Japansk encefalit Vaccinationer och resemedicin Umeå 12-16 november 2018 Martin Angelin
Fallrapport 61 årig man 14 dagars turistresa till Phnom Penh, 3 dagar resa till Ankor Wat 5 dagar efter hemkomst till Danmark feber, yrsel, huvudvärk Pares vänster arm LP visade csv vita på 145, 83% poly Inlagd
Fallrapport Dag 2 mer konfusorisk Pares vänster ben Dag 3 thalamuslesioner Aciclovir Dag 4 intuberad Dag 9 extuberad IgM pos för Japansk encefalit dag 8 Neg i liqvor och serum vid inläggning
Fallrapport Sequele med letargi, kognitiv nedsättning och pares vä arm 4 månader efter symtomdebut inkommer med generaliserad kramp och avlider
Bakgrund Endemiskt i 25 länder, nästan hälften av jordens befolkning Fler fall än HSV encefalit globalt Vanligaste orsaken till viral encefalit hos barn i endemiska områden
https://www.cdc.gov/japaneseencephalitis/resources/je_map.pdf
Bakgrund Culex myggan Flavivirus Gula Febern, Dengue, Zika, TBE, Hepatit C Zoonos 5 genotyper, typ III och I vanligast https://www.nelive.in/mizoram/health/mizoram-start-je-screenings-after-alert-manipur
Bakgrund Uppskattad incidens 2.2/100 000 (<1 till >10) 68 000 fall/år 75% <14 år I nordligare, tempererade områden Sommarmånaderna I sydligare, tropiska områden Året runt
Bakgrund 0,2-0,4% av infekterade utvecklar encefalit Oklart varför så få Varierar med ålder (<10 år) Äldre riskerar svårare sjukdom Ökad risk för resenärer (selektivt tryck?) 20-30% mortalitet 30-50% sequele (beteende, intellektuella, svaghet och pareser, tonus och koordination, epilepsi) Neurocysticerkos risk, dengue minskad risk
Bakgrund Transmissionscykel mellan culex myggan och vadarfåglar Övervintrar i myggan Virusamplifiering i grisar men även andra tamdjur Grisarna inte sjuka Dock fosterskador https://www.sciencedirect.com/topics/ medicine-and-dentistry/culextritaeniorhynchus
Bakgrund Störst risk på landsbygd Dock fall i stadsmiljö Framförallt i gränsområden stadsmiljö landsbygd Myggan Biter kvällar/nätter Hellre utomhus Föredrar djur
Bakgrund En serotyp avseende immunitet Först beskrivet 1871 i Japan Serologiskt testning från 1934 Innan vaccinationsprogram stora årliga utbrott (Japan 1967, Sydkorea 1983, Kina 2008) Kina 1971 175 000 fall (34 000 fall nu/år) Högre incidens fortsatt i ex Kambodja, Indonesien
Bakgrund Dramatisk minskning av incidens efter införandet av vaccinationsprogram Bättre övervakning Program i 23/25 länder Bättre analysmöjligheter Fortsatt mycket underrapportering
Bakgrund I länder med barnvaccinationsprogram Flesta fallen hos vuxna Behov av booster?
Bakgrund Andra faktorer påverkar också Ökad levnadsstandard Myggbekämpning Grisfarmer Singapore Inget vaccinationsprogram Endast sporadiska fall Förbjudit grishållning
Bakgrund Därför är omgivningsfaktorer viktiga Risodlingar grisfarmer Reservoar kvar Vaccination av grisar svårgenomförbart Myggnät enbart minskar ej risken Humanvaccination minskar ej risken för ovaccinerade
Bakgrund Förändrad utbredning Torres Strait Australien 1995 (1998) Flyttfåglar? (Europa? Afrika?) Expanderande städer (ändrad grishållning) Utveckling av jordbruk (bevattning)
Klinisk bild Inkubationstid 5-15 dagar Akut debut Feber, huvudvärk, förvirring, GI symtom Kramper vanligt hos barn
Klinisk bild Sedan utvecklas encefalitsymtom Ökad tonus, stegrade reflexer vanligt Extrapyramidala symtom Generell svaghet Motoriska symtom vanligare än sensoriska Fokalneurologi vanligt Andningsstöd
Klinisk bild Slapp pares utan encefalit kan vara debutsymtom (polioliknande bild) Kan ge bestående skador Kan sedan utveckla encefalit
Diagnostik Går ej ställa diagnos på klinisk bild Serologi Serum IgM 7 dagar efter symtomdebut Korsreaktion (gula febern, TBE) Liqvor IgM 4 dagar efter symtomdebut PCR Serum sällan påvisbart vid symtomdebut Liqvor ej tillfredsställande känslighet
Diagnostik Folkhälsomyndigheten Serum och liqvorserologi PCR liqvor WHO definition av Akut Encefalit Syndrom Förändrat mentalt status Och/eller nydebut av kramper Efter feberdebut
Behandling Symtomatisk Försök med kortison och Ribavirin utan effekt
Risk hos resenärer Risk för resenärer ECDC 1 fall/1 000 000 resenärer Beräkningar på militärer, 1/200 000 per vecka Risk för lokalbefolkningen upp till 1/5000-1/20000 per vecka Viremiska myggor max 3% vid epidemier Högre risk för invasiv sjukdom hos resenärer 1/30-1/50 av infektioner
Risk hos resenärer Review 67 fall hos resenärer 1973-2014 37% reste < 4 veckor 23% mortalitet, 51% sequele 35% Thailand Alla åldrar Matematisk modell 1/50 fall barn < 7år Opublicerade fall? (Dubbelt antal?) Missas de som behandlas på plats?
Risk hos resenärer Risken beror på: Resmål Tid på året Restyp
Vaccin 15 olika vacciner i endemiska områden Mot genotyp III Inaktiverade: mushjärna, cellkultur (veroceller) Levande: attenuerat JEV, kimeriskt gula febernvirus Vaccination startade i Japan på mitten av 1960-talet Nu har 13/25 länder vaccinationsprogram 4 använder fortfarande mushjärnevaccinet
JE-MB Framställt på mushjärna (JE-MB) Började framställas på 30-talet Nakayama strain - Beijing strain Taiwan, Sydkorea, Vietnam, Thailand JE vacc Biken Sanofi Produktion upphörde 2005 Thiomersal
JE-MB Två doser 1-4 veckor, 1a booster 1 år Börjar från 12 mån ålder När fanns i Sverige 3-dos, 1a booster efter 3 år (icke endemisk population) Höga vaccinationstitrar och hög effektivitet Allergiska reaktioner 18-64/100 000 Kan komma på efterföljande doser Kan vara fördröjd ADEM? (Akut Demyeliniserande Encefalomyelit)
Verocellsvaccin SA 14-14-2 virusstam 2009 för vuxna, 2013 för barn Inga konserveringsmedel IXIARO, Valneva JESPECT, JEEV
Verocells vaccin 0,25ml 2mån-3år, 0,5ml 3år- Finns bara 0,5ml förpackning 2 doser med 1v (18-65 år) el 4 v mellan Otillräckligt vaccinsvar efter 1 dos (max 43%) 97% efter 2 doser Vaccinsvar >65 år efter 2 doser 65% Tredje dos? Tidigare booster?
Verocells vaccin 1a booster (?) efter 12 mån 2a booster efter 10 år (uppskattning) Tidigare vaccinerad med JE-MB Booster med IXIARO går bra Följande booster efter 10 år
Verocellsvaccin Graviditet Vid mkt förhöjd risk Ej känt skadlig Mkt begränsade data
Levande attenuerade vaccin PHK cell, SA 14-14-2 stam Produceras i Kina Används i Kina och flera länder i endemiskt område Mest använda JE vaccinet 2 doser från 8 månaders ålder Hög skyddseffekt Oklart om boosterdos
Levande attenuerat vaccin Chimeriskt vaccin Gula Febern baserat IMOJEV, Sanofi SA 14-14-2 Australien, Thailand 1 dos Från 9 månader Hög skyddseffekt, skydd åtminstone 5 år
Indikation för vaccination Resa >4v under transmissions period Resa <4 under transmissions period och förhöjd risk Resa till landsbygd Pågående epidemi Upprepade resor Labpersonal
Indikation för vaccination Svår avvägning Mkt ovanligt svår sjukdom - många resenärer Skillnader mellan och inom länder Dialog med resenär Flygplatsstudie i USA 2007 11% vaccinerade Studie i Umeå 2005-2008 44% vaccinerade 62% kvinnor, 38% män
MENTIMETER När vaccinera?
Referenser i urval Werlinrud, A. Et al. Japanese Encephalitis in a Danish Short Term Traveler to Cambodia. Journal of Travel Medicine, Volume 18, Issue 6, 1 November 2011, Pages 411 413. Plotikin s Vaccine. Plotkin S. Orenstein W. Offit P. Edwards K. 7th Ed 2017. Elsevier. Lindquist, L. Recent and historical trends in the epidemiology of Japanese encephalitis and its implication for risk assessment in travellers. JTM 2018, Vol 25, Suppl 1, S3 S9. Cramer, J.P. et al. Immunogenicity and safety of the inactivated Japanese encephalitis vaccine IXIARO in elderly subjects: Open-label, uncontrolled, multi-center, phase 4 studyvaccine 34 (2016) 4579 4585. Erra, E. A Single Dose of Vero Cell Derived Japanese Encephalitis (JE) Vaccine (Ixiaro) Effectively Boosts Immunity in Travelers Primed With Mouse Brain Derived JE Vaccines. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6): 825 34.
Referenser i urval Jelinek T el al. Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine: A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study. J Travel Med. 2015 Jul-Aug; 22(4):225-31. Duffy M. et al. A Survey of US Travelers to Asia to Assess Compliance With Recommendations for the Use of JapaneseEncephalitis Vaccine. Journal of Travel Medicine, May 2013, Vol.20(3), pp.165-170.