inte svarar på den mail ni skickar ifrån. Uppmana patienterna att skriva upp och ta med sig frågor tillbaka. För recept och måltidsförslag kan ni hänvisa till hemsidan www.ibsfri.com. Observera att listorna med produkter bygger på information från tillverkare som när som helst kan ändra innehållet. Det är därför viktigt att alltid läsa innehållsförteckningen! Tredje besöket Återbesök efter ca 2-3 veckor Uppföljning av mat- och symtomdagbok. Har patienten blivit bättre med FODMAP? Upplevda svårigheter? Frågor om specifika livsmedel? Hur går vi vidare? o Alt 1- Om patienten upplevt en tydlig förbättring och är i stort sett symtomfri kan man prova att lägga tillbaka livsmedel, se återinförande nedan. Det förutsätter att patienten känner sig nöjd med resultatet och är redo. Patienten bör även ha börjat inta orangemarkerade livsmedel utan symtom. o Alt 2 - I de fall patienten kommit in i kostbehandlingen och känt viss förbättring rekommenderas fortsatt elimineringskost till dess att man blivit så bra som möjligt i magen. Det är ingen vits att börja återinföra livsmedel innan man sett full effekt av behandlingen. Många är ivriga att få börja återinföra, men det är bättre att vänta och se hur bra magen kan bli. Fjärde besöket Återbesök efter ca 4-6 veckor Uppföljning av kostbehandlingen, besvara frågor och stötta patienten. Utvärdera behandlingen och se om patienten har kvarstående symtom. Uppföljning av återinförande för de som gjort det. I det fall patienten blivit bättre, se återinförande. För de som inte blivit bättre av behandlingen gäller det att felsöka matdagboken för att se om patienten missuppfattat någonting och fortfarande får i sig FODMAPs. I de fall man hittar förklaringar i kosten kan man resonera kring det och uppmana patienten att fortsätta ett par veckor till innan ett nytt återbesök. Upplever patienten absolut ingen förbättring trots strikt intag kan man utifrån det fråga om det finns en önskan om att prova ett tag till. I många fall är det patienter med påtagliga stressfaktorer som inte upplever en snabb förbättring och då kan man behöva hålla på en längre tid samtidigt som man jobbar med att reducera sin stress.
Femte besöket Återbesök efter ca 4-6 veckor Det är inte alltid nödvändigt med ett femte besök om patienten har god symtomkontroll. I de fall där patienten har kvarstående symtom, många frågor eller bara är osäker kan det vara bra med regelbunden uppföljning. Återinförande För de som tydligt blivit bättre av behandlingen är det dags att lägga tillbaka livsmedel. Detta görs på ett kontrollerat sätt för att göra det möjligt att känna vilken kategori man klarar bättre och sämre. Återinförandet av livsmedel utgår ifrån vad patienten saknar i sin kost idag och det man eventuellt tror sig tolerera bättre. Livsmedel som man tycker att det går bra att ersätta och som man tror sig reagera på kan man vänta lite med. Återigen blir det till att prioritera vad man vill lägga i hinken. Steg 1 är att inta orangemarkerade livsmedel och förutsatt att det går bra kan man fortsätta med de rödmarkerade livsmedlen. Under återintroduktionen rekommenderas att inta samma livsmedel i ökande mängd under tre dagar. Om symtom uppstår gäller tre symtomfria dagar innan man provar nästa kategori. Det är viktigt att introducera livsmedel som innehåller FODMAPs från EN kategori. Äpple ligger t ex med i två kategorier. Vid en eventuell reaktion är det då svårt att veta vilken kategori man reagerat på. Vid återintroduktion föreslås följande alternativ: Fruktos: o Fruktsallad gjord på flera tillåtna frukter, ex tre stycken o Honung svårt att komma upp i mängd för att framkalla symtom o Mango ät en hel o Apelsinjuice i större mängd ca 3 dl Laktos: De flesta som inte är laktosintoleranta tål små mängder laktos t ex i matlagning och mjuka ostar. o Lägg till vanlig matlagningsgrädde och crème fraiche o Vanlig yoghurt och fil. Börja med 1 dl dag 1, 2 dl dag 2 och 3 dl dag 3 Oligosackarider (fruktaner): Eftersom nästan alla med IBS reagerar på lök och vitlök rekommenderar jag att man inte ens lägger tillbaka det om det inte känns extremt viktigt. Lök och vitlök får de flesta i sig i alla fall. Detta är alltså upp till patienten.
o Vete prova en brödskiva vetebröd om det känns viktigt för patienten. Därefter kan man prova att använda dinkelmjöl och dinkelflingor. o Råg börja med en skiva rågbröd och därefter ökande o Lök börja med tillagad, därefter rå o Vitlök börja med tillagad, därefter rå Oligosackarider (galaktaner) o Linser röda och gröna torkade som man kokar själv (konserverade är tillåtet) o Bönor alla sorters bönor i ökande mängd o Mörk choklad börja med två bitar och öka mängden o Sojaprodukter viktig proteinkälla för vegetarianer. Innehåller varierande mängd galaktaner. Titta på mängden kolhydrater och kostfiber för att få med så lite som möjligt av dessa. Sockeralkoholer: o Svamp en portion i matlagning o Avokado ¼ är bra att börja med. Därefter ökande mängd o Tuggummi för dem som verkligen måste kan man prova att halvera tuggummin