ÅRGÅNG 12 F R Å N Supplement 1 JUNI 2001 L Ä K E M E D E L S V E R K E T Användning av antibakteriella medel till hund och katt Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Resistens mot antibakteriella medel är ett ökande problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt saknas tillräckliga data för att resistenssituationen skall kunna bedömas helt. Urbredd resistens medför allvarliga konsekvenser som ökad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad. Med anledning av detta utarbetades rekommendationer om användningen av antibakteriella medel till hund och katt vid en workshop arrangerad av Statens Legemiddelverk, Norge, i samarbete med Läkemedelsverket. Antiparasitära medel utgör tillsammans med antibiotika den dominerande läkemedelsgruppen inom veterinärmedicinen. I rekommendationen betonas bland annat vikten av klara indikationer, strategiska profylaxprogram samt att i första hand välja medel som är godkända för behandling av diagnostiserad parasit på aktuellt djurslag. Vidare påtalas riskerna för resistensutveckling vid överdriven och planlös användning. Ökad uppmärksamhet och beredskap med anledning av bland annat Echinococcus-problematiken till följd av öppnade gränser och de zoonotiska aspekterna belyses. Detta diskuterades vid en workshop arrangerad av Läkemedelsverket i samarrangemang med Statens Legemiddelverk. Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se Svensk medicinsk information på Internet www.smed.org
Innehåll Workshop Användning av antibakteriella medel till hund och katt Behandlingsrekommendationer..............3 Bakgrundsdokumentation Transfer of antimicrobial resistance the importance of pets in relation to antimicrobial resistance................17 Antimicrobial resistance in bacteria isolated from dogs and cats.............22 The prescription patterns of antibacterial drugs to cats in Sweden and Norway......27 Antibakterielle legemidler til hund og katt farmakologi.......................29 Prinsipper for antibakteeriell behandling i hummanmedisin...................34 Antibiotikabehandling av munhålan hos hund och katt......................38 Fordøyelseslidelser hos hund og katt når kan behandling med antibiotika forsvares?..........................40 Sykdommer i respirasjonsorganene hos hund og katt etiologi, diagnose, profylakse og terapi..................45 Hudinfeksjoner hos hund terapi........49 Perioperativ antibiotikaanvändning inom smådjurskirurgin................52 Antibiotikabehandling av urinvägssjukdomar hos hund och katt...........57 Behandling av bakterielle infeksjoner i kjønnsorganene....................62 Workshop Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Behandlingsrekommendationer.............71 Bakgrundsdokumentation Parasitära infektioner hos häst, hund och katt en bakgrund...................89 Antiparasitära medel till häst, hund och katt: Farmakologi....................91 Försäljning av antiparasitära medel till häst, hund och katt i Sverige............98 Salg av antiparasittære midler til hest, hund og katt i Norge................102 Biverkningar vid användning av antiparasitära medel till häst, hund och katt...105 Resistensutvikling mot antiparasittære midler...........................110 Endo- och ektoparasiter hos häst........113 Endoparasiter hund................117 Ektoparasitter hos hund. Forekomst, klinikk, diagnostikk og behandling......121 Endo- og ektoparasiter hos katt.........129 Import av parasitära sjukdomar hos häst, hund och katt.....................131 Biverkningsblankett för djur...........137 Information från Läkemedelsverket Box 26 Telefon: 018-17 46 00 Telefax: 018-54 85 66 Ansvarig utgivare: Gunnar Alván Redaktion: Christina Brandt, Björn Beermann, Brigita Jansson Delslind Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och -konsumtion ISSN 1101-7104 2 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Användning av antibakteriella medel till hund och katt Behandlingsrekommendationer Inledning Resistens mot antibakteriella medel är ett ökande problem inom både human- och veterinärmedicinen. När det gäller sällskapsdjuren hund och katt saknas tillräckliga data för att resistenssituationen skall kunna bedömas helt. Utbredd resistens medför allvarliga konsekvenser som ökad morbiditet, mortalitet och behandlingskostnad. Det finns ett nära samband mellan användning av antibakteriella medel och förekomst av resistens. Antibakteriella medel utövar ett selektionstryck som favoriserar förekomsten av resistenta bakterier och resistensgener. Det är viktigt att ha klart för sig att det inte bara är målbakterien som utsätts för en selektionsprocess utan även normalfloran. Resistensgener kan överföras mellan olika typer av bakterier via flera olika mekanismer. Detta gäller både inom och mellan arter, genera och familjer och mellan apatogena och patogena bakterier. Därigenom kan resistens, som selekteras fram i en ekologisk nisch, också få konsekvenser för resistensförhållanden i en annan nisch. Det är därför viktigt att antibakteriella medel används optimalt så att behandlingen är effektiv samtidigt som oönskade effekter inkluderande resistensutveckling minskas. Resistenssituationen Från både Sverige och Norge har rapporterats en ökning av resistens mot makrolider och linkosamider hos stafylokocker isolerade från hund. I övrigt saknas väsentligen publicerade studier över resistensförekomsten hos bakterier isolerade från hund och katt. Generellt sett torde dock resistenssituationen vara bättre i Norge och Sverige än i många andra länder. Bristen på metodstandardisering begränsar emellertid möjligheterna för jämförelser över tid och mellan olika länder. Riktlinjer avseende bestämning och bedömning av resistens är under utarbetande. Information om resistens hos aktuella agens är en viktig förutsättning vid val av antibakteriell terapi. För att nödvändig information skall finnas tillgänglig bör resistenssituationen nationellt och regionalt övervakas kontinuerligt. Om oönskade trender observeras kan val av förstahandspreparat revideras och utvecklingen motarbetas. Farmakologiska aspekter Förutsättningen för optimal antibiotikaterapi är att tillräckligt höga koncentrationer av läkemedlet uppnås på infektionsstället. Kunskap om basala farmakokinetiska egenskaper hos olika antibakteriella medel är nödvändig för att man skall kunna förutsäga om terapeutiska koncentrationer i plasma och i vävnader kan upprätthållas under tillräckligt långt tid. Monografitexterna i FASS VET. är ofta mycket begränsade i detta avseende. Texterna utarbetas i samband med ansökan om godkännande. För preparat som har funnits länge på marknaden är det därför möjligt att monografitexterna inte är uppdaterade i förhållande till ny kunskap. En utförligt uppdaterad veterinärmedicinsk läkemedelshandbok motsvarande den som utarbetats för humanmedicin skulle vara av stort värde. Miljöfaktorer Den ekologiska effekten av antibakteriell terapi begränsas inte till den individ som behandlas. Det antibakteriella medlet, smittoämnet och resistensgener sprids ut i miljön kring djuret som behandlas och resistens kan därigenom spridas. Detta är särskilt viktigt där många djur har kontakt, som i parker, veterinärkliniker och på djurutställningar, men är också relevant när det gäller spridning till andra ekologiska nischer inklusive människor. Läkemedelsanvändning Det finns i dag få publicerade studier om förskrivning av antibakteriella medel specifikt till hund och katt. Sådan statistik är nödvändig för att man skall kunna värdera om användningen av antibakteriella medel inom det aktuella området är optimalt. Eftersom många veterinärpreparat kan användas för flera olika djurarter kan sådan statistik inte erhållas utifrån grossisternas försäljningsstatistik. Många humanläkemedel används hos hund och katt vilket inte framgår av statistiken. Det finns därför ett behov av receptbaserad statistik för övervakning och studier av antibiotikaanvändning. Principer för optimal användning av antibakteriella medel Avsikten med behandling med antibakteriella medel är att uppnå klinisk symtomfrihet eller i särskilda situationer frihet från smitta. Principen för behandling bygger i större grad på erfarenhet än forskningsresultat inom veterinärmedicinen. Antibakteriell behandling bör påbörjas först efter en grundlig klinisk bedömning varvid bakteriell infektion konstateras eller misstänks. Sannolikheten för att behandlingen skall lyckas bör också bedömas. Möjligheten att övervaka utvecklingen utan behandling med eventu- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 3
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt ell understödjande behandling skall värderas som alternativ behandlingsstrategi. Vid val av antibakteriellt medel bör man ta hänsyn till en rad faktorer. Prover för bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning bör om möjligt tas innan antibakteriell behandling påbörjas. Detta är speciellt viktigt vid recidiverande infektioner eller när flera djur från samma hushåll skall behandlas samtidigt. Proven bör tas så att de avspeglar situationen på infektionsplatsen. De bör analyseras vid kvalitetssäkrat laboratorium som använder erkända metoder. Om behandling påbörjas utan att provsvar föreligger baseras valet av antibakteriellt medel på kunskap om vilka agens som vanligen är orsak till aktuella tillståndet och kunskap om den lokala resistenssituationen. Det medel som väljs bör ha ett så smalt antibakteriellt spektrum som möjligt. När svaret från laboratoriet föreligger bör man vid behov byta till det läkemedel som visar bäst effekt in vitro. Vid valet tas också hänsyn till aktuella medels farmakokinetik och djurets tillstånd. I situationer där få eller inga alternativa medel finns bör man ta särskild hänsyn för att minska risken för utveckling av resistens mot medel som används hos både människor eller djur. Val av sådana medel bör ske med stor restriktivitet och bara vid uttalat behov. Lång behandlingstid medför ökat selektionstryck. Behandlingen bör därför inte vara längre än nödvändigt. Den optimala behandlingslängden varierar med avseende på infektionsagens och infektionens lokalisation. Doseringen bör anpassas så att den minsta hämmande koncentrationen (MIC) uppnås med säker marginal. Lokalbehandling kan i vissa fall vara att föredra då man därigenom undviker påverkan på magtarmfloran. För lokalbehandlig bör man i första hand välja medel som inte används för systemiskt bruk. Förebyggande behandling bör bara användas i mycket speciella situationer. Det kan vara aktuellt före vissa kirurgiska ingrepp där risken för infektion är mycket stor. Profylaktisk behandling bör vara kort, helst bara perioperativt. En dos är oftast tillräcklig. Om möjligt bör inte samma medel användas som profylax och terapi. Läkemedelsberedning och smak är viktiga aspekter vid val av antibakteriellt medel till hund och speciellt katt. För att undgå rester av oanvända läkemedel hos djurägarna kan förpackningsstorleken också ingå som en del i värderingen vid val av läkemedel och behandlingslängd. Antibakteriella spektra Aeroba bakterier Anaeroba bakterier Grampositiva Gramnegativa Grampositiva Gramnegativa Bensylpenicillin + (+) + (-) Ampicillin Amoxicillin + (+) + (+) Pivampicillin Amoxicillin med + + + (+) klavulansyra Cefalosporiner + + + (+) förstagenerations Sulfonamider+ Trimetoprim eller + + Bakviloprim Kinoloner + + + + Tetracykliner + + + + Makrolider + + + Linkosamider + + + Aminoglykosider + + Kloramfenikol + + + + Fucidinsyra + Metronidazol - + + Bacitracin + + 4 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Gingivit och parodontit Bakteriologi Bakteriefloran i munhålan består av cirka 200 olika bakteriespecies. Det är därför oklart vilka som kan vara patogena och därför är bakteriologisk diagnostik i allmänhet inte av kliniskt intresse. Diagnostik Anamnes Det är viktigt med information om vilken hygienprofylax som genomförts så att man kan ge råd om uppföljande sekundärprofylax. Eventuell användning av läkemedel som kan ge stomatit som biverkning, till exempel NSAID bör efterfrågas. Det samma gäller förekomst av sjukdomar som kan påverka immunsystemet. Klinisk undersökning Generell anestesi är ofta nödvändig för en adekvat undersökning och behandling av sjukdomar i munhålan. Det är lämpligt att använda ett tandkort. Man bör titta efter missfärgade tänder, tandskador, tandsten, blottade tandhalsar och slemhinneskador. Röntgen Röntgenundersökning bör utföras, särskilt hos katt för att kartlägga förekomsten av rotförändringar. Laboratorieundersökningar Rutinmässig bakteriologisk odling är inte indicerad. Hos katt kan serologi vara indicerat vid misstanke Det vanligaste symtomet vid infektiös tarmsjukdom är diarré. Vid allvarliga former ses blodtillblandning och påverkat allmäntillstånd med feber. Orsakerna till diarré kan delas in i: Foderrelaterade Toxin eller läkemedelsinducerade Infektiösa Extraintestinala Idiopatiska Vanligaste orsaken till diarré hos hund och katt är relaterad till fodret och leder till osmotisk diarré. Bakteriella infektioner har liten betydelse. Därför är okritisk användning av antibiotika vid gastrointestinala sjukdomar mer till skada än till nytta. Infektioner i munhålan Infektiösa tarmsjukdomar om virusinfektion. Hos äldre djur rekommenderas mätning av urea och kreatinin för att påvisa eventuell uremisk stomatit. Terapi Den grundläggande behandlingen består av mekanisk rengöring och åtgärdande av tandskador. Detta bör inte ske samtidigt med andra kirurgiska ingrepp. Smärtlindring är viktig. Antibiotikatillförsel är sällan indicerad. Infektioner i munhålan läker i allmänhet efter upprensning. Det samma gäller rotabscesser efter rotbehandling. Däremot kan bakteriemin som uppstår vid mekanisk rengöring ge upphov till olika problem, t ex septisk endokardit hos djur med klaffel och sepsis hos djur med nedsatt immunförsvar. Därför är profylaktisk antibakteriell terapi indicerad vid mekanisk tandrengöring på djur med allvarliga sjukdomar. Det antibakteriella medlet ges helst subkutant en till två timmar före ingreppet. Långtidsbehandling med antibiotika vid gingivit, inklusive kronisk gingivit och parodontit är förkastligt och kan inte ersätta god tand- och munhygien. Uppföljande sekundärprofylax består av daglig tandborstning eller ingnidning av tänderna med 1% klorhexidinlösning. Undervisning av djurägaren avseende tand- och munhygien är viktig. Campylobacter jejuni Clostridium perfringens E. coli (patogena serotyper) Parvovirus Giardia Diagnostik Anamnes Det är viktigt att klarlägga vad djuret utfodras med, hur detta sker, tillgång till föda utanför hemmet, rutiner för parasitbehandling, diarréutbrott i närmiljön, tarmpatogen hos ägare, feber, förekomst av blod i faeces, kräkningar, allmänpåverkan, varaktighet och om tillståndet är recidiverande. Mikrobiologi Specifika tarmpatogener är: Salmonella spp Klinisk undersökning Allmänstatus Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 5
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Röntgen Sällan aktuellt, av vikt för att utesluta ileustillstånd. Laboratorieundersökningar Blodstatus bör ingå vid allmänpåverkan eller långvarig sjukdom. Bakteriologisk odling är indicerad vid Akut diarré med betydande allmänpåverkan och/eller hemorragisk enterit Kronisk diarré Anamnes och begärda mikrobiologiska analyser bör anges på remissen. Parasitundersökningar är indicerade vid kronisk diarré och kan vara indicerad vid akut diarré hos unga djur. Mikroskopisk undersökning av skrap från rektalslemhinna är av diagnostiskt värde vid bakteriella infektioner i tjocktarmen, speciellt klostridieinfektioner. Serologi kan vara indicerad vid misstanke om parvovirusinfektion. Terapi Det viktigaste är symtomatisk behandling, fasta och fri tillgång till vätska i ett till två dygn följt av diet. Antibiotikabehandling utan verifierad mikrobiologisk diagnos är bara indicerad vid diarré med stark allmänpåverkan, hemorragisk enterit och feber. Denna behandling syftar till att motverka uppkomsten av sepsis och inte att behandla tarminfektionen. Salmonellainfektioner Antibiotika är vanligen inte indicerade. Behandlingen blir bara aktuell i allvarliga fall och då med trimetoprim-sulfa. Djuren bör isoleras. Bärare bör inte behandlas med antibiotika. Campylobacter jejuni Antibakteriell behandling bör bara ges i allvarliga fall och då rekommenderas i första hand erytromycin. Djuren bör isoleras. Clostridium perfringens Bara fall med allvarlig hemorragisk enterit är aktuella för behandling. I första hand ges amoxicillin parenteralt eller tylosin. E. coli inklusive EHEC Antibiotika bör inte ges. Parvovirusinfektioner Profylax genom god hygien och regelbunden vaccination är den viktigaste åtgärden. Behandling: Patienten följs noga och vid allvarlig allmänpåverkan är antibiotikabehandling indicerad för att motverka sekundär bakteriell sepsis. I första hand ges amoxicillin eller trimetoprim-sulfa. Giardia Metromidazol är förstahandsval. Effekten av fenbendazol är osäker. Val av läkemedel Trimetoprim-sulfa Amoxicillin Specifika tarmpatogener Vid infektion med specifika tarmpatogener är antibiotika sällan indicerade. Andra tillstånd med ändrad bakterieflora i mag-tarmkanal Bakteriell överväxt i tunntarmen Tillståndet är vetenskapligt omdiskuterat och behandling bör helst ske inom ramen för kliniska prövningar. Helicobacter Påvisad mikrob är inte skäl för antibiotikabehandling. Sjukdomar i andningsorganen Symtom från andningsorganen har många orsaker: främmande kroppar, kemisk irritation, allergi, tumörer, virus, bakterier, svamp och parasiter. Primära bakteriella infektioner förekommer sällan och har liten betydelse. Diagnostik Anamnes Vaccinationsstatus? Smittexponering? Parasitbehandling? Allergisymtom av annat slag? Tidigare sjukdomar, till exempel förekomst av tumörer? Ägarens rökvanor? Klinisk undersökning Allmän undersökning, inklusive inspektion av svalget. Röntgen Speciellt indicerat vid långvariga andningsproblem och vid specifika frågeställningar. Laboratorieundersökningar Serologi utförs vid misstanke om virusinfektioner. Det är sällan möjligt att identifiera bakteriella infektiösa agens och i regel består de mikrobiologiska fynden av normalflora. Cytologisk undersökning av 6 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt sköljvätska och biopsi tagen vid bronkoskopi kan vara värdefull för differentialdiagnostik. Svabbprov avseende chlamydiadiagnostik kan vara av värde. Profylax Begränsa smittexponering. Undvik stress. Upprätthåll god hygien, god utfodring och rutinmässig parasitbekämpning och vaccinering. Specifika luftvägspatogener Kattinfluensa Etiologi Virus (felint herpesvirus och felint calicivirus) orsakar 90% av infektionerna. Dessutom kan Bordetella bronchiseptica och Chlamydia förekomma. Terapi Allmän symtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt utom vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad sekundär bakteriell infektion. Amoxicillin oralt eller parenteralt eller trimetoprim-sulfa ges om specifik bakteriologisk diagnos inte har ställts. Tetracykliner rekommenderas vid påvisad chlamydia- eller mykoplasmainfektion. Kennelhosta Etiologi Canine adenovirus 2 och parainfluensavirus dominerar. Dessutom kan Bordetella bronchiseptica och mykoplasma förekomma. Den sistnämnda mikroben kan också ge upphov till bronkopneumoni i likhet med några andra species. Terapi Allmänsymtomatisk behandling. Antibiotikabehandling ges inte primärt men vid misstänkt (allmänpåverkan, ökad produktiv hosta, långvarig febersjukdom) eller verifierad bakteriell sekundärinfektion i form av trakeobronkit eller pneumoni. Trimetoprim-sulfa är förstahandsval vid de få tillfällen antibiotika är indicerade. Ett alternativ är amoxicillin oralt. Alla pyodermier bör betraktas som sekundära. Bakomliggande orsaker kan vara till exempel ektoparasiter, allergier, seborroiska sjukdomar eller immunmedierade sjukdomstillstånd. Vid recidiverande pyodermier skall alltid bakomliggande orsaker utredas och behandlas. Den vanligaste isolerade bakterien vid pyodermier är Staphylococcus intermedius, mer sällan förekommer Staphylococcus aureus, Staphylococcus hyicus, Staphylococcus schleiferi, Proteus, Pseudomonas och E. coli. Pyodermier kan delas efter hur djupt i huden de sträcker sig, vilket också har betydelse för behandlingen. Ytpyodermi är en bakterieinfektion i de yttre delarna av epidermis. Ytlig pyodermi är en bakterieinfektion i epidermis och övre delen av hårsäckarna. Djup pyodermi är en bakterieinfektion som går djupare än hårfolliklarna. Diagnostik Anamnes Noggrann anamnesupptagning har stor betydelse för utredning av hudproblem. Kliar sig djuret? Vad kom först, hudförändringar eller klådan? Har andra djur som har kontakt med patienten hudproblem? Har ägaren hudproblem? Hur länge har problemen varat? Utfodring? Klinisk undersökning Noggrann genomgång av hela djuret avseende bakomliggande orsaker. Infektiösa hudsjukdomar Cytologiska och mikroskopiska undersökningar Mikroskopi av hudskrap, tejpprov, kamprov eller hårplock för påvisande av ektoparastiter. Cytologisk undersökning av direktutstryk eller nålpunktat för påvisande av bakterier och/eller jästsvamp. Svabbar (till exempel bomullspinne) kan rullas ut på ett objektglas, färgas i snabbfärgning (t ex Hemacolor eller Diff quick) och mikroskoperas. Mikrobiologisk provtagning för odling och resistensbestämning Odlingsmaterialet bör helst vara från intakt pustel. Odling bör göras vid recidiverande pyodermi, djup pyodermi och om det påvisas andra bakterier än kocker vid cytologisk undersökning. Hudbiopsi för histologisk undersökning kan ge vägledning om etiologin till hudproblemet. Biopsi bör först tas då den akuta pyodermin behandlats. Hudbiopsi i koksaltlösning kan också användas för mikrobiologisk undersökning (identifiering av bakterier och resistensundersökning vid djup pyodermi). Serologisk undersökning avseende antikroppar mot Sarcoptes vid klinisk misstanke om rävskabb då parasiten inte påvisats vid mikroskopering av hudskrap. Vid behandling av pyodermier är det viktigt med uppföljande kontroll hos veterinären innan behandlingen avslutas. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 7
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Ytpyodermi Exempel: hudveckspyodermi (intertrigo), fuktigt eksem (hotspot, posttraumatisk pyodermi). Diagnostik Utseende, anamnes, kliniska symtom och eventuellt påvisande av neutrofila leukocyter och bakterier vid cytologisk undersökning. Etiologi Hudveckspyodermi kan förorsakas av genetiskt och anatomiskt betingade djupa hudveck som bland annat finns på nosen och vid svansen hos mops och bulldog. De kan också vara förvärvade och förekommer exempelvis runt vulva eller mellan juvren på överviktiga tikar. Fukteksem uppstår som en följd av en lokal skada av huden som infekteras. Skadan kan vara orsakad av klåda till exempel till följd av ektoparasiter, otit eller analbursit. Lokalbehandling Raka området och en randzon i frisk vävnad runt omkring. Inspektera randzonen. Om det föreligger papler och pustler i randzonen kan det tyda på follikulit eller på djup pyodermi och bör då behandlas som sådan. Mekanisk rengöring med ett fettlösande medel eller ett antiseptiskt schampo (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). Behandling med uttorkande/astringerande medel. Kombinationspreparat kräm/gel som innehåller en glukokortikoid och antibiotika/antiseptika. Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage, kroppsstrumpa). Allmän behandling: Systemiskt bruk av antibiotika är inte indicerat. Hudveck bör rengöras regelbundet för att förebygga pyodermi. Plastikkirurgi kan övervägas i särskilda fall. Ytlig pyodermi Exempel: Follikulit, impetigo. Diagnostik Anamnes, utseende. Kliniska fynd med papler och pustler. Cytologisk undersökning varvid bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter påvisas. Lokalbehandling Antiseptiska schampon (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). Inledningsvis schamponeras djuret minst två gånger i veckan. Kontroll efter två veckor. Om det inte föreligger svar på behandlingen eller om pyodermin är mycket utbredd, se systemisk behandling. Systemisk behandling Icke recidiverande ytliga pyodermier Om lokalbehandling inte är tillräcklig kompletteras behandlingen med antibakteriella medel. Staphylococcus intermedius är ofta betalaktamasproducerande (Norge 60% och Sverige 80%) och därför penicillinresistent. För kliniskt bruk finns enkla betalaktamastester. Stammar som inte producerar betalaktamas behandlas med penicillin. Stammar som producerar betalaktamas behandlas i första hand med potentierade sulfonamider (trimetoprim-sulfa, bakviloprim-sulfa) klindamycin, linkomycin eller amoxicillin-klavulansyra. Behandling med antibakteriella medel bör pågå i minst en vecka efter utläkning av hudlesionerna. Vanligen innebär detta minst tre veckors behandling. Djuret bör kontrolleras av veterinär innan behandlingen avslutas. Recidiverande ytlig pyodermi Valet av antibakteriellt medel skall göras utifrån resultat av odling och resistensundersökning. Det är viktigt att bakomliggande sjukdomar (till exempel parasitinfektioner, allergier, seborré och hormonella rubbningar) utreds och behandlas. Djup pyodermi Exempel: djup follikulit, furunkulos. Diagnostik Utseende, kliniska symtom med pustler, noduli och fistlar. Leta alltid efter underliggande orsaker som exempelvis demodikos, allergier och hormonella rubbningar. Cytologisk undersökning påvisar bakterier (ofta intracellulärt) och degenererade neutrofila leukocyter. Lokalbehandling Raka det angripna området. Rengöring med ett fettlösande medel eller ett antiseptiskt schampo (bensoylperoxid, klorhexidinschampo, etyllaktatschampo). Omslag med magnesiumsulfat kan användas på suppurativa pyodermier (Epsom salt, 30 mg magnesiumsulfat löses i en liter vatten). Förhindra fortsatt självtraumatisering (krage, tassbandage, kroppsstrumpa). Systemisk behandling Val av antibakteriellt medel skall utgå från resultaten av odling och resistensundersökning. Baktericida 8 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt preparat bör om möjligt väljas framför bakteriostatiska. Trimetoprim-sulfa och förstagenerationens cefalosporiner, som cefalexin är medel med god penetrans vid djupa pyodermier. Behandlingsduration Djuret behandlas en till två veckor efter utläkning av hudlesionerna, vilket innebär minst tre veckor, oftast längre. Behandlingen skall följas upp med regelbunden kontroll och patienten värderas kliniskt. Vid recidiv och schäferpyodermi rekommenderas att vidare utredning sker hos veterinär med speciell kunskap i dermatologi. Otitis externa Otits externa är ofta ett delsymtom vid en generell hudsjukdom som allergi och seborré. Främmande kroppar och öronskabb (i synnerhet hos katter) är vanligt förekommande orsaker till otit, men beskrivs inte närmare här. Vid recidiverande otit skall alltid bakomliggande orsak utredas och eventuellt behandlas. Kirurgi är sista alternativet när en grundlig utredning inte lyckats påvisa en underliggande hudsjukdom och tillståndet gått så långt att det blivit refraktärt för medicinsk behandling. Vid diagnostik, utredning och behandling av patienter med otit är god sedering, eventuellt generell anestesi, ofta en förutsättning. Diagnostik Utseende, inspektion av ytteröron, hörselgångar och trumhinnor. Kliniska symtom är smärta, skakning av örat, erytem i hörselgången och ytterörat och sekretansamling i hörselgången. Cytologisk undersökning för eventuellt påvisande av bakterier, jästsvamp och neutrofila leukocyter. Mikrobiologisk undersökning med resistensundersökning skall göras om stavformade bakterier har påvisats. Behandling Okomplicerade (förstagångs), icke recidiverande otiter Om nödvändigt genomförs en grundlig tvätt med vaxupplösande medel. Lokalbehandling: Örondroppar med kombination av antibakteriella medel (fucidinsyra, polymyxin B eller neomycin) och glukokortikoid. Är otiten akut och smärtsam ges också behandling med smärtstillande medel (NSAID) per oralt. Behandlingsduration: 10-14 dagar som följs av kontroll. Recidiverande otiter Diagnostik: Resultatet av cytologisk undersökning är avgörande för val av behandling och antibiotikum. Behandling: Systemisk behandling med en glukokortikoid kan vara indicerad när hörselgången är tilltäppt på grund av kraftig hypertrofi och svullnad av vävnaderna. Vid fynd av kocker och eventuellt neutrofila leukocyter: Grundlig rengöring med vaxupplösande medel följs av lokalbehandling med antibiotika och glukokortikoid. Vid fynd av stavar och eventuellt neutrofila leukocyter: Svabbprov för odling och resistensbestämning. Grundlig rengöring är viktig innan lokalbehandling påbörjas, då pus kan inaktivera eventuella antibakteriella medel (till exempel gentamicin). Vid fynd av Malassezia: Grundlig rengöring med vaxlösande medel med lågt ph. Om inte daglig rengöring i tio dagar ger klinisk respons ges lokalbehandling med örondroppar innehållande glukokortikoid och ett antimykotiskt medel. Påvisad Pseudomonas: Lokalbehandling: Tvätt en till två gånger dagligen med vaxupplösande medel med lågt ph och antiseptika (Tris-EDTA, två gånger dagligen i två till tre veckor eller silversulfadiazin, två gånger dagligen i två veckor). Vid användning av antiseptika bör den ototoxiska risken vid förekomsten av perforerad trumhinnor tas i beaktande. Kontroll efter sju dagars behandling. Om lokalbehandling inte gett klinisk bättring kompletteras behandlingen med antibiotika lokalt och systemiskt. Antibakteriell behandling: Lokalbehandling med polymyxin B eller gentamicin. Systemisk behandling: Försöksvis enrofloxacin 20 mg/kg, en gång dagligen. Pseudomonas har höga MIC-värden för enrofloxacin, varför högre dosering än som rekommenderas i FASS VET. bör ges. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 9
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Sår, flegmone och abscesser Mekanisk rengöring i form av spolning av sårhålorna (undvik väteperoxid), debridering av nekrotisk vävnad, inläggning av dränage och suturering enligt allmänna kirurgiska principer är det viktigaste åtgärderna vid behandling av olika typer av sår, flegmone och abscesser. Antibiotikabehandling är inte alltid nödvändig och i en del fall överflödig. Vid följande tillstånd kan behandling med antibakteriella medel vara indicerad: Djuret är allmänpåverkat. Fall där kirurgiska åtgärder (tvättning, dränage, sutur) ensamma inte räcker till för att ge ett helt rent sår, till exempel vid dåligt avgränsade flegmonösa tillstånd. Vävnadstraumat är mycket omfattande och/eller påverkar stora delar av djuret. Skadan rör en infektionskänslig struktur, till exempel en led. Skadorna är äldre än fyra till sex timmar. Skadorna är kraftigt kontaminerade med till exempel faeces. Läkemedelsval Förstaval vid sår, flegmone och abscesser är penicillin (50 mg/kg 2 gånger dagligen), ampicillin (25 mg/kg 2 gånger dagligen) eller amoxicillin (10 mg/kg 2 gånger dagligen). Dessa medel är effektiva inte minst mot den anaeroba blandfloran man ser vid bitsår, flegmone och abscesser. Andrahandsval är till exempel amoxicillin med klavulansyra (10 mg/kg 2 gånger dagligen), cefalexin (25 mg/kg 2 gånger dagligen) eller klindamycin (5,5 mg/kg 2 gånger dagligen). Hos katt är det med hänsyn till «compliance» oftast aktuellt att använda pasta med amoxicillin som förstahandsval. Behandlingsdurationen är beroende av typen av sår/skada och hur gammal skadan är. Katt Traumatiska sår är vanliga. Bitsår kommer sällan under behandling innan det har utvecklats en manifest infektion (flegmone, abscess). Diagnos Anamnes och kliniska fynd. Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, icke bitsår): Lokalbehandling med klippning, tvättning, suturering och eventuellt dränering. Normalt är inte behandling med antibakteriella medel nödvändig. Bitsår eller «gamla» sår: Det är vanligt att finna en blandflora med Pasteurella. Behandlas lokalt med klippning, debridering, tvättning och eventuell dränering. Systemisk behandling med till exempel amoxicillin under fem till sju dagar eller tills såret är läkt kan vara nödvändigt. Abscesser: Behandlas lokalt med klippning, tvättning och dränage. Om det föreligger en välavgränsad abscess utan flegmone i den omkringliggande vävnaden, och djuret är i allmänt god kondition är det inte nödvändigt med systemisk antibakteriell behandling. I andra fall kan till exempel amoxicillin ges under fem till sju dagar eller tills infektionen läkt ut. Hund Diagnos Anamnes och kliniska fynd. Färska sår (inte äldre än fyra till sex timmar, inte bitsår): Lokalbehandling med klippning, försiktig tvättning, eventuellt suturering och dränering. Normalt är det inte indicerat med systemisk behandling med antibakteriella medel. Bitsår: Lokalbehandling med klippning, tvättning och suturering, eventuellt också dränage, kan vara aktuell om det föreligger stora sår. Systemisk behandling med antibiotika är indicerad när såret perforerar huden och till exempel penicillin ges i maximalt i fem dygn. «Gamla» sår (flegmone och abscesser): Lokalbehandling med klippning, tvättning dränering. Klorhexidin eller NaCl-omslag kan användas i ett dygn för vidare dränage och sköljning. Systemisk behandling med till exempel penicillin i fem till sju dygn eller tills såret läkt. 10 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Bakteriella urinvägsinfektioner orsakas av bakterier som normalt finns på huden och i mag-tarmkanalen, vilka ascenderar till urinvägarna och samtidigt passerar det lokala försvar som skall förhindra kolonisering av urinvägarna. E. coli är dominerande agens. Urinprov för odling bör helst tas med cystocentes. Infektioner i urinvägarna kan ha sitt fokus på ett eller flera ställen, som till exempel i njurarna (pyelonefrit), urinblåsa (cystit) och uretra (uretrit) eller i närliggande organ som prostata och vagina. Asymtomatisk urinvägsinfektion är inte ovanligt. Det enda sättet att diagnostisera dessa infektioner är att göra en fullständig urinanalys med odling. En okomplicerad urinvägsinfektion svarar snabbt på behandling men kan även läka spontant. En komplicerad urinvägsinfektion har en bakomliggande orsak och infektionen kommer vanligen tillbaka trots adekvat antibiotikabehandling. I sådana situationer är det därför nödvändigt att tänka på sjukdomar i övre urinvägarna, prostata eller systemiska tillstånd som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Det kan också förekomma bakterier i urinen utan infektion (bakteriuri). Allmänt om antibiotikabehandling Förutom att man bör välja ett medel med de rätta antimikrobiella egenskaperna och dosera så att tillräcklig koncentration i urinvägarna uppnås, är det en del andra faktorer man bör ta hänsyn till. Preparatet bör vara lätt att administrera och man bör ha så stor säkerhetsmarginal som möjligt. Hos handjur med urinvägsinfektion bör man misstänka att också prostata kan vara involverad varför man bör välja preparat som är basiskt och lätt diffunderar över i prostatasekretet. Man bör vara speciellt aktsam vid antibiotikabehandling av djur med nedsatt njurfunktion. Särskilt nefrotoxiska medel som aminoglykosider bör undvikas eller ges i halv dos och med förlängt doseringsintervall. Inom veterinärmedicinen föreligger få studier där olika behandlingstider vid urinvägsinfektioner jämförts. Urinvägsinfektioner hos katt Kattens urinvägar är vanligen mycket motståndskraftiga mot bakterieinfektioner. Undersökningar har visat att bara 1-3% av katter med symtom på urinvägsinfektion har bakterieväxt i urinen. Då det har uppkommit en bakteriell infektion bör man alltid misstänka att det finns en bakomliggande orsak. Äldre katter (>10 år) förefaller vara mer mottagliga för bakteriella infektioner. Sjukdomar i urinvägarna Idiopatisk (icke-bakteriell) cystit Etiologi Okänd men man misstänker att stress kan vara en disponerande faktor. Diagnostik Diagnosen baseras på en kombination av symtom som hematuri och dysuri utan bakteriell infektion eller obstruktion. Sjukdomen ses hos båda könen. Terapi Vid förstagångsbesök bör man eventuellt ge smärtstillande behandling, öka diuresen och avvakta i minst en vecka. När det gäller hankatt är det viktigt att försäkra sig om att det inte föreligger obstruktion i uretra. Bakteriell cystit Etiologi Nedsatt försvarsmekanism i urinvägarna och förekomst av tillräckligt antal virulenta bakterier. Diagnostik Som vid idiopatisk cystit men med positivt odlingsresultat. Terapi Val av antibiotika görs i det ideala fallet efter resistensbestämning, men vid okomplicerade bakteriella cystiter är vanligen ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Behandlingstid 7-14 dagar. Uretralpluggar Etiologi Orsaken till att uretralpluggar bildas är okänd. En hypotes är att Tamm-Horsfall mukoproteiner bildar en gel som binder kristaller, röda och vita blodkroppar, epitelceller, bakterier och virus. Denna massa kan återfinnas i urinblåsan och kan fastna i hankattens smala uretra. Diagnostik Svårigheter att tömma blåsan och palpationsöm blåsa vid bukpalpation. Terapi Den primära behandlingen består av kateterisering. Detta medför oundvikligen introduktion av bakterier i uretra och profylaktisk antibiotikabehandling kan vara indicerad. Vid okomplicerade tillstånd är ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Man bör Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 11
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt motverka recidiv genom diet som sänker ph i urinen och ökar diuresen. Behandlingstid Antibiotikabehandling i 7-14 dagar. Urinvägsinfektioner hos hund Bakteriella urinvägsinfektioner är en av de vanligast förekommande infektionssjukdomarna hos hund. Undersökningar har visat att mellan 5-17% av alla hundar får urinvägsinfektion någon gång under livet. Okomplicerad cystit Etiologi Vid detta tillstånd saknas predisponerade defekter och utläkning sker snabbt efter insatt antibakteriell behandling. Infektionen kan även läka spontant. Diagnostik Hematuri, dysuri, grumlig och illaluktande urin och frekvent urinering men ingen obstruktion. Terapi Som behandling vid förstagångsinfektion utan allmänpåverkan väljes ampicillin eller amoxicillin. Alternativt kan trimetoprim-sulfa väljas Behandlingstid 7-14 dagar. Komplicerad, icke primär cystit Etiologi En komplicerad cystit kännetecknas av upprepade recidiv trots adekvat antibiotikabehandling och uppkommer på grund av en underliggande sjukdom (till exempel djupt liggande infektion i njurar eller prostata) eller defekter i de lokala försvarsmekanismerna i urinvägarna. Dessa infektioner kräver ofta väsentligt längre behandlingstid än okomplicerade cystiter och uretriter. Diagnostik Det är viktigt med god diagnostik som identifierar bakomliggande orsaker, som till exempel polyper, stenar, kroniska prostatiter, pyelonefriter och systemiska sjukdomar som Cushings sjukdom och diabetes mellitus. Bakteriologisk diagnostik och resistensundersökning av cystocentesurin rekommenderas. Alternativ är mikrobiologisk undersökning av morgonurinprov, spontant, mittstråleprov om möjligt; rent glaskärl (maskindiskat) med odling samma dag i det ideala fallet. Klinisk-kemisk undersökning av urin och blod eventuellt röntgen/ultraljud av urinvägarna. Terapi Val av antibakteriellt medel bör ske efter odlingsresultat och resistensbestämning. Långvarig antibiotikabehandling i minst tre veckor. Efterkontroll med urinodling en vecka efter avslutad behandling. Nefrit och pyelonefrit Etiologi Nefrit leder till destruktion av tubuliceller på grund av infektion eller inflammation. Akut nefrit och pyelonefrit kan orsakas av bakterier, till exempel E. coli, Proteus, stafylokocker och Klebsiella. Individer med pyelonefrit har vanligen feber och är ömma i njurområdet. Vid akut nefrit kan njurfunktionen mycket snabbt försämras med typiska symtom på nedsatt urinproduktion (oliguri), hyperkalemi och uremi. Diagnostik Feber, allmänpåverkan, palpationsömma njurar och i regel urinvägssymtom som vid cystit. Generell utredning med blodprov för bedömning av njurfunktionen. Terapi Antibiotika väljes efter resistensbestämning, men det är ofta ett omedelbart behov av antibiotikabehandling. Förstahandsval i sådana fall är trimetoprim-sulfa, ampicillin eller amoxicillin. För övrigt är stödterapi med intravenös vätsketillförsel och smärtstillande behandling indicerad. Det är mycket viktigt med ett nytt urinprov för kontroll en vecka efter avslutad behandling. Behandlingstid Minst 7-14 dagar. För många djupliggande infektioner (t ex suppurativ pyelonefrit) krävs ofta över tre veckors behandling med antibiotika. Kronisk urinvägsinfektion Om infektionen återkommer trots adekvat antibakteriell behandling bör patienten sändas till specialistutredning för att identifiera den underliggande orsaken. Det kan diskuteras om det är etiskt försvarbart att rekommendera mycket långvarig antibiotikaterapi. 12 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Nedan omnämnes en rad sjukdomstillstånd som förekommer i könsorganen hos hund. Särskilda omständigheter som gäller katt nämns då detta är relevant. Benign prostatahypertrofi Etologi Hos hanhundar föreligger disposition för att utveckla benign prostatahypertrofi. Diagnostik Prostata är symmetriskt förstorad och det kan förekomma cystisk omvandling av körteln som kan diagnostiseras med ultraljud. Det förekommer att det droppar blod från penis mellan urineringarna. Hunden kan ha problem med defekation och perinealbråck kan uppkomma. Det är ofta vara svårt att skilja mellan benign prostatahypertrofi och kronisk prostatit. Odling eller mikroskopi av prostatasekret kan vara nödvändigt. Terapi Sällan behov av antibiotika. Hormonell behandling med gestagener. Kastration kan också vara aktuellt. Akut prostatit Etiologi Akut bakteriell infektion. Agens kan sällan isoleras på grund av smärtsam provtagning. Sjukdomar i könsorganen Terapi Det sura prostatasekretet samt en intakt prostatablodbarriär ställer speciella krav vid valet av antibakteriella läkemedel. Valet utgår från odlingsresultat av prostatasekret. Om läkemedelsbehandling påbörjas före resultatet av odling kan trimetoprim-sulfa vara ett förstahandsval. Behandling bör ges minst i två till tre veckor och effekten utvärderas fortlöpande. Om antibiotikabehandling inte ger effekt kan medicinsk eller kirurgisk kastration övervägas. Testikelinfektion Förekommer sällan hos hund och katt i Skandinavien. Förhudsinflammation Förhudsinfektioner kräver sällan antibiotikabehandling. Vid varbildning och dropp från preputiet bör behandlingen bestå av daglig lokal mekanisk rengöring med vatten, eventuellt också med desinfektionsmedel. Pyometra hos hund Etiologi Beror antagligen på en hormonell dysfunktion som orsakar uterin sekretion som ansamlas i uterus och disponerar för uppåtstigande sekundärinfektion från urinvägarna. Bakterier kan påvisas i 80-90% av fallen. E coli är det dominerande isolatet. Diagnostik Förstorad varfylld uterus vanligen två till fyra veckor efter löptiden, ökande förekomst med ökande ålder. Diagnostik Det droppar blod/var från penis mellan urineringarna. Hunden är allmänpåverkad. Prostata är förstorad, ofta symmetriskt och mycket palpationsöm. Terapi Blod-prostatabarriären är i regel inte intakt vid detta tillstånd. Om antibakteriell behandling påbörjas utan odling av prostatasekret är trimetoprim-sulfa, ampicillin eller amoxicillin förstahandsval. Behandlingstid tre till fyra veckor. Kronisk prostatit Etiologi Tillskrivs ofta ascenderande infektion med E. coli. Diagnostik Se under benign prostatahypertrofi. Terapi Förstahandsval är ovariehysterektomi. Perioperativ antibiotikabehandling rekommenderas vanligen inte. Till allmänpåverkade tikar eller i de fall där det föreligger misstanke om peritonit rekommenderas dock amoxicillin i fem dagar. Alternativ är enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa. Första injektionen bör ges cirka en timme före operationen. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling bör också ges. Om inte operation är aktuell (exempelvis på grund av att djuret skall användas till avel) och det föreligger en öppen pyometra, rekommenderas bruk av prostaglandiner och antibiotika [trimetoprim-sulfa eller bredspektrum penicilliner eller aminopenicilliner (ampicillin, amoxicillin)]. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling rekommenderas till allmänpåverkade tikar. Pyometra hos katt Etiologi Förekommer mer sällan än hos hund. Ofta föreligger steril pyometra. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 13
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Diagnostik Som hund. Terapi Det är ännu mindre indicerat med antibiotikabehandling av katt med pyometra än av hund. Förstahandsvalet är ovariehysterektomi. Stödterapi i form av vätska intravenöst och smärtstillande behandling bör ges. Om operation är olämplig kan prostaglandiner och eventuellt antibiotikabehandling efter odling prövas. Puerperal metrit Etiologi Gramnegativa bakterier, ofta E. coli och ibland Proteus, men också stafylokocker och streptokocker kan förekomma. Diagnostik Allmänpåverkan och vaginala flytningar några dagar efter partus. Terapi Tillståndet är allvarligt och behandlingskrävande. Det finns anledning att starta behandling innan odlingssvar föreligger. Förstahandspreparat är trimetoprim-sulfa eller amoxicillin i fem till sju dagar. Infertilitet Etiologi Majoriteten av infertila tikar har en normal vaginal blandflora som inte skiljer sig från den som förekommer hos andra tikar. Diagnostik Det ska därför alltid föreligga kliniska symtom från genitalorganen innan man tar bakteriologiska prov. Vid provtagning från vagina eftersträvas att provet tas så nära cervix som möjligt. Terapi Om det föreligger symtom överväges antibiotikabehandling efter odlingssvar. Systemisk antibiotikabehandling i två till tre veckor. Kronisk vaginit Etiologi Ofta föreligger predisponerande faktorer (70% av fallen) som bör diagnostiseras, till exempel tumörer eller polyper. Man bör också vara uppmärksam på ektopiska uretärer. Diagnostik Vaginalundersökning med spekulum. Det ska föreligga kliniska symtom innan man gör bakterieodling. Terapi Vid förekomst av predisponerande faktorer inriktas behandlingen på dessa. För övrigt rekommenderas antibiotikabehandling vald utifrån utfallet av odling med resistensbestämning. Juvenil vaginit Förekomst Ses ofta hos valpar och unga hundar. Diagnostik Ofta symtomlös. Kan ses som ett stelnat exsudat på yttre genitalia. Terapi De flesta spontanläker efter första löptiden. Mastit Etiologi Förekommer vid påbörjad laktation och vid avvänjning. E coli och stafylokocker är vanligaste patogener. Diagnostik Typisk förekomst av kardinalsymtom som värmeökning, ödem, hyperemi, ömhet och nedsatt funktion av angripna körteln. Det är ofta bara en körtel som är säte för infektion. Körtelsekretet kan vara gult, brunt eller blodtillblandat. Om körteln abscederar i tidigt stadium förekommer ofta stark allmänpåverkan. Terapi Tömning av körtel om möjligt. Förstahandsval är smalspektrumpenicillin. Terapival för dem som inte svarar är ampicillin, amoxicillin eller trimetoprimsulfa. Av hänsyn till valparna bör man försöka avlägsna vartillblandad mjölk. Det är sannolikt inga problem med mjölk som innehåller antibiotika till helt unga valpar men om antibiotikabehandling är nödvändig i samband med avvänjning bör valparna inte dia. 14 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Rekommendationer Användning av antibakteriella medel till hund och katt Perioperativ användning av antibakteriella medel Det finns få indikationer för profylaktisk användning av antibakteriella medel i samband med kirurgiska ingrepp hos hund och katt. I princip är profylax bara indicerad då postoperativa sårinfektioner kan förväntas som exempelvis i samband med: omfattande trauma, t ex öppen fraktur långvariga ingrepp (>90 minuter) insättning av implantat (speciellt höftledsproteser) operation av högriskpatienter (hög ålder, nedsatt hjärt-, lever- eller njurfunktion, endokrina sjukdomar, pyodermi, avmagring, neoplastiska tillstånd) tandbehandling i samband med annan kirurgi där samtidigt endokarditrisk finns ingrepp i organ vid samtidig infektion i dessa (till exempel esofagus, gastrointestinalkanal, gallgångar, lever, njurar, lunglober). När det föreligger ett orent sår inleds antibakteriell terapi. Profylaxens längd Profylaktisk användning av antibakteriella medel är avsedd att stödja patientens egna försvarsmekanismer i omedelbar anslutning till operationen. Normalt är det tillräckligt med en intravenös enkeldos i samband med induktionen av anestesin. Ytterligare en till två intravenösa injektioner under det första dygnet postoperativt kan vara aktuellt i enskilda fall. Preparatval För att undvika resistensutveckling är det viktigt att undvika bruk av samma substanser till profylax som till behandling av konstaterad infektion. Det medel som man väljer till profylax bör vara verksamt mot alla de vanliga kontaminanterna som kan orsaka postoperativa sårinfektioner. Dessa utgörs i samband med smådjurskirurgi framför allt av stafylokocker, E coli, Pasteurella (katt) och Bacteroides. Förstahandspreparat är cefalotin, givet i en engångsdos av 20-30 mg/kg intravenöst, i samband med ortopedi men också vid mjukdelskirurgi. Vid ingrepp i munhålan hos hundar som också har nedsatt immunförsvar samt klaffel och vid ingrepp i thorax och abdomen då det föreligger risk för pleurit och peritonit (till exempel lunglobsresektion, esofagusingrepp, tarmresektion, gallvägskirurgi, perinealbråcksoperation och vesikotomi) är förstahandsvalet ampicillin i dosen 25-50 mg/kg intravenöst i en dos. Ett alternativt förstahandpreparat är amoxicillin som ges subkutant i en dos av 10 mg/kg cirka två timmar före planerat ingrepp. Observera att i samband med insättande av höftledsprotes ges cefalotin i en dos av 30-35 mg/kg intravenöst tre gånger det första dygnet, därefter två gånger dagligen tills man erhållit ett negativt bakteriologiskt svar på det svabbprov man tagit från höftleden i samband med operationen. Behandling av etablerad peroperativ infektion Vid redan pågående infektioner som är under behandling innan det kirurgiska ingreppet inledes fortsättes den påbörjade behandlingen. Vid postoperativ infektion inleds antibakteriell terapi helst med ett annat preparat än det som använts till eventuell profylax (se ovan om resistensutveckling). Valet av preparat styrs antingen av kunskapen om sannolika patogener i organsystemet ifråga och/eller bakteriologisk odling och resistensbestämning. Doser och rekommendationer om behandlingstider hämtas från FASS, FASS VET. och referenslitteratur. Peritonit (sekundärt till exempelvis tarmruptur eller sprucken pyometra) Förstahandsval är smalspektrumpenicillin, ampicillin eller amoxicillin. Urinvägsinfektion Förstahandsval är ampicillin eller amoxicillin. Osteomyelit Förstahandsval är klindamycin 11 mg/kg, 2 gånger dagligen i minst 30 dygn. Andrahandsval vid ovanstående infektioner bestäms primärt efter odling och resistensbestämning. Alternativa preparat är till exempel amoxicillin med klavulansyra, enrofloxacin, tetracyklin och metronidazol samt cefalosporiner som cefalexin och cefalotin och potentierade sulfonamider. Vid speciellt allvarliga infektioner kan användning av ceftazidim övervägas. Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 15
Deltagarförteckning Professor Lars-Erik Appelgre Biomedicum Box 573 751 23 Uppsala Rådgiver Johan Fredrik Aurstad Fylkesveterinærkontoret for Trøndelag Klæbuvn.194 Statens hus N-7005 Trondheim Veterinær Eyolf Bakke-Erichsen Stavanger Smådyrklinikk Øvre Stokkavei 42 N-4023 Stavanger Professor Björn Beermann Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Forsker Hanne Bergendahl Seksjon for vet.med Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Veterinär Kerstin Bergvall Djurakuten i Stor- Stockholm Kungstensgatan 58 113 29 Stockholm Veterinär Henrik Bohlin Inst. för kirurgi och medicin smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Sekreterare Christina Brandt Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Fagsjef Ellef Blakstad Den norske veterinærforening General Birchs gt. 16 N-0454 Oslo Rådgiver William Bredal Statens legemiddelsverk Sven Oftedalsvei 6 N-0950 Oslo 1. amanuensis Morten Devor Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole Postboks 8146 Dep. N-0033 Oslo 1.amanuensis, Anna Eggertsdottir Institutt for smådyrsjukdr.scient. dommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Avd.leder Kari Grave Rikshospitalets apotek, avd. NVH FMN Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Lab.vet./ Christina Greko Statens Veterinärveterinär medicinska Anstalt Box 7073 750 07 Uppsala Veterinær Eva Heldal Monsen Dyreklinikken på Stend Postboks 17 N-5044 Fana Veterinär Henrik Holst Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Universitets- Astrid Hoppe Inst. för kirurgi och lektor medicin smådjur SLU Box 7037 750 07 Uppsala Seniorrådgiver Tonje Høy Seksjon for vet.med. SLK Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Professor Kristian Ingebrigtsen Seksjon for farmakologi FMN Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Dr. scient/ Hilde Kruse Seksjon for fôrhygiene forsker og næringsmiddelmikrobiologi, Veterinærinstituttet, P.b. 8156 Dep, N-0033 Oslo Docent Catharina Linde Institutionen för obste- Forsberg trik och gynekologi Box 7039 750 07 Uppsala Klinikk- Elise R. Lium Dyrehospitalet A/S veterinær Brynsveien 98 N-1352 Kolsås Professor Jan Luthman Inst. medicin II SLU Box 7019 750 07 Uppsala Veterinær Anna Rathe Melhus Dyreklinikk N-7084 Melhus Konsulent Heidi Reinnel Seksjon for informasjon Statens legemidelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo 1.amanuensis. Ellen Skancke Institutt for smådyrdr.scient. sjukdommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-0033 Oslo Stipendiat Bente Kristin Sævik Institutt for smådyrsjukdommer Norges veterinærhøyskole P.b. 8146 Dep N-9401 Harstad Avdelings- Ivar Vollset Medisinsk avdeling direktør Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Seniorrådgiver Gro R. Wesenberg Medisinsk avdeling Statens legemiddelsverk Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo 16 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Användning av antibakteriella medel till hund och katt Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Transfer of antimicrobial resistance the importance of pets in relation to antimicrobial resistance HILDE KRUSE Introduction Antimicrobial resistance is a steadily increasing problem that affects both human and veterinary medicine. The phenomenon has serious consequences leading to increased morbidity, mortality and costs associated with disease. There is general agreement that there is an association between use of antimicrobial agents and the development of antimicrobial resistance. This article will address horizontal transfer of antimicrobial resistance between bacteria. The importance of pets with regard to antimicrobial resistance in humans will be discussed. Short historical review of the problem of antimicrobial resistance During the second world war penicillin as the first antimicrobial agent became available to the public. Already in 1944, clinical failures because of penicillinase production in Staphylococcus aureus were described (1). Such resistant strains were first encountered in hospitals in London, where much of the early use of penicillin took place. In 1946, 14% of the staphylococci isolated in one of the hospitals were resistant, and in 1949 the frequency had risen to 59% (2). Throughout the 1940s and 1950s many new antimicrobials agents reached the market. However, pathogens expressing resistance to these new drugs were soon isolated. Multiple antimicrobial resistance was first discovered in 1955, in a strain of Shigella dysenteriae isolated in Japan (3). Subsequent to this event, many epidemics of multiresistant Shigella spp. were observed in Japan. Also, multiresistant Escherichia coli strains were isolated from dysentery patients. The phenomenon of multiple antimicrobial resistance made Japanese scientists realize that development of resistance could not be due to mutations only. Transferable extrachromosomal genetic elements had already been described, and the findings in Japan suggested that multiple antimicrobial resistance could be explained by such mobile factors. In 1959, transfer of multiple drug resistance was demonstrated in vitro between E. coli and Shigella spp. (3, 4). In 1960, it was shown that multiresistance could be transferred in vivo, both in humans and in animals. Further findings indicated that such transfer was mediated by cell-to-cell contact (conjugation), and that a resistance factor existed independently of the host chromosome (4). This R-factor was later found to be carried on a plasmid. Transferable R-plasmids were soon reported from all over the world, and subsequent studies have documented an increasing occurrence of multiresistant bacterial strains in several important pathogens. Antimicrobial resistance has become a steadily increasing problem since the phenomenon was first recognized about fifty years ago. It has become apparent that the propensity to develop drug resistance is a feature common to all classes of antimicrobial agents, including the latest and most potent agents. Today, we have to realize that a resistance mechanism exists for every single antimicrobial agent available. The increasing frequency of antimicrobial resistance has been attributed to the combinations of microbial characteristics, selective pressure of antimicrobial use, and social and technological changes that enhance the transmission of drug-resistant bacteria. Selective antimicrobial pressure in the environment strongly influence the likelihood of bacteria to develop resistance, and there seems to be a causal relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Any use of antimicrobial agents, whether appropriate or not, bears the risk of selecting resistant bacteria. Generally the highest frequencies of drug-resistant bacterial strains are found under circumstances where consumption is the most intensive. In human medicine, the problem of antimicrobial resistance is especially evident in hospital settings and in the third world. In veterinary medicine, the problem has especially been associated with industrialized animal production. The combination of a readily accessible pool of resistance genes in the environment, transferable gene- Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 17
Transfer of antimicrobial resistance the importance of pets in relation to antimicrobial resistance tic elements, and a strong selective pressure exerted by the use of antimicrobial agents has lead to a massive, unprecedented, evolutionary change in bacteria explained by the Darwinian concept of the survival of the fittest. Although it has often taken us by surprise, the acquisition and spread of resistance genes is an inevitable and predictable adverse effect of the use of antimicrobial agents. Genetic basis of antimicrobial resistance Resistance to antimicrobial agents is either an intrinsic, naturally occurring trait or it is acquired. The former type refers to inherent features of the bacterial cell that prevent antimicrobial action, and these properties are typically species characteristics. A typical example is penicillin resistance in Escherichia coli. The term antimicrobial resistance usually refers to acquired resistance. Acquired resistance has traditionally been divided into two major types; mutational and transferable resistance. However, recent research has made this distinction less obvious. Mutational resistance A mutation is a random genetic change in existing DNA, and the resulting alteration may render the bacterium resistant to a specific class of antimicrobial agents. Such resistance is inheritable, but generally not transferable. Mutational resistance is especially noted for quinolones and rifampin. Transferable resistance Transferable resistance has been described for the majority of antimicrobials. As opposed to mutational resistance, transferable resistance is relatively stable, even in the absence of antimicrobial pressure. During the last decades research efforts have added to an increasing insight into the mechanism of horizontal gene transfer, still an area of intense research activity. In principal, there are three main mechanisms by which resistance genes can be horizontally transferred between bacteria: Conjugation is a well-characterized mechanism by which genetic material, usually a plasmid, can be transferred from one bacterium, a donor, to another bacterium, a recipient, by cell-to-cell contact. Conjugative transfer of resistance genes is a common phenomenon within many bacterial families and genera, e.g. Enterobacteriaceae and Staphylococcus. However, conjugation can also occur between bacteria of different species, genera, or families, even between gram-positive and gram-negative bacteria. Furthermore, conjugation can also occur between bacteria that are distantly related ecologically (5). Transduction refers to transfer of resistance genes between bacteria mediated by bacteriophages. Transduction has been described as a means of transfer of a beta-lactamase gene between staphylococci. Transformation is a process where exogenous free DNA is taken up through the bacterial cell wall, incorporated into the recipients DNA and subsequently expressed. This mechanism of horizontal gene transfer is believed to be more important than previously anticipated in the epidemiology of antimicrobial resistance. The resistance genes transferred by horizontal gene transfer are usually located on plasmids, hence the term resistance- or R-plasmids. However, other mobile genetic elements add to the dynamic ecology between bacteria that facilitates the spread of resistance. Transposons are mobile non-self-replicating DNA-sequences capable of transposing themselves between different plasmids and between plasmids and the chromosomes. Transposons may harbor one or more resistance genes and thus provide the possibility of such genes to be rearranged in plasmids or chromosomes as a result of the mobile nature of transposons. Gene cassettes are the smallest mobile DNA-elements known, and such elements can also harbor resistance genes. Integrons are DNA-sequences encoding a site-specific integration systems that is responsible for the integration of resistance genes into a specific site on the integron. Integrons make it possible for resistance genes from different sources to become concatenated. The complex genetic ecology of antimicrobial resistance is supported by the existence of plasmids, transposons, gene cassettes, and integrons. These elements facilitate the spread of antimicrobial resistance, and partly explain why resistance so easily develop and spread within bacterial populations. The importance of animals in relation to antimicrobial resistance in human medicine There is general agreement that antimicrobial use is the principal cause of the steadily increasing medical problem of antimicrobial resistance. Controversies exist, however, regarding the influence of the use of antimicrobials in veterinary medicine upon the occurrence of antimicrobial resistance in human medicine. Several publications have shown that resistant zoonotic bacteria, e.g. Salmonella spp. and Campylobacter spp. can spread from production animals to humans, and in this way contribute to the problem of antimicrobial resistance in human medicine. However, resistance genes may also be transferred indirectly from animals to humans, either through commensal bacteria that transiently colonize hu- 18 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001
Transfer of antimicrobial resistance the importance of pets in relation to antimicrobial resistance mans and pass their resistance genes on to potentially pathogenic bacteria, or through gene transfer in the environment. The fact that conjugation can occur between bacteria that are distantly related ecologically has given a new dimension to the problem of antimicrobial resistance; antimicrobial use and the resulting resistance in one ecological niche may influence the occurrence of antimicrobial resistance in other niches, and antimicrobial resistance in human and veterinary medicine are interdependent. Thus, when addressing the problems of antimicrobial resistance one has to take a global approach that also includes different ecological niches. Transfer of resistant zoonotic bacteria from animals to humans Production animals Transfer of resistant zoonotic bacteria from production animals to humans, mainly through foods of animal origin, is the best known mechanism by which genes conferring resistance to antimicrobials may spread from animals to humans. Several epidemiologic studies have traced resistant Salmonella spp. in humans to production animals that have been exposed to antimicrobials (6-8). Multiresistent Salmonella Typhimurium DT104 have become an increasing problem in many countries including UK, Germany, and the US. The primary reservoir is believed to be cattle. However, the bacteria have also been isolated from sheep, goats, pigs, horses, and poultry. Food products is the most important source of human infection (9). Data also suggest that the use of quinolones in poultry in some countries is associated with the occurrence of quinolone resistant Campylobacter spp. among humans (8,10). Pets Pets may also carry zoonotic bacteria that can be transmitted to humans, and in this way contribute to the burden of antimicrobial resistance in human medicine. However, there are few or no publications that document a link between resistant zoonotic bacteria in humans and the use of antimicrobials in small animal medicine. Salmonellosis is almost non-existent among dogs and cats in Norway and Sweden. However, pet animals like turtles and reptiles may carry salmonella bacteria. In Sweden, almost one fifth of the domestically acquired cases of salmonellosis are linked to turtles and reptiles (11). The majority of these cases are children. The salmonella carried by turtles and reptiles may be resistant to one or more antimicrobial agents. Therefore, such animals represent a risk to humans in regard to the spread of antimicrobial resistant pathogens. A study performed in Canada revealed that aquarium pets such as frogs and snails is a source of multiresistant Salmonella spp. (12). Dogs and cats are often healthy carriers of Campylobacter jejuni (13). Case-control studies conducted in Norway have revealed that contact with dogs or cats are risk factors for campylobacteriosis in humans (13). Since pets are a source of C. jejuni infections in humans, they are also a potential source for the transmission of resistant C. jejuni to humans. Quinolone-resistant Campylobacter spp. is an increasing problem in human medicine. This should be kept in mind when considering prescribing quinolones to pets. Limited data are available concerning the antimicrobial susceptibility patterns among Campylobacter spp. from pets. Fox et al. found that resistance was not widespread among 54 strains of Campylobacter spp. isolated from laboratory animals and dogs (14). Transfer of resistance genes from animals to humans by other means than through zoonotic agents A number of studies and data have revealed the extensive interaction between animal and human ecosystems, and demonstrated that animals and humans share a large and interactive pool of susceptible and resistant bacteria containing movable resistance determinants. It has been shown that a resistance gene selected in animals can find its way into bacteria associated with humans. Production animals Levy et al. studied the effect of subtherapeutic levels of tetracycline when administered as a feed additive to chickens (15). They found that intestinal E. coli in the chickens soon were converted from susceptible to those that were mostly resistant to tetracycline. Over the ensuing three months, E. coli began to appear with resistance not only to tetracycline, but also to ampicillin, streptomycin, and sulfonamides, even though the chickens had never been fed these drugs. Moreover, increased resistance to tetracycline appeared in the intestinal E. coli of the farm family members. By the sixth month, the E. coli was found to be resistant to four to five different antimicrobials. The same phenomenon of multiple resistance that appeared in the chickens appeared to be emerging in the flora of farm inhabitants, even though the people were not taking tetracycline, nor were they eating the chickens. The intestinal flora of the neighbors, the control group, had none of these changes. The study clearly showed that adding subtherapeutic amounts of tetracycline to chicken feed could change the intestinal flora of the chickens and, more surprisingly, the flora of people living on the same farm. Moreover, chronic use of the drug led to Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001 19
Transfer of antimicrobial resistance the importance of pets in relation to antimicrobial resistance the emergence of bacteria with resistance to more than one antimicrobial. In East Germany in the mid-1980s a previously unused antimicrobial, the streptothricin antimicrobial nourseothricin, was introduced into pigs feed as a growth promoter (16). Before its introduction, no plasmid-mediated resistance to streptothricin could be found among bacteria associated with animals and humans. Within six months of usage, however, transferable plasmids streptothricin conferring resistance appeared in porcine E. coli. The resistance gene, encoding a streptothricin acetyltransferase, was associated with a novel transposon, Tn 1825. Within two years, plasmids encoding strepthothricin resistance were recovered from fecal E. coli isolated from humans having either direct (farm workers) or indirect contact (family members of farm workers) with pigs fed nourseothricin, as well as from humans having no contact with animal farms (outpatients). Moreover, 1% of E. coli isolated from urinary tract infections in man in this area showed plasmid-mediated streptothricin resistance. No plasmid-mediated streptothricin resistance was observed in people or animals in control areas with no nourseothricin use. The aminoglycoside apramycin was introduced for therapy in animals in Great Britain in 1978 (17). Studies of hospital isolates of gentamicin resistant strains of E. coli showed that none of the strains from 1977-1982 were apramycin resistant. In 1983-1986 13% of such strains were apramycin resistant, and in 1987-1990 this proportion had increased to 32%. The resistance to apramycin was mediated by the enzyme aac(3)iv that confers cross-resistance to aminoglycosides used in humans such as gentamicin, tobramycin and netilmicin. Molecular studies revealed homology between R-plasmids from human and animal sources. Did the apramycin resistance appear in human strains because of the use of gentamicin in human medicine, or had the gene spread from animal environments? The time frame indicate that this is another example of a resistance gene being selected in animals finding its way into human strains of E. coli. Vancomycin resistant enterococci (VRE) represent an increasing nosocomial problem (8). Several studies have revealed that the use of avoparcin as a feed additive in animal production is associated with a reservoir of VRE among the animals (18-20). In Norway, VRE were isolated from 5 out of 10 poultry farmers on farms where avoparcin had been used, but not from 5 poultry farmers on farms where avoparcin had never been used. Molecular analyses comparing VRE from avoparcin-exposed chickens and man indicate horizontal transfer of vana genes between avoparcin-exposed chickens and human fecal enterococci (21). Restriction fragment length polymorphism of the vana-possessing transposon and sequencing of a 500 bp intergenic region within the resistance gene cluster revealed identical vana gene clusters among human and chicken VRE-isolates. At one farm the human and chicken VRE-isolate were closely related, indicating a possible transmission of a VRE strain between chicken and farmer (22). A study conducted in Norway in 1993 showed that antimicrobial resistance can be transferred in simulated natural microenvironments from various bacterial pathogens of human, animal, and fish origin to susceptible strains isolated from a different ecological niche (5). Experiments were designed to illustrate different everyday situations that represent a potential for transfer of resistance. Multiresistance plasmids were transferred with high efficiency, e.g. from a porcine pathogenic E. coli to E. coli of human origin in minced meat on a cutting board, from an E. coli isolated from bovine mastitis to E. coli of human origin on a hand towel contaminated with cow's milk, and from fish pathogenic Aeromonas salmonicida to E. coli of human origin in raw salmon on a cutting board. However, resistance was not only transferred from animal or fish pathogens to human bacteria. Multiresistance plasmids were also transferred from a strain of the human pathogen Vibrio cholerae and a bovine pathogenic E. coli to a strain of the fish pathogenic A. salmonicida in marine water, and from A. salmonicida and a pathogenic E. coli of human origin to porcine E. coli in porcine feces. These findings demonstrate that transfer of resistance is a phenomenon that belongs to the environment and can occur between bacterial strains of human, animal, and fish origins that are unrelated either evolutionarily or ecologically. Resistance genes can be transferred from animals to humans, but also the other way around. Thus, antimicrobial use in any ecological niche may influence the occurrence of resistance in another ecological niche. The findings further reflect the importance of proper hygiene, not only to prevent spread of disease but also to prevent spread of antimicrobial resistance. Pets Few or no publications are available demonstrating that resistance genes have found their way from bacteria in pets to bacteria associated with humans. However, the examples above illustrating how production animals may serve as a reservoir for resistance genes, indicate that also pets may serve as such a reservoir. It should be emphasized that opportunistic bacteria from animals may have the potential to transiently colonize humans, and thereby may give 20 Info från Läkemedelsverket Supplement 1:2001