FALL 1: 77-årig man med myelom ANAMNES: Man med känd spinalstenos och prostatism som ursprungligen sökt husläkare pga 2 veckors anamnes på ryggont. Husläkaren fann sänka 90 mm och elfores visade M-komponent IgA i hög koncentration, troligen myelom. Kanske gått ner några kg i vikt sista året. Då och då nattsvettningar som kräver byte av T-shirt. Lite tröttare men framför allt är det hans ryggbesvär sam besvärar honom. Under två år var myelomet stationärt och ej behandlingskrävande. Ryggsmärtorna bedömdes efter MR mera degenerativt betingade än myelombetingade. Därefter skedde progress med ökande M-komponent och ökande plasmacellsinfiltration i benmärgen (77 % plasmaceller i utstryk) samt transfusionskrävande anemi varför behandling med Alkeran insattes. Patienten svarade bra, blodstatus följdes en gång/vecka och återbesök skedde efter 6 veckor för en eventuell andra kur. Prover tagna inför återbesöket: P-Elfores (P-Proteinfraktioner): P-Albumin 30* (34-45) g/l P-Antitrypsin 1,20 (0,86-1,75) g/l P-Orosomucoid 0,38* (0,52-1,17) g/l P-Haptoglobin 0,62 (0,24-1,90) g/l P-Immunglobulin G 2,8* (6,7-14,5) g/l P-Immunglobulin A 31,0* (0,88-4,50) g/l P-Immunglobulin M 0,06* (0,27-2,10) g/l M-komponent 30,0 visuell bed. g/l U-Elfores (U-Proteinfraktioner): U-Albumin 79* (<20) mg/l U-Immunglobulin G 5 (<10) mg/l U-Protein HC 82* (<10) mg/l U-Kappakedjor 930* (<10) mg/l U-Lambdakedjor <10 (<10) mg/l Övriga analyser: P-CRP <5 (<10) mg/l B-Hb 113* (134-170) g/l B-Leukocyter 3,2* (3,5-8,8) x10 9 /L B-Erytrocyter 3,2* (4,2-5,7) x10 12 /L B-Trombocyter 90* (145-348) x10 9 /L P-Kreatinin 97 (>100) µmol/l P-Calcium 2,19 (2,15-2,50) mmol/l
1. Urinelforesen uppvisar s k tubulär proteinuri. Vad menas med detta begrepp och varför kan det vara av intresse i detta fall? 2. Nämn ett par markörproteiner för att bedöma/kvantifiera tubulär skada. 3. Ange några indikationer förbestämning av dessa markörer. 4. Hur vill du karaktärisera patientens proteinuri? Vad kan tubulusskadan bero på i detta fall?
FALL 2: 65-årig kvinna med mångårig reumatoid artrit Det rör sig om en 65-årig kvinna med mångårig reumatoid artrit som numera är relativt inaktiv. Hon har en tablettbehandlad hypertoni sedan 15 år. Nu behandlad av husläkare sedan ungefärett år pga förmodad polymyalgia reumatica. Patienten har ätit Prednisolon i ca 1 år, är nu nere i dosen 10 mg dagligen. Hon införs nu till kirurgakuten sedan hon hemma haft en stor svart avföring och blivit yr, ostadig på benen och illamående. I status finner man en mycket magerlagd kvinna med kroppsvikt ca 50 kg. Hon är blek och lite kallsvettig. Blodtryck 100/60. När man får svar på lab-prover visar dessa: B-SR 60 mm (>60 år: <30) P-CRP 15 mg/l (<10) B-Hb 90 g/l (117-153) P-Kreatinin 230 µmol/l (<90) P-Urea 25 mmol/l (K>50 år: 3,1-7,9) P-Kalium 5,8 mmol/l (3,6-4,6) B-St-Bikarbonat 13 mmol/l (20-26) 1. Vad vill du komplettera i anamnesen? 2. Vill du komplettera status och i så fall hur? 3. Vilken typ av njurinsufficines är mest sannolik i detta fall? 4. Vilken typ av syra-basrubbning föreligger? 5. Viss diskrepans föreligger mellan P-Kreatinin och P-Urea tänkbar förklaring? Vilka faktorer måste beaktas i bedömningen av dessa analyser? 6. Vilket rutinlabtest (blodprov) tar du för att bättre bedöma denna patients njurfunktion? 7. Föreligger någon diskrepans mellan SR och CRP? Förklaring i så fall?
NJUR SEM FALL 3 53-årig man med känd njursjukdom sedan flera år som behandlats konservativt (dvs ej dialysbehandling. Under de senaste veckorna har patienten blivit allt tröttare. Senaste dagarna har tröttheten ytterligare accentuerats och han har haft svårt att gå upp för halvtrappan till sin bostad. Inkommer akut då han inte tycker sig orka vänta till det planerade återbesöket om tre veckor. Vid inkomsten är han blek och dyspnoisk. Efter behandling (troligen vätskedrivande) blir patienten förbättrad. Man gör en njurutredning. S-Kreatinin 210 µmol/l (<100) U-Kreatinin 13,8 mmol/l (5-20 mmol/d) tu-volym 1150 ml/24h Samlingstid 24h Pt-Längd 172 cm Pt-Vikt 68 kg Kroppsytan beräknas från längd och vikt genom uttrycket Yta = vikt 0,5378 x längd 0,3964 x 0,024265 Pt-kroppsyta = 1,81 m 2 Beräkna kreatininclearance både utan och med hänsyn tagen till patientens kroppsyta. 1 På vilka sätt kan njurarnas koncentrationsförmåga bedömas? 2 I vilka situationer skall törstprov inte utföras?
FALL 4: 42-årig man med luftvägsinfektion 42-årig man insjuknade för 5 veckor sedan med övre luftvägsinfektion, led- och muskelvärk. Söker husläkare pga allmän trötthet. Klagar över smärtor höger flank upp mot thorax. Söker igen 3 dagar senare pga utebliven förbättring. Inga miktionsbesvär. Inga luftvägssymptom. Ingen feber. Lab.prover: B-Hb 116 g/l (134-170) P-Kreatinin 192 µmol/l (<100) S-Albumin 30 g/l (36-45) U-Albumin 3+ (0 arb.enh.) U-Hemoglobin 3+ (0 arb.enh.) AT: Relativt opåverkad. Lätt ankel- och ögonlockssvullnad. BT 130/85. Man gör en snabb utredning som visar att patienten har förhöjt P-Kreatinin. En snabbt progredierande njurinsufficiens kan ej uteslutas. Patienten inlägges. Ökar ett par kilo i vikt under första dygnet. 1. Tänkbara orsaker till förhöjt P-Kreatinin och urinfynden? 2. Typ av njurinsufficiens? 3. Hur bedömer du testremsesvaret på U-Albumin? 4. Vilken är mekanismen för ödembildning? 5. Vill du komplettera med fler undersökningar, prover?
FALL 5: 70-årig man, f.d. rökare För 5 år sedan övergående högersidig svaghet, förmaksflimmer och cerebral emboli diagnostiseras. Insättes på Waran. Kontrolleras regelbundet hos husläkare och har under åren utvecklat diabetes mellitus som initialt kostbehandlades men under senare år tablettbehandlats. Har också hjärtsvikt, gikt och högt blodtryck. Insjuknade i februari med bild såsom vid övre luftvägsinfektion. Fick antibiotika utan säker effekt. Aktuellt: Är trött, värk i kroppen, minskad aptit, illamående, viss viktnedgång, benen bär inte, diarré. Söker 10/3 husläkare som konstaterar blodtryck 75/50. Tar blodprover men inte med akut svar. Sänds hem, ordineras minskning av Furix från 60 mg till 40 mg per dag. Två dagar senare blir patienten uppringd då man har fått provsvaren, P-Kreatinin 712 µmol/l (ref.intervall <100) och han uppmanas ta kontakt med sjukhus. Har vid inkomsten följande mediciner: T. Mindiab 2,5 mg x 1 (anidiabetikum), T. Glucophag (antidiabetikum) 500 mg x 3, T. Furix 40 mg x 1, T. Renitec (ACE-hämmare) 20 mg x 1, T. Lanacrist 0,13 mg x 1, T. Zyloric (mot gikt) 100 mg x 1 och Waran enl. ordination. Följande prover togs: P-Kreatinin 1035 µmol/l (<100) P-Urea 43 mmol/l (3,5-8,2) P-Kalium 8 mmol/l (3,6-4,6) P-Albumin 43,6 g/l (36-45) P-Calcium 2,20 mmol/l (2,15-2,50) P-PK(INR) 4,3 (<1,2) (terapeutiskt interval 2,1-3,0) P-Glukos 1,5 mmol/l (4,0-6,0) 1.Orsak till hyperkalemin? Vilken syra-basrubbning föreligger sannolikt? 2.Orsaker till hypoglykemin? 3. Orsak till kreatinin- och ureastegringen? 4. Vilken typ av njurinsufficiens föreligger? 5. Ytterligare prover? 6. Utredningsförslag?