Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng.

Transkript

1 Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng. 1. Definiera Nociceptiv smärta! /1p Vilka är inklusionskriterierna?/1p Vad skiljer den 1: a från den 2: a smärtan? 2p Ange de termer som beskriver olika typer av Nociceptiv smärta!/1p Svar; Nociceptiv smärta förmedlas av ett intakt nervsystem, A-delta och C- fibrer. Vävnadssmärta som uppkommer av en hotande eller pågående skada/inflammation i någon av de perifera vävnaderna. A-delta ger upphov till den första distinkta och vällokaliserad smärtan och C-fibern ger den dova, diffus smärta andra smärtan. Allodyni: Smärta orsakad av normalt icke smärtsam retning Hyperalgesi: ökar svar på en normalt smärta retning. Primär/ de skadade området. Sekundär/ området runt det skadade. 2. Definiera neurogen smärta!/1p Vilka är inklusions kriterierna?/1p Vad skiljer den från Nociceptiv smärta?/2p Ange de termer som beskriver olika typer av neurogen smärta!/1p Svar; Nervsmärta. Uppkommer p.g.a. skada på perifera eller centrala nerver, där funktionen är störd och morfologiska och biokemiska förändringar gör att spontanaktivitet och felaktig transmission förekommer. Den perifera neurogen smärta är begränsad till innervationsområdet för de skadade nerverna. En störd sensorisk och överkänslig för olika typer av sensoriska stimuli förekommer. Den centrala neurogena skadan kan inkludera olika kroppsdelar beroende på vilka neuron som är skadade i t.ex. thalamus. Allodyni: Smärta orsakad av en normalt icke smärtsam retning. Hyperalgesi: ökar svar på en normalt smärtsam retning. Hyperestesi: ökad känslighet oavsett retningstyp Hyperpati: En abnormt smärtsam reaktion vid retning Dysestesi: En obehaglig abnorm, spontan eller stimulusutlöst upplevelse. Parestesi: En abnorm, spontan eller stimulusutlöst upplevelse. 3. Definiera neurogen inflammation! Tänk noga! Rita gärna!/5p Svar; Inflammatoriska förändringar som uppkommer av att neuropeptider som SP och CGRP frisätts från sensoriska nervtrådar. Neuropeptiderna ger upphov till vaskulära förändringar samt aktiverar immunologiska celler. De

2 kliniska tecknen rodnad, svullnad och ökad temperatur kommer av vasoaktiva förändringar som dilatation och ökad kärlpermeabilitet utlösta av de sensoriska neuropeptiderna SP och CGRP. Neuropeptiderna aktiverar de sensoriska nervtrådarna vilket ger upphov till smärta och störd funktion. 4. Definiera sympatikus underhållen smärta!/1p Hur kan Du misstänka att en patient lider av detta?/2p Vad gör Du?/1p Vilka farmakologiska eller fysiologiska behandlingsalternativ finns?1/p Svar; Ett smärttillstånd där blockering av sympatiska nervsystemet medför smärtlindring. Smärta som utlöses av fysisk aktivitet, stress, oro, ångest även spontansmärta. Vid nervskada utbildas alfa-receptorer på de perifera nervändsluten p.g.a. frisättning av trofiner som NGF. Dessa aktiveras av frisatt noradrenalin och adrenalin som leder till ököad smärta. Sympatikusunderhållen smärta är inte begränsad till en nervs innervationsområde och har ofta kliniska tecken som brännande smärta och svullnad från det smärtande området. Fynd i status står ej i korrelation till smärtans omfång eller storlek. Smärtan uppträder ofta skada mot en extremitet, arm eller ben och ofta efter det att skadan har läkt ut. Mycket svårbehandlad. Behandling med alfa-antagonister samt sympatikusblockader. Patient bör remitteras till smärtklinik med specialkompetens. 5. Definiera hudsmärta!/1p Vad är karaktäristiskt?/1p Vilka nervfibrer är aktiverade?/1p Vad är primär och sekundär hyperalgesi?/1p Vilka farmakologiska eller fysiologiska behandlingsalternativ finns?/1p Svar; Hudsmärta innehåller både aktivering av sensoriskt a-delta och c-fibrer. I hudsmärtans fall terminerar både A- och C cortikalt, men C-fiberns dominerande del terminerar subkortikalt. Hudsmärta är vällokaliserad och distinkt. Den primära smärta, följs av en primär hyperalgesi i det skadade området. Den sekundära består både av en primär och sekundär hyperalgesi, där den sekundära beskriver en ökad känslighet i området precis runt om skadan. Farmakologiskt kan hudsmärta behandlas med NSAID/ASA och paracetamol. Fysiologisk med akupunktur, Tens, vibration och massage. 6. Definiera muskelsmärta! /1p Vad är karaktäristiskt? /2p Vilka nervfibrer är aktiverade? /1p Vilka farmakologiska eller fysiologiska behandlingsalternativ finns? /1p Svar; Muskelsmärtan har en dov karaktär och är ofta refererad. Muskelns nociceptorer är högtröskliga och uppvisar lågtrösklig aktivitet. A-delta och C-fibrer. C-fiber aktiveras vanligast då den är polymodal och svarar på kemiska förändringar i vävnaden. Farmakologiskt används NSAID/ASA och paracetamol. Fysiologiskt akupunktur, tens, vibration och massage

3 7. Definiera Visceral smärta!/1p Vad är karaktäristiskt?/1p Hur känner Du igen den kliniskt /2p Vilka farmakologiska eller fysiologiska behandlingsalternativ finns?/1p Svar; Visceral smärta är alltid refererad och aktiverar muskelgrupper och sympatikus. A-delta och C-fiber, men myeliniserade fibrer mycket sällsynt. Högtröskliga receptorer. En ökad oro/ångest ses vid visceral smärta p.g.a. att C-fiber från vicera innerverar subkortikala strukturer. Ofta refererad till muskulatur, där processer i buken ger brädhård buk eller hjärtinfarkt ger strålande smärta i vänster arm. Farmakologisk behandlas med NSAID/ASA och paracetamol. Fysiologisk akupunktur, tens, vibration och massage. 8. Beskriv farmakologiska alternativ vid nociceptiv och neurogen smärta!/1p Vilka mediciner kan en patient ta vid behandling?/1p Vilken effekt har de olika substanserna?/3p Svar; Vid nociceptiv smärta att minska aktivering eller hämma de perifera nociceptorer med lokalanestetika eller anti-inflammatoriska preparat eller att hämma nociceptiv signaler i centrala nervsystemet. NSAID/ASA preparat hämmar enzymet cykoloxygenas vilket hämmar bildningen av prostaglandiner och minskar därmed inflammation och smärta. Paracetamol minskar bildningen av fria syreradikaler och därmed inflammation och smärta. Opioids preparat minskar aktiveringen av nerver och den neurogena inflammation vilket ger mindre inflammation och smärta. Vid neurogen smärta fungerar opioider dåligt. Anti-depressiva, antiepileptiska, NMDA-antagonister, anti-arrytmika, lokalanestesi, GABAförstärkare minskar aktiviteten i det centrala nervsystemet och förändrar upplevelsen av smärtan. 9. Beskriv hur TENS fungerar dels högfrekvent och lågfrekvent på smärta!/2p Vilka är biokemiska substanser som frisätts och hur fungerar dessa? /1p Svar; Högfrekvent TENS frisätter snabba transmittorsubstanser via tjocka myeliniserade afferenter i dorsalhornet. Aktivering av A-beta fibrer ger en frisättning av smörsyra (GABA) om ökar klorinförseln in i nervcellerna. Effekten blir en högre tröskel och svårare att frisätta aktionspotentialer. Lågfrekvent tens (akupunkturliknande) aktiverar receptorer i muskler och muskelarbetet ger aktivitet i högtröskliga ergoreceptorer. Via aktivitet i ergoreceptorerna sker omställningar i centrala nervsystemet som bl.a. leder till frisättning av opioider (beta-endorfin) och serotonin och noradrenalin. Opioider och aminer ökar utflödet av kalium ur cellerna vilket ger en högre tröskel och sänkt retbarhet av nerver. Serotonin och noradrenalin har även effekter på limbiska systemet och en positiv effekt på sinnesstämning.

4 10. Beskriv hur akupunktur fungerar på smärta!/3p Vilka är biokemiska substanser som frisätts och hur fungerar dessa?/2p Svar; Akupunktur aktiverar receptorer i muskler och muskelarbetet ger aktivitet i högtröskliga ergoreceptorer. Via aktivitet i ergoreceptorerna sker omställningar i centrala nervsystemet som bl.a. leder till frisättning av opioider (beta-endorfin) och serotonin och noradrenalin. Opioider och aminer ökar utflödet av kalium ur cellerna vilket ger en högre tröskel och sänkt retbarhet av nerver. Serotonin och noradrenalin har även effekter på limbiska systemet och en positiv effekt på sinnesstämning. 11. Beskriv hur vibration fungerar på smärta!/3p Vilka är biokemiska substanser som frisätts och hur fungerar dessa?/2p Svar; Vibration aktiverar tjocka myeliniserade afferenter som frisätter GABA i dorsalhornet. En förhöjd tröskel och en sänkt retbarhet. GABA har en hämmande funktioner på andra neuron i centrala nervsystemet. 12. Beskriv de snabba aminosyrornas effekt på smärtlindring!/3p Ge exempel på hämmande och stimulerande substanser!/2p Svar; GABA ger en ökad transport av kloridjoner in i cellerna, vilket ger en hyperpolarisation och en sänkt retbarhet. Glutamat och apartat ökar transporten av natrium in i cellerna vilket ger en depolarisation och en ökad retbarhet. 13. Beskriv opioider effekt på smärta, verkningsmekanism!/5p Svar; Perifera opioidreceptor sänker retbarheten på nociceptorer av C-fiber typ. Centrala opioidreceptorer av my, kappa och delta sänker retbarheten och ger smärtlindring. Förutsättningen är ett intakt nervsystem. 14. Vilken funktion har serotonin och noradrenalin på smärta, verkningsmekanism!/5p Svar; Serotonin och noradrenalin binder till olika typer av receptorer och har effekter på spinal och cerebral nivå. En mekanism är att hämmar transmissionen i nociceptiva neuron genom att höja tröskeln via kalium pumpar. En annan är att förändra aktiviteten i det limbiska systemet och på så sätt förändra upplevelsen av smärtan. 15. Vilken betydelse har placebo på smärta, hur framkallar Du placebo?/5p Svar; Placebo har en positiv effekt på smärta genom att placebo inducerar förändringar i Opioids och serotonin/noradrenalin system. Detta ger en minskar aktivitet i områden som ger den affektiva delen av smärtan och kan således minska smärtupplevelsen. Genom att inducera lugn, informativ och ge förtroende samt förståelse framkallas placebo som kan svara för mellan % av smärtlindringen.

5 16. Vilka olika typer av refererad smärta finns det, förklaringsmodeller?/5p Svar; Den refererade smärtan består av ett primärt smärtlocus och ett sekundärt refererat smärtlocus. Orsaken kan vara divergens, där det perifera nociceptiva neuronet terminerar i olika vävnader, vilket leder till att det centrala sekundära neuronet inte kan urskilja smärtans egentliga locus. En central konvergens mellan C-fiber från viscera, muskel och led gör att smärtan blir refererad. En ökad sensitisering av de sekundära centrala neuronen ger en sänkt tröskel för de perifera nociceptorer vilket ger ett ökad inflöde och en refererad smärta. 17. Vad innebär komplext smärtsyndrom?/5p Svar; Dysautonomi med svullnad, rodnad, ökad/minskad svettning, temperaturförändringar. Skada på extremiteter där skadans omfattning inte står i relation till smärtan, parallellt ses även motorisk funktionsnedsättning. Delas in i CRPS typ I och CRPS typ II. Symtomen uppkommer en tid efter en skada eller immobilisering. Kan klassas som en form av neurogen smärta med eller utan sympatikus underhållen smärta. 18. Vilken är den fysiologisk förklaring till triggerpunkter?/5p Svar; De perifera nociceptorer i muskel är högtröskliga, men C-fiber som har en polymodal förmåga retas av temperatur, kemiska och mekaniska förändringar i vävnaden. Nedkylning, en ökad samling av sura metabolier eller statistisk belastning som förändrar homeostasen i muskelns miljö ger en sänkt tröskel och en ökad retbarhet. Då C-fiber har en spontanaktivitet och även en lågtrösklig tyst aktivitet ger perifera förändringar omställningar i de sekundära centrala neuronen. En ökad aktivitet i alfa-motorneuron samt sympatiskus neuron ger omställningar i muskulaturen som leder till en ökad tonus och vasodilatation i muskeln. Vid ökat tryck i muskeln kan kärl pressas samman och detta ger en kärlocklusion, vilket leder till minskad syresättning och sänkt cirkulation. Triggerpunktens lokalisation faller ofta samman med motorpunkten på skelettmuskeln, där den största ansamlingen av kärl och sensoriska nerver finns. 19. Ge behandlingsförslag till hur Du behandlar en nociceptiv muskelsmärta!/5p Svar; TENS, VIBRATION, AKUPUNKTUR, MASSAGE, PLACEBO, VÄRME/KYLA. (laser och ultraljud kan också anses som alternativ, men endast med god förklaring) 20. Ge behandlingsförslag till hur Du handhar en neurogen smärta!/5p Svar; INFORMATION, REMISS (för Farmakologisk behandling), BEHANDLINGSALTERNATIV, HF TENS. (det viktiga är att särskilja behandlingen från den nociceptiva smärtan och ange varför)

6