AGENDA MINNESSTÖRNINGAR VID DEMENS OCH STRESS Susanna Vestberg Specialist i neuropsykologi Fil dr, universitetslektor Demens/kognitiv sjukdom definition och klassifikation Minnesstörning vid Alzheimers sjukdom Frontotemporal demens Parkinson s demens Minnesstörning vid stress HPA-axeln Akut stress Utmattningssyndrom DEMENS DEFINITION KRITERIER ICD 10 DSM 5 SKILJER SIG ÅT Nedsatt minne ej absolut kriterium i DSM 5 Ytterligare minst en annan kognitiv nedsättning: afasi, apraxi, agnosi, nedsatt exekutiv funktion En betydande påverkan på funktionen i arbetet/socialt. Minst 6 månader Nedsättning jämfört med tidigare funktionsnivå DSM 5 De+mens = själ, förnuft, senil = ålderdomssvag, ålderdoms- D. Den nedsatta kognitiva förmågan förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa ( t ex egentlig depression, schizofreni 1
INDELNING AV KOGNITIVA SJUKDOMAR Lindrig kognitiv sjukdom (MCI) - Kognitiv sjukdom (demens) Primärdegenerativa Alzheimers sjukdom Frontotemporal lobär degeneration Parkinsons sjukdom (med demens) Demens med Lewy-bodies Parkinson plus-tillstånd Vaskulära Andra sekundära, t ex: Normaltryckshydrocephalus, metabola störningar, nutritionella (Homocystein/B12), intoxikationer, infektioner, hjärntumörer, skalltrauma m fl. ALZHEIMERS SJUKDOM, DSM 5 Auguste Deter AD, fas I AD, fas II Långsam utveckling Successiv försämring av minne och Trötthet & nedsatt koncentration orientering Minnessvikt Dyspraxi Språklig nedsättning Orienteringsförmågan nedsatt Dysfasi Känslomässiga reaktioner: ängslan, Dysgnosi självosäkerhet, depression, paranoida föreställningar Väsentligen bevarad personlighet Läs- och skrivsvårigheter (god man) Hallucinationer Tillfälliga försämringar AD, fas III Oföretagsamhet Omvårdnadsbehov Stel motorik/lutande kroppshållning Epilepsi Inkontinens Återkomst av primitiva reflexer VARFÖR UTVECKLAS ALZHEIMERS SJUKDOM? Beta-amyloid bildar extra-cellulära plack skadar neuronet Tau-proteinet bildar intra-cellulära nystan skadar axonet Brist på fr a acetylcholin men även obalans i flera andra transmittorsubstanser. Inflammatoriska processer? Skador i kärlen? Upprepade hjärnskakningar? Livsstilsfaktorer bidrar till risken att utveckla sjukdomen 2
DEKLARATIVT LÅNGTIDSMINNE MINNESFÖRSÄMRING VID ALZHEIMER S SJUKDOM Anterograd amnesi fr a episodiskt minne vid initial neuro Psykologisk utredning Konsolidering ej bättre prestation vid igenkänningstest Retrograd amnesi episodiskt minne & semantiskt minne Tillbaka till barndomen Framplockning ur semantiskt minne Ordförråd Benämning Inlärda kunskaper Korttids- och arbetsminne: Ofta rel opåverkat i tidigt skede Icke-deklarativt långtidsminne: Procedurminne: Dyspraxi Priming Budson & Price, Practical Neurology 2007;7:42-47 FRONTOTEMPORAL DEMENS, FTD (FRONTOTEMPORAL LOBÄR DEGENERATION, FTLD) Drabbar främre delen av hjärnan Förändringar huvudsakligen avseende: beteende språk motorik KLINISKA SYNDROM Beteendevariant (FTD-bv) Picks sjukdom (ovanlig) Primär progressiv afasi Semantisk demens Icke-flytande progressiv afasi FTD med motorneuronsjukdom (FTD-MND) Progressiv supranukleär paralys (PSP) Kortikobasal degeneration (CBD) 3
FRONTOTEMPORAL DEMENS-BETEENDEVARIANTEN Smygande debut, långsam progress Tidig försämring av sociala relationer Tidig försämring av personligt uppträdande Tidig emotionell avtrubbning Tidig förlust av insikt Beteendestörningar hygien, rigiditet, distraherbarhet, ändrat matbeteende, användarbeteende, perseverationer Språkförändringar bristande spontantitet, perseverationer, mutism Somatiska fynd primitiva reflexer återkommer, inkontinens, rigiditet, tremor, lågt/instabilt blodtryck Tidig och påtaglig amnesi var exklusionskriterium enl Lund-Manchester kriterier (Neary et al 1998) Amnesi kan dock föreligga enligt nyligen publicerade studier med såväl episodisk minnessvikt som hippocampusatrofi bland vissa neuropatologiskt verifierade case FTD SEMANTISK VARIANT Tidig försämring av semantiskt minne Benämningssvårigheter tidigt framplockning ur semantiskt minne Konceptuell förståelse försämras senare i förloppet Arbetsminne Episodiskt minne bättre bevarat Procedurminne Atrofi av anteriora temporalloben, vanligen mer uttalat på vänster sida Patterson et al 2007 Högersidig dominans svårigheter känna igen bekanta PARKINSONS SJUKDOM Näst vanligaste neurodegenerativa sjukdomen (1/100) Rigiditet, muskel tremor, långsamma rörelser samt svårighet att initiera fysiska och mentala aktiviteter Parkinsonism: skador i dopaminsystemet PARKINSONS SJUKDOM & KOGNITIV SVIKT Ca 75 % utvecklar demens om de lever >10 år efter diagnos (Aarsland & Kurz, 2009) MCI: 10-20 % vid diagnos, progredierar vanligen till demens men kan vara stabil, eller normaliseras Subkortikal demens basala ganglierna Kortikal demens högre frekvens än i övriga populationen (4-6 ggr) 4
Nature Reviews Neurology (2017) Fr a exekutiva funktioner och processing speed men även minnessvikt - tycks i högre utsträckning predicera progression till demens. Korttids- och arbetsminne > långtidsminne fr a visuellt Procedurminne minskad automatism Tvetydiga fynd gällande episodiskt minne: fri framplockning och igenkänning MINNESSTÖRNINGAR VID STRESS DEFINITION Stressystemen HPA-axeln SAM Minnesfunktion vid akut stresspåslag Utmattningssyndrom PTSD Stress = a state of real or perceived threat to homeostasis (Smith & Vale, 2006) Stressor Subjektiv värdering Stress respons: fysiologiska förändringar affektiv respons beteende 5
AKTIVERING AV STRESSRESPONSER Snabba systemet SAM Långsamma systemet HPA-axeln Hypofysen Binjurens medulla/märg adrenalin noradrenalin Binjurebarken kortisol kortikosteron CRF Corticotrophin releasing factor (HPA) ACTH Adrenocorticotropic hormone (HPA) Lupien et al (2007) Brain and Cognition Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2008 STRESSHORMONET KORTISOL Dygnsrytm med högsta nivåer på morgonen och lägsta på natten. Typ 1 receptorer, basala nivåer, limbiska systemet fr. a. i hippocampus, parahippocampala vindlingen även entorhinal cortex och insula Typ 2 receptorer höga nivåer Subkortikalt hypothalamus, hippocampus och parahippcampala vindlingen) kortikalt, fr a prefrontal cortex Uppvaknande respons: 30 160 % ökning första 30 minuterna (kan öka längre tid) Ökar även vid hot mot homeostasis (dvs. utmaningar ) Lupien et al (2007) Brain and Cognition Budson & Price, Practical Neurology 2007;7:42-47 6
Allvarlig eller utdragen stress ökar risken för t ex Schizofreni Depression Ångesttillstånd PTSD är förenat med strukturella och funktionella hjärnförändringar kan vara reversibla Stressfulla upplevelser (under uppväxt, vuxenliv) påverkar beteendet Djurmodeller har bättre kontroll, överensstämmer rel. väl med vad som kan antas gälla för människor HPA-axeln central Såväl stressorer på individ- som samhällsnivå beaktas www.nature.com/reviews/neuro, 2015 EXPERIMENTELLA STUDIER DJURSTUDIER Manipulera kortisol farmakologiskt Metyrapone minskar Hydrokortison ökar Trier Social Stress Test Djurstudier rovdjur i bur bredvid Farmakologisk manipulation Höga nivåer av endogen/exogen glucocorticoid ger volymreduktion av hippocampus. Magarinos & McEwen (1995) Hos människa tycks detta huvudsakligen gälla vid psykiatriska sjukdomar Associerat till spatialt minne McEwen (2001) Reversibelt! 7
DJURSTUDIER, FORTS. KORTISOLNIVÅ & MINNESPRESTATION Chronic stress (Joels et al., 2007) reduktion av dendriter även i frontala områden Chronic stress i amygdala (Mitra et al., 2005) tillväxt av dendriter Lupien et al (2007) Brain and Cognition Akut höjning av kortisol förbättrat minne för emotionell information försämrad framplockning av neutral information UTMATTNINGSSYNDROM Successiv försämring Trötthet och uttröttbarhet, motivationen trubbas av, väljer bort sociala aktiviteter Mag-tarmbesvär, hjärtklappning, huvudvärk, anspänning Irritabilitet, frustration Akut fas: t ex desorientering, läs/skrivsvårigheter m m Trötthet och sömnstörning 8
GROSSI ET AL (2015) - REVIEW Executive functions Attention Episodic memory Working memory the central executive the phonological loop the visuo-spatial sketchpad and/or the episodic buffer GROSSI ET AL (2015) REVIEW NEUROBIOLOGISKA MEKANISMER Frontal hypoaktivitet Dock tolkats som nätverk var intakta (Sandström et al 2012) fmri och minnes resp exekutiva uppgifter Nedsatt top-down kontroll av mediala pfc amygdala (Jovanovic et al 2011) PET Nedsatt serotonin (5-HT1A) receptor binding i hippocampus, anteriora insula cortex & anteriora cingulate cortex. LONG-TERM OCCUPATIONAL STRESS BLIX, PERSKI, BERGLUND & SAVIC (2013) N:30 (23 kvinnor), 35 55 år (+ kontrollgrupp) Diagnos: Reaktion på svår stress och anpassningsstörning (F43) Depression: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale MADRS Upplevd stress: Maslach Burnout Inventory MBI- GS 2013 MRI visade skillnader mellan grupperna i Basala ganglier (caudatus & putamen) Frontala regioner (anteriora gyrus cinguli & del av DLPFC) MRI visade inga skillnader för hippocampus amygdala 9
UTMATTNINGSSYNDROM 33 utmattningssyndrom (M: 46 år) vs. 37 kontroller (Jonsdottir et al, 2013) Sämre exekutiva funktioner Även sämre verbalt korttidsminne och episodiskt minne 67/20 kvinnor m. utmattningssyndrom vs. 15/16 kontroller (Sandström et al, 2005, 2011) Sämre uppmärksamhet & visuospatialt episodiskt minne 65 burnout vs. 65 kontroller (Östergren et al 2009, 2012) Sämre på Kodning Stress. 2014 Jan;17(1):59-69. doi: 10.3109/10253890.2013.862615. Epub 2013 Nov 28. Neuropsychological sequelae of work-stress-related exhaustion. Österberg K 1, Skogsliden S, Karlson B. Abstract The aim was to assess long-term cognitive performance after substantial recovery from workstress-related exhaustion, in relation to subjective cognitive complaints and return to active work. In total, 54 patients previously diagnosed with work-stressrelated exhaustionparticipated in a neuropsychological examination 2 years after initial sick leave. Most participants were substantially recovered at follow-up, with only 13% still meeting the criteria for exhaustion disorder suggested by the Swedish National Board of Health and Welfare. When participants' scores on 14 neuropsychological tests were compared to a matched group of 50 controls, the former patient group showed lower performance mainly on attention tests of the reaction time type, but also slightly lower scores on visuo-spatial constructional ability. However, the former patient group performed better than controls on two memory tests and, in part, on a test of simultaneous capacity. Self-ratings of everyday cognitive problems remained significantly higher in the former patient group than among controls, but the extent of self-rated cognitive problems was generally unrelated to performance on the neuropsychological tests. No relationship between performance on these tests and the extent of work resumption was observed. In summary, persons with previous work-stress-related exhaustion showed persistent signs of a minor attention deficit, despite considerable general recovery and return to work. 5/17/2018 FOOTER TEXT 37 GLÖMSKA & STRESS Begynnande Alzheimers sjukdom Smygande debut och långsam progress Minnet påverkas tidigt Trötthet & nedsatt koncentrationsförmåga Ångest, depressivitet, paranoida reaktioner (Gustafson et al., 1995) Psykosocial stress, subjektiv rapport Trötthet Sömnbesvär Minne & koncentrationssvårigheter Symptom på ångest och depression (Perski & Grossi, 2004) 10