Quizgenomgång. Anna-Lena Fastén Specialist i allmänmedicin Strama Stockholm. strama@sll.se Sidan 1

Transkript

1 Quizgenomgång Anna-Lena Fastén Specialist i allmänmedicin Strama Stockholm strama@sll.se Sidan 1

2 Fall A Anton som är 25 år och tidigare frisk söker vårdcentralen med halsont sedan två dagar. Han har ingen hosta eller snuva. Han kan äta och dricka även om det gör ont när han sväljer. I väntrummet sitter han obesvärat och bläddrar i en tidning. Han har 38,1 i temp. Vid inspektion av mun och svalg ses rodnade tonsiller med beläggningar. Han har inga förstorade lymfkörtlar i käkvinklarna. Sidan 2

3 Strep A Ta snabbtest för streptokocker på de patienter som uppfyller 3 Centorkriterier feber >38.5 svullna lymfkörtlar i käkvinklarna belagda tonsiller ingen hosta Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98% Sidan 3

4 Varför inte ta Strep A på alla? Vi fångar friska bärare, som inte ska behandlas eller behandlar en lindrig halsfluss där antibiotika inte påverkar utläkningstiden nämnvärt. Varför ta Strep A om fyra kriterier är uppfyllda? Sidan 4

5 Andel positiva odlingar kopplat till antal kriterier 1 kriterium=10% 2 kriterier=20% 3 kriterier=40% 4 kriterier=50-60% Sidan 5

6 Effekt av antibiotika Om 3-4 kriterier och positivt snabbtest ger 1-2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt av penicillin 0-2 kriterier och positivt snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom Sidan 6

7 Sidan 7

8 Och hur gör vi faktiskt? Sidan 8

9 100% 90% 137 VC i SLL: Andel antibiotikabehandlade patienter med tonsillit eller faryngit där det finns en positiv StrepA 2014 Källa: RAVE Mål 80 % Korrigerad bild % 70% 60% Tonsillit omfattar J03, J030, J038, J039 Faryngit omfattar J009, J02, J020, J028, J029, J060, J312 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ett flertal studier har visat att allmänläkare efter halsundersökning har ungefär 50 % träffsäkerhet i bedömningen om streptokocker föreligger eller ej. Därför är bakteriologisk diagnostik nödvändig i de flesta fall.

10 Fall B Beata är 32 år och har en lindrig, välbehandlad astma som sällan ger besvär. Hon röker inte. Hon söker vårdcentralen med hosta sedan två veckor. I början hade hon lite feber men den har gått över. Hon hostar lite gult slem men upplever inte att hon har svårt att andas. Hon är opåverkad, har en andningsfrekvens på 18/minut och spridda slembiljud vid lungauskultation. Sidan 10

11 Pneumoni Symtom/fynd talande för pneumoni är: - feber, dyspné - ökad andningsfrekvens >20/min - takykardi >120/min - nytillkommen uttalad trötthet - andningskorrelerad bröstsmärta - fokalt nedsatta andningsljud - fokala biljud (rassel/ronki), dämpning En påverkad patient! 11 Sidan 11

12 Akut bronkit hos lungfriska (även välbehandlade astmatiker) Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp! Sidan 12

13 Men mykoplasma då? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läker inte fortare med antibiotika Sidan 13

14 Hur ser det ut på våra vårdcentraler? Sidan 14

15 100% 90% 143 VC i SLL, Akut bronkit: Andel med antibiotika 2014 Källa: RAVE Akut bronkit omfattar J200, J201, J202, J204, J208, J209, J219, J229, J22P (alltså inte hosta, KOL m.fl.) 80% 70% 60% 50% 40% 30% Mål: < 20 % 20% 10% 0% Hallstaviks VC Vårbergs VC Hallunda VC Flemingsbergs VC DjursholmsDoktorn Kungsängens VC Capio VC Rågsved Capio VC Wasa Solna Centrum VC Kista VC BredängsVC Märsta Läkarhus Tveta VC Rimbo VC Norrvikens VC HLM Västervården Åsö VC Skärholmen VC Capio VC Lina Hage Huvudsta VC Tallhöjdens VC Capio VC Södermalm Capio VC Årsta Din Doktor Märsta Norrtälje Norra VC Fittja VC Capio VC Solna Vendelsö VC Capio VC Lidingö Tumba VC Råsunda VC VC Badhotellet Gubbängens VC CapioHLM Serafen Husby Akalla VC Capio VC Viksjö Täby VC Brandbergens VC Järna VC Hagalund Frösunda VC Tibra Medica Kista VC Saltsjöbadens VC Capio VC Ringen Tensta VC Valsta VC Capio VC vårberg Fruängens VC Stadshusdoktorn HLM Täby Centrum Älvsjö VC Segeltorps VC Hässelby VC Capio VC Bro Aleris VC Tyresöhälsan Väsby Läkargrupp Bergshamra Ulriksdals VC Trollbäckens VC Capio Vc Farsta Barkarby VC Hälsocentralen Akka HLM Korallen Sätra VC Turebergs VC Aleris VC Tungelstahälsan Din VC Bagarmossen Alby VC Rissne VC Fisksätra VC Curera Hornstull Forum VC Capio VC Hagsätra Sjöstadsdoktorn Rosenlunds VC Östra VC Aleris Järva VC Huddinge VC To Care City HLM Totalsumma Gustavsbergs VC Kvartersakuten Serafen Norrtälje Södra VC Näsby Parks HLM Bollmora VC Vallatorpsdoktorn Capio VC Väsby Storvretens VC Aleris VC Stureplan Bergshamra VC Fem Husläkare Sollentuna HL Österåker Stocksunds VC Sigtuna läkarhus Väddö VC Gärdets VC Mörby VC Luna VC Brommaplan VC Liljeholmskajens VC HL Margretelund Ektorps VC Enebyberg VC Råcksta Vällingby Närvårdsmott Vallentuna Husläkargrupp Tullinge VC Ekerö vårdcentral Fridhemsplans VC Mottagningen Sjöstaden Ältapraktiken Söderdoktorn Vården i Centrum Hammarby Sjöstads HL Stockholms Sjukhem VC Täby Kyrkby HLM Täby Centrum Doktorn Axelsbergs VC Kva Surbrunn FML Odenplan Kronans VC Salems VC Aleris VC Björkhagens Capio VC Östermalm Stuvsta VC To Care HLM Solna- Sundbyberg Liljeholmens VC Nykvarns VC Rotebro VC Vårby VC Tranebergs VC Kungsholmsdoktorn Torsviks VC Stenhamra hälsocentral Djursholms HLM Runby VC Vaxholms VC Vibblaby HLM Trångsund VC Vallentunadoktorn Boo VC Gröndals VC Essinge VC Lisebergs VC Capio VC Slussen Stureby VC En opåverkad patient med hosta, utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma har sannolikt akut bronkit. Missfärgade upphostningar saknar värde som indikator för behandlingskrävande infektion. Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling. Var observanta på att ni inte använder diagnosen pneumoni för ofta.

16 Pneumoni däremot ska behandlas med antibiotika. Förstahandsmedel PcV 1gx3 i 7 dagar. Sidan 16

17 CRP vid nedre luftvägsinfektion? När ska det tas och hur ska det tolkas? Sidan 17

18 CRP? Kan ge vägledning vid mindre tydlig klinisk bild. CRP>100+klinik som talar för pneumoni överväg ab CRP<20 efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni avstå från ab CRP>50+symtom>1 vecka talar för pneumoni överväg ab Lungröntgen kan också vara till hjälp. Sidan 18

19 Sidan 19

20 Fall C Carlos som är 1½ år gammal kommer till vårdcentralen pga värk i båda öronen sedan igår. Han är förkyld sedan 3-4 dagar och har feber, idag 39,1. Tidigare är han frisk. Han leker i väntrummet och värjer sig när du ska undersöka honom. Vid inspektion av trumhinnorna ses ogenomskinliga, rodnade, buktande, orörliga trumhinnor. Inget var i hörselgångarna. Sidan 20

21 Akut mediaotit Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk Komplicerande faktorer Nej Aktiv exspektans PcV x 3 i 5 dagar Ja PcV x 3 i 5 dagar Sämre ny bedömning Ej bättre efter 2-3 dygn ny bedömning Sidan 21

22 Komplicerande faktorer som motiverar antibiotikabehandling Svår värk trots adekvat analgetika Infektionskänslighet pga annan sjd/syndrom eller beh Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjd eller tidigare öronop, dock ej enbart plaströr Känd sensorineural hörselnedsättning Sidan 22

23 Recidivotit Sidan 23

24 Recidivotit Ny AOM inom 1 månad med symtomfritt intervall Ta NPH-odling Beh i 10 dagar med PcV eller amoxicillin 3 episoder på 6 mån eller 4 på ett år ÖNH Sidan 24

25 Sidan 25

26 100% 143 VC i SLL, Akut mediaotit 1-12 år: Val av antibiotikum 2014 Källa: RAVE 90% 80% 70% 60% 50% 40% Övriga Amoxicillin PcV 30% 20% 10% 0% Stockholms Sjukhem VC Tibra Medica Kista VC Vårbergs VC Capio VC Väsby Aleris VC Stureplan Capio VC vårberg Capio VC Lina Hage Vårby VC Capio VC Östermalm HL Österåker Vibblaby HLM Vendelsö VC Capio VC Hagsätra Trångsund VC Husby Akalla VC Sätra VC Vallentunadoktorn Gärdets VC BredängsVC Hässelby VC Fittja VC Aleris VC Björkhagens Tensta VC Flemingsbergs VC Tumba VC HLM Västervården Kvartersakuten Serafen Runby VC Djursholms HLM Vården i Centrum Tullinge VC Aleris Järva VC Norrtälje Södra VC Gubbängens VC Saltsjöbadens VC Storvretens VC VC Badhotellet Liljeholmens VC Valsta VC Älvsjö VC Kungsholmsdoktorn Axelsbergs VC Stureby VC Torsviks VC Alby VC Stocksunds VC Stadshusdoktorn Gröndals VC Trollbäckens VC Aleris VC Tyresöhälsan Capio VC Lidingö Norrvikens VC Din VC Bagarmossen Sigtuna läkarhus Liljeholmskajens VC Boo VC Capio Vc Farsta Täby Centrum Doktorn Capio VC Rågsved Capio VC Slussen Segeltorps VC Kronans VC Kungsängens VC Stuvsta VC Näsby Parks HLM Luna VC Vallentuna Husläkargrupp Capio VC Wasa Bergshamra VC Ektorps VC Täby Kyrkby HLM HL Margretelund Mörby VC Salems VC Gustavsbergs VC Brommaplan VC Ekerö vårdcentral Skärholmen VC Huvudsta VC Essinge VC Lisebergs VC Fem Husläkare Sollentuna Capio VC Ringen Capio VC Bro To Care HLM Solna- Sundbyberg Brandbergens VC Råsunda VC Rissne VC Barkarby VC Capio VC Viksjö Kva Surbrunn Rosenlunds VC Råcksta Vällingby Närvårdsmott Söderdoktorn Väddö VC Tveta VC Nykvarns VC Aleris VC Tungelstahälsan Hallstaviks VC Mottagningen Sjöstaden Rotebro VC Järna VC Vallatorpsdoktorn Vaxholms VC Hammarby Sjöstads HL Fisksätra VC Sjöstadsdoktorn Capio VC Södermalm HLM Korallen Norrtälje Norra VC To Care City HLM Capio VC Solna Forum VC Kista VC Enebyberg VC Huddinge VC HLM Täby Centrum Tranebergs VC Curera Hornstull Hälsocentralen Akka Tallhöjdens VC Ältapraktiken Bollmora VC Stenhamra hälsocentral Solna Centrum VC Fridhemsplans VC Rimbo VC CapioHLM Serafen Bergshamra Ulriksdals VC Östra VC Täby VC Väsby Läkargrupp Fruängens VC Turebergs VC Märsta Läkarhus FML Odenplan Hallunda VC Din Doktor Märsta DjursholmsDoktorn Åsö VC Capio VC Årsta Hagalund Frösunda VC Totalsumma Vid akut mediaotit rekommenderas i första hand pcv som har god effekt på den vanligaste patogenen S. pneumoniae. Otiter orsakade av H. influenzae är normalt lindrigare och spontanläker ofta. Otiter orsakade av M. catarrhalis är i mycket hög grad spontanläkande.

27 Fall D Diana är 52 år och har varit förkyld i 11 dagar med tjock gul snuva. Hon upplever ett tryck över båda kinderna, men inte så illa att det stört sömnen. Trycket ökar när hon böjer sig framåt. Diana är frisk i övrigt och har kunnat jobba. Sidan 27

28 Maxillarsinuit Rinit Sinuit Sidan 28

29 Vilka kan ha nytta av antibiotika vid sinuitsymtom? Patient med purulent snuva >10 dagar uttalad smärta ensidiga symtom dubbelinsjuknande Om 3 av 4 är bakteriell sinuit sannolik PcV 1,6gx3 i 7-10 dagar Sidan 29

30 Sidan 30

31 Fall E Elsa är 85 år och bor på särskilt boende. Sedan några dagar är hon tröttare än vanligt och aptiten är sämre. Hon har ingen feber. Sköterskan från boendet ringer dig och frågar vad hon ska göra och om det möjligen kan vara en urinvägsinfektion för det har Elsa haft förut. Urinprov är taget och visar positiv nitrit. Sidan 31

32 ABU-Förekomst Kvinnor år 1-5% >70 år 15-20% Sjukhemsboende upp till 50% Män Sjukhemsboende 15-30% Sidan 32

33 U- Sticka eller inte? -Aldrig slentrianmässigt -Alltid efterhöra specifika symtom! Sidan 33

34 Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU är ofarligt och ska inte behandlas. UNDANTAG: Gravida kvinnor och inför urologisk kirurgi ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar, lever i samklang med individen. Skyddande mot mer virulenta bakterier. Sidan 34

35 Sidan 35

36 Hur hittar ni riktlinjerna? Någon hemsida? Broschyr? App? Annat sätt? Sidan 36

37 Sidan 37

38 Sidan 38

39 Sidan 39

40 Folkhälsomyndigheten har patientinformation om olika diagnoser hitta via patientinformation svenska, arabiska, engelska, finska, sorani, somaliska, spanska Sidan 40

41 Nationella behandlingsrekommendationer i öppenvården Sidan 41

42 Sidan 42

43 Sidan 43

44 Sidan 44

45 Antibiotikakörkortet Sidan 45