Smärta hos barn och ungdomar (AH)

Transkript

1 Smärta hos barn och ungdomar (AH) Smärta hos barn och ungdomar Introduktion Redan i spädbarnsåldern kan barn uppfatta smärtsignaler (1,2). Litteraturen beskriver att nociceptorer utvecklas redan då fostret är 7 veckor gammalt, och vid 20:e-23:e gestationsveckan har fostret ett komplett, men omoget, smärtsystem (1,2). Prematura barn kan tolka och reagera på skadligt nociceptivt stimuli, men dessa stimuli karakteriseras som diffusa, eftersom de är en samling afferenta banor i ryggmärgen och cortex som saknar specifik lokalisation (1). Prematura barn saknar också möjligheten att kunna modulera starka eller upprepade inflöden av känselstimuli, vilket bl.a. leder till lägre smärttrösklar och hypersensitivitet i smärt- och känselrelaterade områden i centrala nervsystemet (2). Allt eftersom barnet utvecklas så kommer banorna att bli mer lokaliserade på både ryggmärgsoch central nivå. Barn är mer känsliga för smärta under de första levnadsåren - ett kraftigt nociceptivt inflöde kan ge långsiktiga skador och förändringar inom det centrala nervsystemet. Att behandla smärta på ett korrekt sätt är därför viktigt hos barn i alla åldrar (1). När barnet är 2-3 år kan det säga att något gör ont. När det sedan når förskoleålder beskriver det sin smärta i enklare termer, t.ex. att hen har ont i foten, utan att ytterligare nämna smärtans lokalisation, karaktär eller uppkomst. Vid 8-10-årsålder har barnet kunskap nog att förklara hur det påverkas emotionellt och kan med hjälp av bildspråk karakterisera smärtan. Vid tidig tonårsålder har individen utvecklat ett mer avancerat språk, och kan därför tydligare beskriva och redogöra för smärtupplevelsen (3). Några vanliga orsaker till smärta hos barn och ungdomar är magont, huvudvärk (av typen migrän och spänningshuvudvärk) samt smärta från rörelse- och stödjeorganen (3). Bedömning och skattning av smärta Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig

2 vävnadsskada eller beskriven som sådan skada (4). Smärta är således en subjektiv upplevelse som är svår för någon annan än individen själv att beskriva. Om barnet själv får beskriva sin smärta så utgår man från barnets egna perspektiv (5). Inom hälso- och sjukvården används med fördel standardiserade instrument för att få ett mått på smärta, och beroende på barnets ålder och förutsättningar finns det olika rekommendationer för vilka instrument som är lämpliga att använda (5). Enligt Larsson et al kan barnet från 3-års ålder gradera smärta via ansiktsuttryck, där ett exempel är Bieriskalan med 7 olika bilder (3). I en studie av Lalloo et al anges att barnet kan skatta smärtan via ansiktsuttryck från 4-års ålder (6). När barnet ej kan skatta med hjälp av instrument ska bedömningen grunda sig på observation, fysiologiska mått, samtal med förälder/föräldrar och egen erfarenhet hos bedömaren. Standardiserade observationsinstrument bör användas för de barn med kommunikationssvårigheter (6). Faces Pain Scale- Revised (FPS-R) är en ansiktsskala som är rekommenderad internationellt, där 6 ansikten graderas från ett neutralt uttryck till ett grimarserande ansiktsuttryck som ska motsvara smärta (5). FPS-R är validerat för barn och ungdomar i åldrarna 5-17 år (6). När barnet når förskoleålder är det lämpligt att använda sig av en smärttermometer, eller att barnet graderar på en färgskala med t.ex.röd och svart. Olika typer av färgskalor är dock inte tillräckligt validerade och reliabla att använda, då det är svårt att bedömma vad den specifika färgen motsvarar i smärta (3). I tidig skolålder kan visuell analog skala (VAS) introduceras, där barnet ska gradera sin smärta på en 10 cm lång linje där ändpunkterna motsvarar "ingen smärta alls" respektive "mycket stark smärta". Det går även att använda en skjutbar linjal utmed en skala likt VAS (3). Numerical rating scales (NRS) omfattar en numerisk skala mellan 0-10 eller där 0= ingen smärta alls och 10= värsta tänkbara smärta. NRS kräver att barnet förstår sig på siffror och kan räkna, vaför det rekommenderas för barn från 8 år och uppåt (6).Oavsett vilket instrument som man som bedömare väljer att anända, är det viktigt att använda samma typ av mätinstrument för att få en långsiktig mätning av smärtintensiteten (6). Skattningen bör inte enbart innefatta hur stark smärtan brukar vara, utan även hur stark smärtan är när den är som värst (3). En omfattande smärtanalys är en förutsättning för att kunna ställa diagnos och rätt smärtklassifikation (1). Smärta kan ses som en multidimesionell upplevelse där den indelas i tre komponenter; den sensoriskt diskriminitativa komponenten (smärtans lokalisation, duration), den affektiva komponenten (emotionella upplevelsen, oro och obehag) samt den kognitiva komponenten (vad smärtan leder till för konsekvenser i tankar och handlingar)

3 (1,7). Frågor vid anamnes bör därför utgå från den beteendemedicinska modellen där bl.a.aktuell skolsituation, familjesituation, sömn, rastaktiviteter, fritidsaktiviteter, kamratrelationer, tidigare erfarenhet av smärta och även eventuella rädslor och oro förknippat med smärtan diskuteras (8). Det är inte säkert att barnet hinner eller orkar svara på alla frågor under ett och samma tillfälle, varför anamnesen kan sträcka sig över flera besök. Vid smärtbedömning kan en smärtteckning visa på ett snabbt och enkelt sätt vart barnet har ont, speciellt om det handlar om flera olika ställen. En smärtdagbok för att kartlägga smärtan över tid gör det lättare att följa vilka typer av aktivteter som är svåra eller lätta att utföra (3,5,6,8).Vid kartläggning av barns smärta är det viktigt att anmnesen får ta den tid den tar, och den bör innefatta berättelse från barnet och förälder/föräldrar (8). Fysioterapeutiska behandlingsmetoder När en grundlig anamnes och smärtanalys är färdig läggs en behandlingsplan upp i samråd med barnet och dess förälder/föräldrar. Behandlingsplanen bör individanpassas och syftar till att försöka nå de mål som barnet har, utifrån ett biopsykosocialt perspektiv (1,6,8). Enligt Holm et al inleds den fysioterapeutiska behandlingen ofta med en grundläggande träning av fysiska och psykologiska/sociala färdigheter och information om smärta (8). Här riktas fokus på den skadade kroppsdelen; t.ex. om barnet har ont i foten så sker specifik träning för rörlighet, styrka och balans, men också träning kring de tankar och rädslor som uppkommer vid smärtan. I den grundläggande fasen kan det vara aktuellt att komplettera med fysikalisk behandling, så som kyla, värme, TENS eller akupunktur för att ge smärtlindring (8). Akupunktur används som behandling vid muskuloskeletala smärttillstånd hos vuxna, och det finns god evidens för behandling vid gonartros, huvudvärk, ryggsmärta och nackskuldersmärta (1). Inom gruppen barn och ungdomar finns det emellertid brist på forskning som rekommenderar akupunktur som behandlingsmetod (8). Rädslan för nålstick kan ge en noceboeffekt och det kan anses vara en passiv behandling som gör barnet beroende av fysioterapeuten. Det finns vissa smärttillstånd, så som spänningshuvudvärk hos ungdomar, där akupunktur har visats ge god smärtlindring och kan vara en del i behandlingsupplägget i kombination med andra fysioterapeutiska åtgärder (3,8). Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en billig behandlingsmetod som har få biverkningar och anses vara relativt lätt för barn att använda på egen hand, vid noggrann genomgång på klinik tillsammans med fysioterapeut (3,8). Vid första utprovningen kan det vara läskigt eller obehagligt för barnet att

4 använda sig av TENS, varför det kan vara lämpligt att prova vid upprepade tillfällen innan det ges som egenvård (8). Holm et al beskriver den tillämpade fasen som nästa steg i behandlingen, då träningen sker aktivitetsinriktat (8). Här introduceras barnet i en aktivitet förknippat till målet, t.ex. om ett barn har smärta i foten och vill kunna återgå till att spela fotboll på rasterna och på fritiden, bör den första aktiviteten vara att sparka på bollen och fokusera på hur det känns och hur barnet tänker kring aktiviteten. Denna övning kan barnet sedan göra hemma, för att ytterligare stegra behandlingen. När barnet klarar den tillämpade fasen övergår syftet till att generalisera detta till andra aktiviteter. För att kunna generalisera från att sparka på bollen till aktiviteter så som att springa, hoppa och stå på ett ben, måste barnet använda sig av den nya kunskapen och de nya grundläggande färdigheterna (8). Denna fas kan vara utmanande, då aktiviteter som utförs isolerat i en omgivning är svåra att sedan använda i nya miljöer. Det är vanligt med återfall av skador och smärttillstånd, varför det är viktigt att diskutera detta fortlöpande under behandlingen med barnet. Holm et al rekommenderar att under det avslutande besöket med barnet skriva ned återfallsprevention på ett papper, där det finns konkreta åtgärder som barnet sedan kan använda om hen stöter på problem (8). Sammanfattning Bemötande av barn och ungdomar inom vården skiljer sig beroende på ålder, men det är viktigt att individanpassa även hos denna målgrupp. Redan i spädbarnsåldern upplever barn smärta, och vi som fysioterapeuter kan genom vår kompetens och förståelse utifrån det beteendemedicinska förhållningssättet behandla barn och ungdomar i olika åldrar med olika typer av smärta. Jag själv har inte så mycket erfarenhet av att arbeta med barn och ungdomar, vilket var en av anledningarna till att jag valde att skriva om detta område. Vid litteratursäkningen inför denna artikel fann jag att det finns olika saker att fördjupa sig inom området barn och ungdomar, men att det generellt är få studier som riktar sig till denna population. Referenser

5 1. Norrbrink C, Lundeberg T, redaktörer. Om smärta - ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur; Norman, E, Eriksson, M. Nyfödda barns smärta. I: Lundeberg, S, Olsson, LG, redaktörer. Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; s Larsson, B. Allmänt om huvudvärk. I: Larsson, B, redaktör. Migrän och spänningshuvudvärk hos barn och tonåringar. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur; s International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy [Internet]. Seattle: IASP Press; 2012 [citerad 11 december 2016]. Hämtad från: Taxonomy?na...umber=576#Pain 5. Nilsson, S. Bedömning av barns akuta smärtupplevelse. I: Lundeberg, S, Olsson, LG, redaktörer. Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; 2016.s Lalloo C, Stinson JN. Assessment and treatment of pain in children and adolescents. Best Pract Res Clin Rheumatol Apr;28(2): doi: /j.berh Weiss JE, Luca NJ, Boneparth A, Stinson J.Assessment and Management of Pain in Juvenile Idiopathic Arthritis. Paediatr Drugs Dec;16(6): doi: / s Holm, S, Gåve, E. Fysioterapi och komplementära metoder. I: Lundeberg, S, Olsson, LG, redaktörer. Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur; 2016.s