Bakteriologisk diagnostik av urinodlingar och resistensläge för viktiga urinvägspatogener Christian G. Giske Docent / Överläkare Klinisk mikrobiologi Karolinska Universitetssjukhuset 21 februari 2014
Provtagningsanvisning patient
Provtagningsanvisning vårdpersonal
Provtagningsanvisning vårdpersonal II
Avläsning Ingen växt = 0 kol. <10 kolonier av icke primärpatogener kan också svaras som ingen växt vid frånvaro av symtom. Uretraflora = 10-100 kolonier av icke-relevanta g+bakterier Sparsam blandflora = 10-100 kolonier av icke-relevanta G+ samt G- bakterier Blandflora >10 000 CFU/mL (>100 kol) av tre eller flera arter i liknande mängd. Om enbart G+ bakterier = Grampositiv blandflora. Om enbart G- bakt = Gramnegativ blandflora. Dominerande växt för övrig blandflora. Den dominerande växten svaras enligt särskilda bedömningskriterier Osäker mängd - Art svaras utan mängd samt med en kommentar om misstanke om antibiotikapåverkan i provet.
Odlingsplatta med växt av E. coli
Hantering av primärpatogener E.coli CFU/mL Artbestämning Resistens Anmärkning 100-1000 Ja Nej* Blåspunkt./spec fall 1000-10 000 Ja Ja 10 000 Ja Ja S.saprophyticus CFU/mL Artbestämning Resistens Anmärkning 100-1000 Ja Nej* Blåspunkt. /spec fall 1000-10 000 Ja Ja 10 000 Ja Ja * Resistens utförs ibland utifrån klinisk information eller dialog med behandlande läkare.
Hantering av sekundärpatogener Övriga Enterobacteriaceae (tarmbakterier) CFU/mL Artbestämning Resistens Anmärkning 1000-10 000 Nej Nej Blåspunkt. /spec.fall 10 000-50 000 Ja Nej 50 000 Ja Ja Enterococcus faecalis/enterococcus faecium CFU/mL Artbestämning Resistens Anmärkning 1000-10 000 Nej Nej Blåspunkt./ spec fall 10 000-50 000 Nej Nej 50 000 Nej Ja Typning om misstanke på E faecium Aerococcus CFU/mL Artbestämning Resistens Anmärkning 1000-10 000 Nej Nej Blåspunkt./ spec fall 10 000-100000 Ja Nej 100 000 Ja Nej Res görs vid symptom samt på prover från IVA, urologen (även mott), njurmedicin (även mott)
Tveksamma patogener Mängd: 100 000 CFU/mL Arter Artbestämning Resistens Ps.aeruginosa Ja Ja Pseudomonas sp Nej Nej S.maltophilia Ja Nej Acinetobacter sp Till genus Nej Gr- st/ ej Enterobacteriaceae Nej Nej (annan än ovanstående) S.aureus Ja Ja KNS Till KNS Nej Betahemol.streptokkr Ja Nej Alfastreptokkr Nej (skilj fr Nej Aerococcus, Maldi) C.urealyticum Ja Ja G.vaginalis Ja Nej O.urealyticum Ja Nej Jästsvamp Ja Ja Lactobacillus sp Nej Nej Actinobaculum schaalii Ja Ja
Direktresistens med E. coli
Resistensbestämning från framodlade bakteriekolonier
Resistensmekanismer Gramnegativ cellvägg Antibiotikamolekyl Porinkanal Yttermembran Periplasmatiska rummet med peptidoglykan Betalaktamas PBP Cytoplasmamembran Effluxpump Ribosom, DNA-gyras
Anmälningspliktig resistens i Sverige 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 ESBL MRSA VRE PNSP* 2000 1000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ESBL Resistens mot cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim Förekomst Sverige: c:a 5% av blododlingar med E. coli, något lägre hos K. pneumoniae ESBL är förknippad med högre dödlighet, sjuklighet och kostnader för sjukhusen Anmälningspliktigt i Sverige sedan februari 2007 Den vanligaste anmälningspliktiga resistensen (c:a 3,5 ggr vanligare än MRSA)
EARS-Net 2012: E. coli med ESBL-resistens
Incidens av ESBL-producerande E. coli per ålderskategori Sverige Brolund et al. CMI 2014
Resistens i urinodlingar, öppenvård
Resistensfrekvens (R+I) Andel isolat som är resistenta eller intermediära För ciprofloxacin redovisas endast R ESBL hos blodisolat av E. coli, Karolinska 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ciprofloxacin* Cefotaxim Ceftazidim Piperacillintazobactam *För ciprofloxacin redovisas endast R-isolat. Antibiotikaresistens i blododlingar 2005-2013 Karolinska Solna Escherichia coli ESBL (data from 2011) Antibiotika Imipenem Meropenem Trimetoprimsulfa Gentamicin År n= Antal patienter 2006 n=179 2007 n=175 2008 n=208 2009 n=200 2010 n=243 2011 n=254 2012 n=275 2013tom nov n=237
% känsliga isolat Behandlingsalternativ ESBL UVI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mecillinam Trimetoprim Nitrof urantoin Fosf omycin Ciprof loxacin Perorala antibiotika
Resistens hos övriga viktiga patogener S. saprophyticus: mycket låg förekomst av resistens Enstaka isolat resistenta mot ampicillin, cefadroxil (samma mekanism som MRSA) Övriga resistenser förekommer nästan inte (trimetoprim, nitrofurantoin) Aerococcus Oftast känsliga för amoxicillin I regeln resistenta mot trimsulfa och ofta mot ciprofloxacin Klebsiella och Proteus Lägre resistens än hos E. coli Pseudomonas Resistens inte ovanligt, men sällan en viktig patogen Monoterapi med kinoloner (enda peroral medel) leder ofta till resistensutveckling
Hur väljer man antibiotika empirisk? Kunskap om infektionstyp Kunskap om vanliga bakterier vid olika infektioner Kunskap om vilka antibiotika bakterier vid aktuell institution oftast är känsliga för
Har det blivit svårt att välja antibiotika empirisk? Inte så svårt att behandla okomplicerad UVI mecillinam och nitrofurantoin fungerar nästan alltid Hög resistens mot ciprofloxacin och trimsulfa svårt att hitta bra alternativ hos män och vid komplicerad UVI Kanske läge för att odla mer frikostigt t ex vid utlandsresor till högriskländer (t ex Indien)