Akut och långvarig smärta (EB)

Transkript

1 Akut och långvarig smärta (EB) Smärta är en subjektiv och individuell upplevelse där smärtan kan uttryckas på ett flertal olika sätt. Nociception är benämningen för aktivitet i smärtsystemet och nervfibrer specialiserade på att förmedla smärta (nociceptorer) aktiveras och fortleder impulsen från periferin till hjärnan. Det är först när smärtsignalen når och tolkas i hjärnan centrala strukturer som smärtan benämns som just smärta (Norrbrink & Lundeberg, 2012). International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärtan som Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada (Brattberg, 1996). Det förmodas finnas ett flertal faktorer som verkar påverka hur en individ tolkar och upplever smärtan. Exempel på faktorer är kultur, religion, smärtans ursprung, tidigare erfarenheter av smärta, kön, emotionella faktorer och kontroll över smärtan (Brattberg, 1996). Smärta upplevs unikt av varje individ vilket gör att den bara kan bedömas sekundärt av behandlare vilket kan göra den svår att behandla, särskilt då den blir långvarig (Merskey H.1994; Statens beredning för medicinsk utveckling, 2006). Hur smärtan upplevs och tolkas kan beskrivas utifrån tre komponenter: smärtans sensoriska diskriminativa komponent, smärtans affektiva komponent samt smärtans kognitiva komponent. Den sensoriskt diskriminativa komponenten innebär smärtans lokalisation och intensitet och tolkas i somatosensoriska cortex. I somatosensoriska cortex ligger nervbanorna ordnande i en strukturell organisation vilket betyder att varje kroppsdel speglas i ett specifikt område. Den affektiva komponenten innebär obehagsupplevelsen som smärtan medför och tolkas i limbiska strukturer (där ibland amygdala och hippocampus) där vårt minne- och känsloliv bearbetas. Den kognitiva komponenten är de tankar och känslor som fås som konsekvens av smärtan och tolkas i frontala och framför allt prefrontala cortex (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Akut smärta Förmåga att känna smärta är en extremt viktig del för vår överlevnad. Den akuta smärtan varnar oss om att det finns hot om skada eller redan uppkommen skada och skyddar, innan smärtsignalen når vårt medvetande, genom att aktivera reflexer som leder till bortdragning eller orörlighet (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Exempel på akut smärta är postoperativ smärta, akut ryggsmärta och njurstensanfall. Om en vävnadsskada uppstår så reagerar kroppen med en inflammation som har som syfte att läka skadan. Vid akut

2 smärta så tror kroppen att kroppen utsätts för hot vilket skapar en stressreaktion och aktiverar en rad olika fysiologiska funktioner såsom högt blodtryck, ökad puls, ökad andningsfrekvens, svettning, samt ökad medvetandegrad. Stressreaktionen kommer i sin tur att aktivera det endokrina och det autonoma nervsystemet. Det endokrina systemet består utav hypothalamus, hypofysen och binjurarna och vid akut skada och därigenom stress så frisätter hypothalamus CRF (ett kortikotropinfrisättande hormon). CRF aktiverar i sin tur hypofysen som frisätter ACTH som binder till receptorer i binjuren vilket gör att kortisol frisätts ut i blodet. Parallellt frisätter binjuremärgen adrenalin och noradrenalin som leder till redistribution. En akut och kraftig stressreaktion kan leda till stressinducerad analgesi, SIA. SIA innebär en ökad tolerans för smärta under en begränsad tidsperiod. Hur mycket känslighet man har för SIA är individuell och beror på ett flertal faktorer såsom gener. Vid akut stress hämmas smärtan via ett flertal descenderande smärthämmande system genom aktivitet i till exempelvis prefrontala cortex, amygdala (en del i det limbiska systemet) och hypothalamus (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Perifera samt centrala förändringar sker efter enbart en kort period av akut smärtstimulering. Det som är karakteristiskt för den perifera sensitiseringen är att retningströskeln för nociceptorer, som vanligtvis är hög, sänks. Detta brukar kallas för primär hyperalgesi och det innebär att smärtfibern i den skadade kroppsdelen lättare aktiveras av smärtsamma mekaniska och termiska stimuli. Smärtinflödet ger även förändringar på ryggmärgsnivå genom ökad känslighet i det sekundära neuronet, central sensitisering, samt en aktivering av kringliggande neuron vilket gör att det receptoriska fältet blir större och smärtan uppfattas komma från ett större område, vilket kallas för sekundär hyperalgesi (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Akut smärta är något som alla kommer att uppleva en eller flera gånger i livet och för de flesta försvinner den akuta smärtan då orsaken till den inte länge existerar. Definitionen på akut smärta är vanligtvis 4-6 veckor. För de då inte smärtan försvinner då anledningen till smärtan har försvunnit kan risken leda till långvarig smärta (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Långvarig smärta Långvarig smärta är inte akut smärta utdragen i tid utan det är då symtomen övergår till syndrom på grund av att det sker en rad förändringar i det perifera samt centrala nervsystemet. Definitionen av långvarig smärta är oftast då smärtan pågått minst 3 till 6

3 månader och att den har varit ihållande eller intermittent (Statens beredning för medicinsk utveckling, 2006). Vid långvarig smärta tappar smärtan sin funktionella betydelse och övergår till mer lidande för den drabbade. Ett långvarigt smärttillstånd kan påverka flera av kroppens system såsom den endokrina, det autonoma, det immunologiska samt den motoriska funktionen. Det här innebär att sinnesstämning, livskvalité, aktivitet, delaktighet och funktioner såsom minne och koncentrationsförmåga kan komma att påverkas (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Ofta sammanträffar långvarig smärta och olika typer av psykiska besvär. Psykologiska faktorer påverkar upplevelsen av smärta och den drabbades beteende vid långvarig smärta. Depression är ett psykiskt besvär som ofta är samsjukligt med långvarig smärta och det är mycket som tyder på att depression är sekundärt efter smärtan. Då långvarig smärta och psykiska besvär ofta sammanfaller är det viktigt att se till helheten och den biopsykosociala modellen för att täcka in det som behövs för en korrekt undersökning och behandling (Lundberg & Axelsson, 2006). Långvarig smärta orsakas av fysiologiska faktorer i kroppen såsom central sensitisering, disinhibition, låndtidspotentionering, smärtfaciliterande system samt central plasticitet. Central sensitisering innebär att smärtan upplevs i ett större område då kringliggande neuron i dorsalhornet aktiveras vilket ökar smärtans receptoriska fält samt ökad retbarhet i det sekundära neuronet. Disinhibition innebär att det blir en dysfunktion i de descenderande smärthämmande systemen. En minskad produktion av serotonin och noradrenalin eller ett minskat antal av receptorer till de här substanserna kan vara en möjlig anledning till disinhibition. Det här kan leda till att smärtan kan bli konstant och generaliserad. Vissa tror att det här kan vara en av orsakerna till fibromyalgi. Långtidspotentionering (LTP) anses vara en av de cellulära processer som är en bas för inlärning och minne, till exempel smärtminnet. Genom förstärkning av signalöverföringen mellan två nervceller ses en ökad kommunikation och aktivitet vid långtidspotentionering. Smärtfacilitering innebär en ökad aktivitet i de smärtfaciliterande system samtidigt som det är en minskad aktivitet i de smärthämmande descenderande systemen. Ett smärtfaciliterande system går från frontalcortex och limbiska strukturer, vilket aktiveras framför allt av oro, rädsla och stress. Central plasticitet innebär att andra områden i hjärnan aktiveras än vid akut smärta och ger till exempel ökad aktivitet i limbiska systemet som reglerar vakenhet och vila genom att smärtan ger ett konstant upplevelse av obehag, Hjärnans viloläge förhöjs och ger en

4 känsla av trötthet och energilöshet. Parallellt med ökad aktivitet i limbiska systemet så ökar även aktiviteten i sensoriska cortex som kan leda till att andra sensoriska stimuli som vanligtvis inte tolkas som smärta nu tolkas obehagliga och starka, exempelvis ljud, ljus och smak (Norrbrink & Lundeberg 2012). Vid långvarig smärta sker det även förändringar perifert; i den perifera vävnaden samt i det perifera nervsystemet vilket även bidrar till den långvariga smärtan (Norrbrink & Lundeberg 2012). Muskuloskeletala smärtor är den vanligaste av smärtor vid långvariga smärttillstånd. Studier visar att frekvensen av långvarig smärta är mellan 40 till 55 % i en normalbefolkning och där 25 % av dem har svårigheter att leva med sin smärta och behov av vård (Statens beredning för medicinsk utveckling 2006). Exempel på långvariga smärttillstånd är fibromyalgi, långdragna besvär från senstrukturer samt höftartros. Hos många av de som lider av långvarig smärta så påverkar smärtan ens dagliga liv, ens aktivitet och arbete (Norrbrink & Lundeberg 2012). Forskning visar att det finns ett starkt samband mellan smärta och livskvalitet som påvisar att minskad smärta ökar livskvalitén. Koncentrationen hos de med långvarig smärta är mot sin smärta och uppmärksamhet mot det som upplevs onormalt och okänt för kroppen. Det här leder till att smärtan tar över livet och blir ett hinder för vardagsaktiviteterna (Lundberg & Axelsson, 2006). Det här leder inte enbart för lidande för den drabbade utan är även en kostnad för samhället i form av vård samt minskad produktion av uteblivet arbete. Då långvarig smärta kan leda till stort lidande för den drabbade men även för närstående samt samhället är det viktigt att tidigt vid smärtsymtom identifiera anledning till smärta, angripa problemet och lägga upp en relevant behandlingsplan med patienten (Norrbrink & Lundeberg, 2012). Samordnade och breda rehabiliteringsprogram, så kallad multimodal rehabilitering, är en bra grund vid långvarig smärta. Multimodal rehabilitering är ofta en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning eller sjukgymnastik har som syfte att minska smärtupplevelsen samt att öka individens funktions- och arbetsförmåga. Långsiktigt kan multimodal rehabilitering leda till minskad smärta, att fler återgår till arbete och att sjukskrivningstiderna förkortas jämfört med passiv behandling eller enskilda, mindre omfattande insatser. Multimodal rehabilitering i kombination med psykologiska insatser såsom kognitiv beteende terapi (KBT) med syfte att öka den fysiska funktionsförmågan har även den setts ge ett bättre resultat på lång sikt än mindre omfattande insatser. Effekten av insatserna kan mätas genom återgång till arbete eller mindre omfattning sjukskrivningar vilket gör multimodal rehabilitering mer kostnadseffektiv (Lundberg & Axelsson, 2006).

5 Källförteckning: Norrbrink C., Lundeberg T., (2012), Om Smärta ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur AB. Brattberg G., (1996). Att möta långvarig smärta SMÄRTA. Almqvist & Wiksell Medicin: Liber utbildning AB. Merskey H.(1994), Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press. Statens beredning för medicinsk utveckling, SBU, (2006), Metoder för behandling av långvarig smärta, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU-rapport nr 177/2. Lundberg, D., Axelsson S., (2009),Behandling av långvarig smärta en systematisk litteraturöversikt, Läkartidningen , nr Functions/OldArticleView.aspx?articleId=3816 (Hämtad ).