PSYKOLOGENS ROLL I PRIMÄRVÅRDEN

Transkript

1 PSYKOLOGENS ROLL I PRIMÄRVÅRDEN Vikten av psykologisk kompetens inom dagens hälso- och sjukvård Ida L Flink, doktorand i psykologi, leg. psykolog, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet.* Steven J Linton, professor i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Center for Health and Medical Psychology (CHAMP), Örebro universitet. *Korresponderande författare. ida.flink@oru.se, tel <<Jäv saknas>> Antal ord i huvudtexten: 1800 Antal illustrationer: 0

2 Sammanfattning Många patienter som söker till primärvården lider av besvär där psykologiska och medicinska faktorer samspelar Psykologiska behandlingar som alternativ eller komplement till medicinska metoder öppnar nya möjligheter att hjälpa patienter inom primärvården Psykologisk kompetens behöver finnas i primärvården för att svara upp till kraven som ställs på modern hälso- och sjukvård Psykologer har den utbildning och de färdigheter som krävs för att förbättra primärvården genom ökad psykologisk kompetens Abstract Primary care in Sweden is challenged by an increasing number of patients with complaints where psychological factors are central. Recent scientific reviews recommend cognitive behavioral therapy for problems such as sleep, stress and pain, as well as for anxiety and depressive disorders. Nevertheless, this need has yet to be fully met. This is problematic because modern psychological treatments, often as a complement to medical methods, open new avenues for early, successfully interventions that may prevent chronic suffering and work disability. Therefore, psychological competence is direly needed in primary care units. Clinical psychology educations today include in-depth training in the necessary skills for conducting such treatments and they offer particular courses in health and medical psychology in an effort to meet the needs of these patients. Psychologists should be a natural part of primary care in order to ensure the best possible care. Psykologens roll i primärvården 2

3 Den moderna synen på ohälsa gör att psykologisk kompetens behöver finnas i primärvården. Utmaningen för dagens vårdgivare ligger i att identifiera inte bara medicinska utan även psykologiska faktorer som ligger till grund för individers ohälsa. I takt med att det moderna samhället har växt fram så har sjukdomsbilden förändrats hos de patienter som söker vård. I början av förra seklet så sökte människor vård på grund av infektioner och andra sjukdomar som enkelt kunde härledas till rent medicinska orsaker. Idag söker människor i betydligt större utsträckning vård för tillstånd där de medicinska förklaringarna inte räcker till och där psykologiska faktorer spelar en viktig roll [1]. Syftet med den här artikeln är att ge en bild av varför psykologisk kompetens behövs i primärvården och hur psykologer kan fylla det behovet. Psykologiska faktorer i ohälsa Psykologiska och medicinska faktorer samspelar i de tillstånd som dagens patienter presenterar. Inom primärvården träffar man ofta på patienter som har besvär med smärta, sömnbesvär, stress, ångest eller depression samtliga exempel på tillstånd där psykologiska faktorer har stort inflytande. Ta till exempel ryggsmärta, som omkring % av befolkningen beräknas lida av [2]. SBU beräknar att mellan 20 och 40 % av läkarbesöken i primärvården orsakas av smärttillstånd [3]. År 2003 beräknades de samhälleliga kostnaderna för långvarig smärta vara 87,5 miljarder kronor [4]. Forskning från de senaste decennierna pekar entydigt på vikten av psykologiska faktorer för upplevelse och hantering av smärta. Till exempel har så kallade katastroftankar, irrationellt negativa tankar kring smärtan och dess konsekvenser, setts stå för upp till 31 % av variansen i smärtskattningar och vara avgörande för hur funktionsnedsatt personen blir [5]. Dessutom spelar en rad andra psykologiska faktorer såsom Psykologens roll i primärvården 3

4 stress, ångest och nedstämdhet också en betydelsefull roll för hur smärtan upplevs och hur den påverkar individen [6]. Eftersom psykologiska faktorer spelar en viktig roll i smärta så bör psykologisk kompetens finnas med vid utredning, bedömning och behandling av smärtproblematik, vilket i första hand sker inom primärvården. Vid ångest och depression behöver man knappast argumentera för vikten av psykologiska faktorer eftersom problemen brukar innefattas i begreppet psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa av lindrigare form påträffas främst inom primärvården; alltfler av de som mår psykiskt dåligt vänder sig dit [7]. Omkring 20 % av de patienter som söker till primärvården har visat sig uppfylla kriterierna för en ångeststörning [8]. Förra året presenterade Läkartidningen resultatet av en studie som visade att nästan 20 % av över 2000 patienter som sökte läkare i primärvården angav psykisk ohälsa, antingen unikt eller tillsammans med annan problematik, som anledning till läkarbesöket [9]. Samma studie visade att 17,5 % hade kliniskt relevanta värden på självskattningsskalor för psykisk ohälsa utan att de själva angav det som anledning till läkarbesöket. Av de patienter som led av sömnbesvär hamnade så många som 60 % i denna grupp. Det här visar att anmärkningsvärt många av de patienter som söker till primärvården lider av psykisk ohälsa. Ovanstående siffror belyser tre viktiga punkter. För det första är psykisk ohälsa som ångest och depression vanligt förekommande hos patienter i primärvården. För det andra så söker personer med psykisk ohälsa ofta hjälp just i primärvården. För det tredje så har många patienter samtidigt andra besvär som sömnsvårigheter, diabetes eller hjärtproblem och uppger inte alltid den psykiska ohälsan som anledning till att de söker hjälp. Det betyder dock inte att problemen inte bör uppmärksammas. Det gör snarare att det är ännu viktigare att personalen Psykologens roll i primärvården 4

5 inom primärvården har kunskap om hur psykisk ohälsa tar sig uttryck, när patienter behöver professionellt stöd och hur det stödet bör se ut. Den inrättade rehabiliteringsgarantin syftar till att stödja personer med ångest, depression, stress eller långvariga ryggbesvär genom att snabbt erbjuda evidensbaserad behandling för att förebygga sjukskrivning eller underlätta återgång i arbete [10]. De behandlingsformer som omfattas är kognitiv beteendeterapi (KBT) och multimodal rehabilitering (MMR, sammansatta åtgärder av flera professioner) vilka båda är behandlingar där psykologisk kompetens är en central komponent. Eftersom syftet med garantin är att patienterna snabbt ska erbjudas rätt hjälp så ställer det ökade krav på att kompetensen finns i primärvården. Vi menar att psykologisk kompetens bör finnas inom primärvården för att kunna bemöta de utmaningar som dagens hälso- och sjukvård står inför. Kraven på modern hälso- och sjukvård Forskning om psykologi, och inte minst hälsopsykologi, har vuxit sig allt starkare de senaste decennierna. Hälsopsykologi handlar om hur biologiska, psykologiska och sociala faktorer påverkar hälsan och kan användas för att förebygga ohälsa [1]. Sömnbesvär, smärtproblematik och stress är några besvär som brukar beskrivas som hälsopsykologiska. Men hälsopsykologi handlar också om hur psykologiska faktorer påverkar mer rent medicinska tillstånd som cancer eller diabetes. Vidare finns det hälsopsykologisk forskning som fokuserar på bemötande och vad som är viktigt att tänka på i mötet mellan vårdgivare och patient (se t.ex. [11]). Kunskap om hälsopsykologi är därför en tillgång både i mötet med patienter som lider av hälsopsykologiska besvär men också i mötet med andra patienter inom primärvården. Psykologens roll i primärvården 5

6 Primärvården ska kunna erbjuda de behandlingar som patienterna behöver även psykologiska. I riktlinjerna för rehabiliteringsgarantin rekommenderas KBT för patienter med depression, ångest och stress eftersom metoden har brett vetenskapligt stöd vid den typen av problem. För att ge ett exempel så har beteendeaktivering, en metod inom KBT, visat lika goda resultat som antidepressiv medicinering för patienter med egentlig depression [12]. Gruppen som fick beteendeaktivering hade dessutom signifikant mindre bortfall och färre biverkningar än de som fick medicinering. Slutligen så kvarstod förbättringarna längre i gruppen som fick beteendeaktivering. Slutsatsen som drogs var att beteendeaktivering är mindre kostsamt och leder till mer varaktiga resultat än medicinering för behandling av egentlig depression. För att kunna erbjuda psykologisk behandling som alternativ eller komplement till medicin vid psykisk ohälsa så behöver kompetensen finnas i primärvården. Att hälsopsykologisk behandlingskompetens behöver finnas vid moderna vårdinstanser kan tyckas vara en självklarhet men verkligheten ser annorlunda ut. Många vårdcentraler saknar en egen psykolog. Enligt färska siffror från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så är 582 psykologer anställda inom primärvården, vilket kan jämföras med över 2000 psykologer som arbetar inom psykiatrisk vård [13]. Då det finns över 700 landstingsdrivna vårdcentraler i landet så innebär det mindre än en psykolog per varje vårdcentral [14]. De här siffrorna innefattar de psykologer som finns inom barn- och mödrahälsovård vilket betyder att antalet psykologer som arbetar med övrig primärvård är betydligt färre. Även om en stor del av primärvården idag är privatiserad så ger det här en fingervisning om hur läget ser ut; antalet psykologer inom primärvården är få. Psykologens roll i primärvården 6

7 Man kan fråga sig om inte andra yrkeskategorier lika bra kan uppfylla kravet på psykologisk kompetens. Det här är en fråga om träning och färdigheter snarare än en fråga om profession. Vi menar att psykologer med rätt utbildning och träning har goda möjligheter att leva upp till de höga krav som ställs. Dagens psykologutbildning innehåller många av de delar som behövs för att arbeta med patienter i primärvården. Utbildningen löper över fem år där de första åren har fokus på bred allmän kunskap om psykologi och de senare handlar om att ge studenterna specifika färdigheter i psykologisk utredning och behandling. Studenterna får till exempel träna på utredning och bedömning med fokus på psykologiska faktorer, såsom vilken roll ångest spelar vid sömnsvårigheter. De får även lära sig att förstå och tillämpa evidensbaserade behandlingsmetoder för psykisk ohälsa och hälsopsykologiska besvär. Här får de öva praktiskt genom klientarbetet som löper över några terminers tid. Vid flera orter kan man dessutom välja till kurser för att ytterligare fördjupa sina kliniska kunskaper (till exempel Dialektisk beteendeterapi, DBT, vid Örebro universitet). På flera håll finns det även fördjupningskurser i hälsopsykologi; vid vårt universitet finns till exempel det en valbar kurs i hälsopsykologi på hela 22,5 poäng. De studenter som går ut från dagens psykologprogram har alltså förutom en bred allmän kunskap om psykologi även färdigheter i utredning och bedömning, fördjupade kunskaper och färdigheter i psykologisk behandling och ofta även i hälsopsykologi. Det här ger psykologer den breda psykologiska kompetens som behövs inom primärvården. Var gör psykologen störst nytta? Det finns en rad tillstånd där psykologisk behandling har visat sig vara verkligt effektiv för att hjälpa de personer som drabbas - problem med smärta, sömn, ångest och depression är bara Psykologens roll i primärvården 7

8 några exempel. Socialstyrelsen rekommenderar psykologisk behandling som förstahandsval vid behandling av lindrig och medelsvår depression och ångestsyndrom på grund av dess otvetydiga evidens [15]. Även vid sömnbesvär rekommenderas psykologisk behandling i form av KBT [16]. Vid långvarig smärta rekommenderas beteendemedicinsk behandling och MMR där den psykologiska komponenten är en betydelsefull del [4]. Vikten av psykologisk kompetens i MMR betonas särskilt i de nationella riktlinjer för behandlingsformen som nyligen publicerades av Sveriges Kommuner och Landsting [10]. Psykisk ohälsa av lindrigare form och hälsopsykologiska besvär är alltså tillstånd där psykologisk behandling rekommenderas eftersom den har visat sig vara effektiv, och patienter med de här problemen träffar man på i primärvården. Psykologen kan arbeta på flera sätt för att göra så stor nytta som möjligt. Genom att lägga upp arbetet på rätt sätt så ökar primärvårdens möjligheter att erbjuda behandlingar där psykologisk kompetens ingår. Team Psykologen kan vara en viktig medlem i ett team. Psykologens kunskap om hur psykologiska faktorer kan påverka och påverkas kan användas både för att utveckla själva teamet och för att förstå och hantera de patienter som teamet arbetar med. Psykologens roll i primärvården 8

9 Ledarroll Psykologen kan även fungera som koordinator i ett team och ha en ledarskapsroll. I positionen som ledare kan psykologens unika kunskaper i gruppsykologi, arbetspsykologi och ledarskapspsykologi utnyttjas på bästa sätt. Utbildning och handledning Psykologen kan arbeta med utbildning av patienter eller anhöriga. Utbildningen kan också riktas mot andra yrkesgrupper inom vården, antingen i form av mer traditionell undervisning eller i form av handledning. Handledningen kan ske i grupp med en specifik yrkeskategori, som sjuksköterskor eller kuratorer, eller i team bestående av olika yrkeskategorier. Patientkontakt Slutligen kan psykologen givetvis arbeta direkt med patienter, antingen individuellt eller i grupp. I det direkta patientarbetet är psykologens uppgift i regel att göra utredningar, bedömningar eller behandlingar. Psykologen kan alltså fylla flera viktiga funktioner inom primärvården och arbetet kan struktureras så att den psykologiska kompetensen sprids till de områden där den behövs. Framtidens primärvård har ett stort behov av psykologisk kompetens och det behovet kan fyllas av psykologer. Psykologens roll i primärvården 9

10 Framtiden en primärvård med psykologisk kompetens Många av de patienter som söker till dagens primärvård lider av besvär där psykologiska och medicinska faktorer samspelar. Därför behövs behandlingar som integrerar psykologiska och medicinska metoder. Psykologiska behandlingar som alternativ eller komplement till medicinska metoder har en lovande framtid och öppnar nya möjligheter att hjälpa de patienter som söker till primärvården - dels genom behandling men också genom förebyggande åtgärder. Psykologiska behandlingar bör finnas i primärvården eftersom det är hit patienter med psykisk ohälsa och hälsopsykologiska besvär kommer - tillstånd där psykologiska behandlingar är riktigt effektiva och kan göra stor nytta. Psykologer med rätt utbildning har den kunskap och de färdigheter som behövs för att förbättra primärvården genom ökad psykologisk kompetens. Referenser 1. Marks DF, Murray M, Evans B, Willig C, Woodall C, Sykes CM. Health Psychology: Theory, research & practice. London: Sage Publications; Nachemson A, Waddell G, Norlund A. Förekomst av smärta i nacken och ländryggen. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Rapport-nr /1-145/2. 3. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Rapport-nr /1-177/2. Psykologens roll i primärvården 10

11 4. Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Rapport-nr Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe FJ, Martin M, Bradley LA, et al. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain. 2001;17: Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ. Early identification and management of psychological risk factors ( yellow flags ) in patients with low back pain: A reappraisal. Physical Therapy. 2011;91: Hälso- och sjukvård primärvård, lägesrapport Stockholm: Socialstyrelsen; Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Lowe B. Anxiety disorders in primary care. Ann Intern Med. 2007;146: Kallioinen M, Bernhardsson M, Grohp M, Lisspers J, Sundin Ö. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen. 2010;107(23): Nationella medicinska indikationer (samarbetsprojekt mellan Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och SBU). Indikation för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta; Rapport-nr Linton SJ, McCracken LM, Vlaeyen JWS, Reassurance: help or hinder in the treatment of pain. Pain. 2008;134: Dimidjian S, Dobson KS, Kohlenberg RJ, Gallop R, Markley DK, Atkins DC, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Cons Clin Psych. 2006;74: Psykologens roll i primärvården 11

12 13. Landstingsanställd personal Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL); Tabell Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting (SKL); Tabell V19. mi_i_landsting_och_regioner/shs_ Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Rapport-nr /1-166/2-166/ Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Rapport-nr Psykologens roll i primärvården 12