Astmabehandling hos barn Martin Dalenbring Barnallergolog Barn och ungdomskliniken Västerås Läkemedelsforum Västerås 5 6 februari 2014
Prevalens astma Ungefär 15 20 % av spädbarnen får luftvägsobstruktiva symtom vid övre luftvägsinfektioner. 5 7 % av barn i tidig skolåldern och 8 10% av tonåringar har astma, 20% av dessa har medelsvår astma och 5 % har svår astma
Patofysiologi Astma Reversibel luftvägsobstruktion Inflammation som leder till: Kramp/sammandragning av luftrören Ökad slembildning Bronkiell hyperreaktivitet.
Patientfall Gosse 1 år och 9 mån Våren 2013 Remiss från vårdcentral. Frågeställning: Förkylningsastma. Bedömning på allergimottagningen maj 2013 Her: Far astma och pälsdjursallergi Soc: Inga djur hemma Tid och nuv: Atopiskt eksem, några episoder med krupphosta. Aktuellt: Sista 6 12 mån många förkylningar och mycket hosta. Vid varje förkylning djup hosta som försämras vid ansträngning och på natten. Ej kvitt hostan mellan förkylningar. Störd nattsöm. Provat mixtur Mollipect och Ventoline utan effekt. Sista veckorna inga förkylningar och hostan har blivit bättre. Status: Hjärta, lungor, buk och hud ua. Bedömning: Förkylningsastma. Får prova Flutide och Airomir vid nästa obstruktiva episod. Uppföljning om fortsatta obstruktiva besvär och behov av inhalationer.
Astma hos förskolebarn 0 5år Klassisk infektionsastma (viral wheeze) med obstruktiva besvär endast vid förkylning. Ingen atopi, allergi eller allergi i familjen. Växer vanligen bort i förskoleåldern. Äkta astma (multiple trigger wheeze) med obstruktiva besvär som försämras av luftvägsinfektionen men besvären kvarstår mellan dessa. Vanligen kombinerat med atopi/eksem, allergi och allergi/astma i familjen. Blir ofta bättre under förskoleåldern men om utvecklar luftvägsallergi kan astman kvarstå.
Astma diagnos Diagnosen Obstruktiv bronkit används, när barn under två år utan eksem eller påvisad IgE medierad allergi får astmaliknande symtom vid luftvägsinfektioner. Vid tredje episoden ställer man diagnosen astma. Diagnosen Astma ställs : vid tredje episoden av infektionsutlösta obstruktiva besvär före två års ålder vid första episoden av infektionsutlösta besvär efter två års ålder vid första episoden av obstruktiva besvär utan infektion oberoende av ålder om barnet har samtidig annan atopisk diagnos eller hereditet för atopi
Underhållsbehandling astma Barn 0 5 år Steg 4. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist och långverkande ß2 agonist (till barn 4 år) + inh. ß2 agonist vid symtom Steg 3. Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2 agonist (till barn 4 år) + inh. ß2 agonist vid symtom Steg 2. Besvär mellan de infektions utlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2 agonist vid symtom Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling) Periodisk behandling med flutikason 125 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2 agonist vid symtom Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner ß2 agonist vid behov, helst via inhalation
Patientfall Gosse 10 år Remiss från vårdcentral pga astma och allergi. Bedömning på allergimottagningen december 2013 Her: Mor pollen, pälsdjur och kvalstersallergi. Ingen astma i familjen. Soc: Inga djur hemma Tid och nuv: Laktosintolerans Aktuellt: Från 8 års ålder besvär från luftvägarna med tungt att andas som försämras vid förkylning och ansträngning. Sämre under sommaren med astma, kli i ögon och näsa framför allt vid kontakt med gräs. Fått Airomir autohaler för 2 år sedan vid nytt recept Airomir spray. Symtom vid varje ansträngning och tar Airomir 2 inhal vid varje träning vilket blir 3 4 ggr/v. Symptomen försvinner när ej anstränger sig. Status: AT gott, hjärta, lungor, buk ua. Urtedning: Spirometri: Fin kurva FEV1 95%, NO 7, Pricktest: Timotej 3+, Björk 2+. Bedömning: Allergisk astma och allergisk rinokonjuktivit. Sämre i samband med gräspollensäsong, ansträngning och förkylning. Behandling: Novopulmon och Ventilastin. Rekommenderas även antihistamin och lokalbehandling för ögon/näsa under pollensäsong. Uppföljning sjuksköterska efter 1 2 mån och åb efter 3 5 mån.
Skolbarn 6 18 år Vanligen allergisk astma som försämras vid luftvägsinfektion och ansträngning. Beror på allergisk reaktion som driver en eosinofil inflammation i luftvägarnas slemhinna. Icke allegisk astma (ovanligare) som bland annat ansträngningsastma och köldastma. Kan orsakas av hyperreaktivitet i luftrören utan allergi.
Underhållsbehandling astma Barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2 agonist > 2 ggr/vecka Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2 agonist + leukotrienantagonist + inhalerad ß2 agonist vid symtom Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande ß2 agonist och/eller leukotrienantagonist + inhalerad ß2 agonist vid symtom Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. Leukotrienantagonist är ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad ß2 agonist vid symtom ß2 agonist vid behov
Astma utredning Anamnes! ( hosta Hosta (framför allt nattlig Pip i bröstet Ansträngningsutlöst andfåddhet eller hosta Utlösande faktorer (förkylning, pälsdjurs eller (... väderomslag pollenkontakt, skratt, (... pälsdjur Miljö (rökning,
Astma utredning Status: Ofta normal auskultation Vid akut astma ofta ronki i exspiriet, snabbandning, indragningar, förlängd exspirium PEF >4 år PEF kurva: astma om > 20% variabilitet vid behandling. Används inte så mycket. Spirometri >6 år Reversibilitet mer än 12%: diagnos astma
Spirometri: Gosse 11år Svårare astma Hängmatta och reversibilitet!
Astma utredning NO i utandningsluft: <20 25 normalt >20 25: tecken till inflammation i luftvägar, avspeglar eosinofil inflammation i luftvägarna. (från 7 8 år) Ansträngningsprovokation Görs på klin fys på rullande matta, spirometri före och efter ansträngning. Kan eventuellt se skillnad på EILO och ansträngnings astma Utredning Exercised induced laryngeal obstruction (EILO eller VCD): Spänningstillstånd/trånghet i övre luftvägar, ej astma. ÖNH: laryngoskopi efter ansträngningsprovokation på cykel
Astma utredning Allergidiagnostik: Om tydlig anamnes på allergi måste ej utredning göras. Phadiatop kan göras om låg misstanke om allergi och om positiv remiss för pricktest Specifikt IgE: vid misstanke om enstaka utlösande agens Vid ren förkylningsastma ingen indikation för allergidiagnostik (obs om familjen har pälsdjur i hemmet kan det vara indicerad med spec. IgE/.( pälsdjur pricktest
Astmabehandling Viktigt att följa upp behandlingseffekt. Ändrar man i underhållsbehandling: utvärdering efter ( telefon 4 veckor (kan ske per Våga ta bort mediciner om patienten har god astmakontroll under längre tid Våga ta bort medicin som inte har någon effekt Hos barn använder vi aldrig långverkande ß2 agonist utan underhållsbehandling inhalationssteroid
Remisskriterier Barnmott i Västmanland Barn med astma där diagnosen är oklar Barn med återkommande akuta astmaanfall Barn med behov av sjukhusvård Barn, 0 6 år, med astma och behov av inhalationssteroider regelbundet eller återkommande Barn med behov av inhalationssteroider > 400 mikrogram per dygn under längre tid Barn där behandlingen inte fungerar tillfredsställande eller vid dålig följsamhet till ordinationer Barn med astma och bred födoämnesallergi Barn aktuella för Specifik immunterapi (SIT) allergivaccination. Sc injektioner eller Sublinguala tabletter, obs minst 3 års behandling.
Uppföljning Läkemedelsverket rekommenderar: Lindrig astma 1x/år Medelsvår astma 2x/år Svår astma 3 4x/år ( 6år <) Alltid spirometri vid återbesök Man kan använda sig av astmafrågeformulär
Differentialdiagnoser Infektioner (RS, tbc, Mykoplasma, Chlamydia m fl) Främmande kropp särskilt småbarn Exercised induced laryngeal obstruction (tex VCD Vocal cord dysfunction) Cystisk fibros (CF) Primär ciliär dyskinesi (PCD) Immunbrist Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker Hjärtfel Kärlring (avvikande kärl som komprimerar trakea och bronker) Gastroesofageal reflux CLD Cronic lung dissease (påverkan efter prematuritet, tidigare BPD)
Svårkontrollerad astma Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4. Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos. Omalizumab (Xolair, anti IgE) kan ges till barn från 6 år. Endast via barnklinik (injektion var 2 4 e vecka, dyrt, enstaka patienter) Airsonett: Temperaturreglerat laminärt luftflöde, renad luft nattetid kan minska allergiska symptom. Endast via barnklinik. Perorala glukokortikoider, ovanligt.
Akut astma behandling Inhalation Salbutamol Via Maxin: 5mg/ml 1 min x 2 (15 minuter mellan ( inhalationerna Små barn (<2 år) kan svara sämre på Salbutamol och där kan man prova Adrenalin 1,0 mg/ml 1 min x 2 (15 minuter mellan inhalationer). Yngsta barnen <6 mån starta med Adrenalin inhalation. Orala Kortikosteroider (Betapred) ges eventuellt vid svårare anfall som ej hävs med några inhalationer: 3 4 mg som engångsdos ingen effekt vid RS infektion Obs biverkningar vid frekvent användning
Rekommenderade läkemedel för barn 2013 2014
Rekommenderade läkemedel för barn Selektiva kortverkande ß2 stimulerare 2013 2014 Astma salbutamol spray salbutamol, samtliga produkter pulver salbutamol, samtliga produkter oral lösn. Ventoline Selektiva långverkande ß2 stimulerare formoterol pulver Formatris Novolizer Glukokortikoider för inhalation budesonid pulver Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer flutikason spray Flutide Evohaler Kombinationer budesonid+formoterol pulver Symbicort Turbuhaler flutikason +salmeterol pulver Seretide Diskus, Seretide Diskus mite Symbicort mite bor undvikas pga for lågt steroidinnehåll. Antileukotriener montelukast Singulair Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma finns med!
Inhalations device Mindre barn 0 5 år ca ges inhalation med spray och spacer Större barn från 5 7 år kan efter instruktion och träning klara pulverinhalator. Svår astma och slemproblematik kan behöva inhalation via nebulisator även i hemmet. Ordineras av barnläkare och administreras/följs upp av barnklinikens sjukgymnaster.
Sprayer Ska alltid användas via spacer, Barn från ca 10 12 år klarar kanske att ta utan spacer men bättre med pulverinhalator Salbutamol Ventoline Evohaler, Airomir Flutikason Flutide Evohaler Salmeterol Serevent Evohaler Kombinations preparat: Fluticason/Salmeterol: Seretide Evohaler (från 4 år) Formoterol/beklometason: Innovair (från 18 år)
Vortex Alla sprayer passar Används nu Spacer Optichamber Diamond Alla sprayer passar Används mer och mer Nebunette Användes tidigare
Buventol, Giona, Beclomet Litet munstycke Räkneverk Enkel hantering Easyhaler
Novolizer Ventilastin, Novopulmon, Formatris Bekräftar med färgändring och ljud att man har fått I sig dos Räkneverk Refill-system
Ventoline, Flutide,,Seretide Serevent Räkneverk Rel. stort munstycke Ngt lättare att få i sig för mindre barn än Turbohaler Diskus
Bricanyl, Pulmicort, Symbicort, Oxis Inget räkneverk (Bricanyl och Pulmicort) Något svårare för mindre barn att få i sig medicin jämförd med Diskus, Easyhaler, Novolizer Rel. litet munstycke kan dock vara fördel för mindre barn Turbuhaler
Sammanfattning Starta behandling enligt behandlingstrappan på alla barn med astma. Förskolebarn som har återkommande behov av inhalationsteroider remitteras till barnmottagning. Skolbarn och tonåringar som inte svarar på insatt behandling, har svårare besvär eller oklar diagnos remitteras till barnmottagning för utredning.
Mer information Samverkansdokument Västmanland Västmanlands läns landstings hemsida Sjukhusvård Barn och ungdomskliniken» Samverkansdokument Barnallergisektionens hemsida www.blf.net Under delföreningar: Allergologi Stenciler» Stencillista Rekommenderade läkemedel för barn 2013 2014 Läkemedelskommittén Uppsalas hemsida http://www.lul.se/lakemedel