Smärtfysiologi. Rolf Karlsten. Akademiska sjukhuset. Centrum för smärtbehandling

Transkript

1 Smärtfysiologi Rolf Karlsten Centrum för smärtbehandling Akademiska sjukhuset Smärtkursen, 2018

2 Upplägg Introduktion Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Nociplastisk smärta Smärtanalys

3 1: Introduktion

4 Definition av smärta IASP: "En obehaglig känsla eller emotionell upplevelse, som är associerad med verklig eller potentiell vävnadsskada eller beskrivs i form av en sådan skada". (Merskey et al. 1979)

5 Indelas i; Orsak Nociceptiv Neuropatisk Nociplastisk Idiopatisk Duration Akut Långvarig Mer än 3 månader Efter att läkning skett

6 Akut smärta Postoperativ smärta 30-40% av patienterna har måttlig till svår smärta efter operationen Cancer relaterad smärta 30-50% upplever måttlig till svår smärta 25% har otillräcklig smärtlindring när dom avlider

7 Långvarig smärta i Europa 19% (Telefonintervjuer i 15 länder, n>46000) Inkl: >18 år, smärta mer än 6 månader inklusive sista månader och flera gånger i veckan, skattar minst 5/10. 2% behandlades av specialist, 1/3 hade ingen behandling (Breivik H, Eur J Pain, 2006) 17% (Litt. review, 45 ref) Inkl: smärta mer än 3 månader eller kroniska tillstånd associerade med smärta (muskuloskelettal smärta, neuropatisk smärta, FM. OA och RA). (Reid K, Curr Med Res Opinion, 2011)

8 Chronic is different than acute. There are fewer answers. There are many medications, doctor s visits ad nausea as cautious hope is the rule. There is boredom, tedium and loss. Much is sacrificed on the altar of illness. Slowly you watch them seep through your hands, career, fulfilment and relationships. (Life with Chronic Pain-by Sue Falkner Wood, January 2007) (Life with Chronic Pain-by Sue Falkner Wood, January 2007)

9 Vad är långvarig smärta? Definition: smärta som varat minst 3 månader Heterogen patientgrupp; Vissa har en bakomliggande sjukdom med smärtmekanismer som helt förklarar smärtan och dess konsekvenser Hos andra dominerar smärtans intensitet, psyko-sociala konsekvenser och/eller patients fysiska funktionsnedsättning, utan att man kan rimlig förklara det med en bakomliggande smärtmekanismen. Den långvariga smärtan har blivit en sjukdom i sig

10 Många aspekter att ta hänsyn till Smärtbeteende Lidande Smärta Vävnadsskada (John D Loeser, Management of Pain, 2001)

11 LIDANDE Humör Ökad muskelspänning Social situation Koncentration SMÄRTA Sömn Aktivitetsmönster Ofördelaktigt hållnings- och rörelsemönster Oro Stress Nedstämdhet Minne

12 Är långvarig smärta ett problem? Långvarig smärta ger mycket låg livskvalitet (Meyer-Rosberg et al 2001) 20% av den vuxna befolkningen har långvarig smärta (Breivik H et al 2006, SBU 2010) Uppskattad kostnad i Sverige 2003; 87,5 miljarder, varav 80 miljarder indirekta kostnader (SBU, 2006) Näst vanligaste orsaken till sjukskrivning (RFV 2015)

13 2: Nociceptiv smärta

14 (Descartes )

15 Var uppstår smärtan? Nociceptiv smärta Uppkommer vid vävnadsskada Impulsen genereras av nociceptorer och förmedlas i ett intakt nervsystem

16 Nociceptorn Fria nervändslut på tunna myeliniserade Aδ fibrer eller omyeliniserade C-fibrer (i huden och i de flesta organ) De flesta är polymodala Ex. om de har TRPV1 receptor kan de aktiveras av värme, lågt ph och vanilloider.

17 Vid dom bara delarna: Ansamling av mitokondrier, vesiklar, axonalt reticulum receptor matrix I huden förlorar nervändslutet sin skyddande Schwann cell när den passerar epidermis basala lamina

18 Vävnadsskada Inflammation Sympatiska terminaler Sensitiserande soppa H + Histamin Leukotriener Noradrenalin K + NGF Bradykinin Prostaglandin Neuropeptider Puriner Cytokiner 5-HT Direkt aktivering Sänkt stimuleringströskel (Nicholson 2000)

19 (Julius D, 2013)

20 Nociceptorn blir känsligare för mekanisk och termisk stimulering

21 Smärtfibrer A -fibrer - C-fibrer - vällokaliserad, skarp, nålsticks-smärta. svårlokaliserad, obehaglig ofta brännande smärta.

22

23 Inträdet i bakhornet Dorsalrotsgangliet

24 Bakhornet Organisationen av neuronen beskrivs i olika lager (cellernas storlek och form) efter Prof Bror Rexed 1952 Laminae I, II och V mest associerade med nociception Här finns neuron som svarar på både smärtsam och icke-smärtsam stimulering (ex WDR) men också neuron som specifikt svarar på smärtsam stimulering (NS) Receptiva fälten varierar från 1 mm 2 till 1000 mm 2 Många modulerande interneuron och gliaceller

25 Normal transmission A LTM A HTM A Heat C polymodal NMDA Wide Dynamic Range Till hjärnan (Price et al 1994)

26 Central sensitisering A LTM A HTM A Heat C polymodal - Ökad aktivering - Minskad inhibition Exitation NMDA Wide Dynamic Range Inhibition Till hjärnan (Price et al 1994)

27 Primär och sekundär hyperalgesi Primär hyperalgesi beror på just perifer sensitisering ger ökad smärtkänslighet vid skadan Sekundär hyperalgesi ökad känslighet bredvid skadan. Impulser från lågtröskliga mekanoreceptorer räcker för att aktivera centrala nociceptiva neuron som blivit känsligare p.g.a. inflödet av smärtimpulser från periferin

28

29 (Cervero & Laird, 1996)

30 Påverkan på descenderande inhibition WDR neuronen inhiberas kraftigt av smärtsam stimulering i en annan del av kroppen, förutsatt att det inte ligger i dess eget receptiva fält Sker via descenderande bulbo-spinal kontroll

31 D DNIC Diffuse Noxious Inhibitory Control Conditioned Pain Modulation

32 Descenderande modulering

33 Ascenderade nociceptiv bana Tractus spinothalamicus Talamus, somatosensoriska cortex, frontal cortex, insula, gyrus cinguli mm. PAG Locus coerulius Nucleus raphe magnus Ryggmärgen bakhornet Descenderande modulering Funiculud ventrolateralis och dorsolateralis

34 opioid Dämpande aktivitet via GABA Hjärnstammen Tr. spinothalamicus Ryggmärgen En spik i foten gör ont i huvudet

35 Visceral smärta Diffus och svårlokaliserad Ofta refererad till andra vävnader Smärta utlöses ofta av distension, inflammation eller ischemi 20-30% av mechanoreceptorerna är högtröskliga för tension och uppfyller kraven på en nociceptor Lågtröskliga mechanoreceptorer ökar impulsflödet med stimulering bidrar till visceral smärtsignalering Perifer och central sensitisering som vid somatisk smärta Kan bidra vid t.ex. IBS (nociplastisk smärta)

36

37 3: Neuropatisk smärta

38 Neuropatisk smärta Definition; smärta på grund av skada eller dysfunktion i nervsystemet Prevalens 1-2% Många olika etiologier: Smärtsam diabetes polyneuropati Postherpetisk neuralgi Posttraumatisk neuralgi Spinala skador Post stroke smärta Komponent i långvarig ryggsmärta etc

39 3A: Perifer neuropatisk smärta

40 Perifer sensitisering (Baron, 2009) Partiell nervskada Neurom

41 Central sensitisering Spontanaktiviteten i C-nociceptorerna sensitiserar WDR neuronet (visas genom den lysande stjärnan i det orangegula neuronet, bl a genom excitatoriska aminosyror, framför allt glutamat men också Substans-P. Detta gör att mekanokänsliga A-fibrer nu genererar smärtimpulser via WDR neuronet. Inhibitoriska interneuron och descenderande modulerande banor är dysfunktionella vid nervskador vilket bidrar till den centrala sensitiseringen. Central sensitisering ses även i thalamus och somatosensoriska cortex. (Baron, 2009)

42 Gliacells aktivering Glia celler aktiveras (grå cellen) bl a av Substans-P, glutamat och fractalkin. Glia stimuleras då tillfrisättning av cytokiner och glutamat som ytterligare ökar excitabiliteten i WDR neuronet. (Baron, 2009)

43 Postoperativ neuropatisk smärta Ibland uppstår långvarig smärta efter kirurgi en av många orsaker till långvarig smärta Bortfall av känsel komplett nervlesion Överkänslig trigger-zon. Ackumulering av Na-kanaler i neurom Allodyni perifer and central sensitisering 48-årig kvinna, lider av svår neuropatisk smärta efter mastektomi - bröstkirurgi pga cancer. Spontan brännande smärta neuroplastiska förändringar i CNS Från Stubhaug et al, Norge.

44 3b: Central neuropatisk smärta

45 Stroke Smärta efter stroke C:a 10% utvecklar smärta (spontan och/eller stimuli utlöst) i ett område som är associerat med skadan uppvisar en sensorisk störning

46 Känselstörningen Nedsatt för temperatur eller pin-prick (spinothalamicus) Över hälften har hyperfenomen (temp, beröring, pin-prick) Kan komma från djupare strukturer kan förklara rörelserelaterad smärta Paradoxal sensibilitet för temperatur kan förekomma Det finns en korrelation mellan graden av känselstörning och graden av smärta

47 Smärtmekanismen vid stroke Symtomen tyder på att central sensitisering torde spela roll En skada inom spinothalamiska banorna är nödvändig, men något mer behövs Förlust av normal inhibition?

48 4: Nociplastisk smärta

49 Definition: Smärta som uppkommer av förändrad nociception utan tydliga tecken aktivering av perifera nociceptorer eller tecken på sjukdom eller skada i det somatosensoriska sytemet som orsakar smärtan.

50 Vad betyder det? T.ex. fibromyalgi, IBS och patienter med spridd muskuloskelettal smärta Ser då tecken såsom överkänslighet för beröring Antyder sensitisering utan att vi kan förklara orsaken Sannolikt central sensitisering med aktiverade förstärkningsmekanismer (Pain 2016:157; )

51 5: Smärtanalys

52 Klinisk diagnostik Baseras på sjukhistoria Konfirmeras av klinisk undersökning Basal klinisk undersökning Riktad somatisk undersökning (e.g. OMT) Känselstörning i det smärtande området pensel, nål, stämgaffel, varm/kall metallrulle I vissa fall fortsatt somatisk utredning, CT/MR mm I vissa fall neurofysiologisk undersökning QST Neurografi EMG

53 Dermatom Perifera nerver

54 Fibrer Känsla Kliniskt test QST A Beröring, Vibration Bomullstuss alt pensel, Stämgaffel Von Frey filament, Vibrameter A Pin-prick, Skarp smärta, Kyla Tandpetare, Metallrulle (25 C) Belastad nål, Termotest C Värme, Brännande Metallrulle (40 C) Termotest (EFNS, Eur J Neurology, 2004)

55

56 Viktiga definitioner, vad letar vi efter? Allodyni: Smärta som uppkommer efter en normalt sett inte smärtsam stimulering Dysestesi: en obehaglig sensation, spontan eller utlöst av stimulering Parestesi: en onormal sensation, spontan eller utlöst av stimulering Hyperalgesi: en ökad respons på ett stimuli som normalt utlöser smärta Hyperestesia: ökad känslighet för stimulering Hypoestesia: nedsatt känslighet för stimulering

57 (NeuPSIG guidelines, Pain 2011)

58 SAMMANFATTNING OCH LITE OM BEHANDLING

59

60 Hur nyttjar vi detta?

61