"Värna om antibiotika" Sidan 1
Sidan 2
Karbapenemas-producerande Enterobacteriaceae (ESBL karba ) sedan 2007 December 2010 November 2011 2011 Källa: Smittskyddsinstitutet Sidan 3
Sidan 4
Sidan 5
Utveckling av nya antibiotikaklasser Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Oxazolidinones Lipopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins/betalactams 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s Sidan 6
Strama Stockholms uppdrag Rationell antibiotikaanvändning och minskat antibiotikatryck Följa, analysera och återkoppla antibiotikanvändning och resistensutveckling Medverka till utformande av lokalt anpassade rekommendationer för antibiotikabehandling och profylax Bevaka följsamheten till rekommendationerna Sidan 7
Annika Hahlin, apotekare Astrid Lundevall, allmänläkare Johan Struwe, infektionsläkare strama@sll.se Sidan 8
Konsekvenser av överanvändning Risker för individen/biverkningar Resistensutveckling Äventyrar medicinska landvinningar Påverkar miljön Sidan 9
Sidan 10
Anmälningspliktiga bakterier med antibiotikaresistens i SLL 2000-2010 Källa: SMI 1 400 1 200 Antal fall 1 000 800 600 400 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 200 0 MRSA PRP VRE ESBL Sidan 11
Escherichia coli - urinisolat aggregerade data från ResNet Sidan 12
S.pneumoniae - ResNet
Strukturellt: Inrättat en lokal Stramagrupp med uppdrag och finansiering Prestation: 100 miljoner per år för landsting som minskar sin antibiotikaförskrivning inom öppenvården. Det långsiktiga målet till 2014 är högst 250 recept per 1 000 invånare. I SLL prel 419-402 rec 1000/inv 2011 Sidan 15
Antibiotikaförskrivning - indikatorer Kvoter, t.ex. Andel PcV av luftvägsantibiotika Andel kinoloner av UVI-antibiotika Diagnos-receptkoppling Användning av snabb-diagnostik Sidan 16
Hur går det då? Sidan 17
Förskrivare av uthämtade antibiotikarecept i Stockholms län 2010 Källa: Concise, Apotekens service AB Tandvård 8% Övriga 7% Närakuter 11% Privatläkare 10% Vårdcentraler 48% Vårdcentraler Akutsjukhus Privatläkare Närakuter Tandvård Övriga Akutsjukhus 16% Sidan 18
Uthämtade antibiotika per åldersgrupp i SLL 2010 Källa: Concise, Apotekens Service AB 900 Recept / 1000 invånare 800 700 600 500 400 300 Hud- och mjukdelsantibiotika Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika 200 100 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 - Sidan 19
600 500 Antal uthämtade antibiotikarecept per kommun i Stockholms län Källa: Concise, Apotekens Service AB okt 2008 - sep 2009 okt 2009 - sep 2010 okt 2010 - sep 2011 Recept / 1000 invånare 400 300 200 100 0 Sidan 20
Sidan 21
Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer akut otit < 1 år frontalsinuit sårinfektioner erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med Strep A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med Strep A akut okomplicerad otit 1-16 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan Streptokocker grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta Sidan 22
Västerbotten county Pop: 259.000 Perscription rate: 314/1000 inh/yr (2nd lowest in Sweden) 13/36 GP-stations participated 63 doctors 2150 visits, 405 patients with infections Latvia Pop: 2.200.000 ~1500 GPs 69 doctors participated 1969 patients with infections Stockholm county Pop: 2.019.000 Perscription rate: 419/1000 inh/yr (highest in Sweden) 56/~230 GP-stations participated 464/~2000 doctors 4454 patients with infections Lithuania Pop: 3.390.000 21 GP-station participated 71 doctor participated 1472 patients with infections
Vanligaste diagnosgrupper 80 70 60 VLL SLL 50 40 30 20 10 0 Luftvägar UVI Hud och mjukdel Gastrointestinalt Övrigt Sidan 25
Vecka 47-studien 2010: Diagnostik vid luftvägsinfektioner 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% SLL Västerbotten 13 VC i SV 12 VC i Södra 20% 10% 0% Andelen antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner Andelen av dessa som förskrivits penicillin V Andelen CRP vid luftvägsinfektioner Sidan 26
Vecka 47-studien 2010: Andel PcV av luftvägsantibiotika till barn 0-6 år (N=284) 100% 90% 80% 56 VC i v.47-studien SLL 2010 Alla VC i SLL 2010 13 VC i SV 12 VC i Södra 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel PcV av luftvägsantibiotika till barn 0-6 år Sidan 27
100% Södra Stockholm: Uthämtade recept på luftvägsantibiotika till barn 0-6 år per VC 2010-11 - 2011-10 Källa: Concise, apotekens Service AB amoxicillin och enzymhämmare makrolider cefalosporiner amoxicillin fenoximetylpenicillin 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stureby vårdcentral Carema vårdcentral Farsta Ältapraktiken Carema vårdcentral Rågsved Doktorteam vårdcentral Capio Citykliniken Högdalen Söderdoktorn Björkhagens vårdcentral Dalens vårdcentral Ösmo tillhör Nynäsvård Jordbro vårdcentral Djurö vårdcentral Vårdcentralen i Skarpnäck Hammarby Sjöstads Husläkare Bollmora vårdcentral Hälsocentralen AKKA Ektorps vårdcentral Forums vårdcentral Nacka Sickla Hälsocentral Brandbergens vårdcentral NynäsAkuten Rosenlunds vårdcentral Capio Citykliniken Ringen Trollbäckens vårdcentral Nynäshamns VårdCentral Fisksätra vårdcentral Tungelsta husläkare Boo vårdcentral Curera Hornstull Din Vårdcentral Bagarmossen Handens VC Carema Vårdcentral Gullmarspla Carema vårdcentral Södermalm Vendelsö vårdcentra Gustavsbergs vårdcentral Capio Citykliniken Årsta Värmdö vårdcentral Carema vårdcentral Gubbängen Rudans vårdcentral Mottagningen Sjöstaden Familjeläkarna i Saltsjöbaden Curera Farsta Tyresöhälsan Capio Citykliniken Hagsätra Åsö vårdcentral Sidan 28
Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171
Nya riktlinjer akut mediaotit 2010 Barn i åldern ett till tolv år med AOM rekommenderas aktiv exspektans Antibiotika till: Barn under 1 år och personer över 12 år med säkerställd AOM Barn under två år med bilateral AOM och alla patienter med perforerad trumhinna Sidan 30
Ny workshop forts Förstahandsval är penicillin V tre gånger dagligen i fem dagar. Barn med recidiverande otit (inom en månad med symtomfritt intervall) behandlas med Penicillin V alternativt amoxicillin i tio dagar. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i tio dagar. Sidan 31
100% 90% 80% Vecka 47 studien 2010: Andelen behandlade otiter Andel behandlade SLL (N=232) Andel behandlade VLL (N=35) Andel behandlade 13 VC SV (N=50) 12 VC i Södra (N=52) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 år 1-12 år > 12 år Alla patienter Sidan 32
Vecka 47-studien 2010: Otit hos barn 1-12 år och andel PcV i 5 dagar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% SLL (N=157) Västerbotten 13 VC i SV (N=20) 12 VC i Södra (N=25) 20% 10% 0% Andel av de antibiotikabehandlade som ordinerats PcV i 5 dagar* Sidan 33
Centorkriterier Feber över 38,5 Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna Beläggning på tonsillerna Frånvaro av hosta Sidan 34
Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Sidan 35
Utfall av faryngotonsillitbehandling med penicillin Vinner mellan 1-2,5 dygn vid 3 av 4 Centor-kriterier uppfyllda och inf orsakad av streptokocker 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller inte. Sidan 36
När ska man ta strep-a? Bara när antibiotika kan göra nytta! Ej som screening av onda halsar! Sidan 37
Vecka 47-studien 2010: Tonsillit och Strep A 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% SLL Västerbotten 13 VC i SV 12 VC i Södra 20% 10% 0% Andel antibiotikabehandlade som har tagit Strep A. Andel antibiotikabehandlade som behandlats med PcV Sidan 38
Sidan 39
Vilka patienter har nytta av antibiotika vid sinuitsymtom? Allmänpåverkad patient ska antibiotikabehandlas Patient med akut svår smärta över bihålor, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder Patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning Sidan 40
Sidan 41
JAMA2005;293:3029-3035 Sidan 42
Cochrane rewiew - hosta Antibiotika medförde kortare hostduration, 0.58 dagar kortare tid med sputa, 0.52 dagar kortare tid med sjukdomskänsla, 0.58 dagar ingen skillnad i tid för aktiviteter, natthosta. Sidan 43
När ska man ta CRP? Ej som screening Bara när antibiotika kan göra nytta! Sidan 44
100% 90% 80% Vecka 47-studien 2010 SLL: Nedre luftvägsinfektioner Nivå i v.47-studien SLL 2010 Nivå i v. 47-studien Västerbotten 2010 13 VC i SV 12 VC i Södra 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel patienter man analyserat CRP på? Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika Andel patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits PcV - andel PcV-behandlade som fått PcV som 3-dos i 7 dagar Sidan 45
KOL - bakteriell genes Minst två av följande symtom talar för bakteriell genes: Ökad sputumvolym Ökad sputumpurulens Ökad dyspné Sidan 46
KOL-exacerbation Behandling i 5-7 dygn 1. Amoxicillin 500 mg x 3 2. Doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dagar sedan 100 mg x 1 3. Trim-sulfa 160/800mg x 2 Sidan 47
100% 90% 80% Vecka 47-studien 2010 SLL: Nedre luftvägsinfektioner Nivå i v.47-studien SLL 2010 Nivå i v. 47-studien Västerbotten 2010 13 VC i SV 12 VC i Södra 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel patienter man analyserat CRP på? Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika Andel patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits PcV - andel PcV-behandlade som fått PcV som 3-dos i 7 dagar Sidan 49
Nedre UVI hos kvinnor Vanligt 10% av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år 50% har minst en akut cystit under sitt liv Ofarligt Spontanläker - 30-50% symtomfria inom 1-6 veckor Sidan 50
Cystit hos kvinnor
Vecka 47-studien 2010: Antibiotika vid nedre UVI hos kvinnor > 18 år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% SLL Västerbotten 13 VC i SV 12 VC i Södra 30% 20% 10% 0% Pivmecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Kinoloner Cefalosporiner Sidan 52
Vecka 47-studien 2010 SLL: Andel kinoloner av urinvägsantibiotika till kvinnor 18-79 år 100% 90% 80% 70% 60% 56 VC i v.47-studien SLL 2010 Alla VC i SLL 2010 13 VC i SV 12 VC i Södra 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel kinoloner av UVI-antibiotika till kvinnor 18-79 år Sidan 53
Södra Stockholm: Uthämtade recept på urinvägsantibiotika till kvinnor 18-79 år per VC 2010-11 - 2011-10 Källa: Concise, Apotekens Service AB ciprofloxacin + norfloxacin trimetoprim nitrofurantoin pivmecillinam 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Dalarö VC Hammarby Sjöstads Husläkare Ältapraktiken Djurö vårdcentral Vårdcentralen i Skarpnäck Carema Vårdcentral Gullmarspla Ektorps vårdcentral Mottagningen Sjöstaden Stureby vårdcentral Doktorteam vårdcentral Boo vårdcentral Capio Citykliniken Ringen Din Vårdcentral Bagarmossen Carema vårdcentral Gubbängen Gustavsbergs vårdcentral Curera Farsta Husläkarmottagning Rudans vårdcentral Brandbergens vårdcentral Björkhagens vårdcentral Söderdoktorn Tyresöhälsan Tungelsta husläkare Ösmo tillhör Nynäsvård Jordbro vårdcentral Carema vårdcentral Rågsved Sköndals HLM Vendelsö vårdcentra Forums vårdcentral Nacka Rosenlunds vårdcentral Carema vårdcentral Södermalm Capio Citykliniken Årsta Capio Citykliniken Hagsätra Hälsocentralen AKKA Bollmora vårdcentral Sickla Hälsocentral Capio Citykliniken Högdalen Curera Hornstull Värmdö vårdcentral Åsö vårdcentral Dalens vårdcentral Nynäshamns VårdCentral Saltsjöbadens vårdcentral Handens VC Carema vårdcentral Farsta NynäsAkuten Fisksätra vårdcentral Danviks vårdcentral Familjeläkarna i Saltsjöbaden Trollbäckens vårdcentral Sidan 54
100% Vecka 47-studien 2010 SLL Korrekt behandlingstid till kvinnor > 18 år med nedre UVI SLL N=309, SV N=49, Södra N=78 90% 80% 70% 60% 50% 40% SLL 13 VC i SV 12 VC i Södra 30% 20% 10% 0% Pivmecillinam < 50 år Pivmecillinam > 50 år Nitrofurantoin Trimetoprim Sidan 55
Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, 50-70 år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-30% Sidan 56
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU är ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas. ABU stiger aldrig uppåt till njurarna. Ger inte försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Sidan 57
Förvirring hos äldre = UVI? Sidan 58
Sticka eller inte sticka? det är frågan Sidan 59
Positiv sticka = Nitrit och/ eller leukocytesteras Från: Ducharme, J., S. Neilson, et al. (2007). Sidan 60
Sammanfattning Sidan 61
Vanliga onödiga antibiotika ABU Bensår Pneumoni som inte är pneumoni KOL- exacerbation ÖLI CRP-it Onödigt lång behandling Sidan 62
C. difficile i SLL 2010 (n=1044) 160 140 120 Antal fall 2010 100 80 60 40 20 0 0-4 4-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95- Åldersgrupp Källa: Smittskyddsinstitutet/ Maria Lysén Sidan 63
Liten verktygslåda Sidan 64
Attityd Vad bra! Grattis! Du slipper behandlas med antibiotika Onödig behandling kan påverka individen negativt och leda till infektion med mer virulenta eller resistenta bakterier Diskussion virus kontra bakterier inte så bra Patienten får intrycket att alla bakterieinfektioner måste behandlas Fokus på hur man får patienten att må bättre istället för antibiotika Sidan 65
SLL Kampanj hösten 2011 Sidan 66
Istället för antibiotika Exspektans återbesök inom 2-3 dagar telefonsamtal inom 2-3 dagar recept i reserv hör av dig om du blir sämre Förklara ge patienten en karta / prognos över naturalförloppet vid infektioner. Sidan 67
www.antibiotikaellerinte.se E-utbildning för patienter och föräldrar Sidan 68
Sidan 69
Antibiotika - en ändlig resurs?
Medverkande StadshusDoktorn Lidingö Närakuten Löwet Norrvikens VC Capio Citykliniken Lidingö Storvretens VC Tallhöjdens VC Carema VC Södermalm Lill-Jans Husläkarmottagning Hammarby Sjöstads Husläkare Stenhamra VC Husläkarna i Österåker Tranebergs VC Carema Vårdcentral Skogås Huddinge Vårdcentral Björkhagens VC Nykvarns Vårdcentral Söderdoktorn Carema Vårdcentral Wasa Vibblaby HLM Stuvsta VC Proxima primärvård Capio Citykliniken Carema Vårdcentral Lina Hage Järfälla Älvsjö Vårdcentral Capio Vårdcentral Ringen Carema Farsta Vårdcentral Vårdcentralen Kronan Vidarkliniken Boo VC Din vårdcentral Bagarmossen Söderjouren Närakut Tveta Vårdcentral Djurö Vårdcentral AB HLM Korallen vallentuna Kvartersakuten Surbrunn Lidingödoktorn Jakobsbergs Vårdcentral TVVÖ Husläkarjour AB Rotebro VC Gröndals Vårdcentral Torsvik VC Jakobsbergs Närakut Jourläkarmott Lidingö Johannes HLM Lisebergs VC Täby centrumdoktorn Salems Vårdcentral Jourläkarmott Täby Kungsholmsdoktorn Liljeholmens Vårdcentral Mottagningen Sjöstaden Vaxholms Vårdcentral AB Jourläkarmott Åkersberga Stureplans HLM Djursholms Vallentuna Doktorn AB Husläkarmottagning Team Äldredoktorn Segeltorp Björnstigens vårdcentral Familjeläkargruppen Odenplan KVA Essingen Ektorps VC Sidan 71
Tack! Sidan 72