HEMOGLOBINOPATI Medicinsk bakgrund och diagnostik. Camilla Valtonen-André

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "HEMOGLOBINOPATI Medicinsk bakgrund och diagnostik. Camilla Valtonen-André"

Lennart Berglund
för 8 år sedan
Visningar:

1 HEMOGLOBINOPATI Medicinsk bakgrund och diagnostik Camilla Valtonen-André

2 Vad är hemoglobinopati? Hemoglobinopati ; sjukt/abnormt hemoglobin (Hb) Ärftlig sjukdom som drabbar de röda blodkropparna Varierande sjukdomsbild Känsliga blodkroppar Dålig syrebindande förmåga För lite hemoglobin

3 Hemoglobinopati

4 Talassemi

5 Talassemi Talassemi är ett gammalt och välkänt begrepp Thalassa=hav (medelhavet) Sjuka patienter med blodbrist Autosomalt recessivt

6 Olika thalassemier β-thalassemi Medelhavsområdet α-talassemi Sydostasien Dock finns en stor spridning och uppblandning Hb-varinaterna har ockxå olika spridning och vanlighet

7 Patientklientelet Beta-talassemi Alfa-talassemi Varianter Blandformer Malmö; Ca inv Ca 170 nationaliteter

8 Klinik Mycket varierande klinisk bild Tusentals olika genetiska förändringar Vad avgör om det blir allvarligt?

9 Talassemi α-talassemi β-talassemi Klassiska monogena sjukdomar Patientens kliniska bild är beroende hur allvarig mutationen är för genens/proteinets funktion

10 Olika hemoglobinformer HEMOGLOBIN Mätbara tetramerer hos barn och vuxna ααββ; HbA (ca 97%) ααδδ; HbA2 ( 2,4-3,3 %) ααγγ; HbF (<1,1%)

11 Patient 1 från Somalia Anemi. Blek, trött och andfådd. Rikliga mens + flera täta graviditeter Fe-behandling hjälper inte HB 91, MCH 20, MCV 69 Hb-fraktionering beställs. Thalassemi? Hbvariant?

12 Beställning Remiss Hemoglobinfraktionering

13 Patient 1 från Somalia Anemi. Blek, trött och andfådd. Rikliga mens + flera täta graviditeter Fe-behandling hjälper inte Hb 91, MCH 20, MCV 69 Lab utreder vidare; MCH = 21 HbA2 = 5,3% HbF = 3,1% Kromatogram (och gel) visar inga varianter Prov vidare till DNA

14 Patientfall 1; DNA HBB:c.315+1G>C HBB:c.315+1G/C. Heterozygot Beta-noll-talassemi Beta-talassemia minor

15 Patientfall 1; beta-talassemia minor Obehandlad beta minior Mild anemi som under normala förhållanden inte ger några symtom Anemin kan förvärras av järn- eller folsyrabrist, vid infektioner, graviditet osv. Ungefär 10 procent får lever- och mjältförstoring.

16 Patientfall 2 4 mån gammal Trött och slö. Äter dåligt. Blek. Föräldrar är kusiner från Irak Hb 51-80, MCH 18, MCV 62, Fe? Fått blodtranfusion inneliggande

17 Patientfall 2 3 mån gammal Trött och slö. Äter dåligt. Blek. Föräldrar är kusiner från Irak Hb 51-80, MCH 17-20, MCV 62, Fe? Fått blodtranfusion inneliggande Lab utreder vidare; MCH =20 HbA2 = 4,3% HbF = 70%? Kromatogram (och gel) visar inga varianter. Man ser HbA. Är provet taget före eller efter transfusion? Prov vidare till DNA

18 Patientfall 2; DNA HBB:c.1A>G HBB:c.1G/G. Homozygot Beta-noll-talassemi Beta-talassemia major

19 Patientfall 2; beta-talassemia major Obehandlad Symtom debuterar redan under första levnadsåret Blekhet, trötthet till följd av anemi, tillväxthämning, försenad motorisk och intellektuell utveckling Kompensatoriskt ökad blodkroppsproduktion Kraftig lever- och mjältförstoring Vidgade märghålor i skelettet Förtunning av benvävnaden Benskörhet, frakturer Utan blodtransfusioner avlider de flesta med sjukdomen i 2-3 års ålder Hjärtsvikt stora blodvolymen syrgasbristen Behandlad Blodtransfusioner Kelatterapi (desferrioxamin) Järnöverskott pga blodtransfusion ökade järnupptaget från mag-tarmkanalen Utan behandling mot järnöverskottet utvecklas vid års ålder fortskridande livshotande hjärtsvikt Även vid behandling med desferrioxamin sker järnupplagringen som på sikt innebär en förkortad livslängd Benmärgstransplantation

20 Patientfall 3 spontanaborteras ve 27 Hydrops fetalis Generella öden pga grav fetal anemi och cirkulatorisk/kardiell svikt Mor har varit gravid 7 ggr. 5 spontanaborter i tidig graviditet Mor och far från Thailand DNA-prov och blodprov togs

21 Patientfall 3 spontanaborteras ve 27 Hydrops fetalis Generella öden pga grav fetal anemi och cirkulatorisk/kardiell svikt Mor har varit gravid 7 ggr. 5 spontanaborter i tidig graviditet Mor och far från Thailand DNA-prov och blodprov togs Lab utreder vidare; Inga blodparametrar (för gammalt postmortem-prov) Kromatogram visar total avsaknad av normala toppar Obs! Fosterprov

22 Patientfall 3; DNA Ingen sekvens över alfagenerna gick upp MLPA visar homozygot deletion över båda alfagenerna Homozygot SEA -- SEA /-- SEA Hb Barts När de embryonala generna stängs av dör fostret

23 Patientfall 3; DNA (MLPA) Length (nt) SALSA MLPA probe Gene / Exon Results % MLPA visar homozygot deletion över båda alfagenerna L L L L L L L L L L4007 POLR3K gene HS-40 HS kb upstream HBZ 3.5 kb upstream HBZ Between HBZ & HBZP Between HBZ & HBZP Between HBA2P & HBA1P Between HBA1P & HBA2 Between HBA1P & HBA L8415 Between HBA1P & HBA L4008 Between HBA1P & HBA2 0 Homozygot SEA L L L6249 HBA1+2, exon 1 HBA2 intron 2a HBA2 intron 2b SEA /-- SEA L6292 S0290-L L8414 HBA1+2 exon 3 Constant spring mutation End of HBA2 exon L4740 Between HBA2 & HBA L8416 Between HBA2 & HBA L8417 Between HBA2 & HBA L8420 Between HBA2 & HBA L kb downstream HBA L kb downstream HBA L kb downstream HBA kb downstream HBA1

24 Patientfall 3; DNA Homozygot SEA A a -- SEA /-- SEA Mor; A AA Aa Lätt anemisk och mikrocytär a Aa aa heterozygot SEA αα/-- SEA

25 Varför är diagnos viktig? Anlagsbärare kan vara relativt symtomfria A A AA a Aa Men deras barn kan få anlaget i dubbel uppsättning och bli väldigt sjuka a Aa aa

26 Beställning Remiss Hemoglobinfraktionering

27 Vår analysstrategier Hematologi Hb, MCH (debiteras ej) Screen HPLC (inkl HBA2 och HbF), Gel/IEF Här svaras ca hälften av patienterna ut Resten till DNA (ca 50% av proverna)

28 Hemoglobinopati; internremiss för DNA-analys Vad letar vi efter? Kryssrutor fylls i för att vägleda DNA-svar

29 Vad letar vi efter? β-lokus/non-α lokus SNP, (mindre deletioner) Större deletioner/fusionsgener α-lokus 75%, deletioner 25%, icke del/snp

30 Man hittar det man letar efter Anamnes Frågeställning Urvalskriterier för diagnostik Rätt analysmetodik

31 HEMOGLOBINOPATI Metoderna Camilla Valtonen-André

32 Man hittar det man letar efter Anamnes Ofta ingen alls! Frågeställning Oklar Urvalskriterier för diagnostik Rätt analysmetodik

33 Beställning Remiss Hemoglobinfraktionering

34 Vår analysstrategier Hematologi Hb, MCH (debiteras ej) Screen HPLC (inkl HBA2 och HbF), Gel/IEF Här svaras ca hälften av patienterna ut Resten till DNA (ca 50% av proverna)

35 Hemoglobinopati; internremiss för DNA-analys Anamnes och screenfynd Kryssrutor fylls i för analysval MLPA alfalokus Sekvens HBA2 och HBA1 MLPA non-alfalokus Sekvens HBB Sekvens HBG1 och HBG2 Riktad sekvens DNA-svar

36 Vad letar vi efter? β-lokus/non-α lokus SNP, (mindre deletioner) Sekvens (HBB och HBG1/HBG2 prom) Större deletioner/fusionsgener MLPA (Gel/DK) α-lokus 75%, deletioner MLPA (Gel/DK) 25%, icke del/snp Sekvens (HBA1 och HBA2)

37 Metoderna Sekvens Gel/Gap-PCR MLPA Detection of Chr X copy number X Male Female Triple X 283 bp 346 bp MRC-Holland b.v.

38 MLPA Deletionsdiagnostik med MLPA Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification Denaturering Hybridisering Ligering Amplifiering Detektion Detection of Chr X copy number X Male Female Triple X 283 bp 346 bp MRC-Holland b.v.

39 MLPA-analys

40 MLPA Length (nt) SALSA MLPA probe Gene / Exon Results % L1316 POLR3K gene L4797 HS Map-order L L L4001 HS kb upstream HBZ 3.5 kb upstream HBZ L4004 Between HBZ & HBZP L4005 Between HBZ & HBZP del (αα/-α 3.7 ) L L L4007 Between HBA2P & HBA1P Between HBA1P & HBA2 Between HBA1P & HBA L8415 Between HBA1P & HBA L4008 Between HBA1P & HBA L4011 HBA1+2, exon L8422 HBA2 intron 2a L6249 HBA2 intron 2b L6292 HBA1+2 exon S0290-L9493 Constant spring mutation L8414 End of HBA2 exon L4740 Between HBA2 & HBA L8416 Between HBA2 & HBA L8417 Between HBA2 & HBA L8420 Between HBA2 & HBA L kb downstream HBA L kb downstream HBA L kb downstream HBA kb downstream HBA1

41 Utvärdering 1 febr-31 juli 2011 Urvalskriterier för DNA-analys MCH < 27 pg (litteratur) HbA2 > 3,3% (Malmös ref.intervall) Avvikande topp i kromatogram (HPLC, Biorad Variant II) Avvikande band på IEF Familjeutredning, graviditet, önskemål på remiss + annan klinisk uppgift

42 Resultat MLPA alfa positiva Sekv.HBA2 positiva Sekv.HBA1 positiva MLPA beta positiva Sekv.HBB positiva HB-fraktionering; 6 mån Totalt DNA; 6 mån (60%) DNA-alfa; 6 mån (60%) DNA-beta; 6 mån (26%) 135 DNA-gamma; 6 mån (6%)

43 Resultat ALFA Om bara MLPA (eller gel) utan sekvens hade körts 36 alfa-talassemier missade 6 ofullständigt karakteriserade alfa-talassemier svar (dvs. compound del/mutation hade missats) 33% (42 av 128) hade missats/blivit ofullständiga Konklusion; Stort värde av att kombinera sekvens och MLPA BETA 18 % av de som misstänktes ha beta-talassemi eller beta-variant hade samtidigt alfa-talassemi, anti 3.7 eller en alfa-variant Konklusion; Viktigt att köra alfa-diagnostik i kombination med beta.

Relevanta dokument

Hemoglobinsjukdomar. Innehåll. R Zenlander & S Saltvedt

Hemoglobinsjukdomar. Innehåll. R Zenlander & S Saltvedt Hemoglobinsjukdomar Robin Zenlander Specialistläkare FO Klinisk kemi Sissel Saltvedt Överläkare PO Graviditet och förlossning Innehåll Introduktion Hemoglobinets normala struktur Thalassemi eller hemoglobinvariant?