AGENDA MINNESSTÖRNINGAR VID DEMENS OCH STRESS DEMENS/KOGNITIV SJUKDOM INDELNING AV DEMENSSJUKDOMAR

Transkript

1 AGENDA MINNESSTÖRNINGAR VID DEMENS OCH STRESS Susanna Vestberg Specialist i neuropsykologi Fil dr, universitetslektor Demens definition och klassifikation Minnesstörning vid Alzheimers sjukdom Frontotemporal demens Parkinson s demens Minnesstörning vid stress HPA-axeln Akut stress Utmattningssyndrom DEMENS/KOGNITIV SJUKDOM INDELNING AV DEMENSSJUKDOMAR Nedsatt minne Ytterligare minst en annan kognitiv nedsättning: afasi, apraxi, agnosi, nedsatt exekutiv funktion En betydande påverkan på funktionen i arbetet/socialt. Minst 6 månader Nedsättning jämfört med tidigare funktionsnivå Primärdegenerativa lindrig kognitiv svikt (MCI) Alzheimers sjukdom Frontotemporal lobär degeneration Parkinsons sjukdom (med demens) Parkinson plus-tillstånd Vaskulära Andra sekundära, t ex: Normaltryckshydrocephalus, metabola störningar, nutritionella (Homocystein/B12), intoxikationer, infektioner, hjärntumörer, skalltrauma m fl. De+mens = själ, förnuft, senil = ålderdomssvag, ålderdoms- 1

2 ALZHEIMERS SJUKDOM (AD), FAS I Långsam utveckling Trötthet & nedsatt koncentration Minnessvikt Språklig nedsättning Orienteringsförmågan nedsatt Känslomässiga reaktioner: ängslan, självosäkerhet, depression, paranoida föreställningar AD, fas II Successiv försämring av minne och orientering Dyspraxi Dysfasi Dysgnosi Väsentligen bevarad personlighet Läs- och skrivsvårigheter (god man) Hallucinationer Tillfälliga försämringar AD, fas III Oföretagsamhet Omvårdnadsbehov Stel motorik/lutande kroppshållning Epilepsi Inkontinens Återkomst av primitiva reflexer VARFÖR UTVECKLAS ALZHEIMERS SJUKDOM? Beta-amyloid bildar extra-cellulära plack skadar neuronet Tau-proteinet bildar intra-cellulära nystan skadar axonet Brist på acetylcholin Inflammatoriska processer? Skador i kärlen? Upprepade hjärnskakningar? 2

3 MINNESFÖRSÄMRING VID ALZHEIMER S SJUKDOM DEKLARATIVT LÅNGTIDSMINNE Deklarativt långtidsminne: Anterograd amnesi Retrograd amnesi Arbetsminne: Ofta rel opåverkat i tidigt skede Procedurminne: Dyspraxi färdigheter vs konstruktionsapraxi (blockmönster) Anterograd amnesi fr a episodiskt minne vid utredning Retrograd amnesi episodiskt minne & semantiskt minne Tillbaka till barndomen Ordförråd Benämning Inlärda kunskaper Priming Budson & Price, Practical Neurology 2007;7:42-47 BioFinder icke-dementa personer år med subjektiv kognitiv försämring inkluderades FRONTOTEMPORAL DEMENS, FTD (FRONTOTEMPORAL LOBÄR DEGENERATION, FTLD) Amnestisk MCI Icke-amnestisk MCI Subjektiv kognitiv försämring (ej verifierad m test) N = N = 38 Lumbalpunktion: A-beta 42 + total-tau + phospho-tau Amyloid-PET med 18F-flutemetamol Samband mellan förekomst av amyloida plack i cortex (F-flutemetamol uptake) och Mini mental test r = -0.32* Rey Auditory Verbal Learning test r = -0.28* Hippocampus atrofi r = -0.36* Drabbar främre delen av hjärnan Förändringar huvudsakligen avseende: beteende språk motorik Landqvist et al (2009) Läkartidningen Palmqvist et al (2014) JAMA Neurology 3

4 KLINISKA SYNDROM Beteendevariant (FTD-bv) Picks sjukdom (ovanlig) Primär progressiv afasi Semantisk demens Icke-flytande progressiv afasi FTD med motorneuronsjukdom (FTD-MND) FTD-BV Smygande debut, långsam progress Tidig försämring av sociala relationer Tidig försämring av personligt uppträdande Tidig emotionell avtrubbning Tidig förlust av insikt Beteendestörningar hygien, rigiditet, distraherbarhet, ändrat matbeteende, användarbeteende, perseverationer Språkförändringar bristande spontanitet, perseverationer, mutism Somatiska fynd primitiva reflexer återkommer, inkontinens, rigiditet, tremor, lågt/instabilt blodtryck Progressiv supranukleär paralys (PSP) Kortikobasal degeneration (CBD) Tidig och påtaglig amnesi var exklusionskriterium enl Lund-Manchester kriterier (Neary et al 1998) Tycks inte hålla enligt nyligen publicerade studier med såväl episodisk minnessvikt som hippocampusatrofi bland vissa neuropatologiskt verifierade case FTD SEMANTISK VARIANT Tidig försämring av semantiskt minne Benämningssvårigheter tidigt Konceptuell förståelse senare i förloppet Arbetsminne Episodiskt minne bättre bevarat Procedurminne Atrofi av anteriora temporalloben, vanligen mer uttalat på vänster sida Högersidig dominans svårigheter känna igen bekanta PARKINSONS SJUKDOM Näst vanligaste neurodegenerativa sjukdomen (1/100) Rigiditet, muskel tremor, långsamma rörelser samt svårighet att initiera fysiska och mentala aktiviteter 8 kända gener, oftast dominant Parkinsonism: skador i dopaminsystemet, ger en likartad bild 4

5 PARKINSONS SJUKDOM & DEMENS Kognitiv påverkan Ca 75 % utvecklar demens om de lever >10 år efter diagnos (Arsland & Kurz,2009) Subkortikal demens basala ganglierna Kortikal demens högre frekvens än i övriga populationen (4-6 ggr) MINNESSTÖRNINGAR VID STRESS Stressystemen HPA-axeln SAM Minnesfunktion vid akut stresspåslag Utmattningssyndrom Nature Reviews Neurology (2017) Fr a exekutiva funktioner och processing speed men även minnessvikt förekommer. Den senare tycks i högre utsträckning predicera progression till demens. DEFINITION AKTIVERING AV STRESSRESPONSER Snabba systemet SAM Långsamma systemet HPA-axeln Stress = a state of real or perceived threat to homeostasis (Smith & Vale, 2006) Hypofysen Stressor Subjektiv värdering Stress respons: fysiologiska förändringar affektiv respons beteende Binjurens medulla/märg adrenalin noradrenalin CRF Corticotrophin releasing factor (HPA) ACTH Adrenocorticotropic hormone (HPA) Lupien et al (2007) Brain and Cognition Binjurebarken kortisol kortikosteron 5

6 STRESSHORMONET KORTISOL Dygnsrytm med högsta nivåer på morgonen och lägsta på natten. Uppvaknande respons: % ökning första 30 minuterna (kan öka längre tid) Ökar även vid hot mot homeostasis (dvs. utmaningar ) Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2008 Lupien et al (2007) Brain and Cognition Typ 1 receptorer, basala nivåer, limbiska systemet fr. a. i hippocampus, parahippocampala vindlingen även entorhinal cortex och insula Typ 2 receptorer höga nivåer Subkortikalt hypothalamus, hippocampus och parahippcampala vindlingen) kortikalt, fr a prefrontal cortex Allvarlig eller utdragen stress ökar risken för t ex Schizofreni Depression Ångesttillstånd PTSD är förenat med strukturella och funktionella hjärnförändringar kan vara reversibla Budson & Price, Practical Neurology 2007;7:

7 EXPERIMENTELLA STUDIER Stressfulla upplevelser (under uppväxt, vuxenliv) påverkar beteendet Djurmodeller har bättre kontroll, överensstämmer rel. väl med vad som kan antas gälla för människor HPA-axeln central Såväl stressorer på individ- som samhällsnivå beaktas Manipulera kortisol farmakologiskt Metyrapone minskar Hydrokortison ökar Trier Social Stress Test Djurstudier rovdjur i bur bredvid Farmakologisk manipulation DJURSTUDIER DJURSTUDIER, FORTS. Höga nivåer av endogen/exogen glucocorticoid ger volymreduktion av hippocampus. Magarinos & McEwen (1995) Hos människa tycks detta huvudsakligen gälla vid psykiatriska sjukdomar Chronic stress (2007) reduktion av dendriter även i frontala områden Joels et al Associerat till spatialt minne McEwen (2001) Chronic stress i amygdala Mitra et al (2005) tillväxt av dendriter Reversibelt! 7

8 KORTISOLNIVÅ & MINNESPRESTATION Lupien et al (2007) Brain and Cognition Akut höjning av kortisol förbättrat minne för emotionell information försämrad framplockning av neutral information UTMATTNINGSSYNDROM Successiv försämring Trötthet och uttröttbarhet, motivationen trubbas av, väljer bort sociala aktiviteter Mag-tarmbesvär, hjärtklappning, huvudvärk, anspänning Irritabilitet, frustration Akut fas: t ex desorientering, läs/skrivsvårigheter m m Trötthet och sömnstörning GROSSI ET AL (2015) - REVIEW Executive functions Attention Episodic memory Working memory the central executive the phonological loop the visuo-spatial sketchpad and/or the episodic buffer 8

9 GROSSI ET AL (2015) REVIEW NEUROBIOLOGISKA MEKANISMER Frontal hypoaktivitet Dock tolkats som nätverk var intakta (Sandström et al 2012) fmri och minnes resp exekutiva uppgifter Nedsatt top-down kontroll av mediala pfc amygdala (Jovanovic et al 2011) PET Nedsatt serotonin (5-HT1A) receptor binding i hippocampus, anteriora insula cortex & anteriora cingulate cortex. N:30 (23 kvinnor), år (+ kontrollgrupp) Diagnos: Reaktion på svår stress och Anpassningsstörning Depression: Montgomery Åsberg Depression Rating Scale MADRS Upplevd stress: Maslach Burnout Inventory MBI- GS LONG-TERM OCCUPATIONAL STRESS BLIX, PERSKI, BERGLUND & SAVIC (2013) MRI visade skillnader mellan grupperna i Basala ganglier (caudatus & putamen) Frontala regioner (anteriora gyrus cinguli & del av DLPFC) MRI visade inga skillnader för hippocampus amygdala UTMATTNINGSSYNDROM 33 utmattningssyndrom (M: 46 år) vs. 37 kontroller (Jonsdottir et al, 2012, abstr) Sämre exekutiva funktioner Även sämre verbalt korttidsminne och episodiskt minne 67/20 kvinnor m. utmattningssyndrom vs. 15/16 kontroller (Sandström et al, 2005, 2011) Sämre uppmärksamhet & visuospatialt episodiskt minne 65 burnout vs. 65 kontroller (Östergren et al 2009, 2012) Sämre på Kodning 4/20/2017 FOOTER TEXT 36 9

10 GLÖMSKA & STRESS 33 utmattningssyndrom (M: 46 år) vs. 37 kontroller Sämre exekutiva funktioner Även sämre verbalt korttidsminne och episodiskt minne Begynnande Alzheimers sjukdom Smygande debut och långsam progress Minnet påverkas tidigt Trötthet & nedsatt koncentrationsförmåga Ångest, depressivitet, paranoida reaktioner (Gustafson et al., 1995) Psykosocial stress, subjektiv rapport Trötthet Sömnbesvär Minne & koncentrationssvårigheter Symptom på ångest och depression (Perski & Grossi, 2004) 10