Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare. Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare. Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås 2012-02-02"

Britt-Marie Dahlberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Smärta Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås Slide 1

2 Led- och muskelvärk... en reumatisk sjukdom? Reumatisk värk? Reuma = flöde /ström Slide 2

3 Led- och muskelvärk Problem från rörelseapparaten är vanligt förekommande och de allra flesta kan hanteras inom primärvården. En basal utredning inom primärvården är mycket viktigt ( Slide 3

4 Inflammation Rodnad Svullnad Värmeökning Rörelsesmärta Funktionsnedsättning (stelhet) Slide 4

5 Smärta och RA Bild 1: Nydebuterad RA Bild 2: Etablerad RA Bild 3: Mutilerande RA Fråga: Vilken av dessa patienter har mest ont i sina händer? Svar: 1- Bild 1, 2- Bild 2, 3- bild 3 Slide 5

6 Icke inflammatrorisk smärta Fibromyalgi Artros/Polyartros (Bouchards-/Heberdens knutor) Spondylos Hypermobilitetssyndrom Impingement-syndrom Ankyloserande vertebral hyperostos (Forestiers sjukdom) = Diffus idiopatisk hyperostos (DISH) Slide 6

Hypermobilitetssyndrom Impingement-syndrom Ankyloserande

7 Fibromyalgi En trötthet som inte går att förklara med yttre faktorer Mag-tarmbesvär är vanligt. IBS Morgonstelhet Stickningar och domningar i framför allt händerna Oro, depression och koncentrationssvårigheter Sömnstörningar. 20% av fibromyalgi-patienter inom öppenvården kan vid rätt omhändertagande bli av med sin sjukdom inom två år. Slide 7

IBS Morgonstelhet Stickningar och domningar i framför allt händerna Oro, depression

8 Adiposis dolorosa Den smärtande fettväven eller Dercums sjukdom som den också kallas. Slide 8

9 Hypermobilitetssyndrom Hypermobilitet kan vara lokal i en eller flera leder eller generaliserad. Av normalbefolkningen har 4 till 13% generell hypermobilitet. När man ser ett samband mellan hypermobilitet och smärta benäms det hypermobilitetssyndrom. Alla hypermobila har inte Marfans syndrom, Osteogenesis imperfecta Down s syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom (EDS). Det är viktigt för individen att få en förklaring till besvären och en diagnos samt råd om behandling (sjukgymnastik och KBT). Slide 9

När man ser ett samband mellan hypermobilitet och smärta benäms det hypermobilitetssyndrom.

10 Hypermobilitetssyndrom Beighton score 1. Framåtböjning med raka ben så att händerna lätt vilar på golvet (1p) 2. Hyperextension av armbågarna mer än 10 grader (1+1p) 3. Hyperextension av knäna mer än 10 grader (1+1p) 4. Passiv böjning av tummarna till flexorsidan av underarmarna (1+1p) 5. Passiv dorsalflexion av lillfingrarna över 90 grader, när handen vilar på ett plant underlag (1+1p). Slide 10

Hyperextension av armbågarna mer än 10 grader (1+1p) 3.

11 Hypermobilitetssyndrom Diagnoskriterierna Major Criteria: 1) Beighton score, minst 4 poäng av 9 vid aktuell undersökning/anamnes (normalt 1-2 p) 2) Ledsmärta mer än tre månader i minst fyra leder. Minor Criteria: 1. Beighton score på 1, 2, eller 3 av Ledsmärta i en till tre leder eller ryggsmärta/spondylos/spondylolistes. 3. Luxation i mer än en led eller i en led vid fler än ett tillfälle. 4. Tre eller flera subluxationer, mjukdelsproblem (ex. epicondylit, tenosynovit, bursit). 5. Marfanoid habitus. 6. Hud: striae, övertöjbarhet, breda ärr. 7. Ögon: hängande ögonlock. 8. Åderbråck, bråck, uterus-/rectalprolaps. Hypermobilitetsdiagnos ställs vid två huvudkriterier eller ett huvudkriterium och två underkriterier eller fyra underkriterier. Slide 11

4. Tre eller flera subluxationer, mjukdelsproblem (ex. epicondylit, tenosynovit, bursit). 5. Marfanoid habitus. 6. Hud: striae, övertöjbarhet, breda ärr. 7. Ögon: hängande ögonlock. 8.

12 Smärta - definition Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada Definition enligt International Association for the Study of Pain (IASP) Slide 12

vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada

13 Smärta Akut smärta är den vanliga inkörsporten för utveckling av långvarig smärta. Långvarig smärta kostar samhället 7,5 miljarder kronor i direkta vårdkostnader och 80 miljarder kronor i indirekta kostnader. Slide 13

14 Långvarig generaliserad smärta Dubbelt så vanlig hos kvinnor jämfört med män Fibromyalgi: 10 : 1 (kvinnor : män) Vanligare hos invandrare jämfört med infödda svenskar Vanligare hos individer med sämre socioekonomiska förhållanden Ökar med ökande ålder upp till pensionsålder för att sedan plana av och t.o.m minska något upp till 85-års ålder. Minskningen efter pensionering beror sannolikt på minskade krav och på den ökade kontrollen över egen tid Slide 14

förhållanden Ökar med ökande ålder upp till pensionsålder för att sedan plana av och t.o.m minska något upp till 85-års ålder.

15 Smärta Ca 35-50% av den vuxna befolkningen uppger att de lider av långvarig smärta Vanligast är smärta i ländryggen, ca 20 % 10 % har generaliserad smärta 1-2 % har diagnosen fibromyalgi Slide 15

16 Indelning av smärta Indelning efter smärtans lokalisering och utbredning Regional Generaliserad Slide 16

17 Indelning av smärta Utifrån patofysiologisk uppkomstmekanism Nociceptiv smärta: Smärta orsakad av vävnadsskada och som förmedlas i ett intakt nervsystem (RA, artros, fraktur) Neurogen smärta: Smärta vid skada eller dysfunktion i nervsystemet (bältros, ischias, diabetesneuropati) Idiopatisk smärta: Smärta av okänd orsak Psykogen smärta: Extremt ovanlig typ av smärta som beror på allvarlig psykisk sjukdom Slide 17

vid skada eller dysfunktion i nervsystemet (bältros, ischias, diabetesneuropati) Idiopatisk smärta:

18 Långvarig smärta Ett smärttillstånd som kvarstår mer än 3 månader. Smärtupplevelsen byter skepnad från det att ha varit övervägande sensorisk till att bli flerdimentionell med övervägande affektiva och kognetiva drag som alltmer påverkar det psykosociala samspelet. Slide 18

sensorisk till att bli flerdimentionell med övervägande affektiva

19 Riskfaktorer för f r långvarig l smärta Opåverkbara riskfaktorer: Individen själv och dess familjehistoria. Kvinnligt kön och ökande ålder. T.ex. RA, fibromyalgi, benskörhet Slide 19

20 Riskfaktorer för f r långvarig l smärta Påverkbara riskfaktorer: omgivningsfaktorer och livsstilsfaktorer Personligt emotionellt stöd i vardagen Vissa manuella yrken, ogynnsam belastning Arbete med stora krav och små möjligheter till kontroll över arbetssituationen Förekomst av sömnstörningar och upplevd ohälsa Fysisk inaktivitet Övervikt Rökning Slide 20

belastning Arbete med stora krav och små möjligheter till kontroll över arbetssituationen

21 Smärtmekanismer Perifer sensitisering: Ökad känslighet och aktivering av smärtreceptorer som leder till att dessa aktiveras av stimuli som normalt inte utlöser smärta. Inflammation är en faktor som kan bidra till en sådan perifer sensitisering Smärta leder till ökad smärta långvarig smärta Slide 21

22 Smärtmekanismer Central sensitisering Ökad känslighet av centrala nervceller vilket leder till förstärkning av smärtimpulser Bortfall av naturligt hämmande signaler i nervsystemet Minskad frisättning av endorfiner, serotonin och GABA (gamma-aminobutyric acid, dvs. gamma-aminosmörsyra) Slide 22

23 Smärtmekanismer Emotionella och kognitiva faktorer Oro, depression, tankar och minnen påverkar hur signaler tas emot och processas i hjärnan. Förmedlas via nedåtstigande bansystem, vilket påverkar hur smärtsignaler hämmas på ryggmärgsnivå Slide 23

24 Smärtmekanismer Långvarig stressaktivering Påverkar sömn, hormonsystem, tankeförmåga, minne och immunförsvar Psykosociala situationen är därför betydelsefull Beteendet som individen väljer (hålla sig stilla, passiviseras, fly, undvika) leder till konsekvenser som återkopplas till hjärna och nervsystem. Slide 24

25 Smärtanalys byggd på strukturerad smärtanamnes och status gör att de flesta kan hanteras i primärvården Analys av patientens smärta: Nociceptiv eller neuropatisk? Finns det stora psykologiska inslag? Slide 25

26 Anamnes: Var, när och hur? Dygns- och belastnings- variation? Smärtans kvalitet Domningar, stickningar? Smärtteckning. Smärtintensitet, VAS skala Status: Ömhet? Nedsatt rörlighet, styrka eller uthållighet? Provokationstester. Smärtanalys skapar förtroende patient-läkare att bli tagen på allvar Hudsensibilitet: Ej enbart för beröring(a -fibrer) men också för kyla(a -fibrer) och värme(c-fibrer) eftersom smärtfibrerna tillhör denna kategori Slide 26

27 Smärtanalys Kvinna, 45 år med Sjögrens syndrom, söker dig pga långdragna besvär med värk, ömhet, stelhet, stickningar och domningar i händerna mest höger hand. Fråga: Vad har patienten för f r slags smärta och varför? r? Svar: 1- Nociceptiv smärta. Patienten kan ha inflammation i fingerleder och handleder. 2- Neurogen smärta. Handledsartrit kan orsaka ett karpaltunnel syndrom med tryck på medianusnerven. 3- Idiopatisk smärta. Regional smärta med diverse olika smärtfenomen, inslag av oklar smärta. 4- Blandform av 1-3. Vid långvarig smärtproblematik föreligger ofta en blandning av olika orsaker. Dessutom påverkas patienten av sin psykologi och personlighet med livshändelser rörande familj, arbete, ekonomi och fritid. Slide 27

28 Vart remitteras smärtpatienter i Västmanland? Beroende på diagnos eller smärttyp - De flesta kan skötas inom primärvården - Ortopedkliniken vid avancerad artros eller trauma - Reumatologkliniken vid aktiv inflammatorisk sjukdom - EPM, Enheten för Psykosomatisk Medicin vid långvarig och generaliserad smärta - Smärtmottagninen vid svårbehandlad och outhärdlig smärta Slide 28

29 Läkares förhållningssätt vid långvarig smärta Ofta samma förhållningssätt vid långvarig smärta som vid akut smärta, vilket är olyckligt, bidrar till att patienten ytterligare passiviseras. Piller löser inte alla problem Läkaren bör ha en mer rådgivande roll och få patienten att börja arbeta med sina problem Lyckad smärtrehabilitering förutsätter att patienten har ett mer aktivt ansvar för sin egen hälsa Slide 29

30 Riktlinjer för behandling Mål: Att försöka ge varje patient, så långt det går, möjlighet att upprätthålla ett normalt liv som möjligt Icke-medicinsk behandling Fysikalisk behandling: teamet + patienten själv Hjälpmedel Kognitiv behandling Medicinsk behandling Kirurgi Slide 30

31 Medicinsk behandling Tidig behandling vid akut smärta mycket viktigt Riktlinjer, evidens baserat (SBU-rapporter) Läkemedelskommittén. Basläkemedel 2011/2012 Slide 31

32 Tack för uppmärksamheten Frågestund Slide 32

Relevanta dokument

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Smärta och Landstinget Halland Stefan Bergman Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Ickemalign Smärta Smärta som varat längre än förväntad läkningstid Smärta