Akut och långvarig smärta (JA)

Transkript

1 Akut och långvarig smärta (JA) Psykologiska faktorer vid långvarig smärta Gemensam förståelse: Smärta är en individuell upplevelse och kan inte jämföras mellan individer. Smärta kan klassificeras temporalt genom att dela in i akut och långvarig smärta, där långvarig smärta ska ha pågått minst sex månader. Smärta är kroppens varningssystem och är mycket funktionellt vid akut smärta. Vid långvarig smärta kan smärtans varnande effekt ha tappat sitt syfte. Plastiska förändringar i det perifera och centrala nervsystemet påverkar nu upplevelsen av smärtan (1). Övergången mellan akut och långvarig smärta antas kunna påskyndas av psykologiska processer (2). Den långvariga smärtupplevelsen brukar beskrivas utifrån ett biopsykosocialt perspektiv som innehåller biologiska, sociala och psykologiska komponenter (1). Den här artikeln kommer att fokusera på psykologiska komponenter gällande långvarig smärta. Psykologiska konsekvenser av smärta: Eftersom smärta är en individuell upplevelse är det också svårt att generalisera angående psykologiska konsekvenser av smärta. Klart är i alla fall att smärta påverkar våra känslor och i tillägg att våra känslor påverkar smärtan (3). Långvarig smärta driver också igång många av kroppens system som kan påverka t.ex. daglig aktivitet, sömnkvalitet och minne (1) vilket i sin tur leder till psykologiska konsekvenser. Linton har utvecklat en förklaringsmodell för smärtuppfattning utifrån ett psykologiskt perspektiv, se bild 1. Vid smärta skickar nervsystemet impulser till hjärnan för bearbetning. Våra tankar och känslor påverkar hur vi uppfattar signalerna genom att vi väljer vilka signaler vi uppmärksammar, hur vi tolkar situationen och vilka copingstrategier i väljer att använda. Detta resulterar sedan i ett beteende. Vi får direkt feed-back på vårt beteende genom hur situationen förändras och vilka konsekvenser (både positiva och negativa) som det medför. Den här processen är såklart inte renodlad från biologiska stimuli till psykologisk respons utan det är en integrerad process där vi hela tiden väljer vilka stimuli som vi uppfattar och hur vi reagerar på dem (3). Bild 1.

2

3 Psykologiska faktorer som påverkar smärtan: Smärtan påverkas alltså av psykologiska faktorer och psykologiska faktorer påverkar smärtan. Särskilt viktiga psykologiska faktorer är: uppmärksamhet på smärtan, tankar om smärtan, känslor som smärtan medför och beteende vid smärta. Uppmärksamhet: Smärta har som syfte att varna och därför är det högst funktionellt och viktigt att uppmärksamma smärta. När det finns lite som vi kan göra åt smärtan, t.ex. vid långvarig smärta är det tvärtemot bättre att ignorera den (2). Distraktion har visat sig fungera bäst vid låg eller måttlig smärta (3). Tankar: Vad vi tänker om vår smärta kan också påverka den. Tro om att smärtan är farlig, katastroftankar och negativa tankar kan öka smärtan. Rimliga förväntningar och korrekt tankemönster kan minska smärtan (2). Känslor: Typiska känslor relaterat till smärta är rädsla, oro och depression. Rädsla kan orsaka ett beteende där vi undviker saker och därmed tappar funktioner. Oro och depression kan också leda till begränsningar i aktivitetsförmåga och sämre resultat av rehabiliteringen (2). Beteende: Som visats i bild 1 om smärtuppfattning är det mycket som påverkar vårat beteende (3). Undvikande beteende kan leda till begränsningar i aktivitetsförmåga vilket i sin tur kan leda till mer smärta. Att göra för mycket kan också leda till ökad smärta (2). Vid akut smärta kan det vara ett funktionellt beteende att vila medan vid långvarig smärta behöver vi belasta (1). Riskfaktorer för långvarig smärta: Förekomst av psykologiska riskfaktorer kan indikera förlängd aktivitetsbegränsning och oförmåga att komma tillbaks till arbete (4). Gula flaggor är psykologiska riskfaktorer som har visat sig vara speciellt viktiga i utvecklandet av aktivitetsbegränsningar till följd av muskuloskelletal smärta (3,4). Gula flaggor kan delas in i tre delar och jag har listat gula flaggor som är viktiga att uppmärksamma under varje rubrik (4):

4 1. Tankar, bedömningar, slutsatser - Tankar om att smärta är farligt - Låg tilltro till behandlingseffekt - Katastroftankar 2. Emotionella svar - Nedstämdhet, oro, ångest - Låg tilltro till egen aktivitetsförmåga 3. Smärtbeteende (inklusive coping-strategier) - Rörelserädsla - Alltför beroende av passiva behandlingar I forskningen av långvarig smärta har det också utvecklats andra riskfaktorer eller flaggor (4): - Röda flaggor: tecken på allvarlig patologi - Orangea flaggor: psykiatriska symptom - Blåa flaggor: relation mellan arbete och hälsa - Svarta flaggor: kontextuella hinder Screening för psykologiska riskfaktorer: Psykologiska faktorer spelar en stor roll för smärthanteringen och utvecklandet av långvarig smärta och därför bör vi uppmärksamma dem tidigt i behandlingen. Studier har visat att t.ex. sömnbesvär, depression och undvikande beteende, besvär som vi vanligtvis ser som en konsekvens av smärtan, finns kvar även om smärtan försvinner. Screening av psykologiska riskfaktorer hjälper till att identifiera de personer där de psykologiska faktorerna sannolikt har betydelse för utvecklandet av problemen. Tidig screening hjälper oss att identifiera dem som behöver mer resurser och vilka psykologiska faktorer som är mest relevanta (3).

5 Ett screeningsinstrument är Örebroformuläret (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire, ÖMPSQ). Det är ett formulär med 25 frågor om psykosociala faktorer som tar ca 5-7 minuter att fylla i. Formuläret identifierar riskfaktorer som t.ex. högt skattad smärta under lång tid, rädsla-undvikande beteende, katastroftankar, nedstämdhet, ångest, oro, låg tilltro till arbetsåtergång, tillskrivning av problemet till dålig arbetsmiljö (3). Psykologiska faktorer i behandling: Linton och Shaw har i en artikel beskrivit tio riktlinjer till hur man som terapeut kan förhålla sig till psykologiska faktorer i hanteringen av smärtpatienter, se bild 2. De delar in behandlingsfasen i tre delar med bedömning, planering av behandling och implementering (4): I bedömningen är det viktigt att vi hittar de som behöver mer stöd, bekräftar att smärta leder till känslor och screenar för t.ex. depression. I planering av behandling är det viktigt att bibehålla funktion, ta hänsyn till individens uppfattning om smärta, ge realistiska förväntningar och identifiera eventuella katastroftankar. I implementeringen är det viktigt att inte lägga för stor vikt vid diagnostiska detaljer, noga planera återgång till arbete och eventuellt behandla specifikt för psykologiska faktorer med hjälp av kunnig terapeut. De trycker också på att vi måste ha en patient-specifik approach till behandling. Individuella skillnader i t.ex. livsstil, hälsovanor, copingstrategier påverkar patientens förväntningar och mål (4). Bild 2:

6 I behandling av smärta är god kommunikation en förutsättning. Om patienten inte känner sig förstådd följer hen ej heller anvisningar eller känner sig fördigutredd/behandlad. Vi bör enligt Linton använda oss av en patientfokuserad kommunikationsstil där dessa delar är viktiga: (3) - Ställ öppna frågor: För att inbjuda till att berätta om smärtan. För varje sluten fråga du ställer behövs fyra öppna.

7 - Validera: Att validera kan beskrivas som att erkänna patientens upplevelse av smärta som verklig. - Lyssna aktivt: Reflektera över det som patienten berättar för att få en gemensam förståelse. - Uttryck empati. - Stärk självtilliten: Det kan du göra t.ex. genom att ställa frågor om vad patienten gör när smärtan kommer. - Rulla med motstånd: Utmana inte patientens missnöje utan reflektera tillbaks, byta fokus eller omformulera. - Tydliggör diskripans: Prata om vad det skulle innebära att ha mindre ont. Referenser: 1. C Norrbrink, T Lundeberg, (red). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur S.J Linton, W.S Shaw, Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical Therapy; 91, 2011, S.T Linton. Att förstå patienter med smärta. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur N.K Nicholas, S.J. Linton, P.J Watson, C.J Main, Early Identification and Management of Psychological Risk Factors ( Yellow Flags ) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical Therapy; 91, 2011,