Smärtfysiologi Samband fysiologi och psykologi vid långvarig smärta. Åsa Ringqvist 2019

Transkript

1 Smärtfysiologi Samband fysiologi och psykologi vid långvarig smärta Åsa Ringqvist 2019

2 Smärta kan indelas i Nociceptiv Neuropatisk och Nociplastisk Många patienter har blandformer av smärta Åsa Ringqvist

3 Vad är nociplastisk smärta? Smärta kan upplevas utan befintlig eller hotande vävnadsskada p.g.a. fysiologiska förändringar i smärtbanorna Central sensitisering är den mest kända bakomliggande mekanismen Orsaken till Central sensitisering tros vara försämrad funktion i de nedåtstigande smärthämmande bansystemen

4 Kristina 39 år söker för ryggsmärta. Vid anamnes framkommer smärta intermittent sedan tonår och att patienten har fler smärtande områden såsom nacke, armar, händer, knän. Belastad uppväxt. Tre barn varav ett med autism. Tony 45 år. Försäljningschef, 2 barn. Tidigare frisk. Bilolycka med nacksmärta för 5 år sedan. Söker för nacksmärta, men framkommer smärta i ländrygg, fötter, samt domningar och motoriska problem i händer.

5 Både Kristina och Tony har problem med energilöshet-trötthet och tycker det är svårt att koncentrera sig. Huvudet känns som fyllt av bomull. De har ofta huvudvärk och Tony har utvecklat tinnitus.

6 Långvarig ihållande icke-malign smärta smärta som kvarstår efter en tidsperiod, vanligen 3 månader eller kvarstående smärta efter ett normalt läkningsförlopp.

7 Långvarig icke-malign smärta Inget värde i sig som varningssignal Svårt att veta om något är fel De strategier som är funktionella vid akut smärta fungerar mindre bra

8 Den långvariga smärtans fysiologi

9

10 Grind teorin 1965 Smärtsignalen kunde påverkas / försvagas på ryggmärgsnivå Wall & Melzack

11 70-tal Perifer sensitisering

12 Långvarig smärta Kopplingen mellan vävnadsskada och upplevd smärta minskar?

13 Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity Clifford J. Woolf Department of Anatomy, University College London, Nature; 12/15/1983, Vol. 306 Issue 5944, p , 3p Professor of Neurology and Neurobiology, Harvard Medical School

14 I Woolfs banbrytande experiment sågs Smärtsam stimulering av hud ger förlängd sensorisk påverkan på ryggmärgsnivå som inbegriper: Fortsatt smärtsignalering efter att smärtstimuleringen upphört Ökad känslighet för smärtsamma stimuli Smärtsignalering vid icke smärtsam stimulering av hudområdet

15

16 Fig. 1 Normal sensation. The somatosensory system is organized such that the highly specialized primary sensory neurons that encode low intensity stimuli only activate those central pathways that lead to innocuous sensations, while high intensity... Clifford J. Woolf PAIN Volume 152, Issue 3, Supplement 2011 S2 - S15

17 Clifford J. Woolf PAIN Volume 152, Issue 3, Supplement 2011 S2 - S15

18 Central sensitisering Hyperalgesi sådant som är smärtsamt gör ännu mer ont Allodyni sådant som normalt inte gör ont gör ont Vilosmärta p.g.a. spontanaktivitet Sekundär hyperalgesi - smärtan upplevs i ett större område

19 Central sensitisering är en normal reaktion på repeterad / förlängd nociceptiv stimulering

20

21 ØKristine Phillips, Daniel J. Clauw Ø Central pain mechanisms in chronic pain states Maybe it is all in their head ØBest Practice & Research Clinical Rheumatology, Volume 25, Issue 2, 2011, Ø

22 Kognitiv stil, nedstämdhet, ångest, och långvarig stress kan ge ökad smärta Hämning av smärtinhibitoriska bansystem eller ökning av smärtförstärkande (faciliterande) bansystem utgående från kognitiva o affektiva områden i hjärnan

23 Borsook D.The Neuroscientist 16(2)

24

25

26 Kognitiv och emotionell smärtmodulering Förväntan (Placebo-Nocebo) Uppmärksamhet Kognitiv stil Emotionellt status Stress

27 Kognitiv och emotionell smärtmodulering Förväntan (Placebo-Nocebo) Uppmärksamhet Kognitiv stil Emotionellt status Stress

28 Kognitiv och emotionell smärtmodulering Förväntan (Placebo-Nocebo) Uppmärksamhet Kognitiv stil Emotionellt status Stress

29 Kognitiv och emotionell smärtmodulering Förväntan (Placebo-Nocebo) Uppmärksamhet Kognitiv stil Emotionellt status Stress

30 Katastrofiering Överdriven negativ upptagenhet av smärtan Möjliga negativa konsekvenser uppförstoras Stark känsla av hjälplöshet Förhöjd uppmärksamhet mot dessa kognitioner

31 Katastroftankar Frekvensen av katastroftankar har i upprepade studier setts vara associerat till högre smärtnivåer och ökad dysfunktion. Osborne, Jensen, Ehde, Hanley, & Kraft, 2007; Raichle, Hanley, Jensen, & Cardenas, 2007; Turner, Jensen, & Romano, 2000; Turner, Jensen, Warms, & Cardenas, 2002

32 Catastrophizing: a predictor of persistent pain among women with endometriosis at 1 year Martin CE et al. Hum Reprod Nov; 26(11):

33 Kognitiv och emotionell smärtmodulering Förväntan (Placebo-Nocebo) Uppmärksamhet Kognitiv stil Emotionellt status Stress

34 Emotionellt status Nack- eller ländryggssmärta 2-2,5 gång ökad risk utveckla depression. Smärtfria individer höga nivåer av depressiva symtom 3-4 gånger ökad risk att ha utvecklat ryggsmärta Ångest riskfaktor postoperativ smärta

35 Stress SIA stressinduced analgesi Långvarig stress verkar leda till ökad smärtkänslighet - försämrad smärtinhibition o ökad ångest

36 Rädsla-undvikande modellen Vlayen & Linton, 2000

37 Smärta - en komplicerad upplevelse! Men rent fysiologiskt hur blir smärtan bestående?

38 Cellerna minns - Long term potentiation (LTP) = fosforylering av NMDA receptornèökad känslighet för glutamat

39 Strukturella förändringar minskad volym grå hjärnsubstans ACC, insula, DLPFC Chronic back pain Fibromyalgi CRPS komplext regionalt smärtsyndrom Fantomsmärta

40 Vad tänker du när du hör FIBROMYALGI?

41

42 Kristina 39 år söker för ryggsmärta. Vid anamnes framkommer smärta intermittent sedan tonår och att patienten har fler smärtande områden såsom nacke, armar, knän. Belastad uppväxt. Tre barn varav ett med autism. Tony 45 år. Försäljningschef, 2 barn. Tidigare frisk. Bilolycka med nacksmärta för 5 år sedan. Söker för nacksmärta, men framkommer smärta i ländrygg, fötter, samt domningar och motoriska problem i händer.

43 Historik Generell smärta Hippokrates 300f.Kr Osler 1892 Gowers 1904 (Br Med J) Brendstorp 1957

44 Prevalens 2% av befolkningen ACR kriterier 1990 nästan bara kvinnor uppfyllde kriterier. Män i regel för få tenderpoints. Nya kriterier kvinnor:män 2:1

45 ACR forskningskriterier för FMS (American College of Rheumatology 1990) Generell smärta > 3 månader ovanför och nedanför midjan ömse sidor av kroppen axial smärta. Smärta vid finger-palpation (4 kg) i minst 11 av 18 tender points

46

47 Kontinuerligt spektrum

48 Arv - miljö Tvillingsstudier 50% av genetisk sårbarhet 50% miljöfaktorer.

49 Predisponerande - I anamnesen ofta. Annan lokaliserad smärta i rörelseapparaten - ländrygg, nacke etc Huvudvärk Dysmennoré Käksmärtor Kronisk trötthet Depression IBS Irritabel blåsa/blåssmärta Endometrios m.m.

50 långvarig lokaliserad smärta utgör den dominerande riskfaktorn

51 Central sensitisering.. börjar ofta i ungdomsåren eller som ung vuxen med återkommande smärtupplevelser i olika kroppsdelar..men kan också debutera senare i livet ex efter trauma

52 Andra kroniska smärttillstånd såsom RA, artros och SLE 10-30% uppfyller kriterier för fibromyalgi alltså perifer nociceptiv input kan driva den centrala sensitiseringsprocessen

53 Abnorm ömhet/smärta Ökad smärtutbredning Abnorm eftersmärta Diffusa känselstörningar Motorisk påverkan

54 Diffusa känselstörningar hypoestesi = bedövningskänsla hyperestesi = överkänslighet dysestesi = obehag vid ytlig beröring parestesi = domningar, stickningar där det inte finns stöd för att smärttillståndet orsakas av nervskada (neuropatisk smärta)

55 Non-dermatomal sensory deficits Känselstörningarna följer inte nervrötternas eller (NDSD) de perifera nervernas anatomiska utbredningsområde Mailis et al 2001, Leffler 2002

56 Motorisk påverkan Försämrad koordination Nedsatt styrka

57 Triad av symtom Smärta Trötthet Kognitiva symtom

58

59

60 Samsjuklighet Oro, ångest Depression

61 Sämst livskvalitet! Vid jämförelse med RA, artros, KOL och insulindiabetes sämst livskvalitet vid FMS Burckhardt et al 1993 I en annan studie sämre livskvalitet än vid framskriden cancer och AIDS Kaplan et al 1999

62 Smärtpatienter upplevs som svåra olust, ångest, frustration ger sämre självförtroende känner mindre empati Daykin & Richardson 2004

63

64 Smärtgeneratorer Nociceptiv Neuropatisk Nociplastisk Beteenden: Undvikande av Aktiviteter Sammanhang specifika rörelser Undvikande genom distraktion t.ex. aktivitet Vaksamhet, spaning Aktivitetsnivå arbete/fritid Sömnrutiner/dygnsrytm Arbetsterapeut Fysioterapeut Psykolog Fysikalisk undersökning Lab Utredning Smärtupplevelse Hälsoupplevelse Funktionsnivå Livskvalitet Inre upplevelser: Ångest, nedstämdhet Trötthet Kognitiva problem Föreställningar om smärtans orsak och konsekvens /Katastroftankar Acceptans Upplevelse av orättvisa Samsjuklighet Somatisk Psykiatrisk (depression, ångest, PTSD) Arbetsterapeut Kurator Rehabkoordinator Yttre faktorer: Arbetsplats Närstående (attityder, coping, våld) Ekonomi Försäkringsmedicinsk situation AF Sociala myndigheter HAD MINI Linton Åsa Ringqvist 2018

65 Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det så hjälper det inte att jag kan och vet mer. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan så beror det på att jag är fåfäng och högmodig och egentligen vill bli beundrad av den andra istället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa och därmed måste jag förstå att detta med att hjälpa inte är att vilja härska, utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag heller inte hjälpa någon.

66 For chronic muskuloskeletal pain disorders, there is compelling evidence that an educational strategy addressing neurophysiology and neurobiology of pain can have a positive effect on Ø pain Ø disability Ø catastophization, and Ø physical performance. Louw A, Arch Phys Med rehabil, 2011

67 Vad är smärta? Definition av smärta enligt IASP (1979 rev 2008) Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse, förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv. Varje individ lär sig betydelsen av ordet genom egna erfarenheter av vävnadsskada tidigt i livet

68 dvs Smärta har med känsel och känslor att göra Är en personlig upplevelse Kan, men behöver inte signalera vävnadsskada Vi har föreställningar om smärta som kan påverka smärtan

69 Akut smärta behövs för vår överlevnad

70 Hur ser smärtsignaleringen ut? ryggmärg hjärna smärtcentrum nervtrådar smärtreceptorer - känslor - medvetande (Bilder från ClipArt)

71 Borsook D.The Neuroscientist 16(2)

72 Felet sitter i själva smärtsinnet som sviktar och oftast inte där vi lokaliserar smärtan. De vanligaste felen i smärtsinnet är: en allmän överretning (sensitisering) och sviktande smärtbroms. Grind Smärthämning Smärtupplevelse Storhjärna Thalamus Ryggmärg Smärtstimulering

73 Tryck! Tryck à

74

75

76

77

78 Evidensbaserad behandling Icke-farmakologiska: Utbildning Fysisk träning KBT Farmakologiska: Tricykliska antidepressiva SNRI Gabapentinoider JAMA. 2014;311 (15):

79

80 Sammanfattning Ökad smärtkänslighet / Störd central smärtmodulering är den väsentligaste mekanismen i många fall av långvarig smärta Central smärtförstärkning och dess symptom kan förklaras för patienten Smärt- och symptomförklaring är en viktig utgångspunkt och kan ge förbättrade resultat vid rehabiliteringen