Japansk encefalit. Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

Transkript

1 Japansk encefalit Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

2 Fallrapport 61 årig man 14 dagars turistresa till Phnom Penh, 3 dagar resa till Ankor Wat 5 dagar efter hemkomst till Danmark feber, yrsel, huvudvärk Pares vänster arm LP visade csv vita på 145, 83% poly Inlagd

3 Fallrapport Dag 2 mer konfusorisk Pares vänster ben Dag 3 thalamuslesioner Aciclovir Dag 4 intuberad Dag 9 extuberad IgM pos för Japansk encefalit dag 8 Neg i liqvor och serum vid inläggning

4 Fallrapport Sequele med letargi, kognitiv nedsättning och pares vä arm 4 månader efter symtomdebut inkommer med generaliserad kramp och avlider

5 Bakgrund Endemiskt i 25 länder, nästan hälften av jordens befolkning Fler fall än HSV encefalit globalt Vanligaste orsaken till viral encefalit hos barn i endemiska områden

6

7 Bakgrund Culex myggan Flavivirus Gula Febern, Dengue, Zika, TBE, Hepatit C Zoonos 5 genotyper, typ III och I vanligast

8 Bakgrund Uppskattad incidens 2.2/ (<1 till >10) fall/år 75% <14 år I nordligare, tempererade områden Sommarmånaderna I sydligare, tropiska områden Året runt

9 Bakgrund 0,2-0,4% av infekterade utvecklar encefalit Oklart varför så få Varierar med ålder (<10 år) Äldre riskerar svårare sjukdom Ökad risk för resenärer (selektivt tryck?) 20-30% mortalitet 30-50% sequele (beteende, intellektuella, svaghet och pareser, tonus och koordination, epilepsi) Neurocysticerkos risk, dengue minskad risk

10 Bakgrund Transmissionscykel mellan culex myggan och vadarfåglar Övervintrar i myggan Virusamplifiering i grisar men även andra tamdjur Grisarna inte sjuka Dock fosterskador medicine-and-dentistry/culextritaeniorhynchus

11 Bakgrund Störst risk på landsbygd Dock fall i stadsmiljö Framförallt i gränsområden stadsmiljö landsbygd Myggan Biter kvällar/nätter Hellre utomhus Föredrar djur

12 Bakgrund En serotyp avseende immunitet Först beskrivet 1871 i Japan Serologiskt testning från 1934 Innan vaccinationsprogram stora årliga utbrott (Japan 1967, Sydkorea 1983, Kina 2008) Kina fall ( fall nu/år) Högre incidens fortsatt i ex Kambodja, Indonesien

13 Bakgrund Dramatisk minskning av incidens efter införandet av vaccinationsprogram Bättre övervakning Program i 23/25 länder Bättre analysmöjligheter Fortsatt mycket underrapportering

14 Bakgrund I länder med barnvaccinationsprogram Flesta fallen hos vuxna Behov av booster?

15 Bakgrund Andra faktorer påverkar också Ökad levnadsstandard Myggbekämpning Grisfarmer Singapore Inget vaccinationsprogram Endast sporadiska fall Förbjudit grishållning

16 Bakgrund Därför är omgivningsfaktorer viktiga Risodlingar grisfarmer Reservoar kvar Vaccination av grisar svårgenomförbart Myggnät enbart minskar ej risken Humanvaccination minskar ej risken för ovaccinerade

17 Bakgrund Förändrad utbredning Torres Strait Australien 1995 (1998) Flyttfåglar? (Europa? Afrika?) Expanderande städer (ändrad grishållning) Utveckling av jordbruk (bevattning)

18 Klinisk bild Inkubationstid 5-15 dagar Akut debut Feber, huvudvärk, förvirring, GI symtom Kramper vanligt hos barn

19 Klinisk bild Sedan utvecklas encefalitsymtom Ökad tonus, stegrade reflexer vanligt Extrapyramidala symtom Generell svaghet Motoriska symtom vanligare än sensoriska Fokalneurologi vanligt Andningsstöd

20 Klinisk bild Slapp pares utan encefalit kan vara debutsymtom (polioliknande bild) Kan ge bestående skador Kan sedan utveckla encefalit

21 Diagnostik Går ej ställa diagnos på klinisk bild Serologi Serum IgM 7 dagar efter symtomdebut Korsreaktion (gula febern, TBE) Liqvor IgM 4 dagar efter symtomdebut PCR Serum sällan påvisbart vid symtomdebut Liqvor ej tillfredsställande känslighet

22 Diagnostik Folkhälsomyndigheten Serum och liqvorserologi PCR liqvor WHO definition av Akut Encefalit Syndrom Förändrat mentalt status Och/eller nydebut av kramper Efter feberdebut

23 Behandling Symtomatisk Försök med kortison och Ribavirin utan effekt

24 Risk hos resenärer Risk för resenärer ECDC 1 fall/ resenärer Beräkningar på militärer, 1/ per vecka Risk för lokalbefolkningen upp till 1/5000-1/20000 per vecka Viremiska myggor max 3% vid epidemier Högre risk för invasiv sjukdom hos resenärer 1/30-1/50 av infektioner

25 Risk hos resenärer Review 67 fall hos resenärer % reste < 4 veckor 23% mortalitet, 51% sequele 35% Thailand Alla åldrar Matematisk modell 1/50 fall barn < 7år Opublicerade fall? (Dubbelt antal?) Missas de som behandlas på plats?

26 Risk hos resenärer Risken beror på: Resmål Tid på året Restyp

27 Vaccin 15 olika vacciner i endemiska områden Mot genotyp III Inaktiverade: mushjärna, cellkultur (veroceller) Levande: attenuerat JEV, kimeriskt gula febernvirus Vaccination startade i Japan på mitten av 1960-talet Nu har 13/25 länder vaccinationsprogram 4 använder fortfarande mushjärnevaccinet

28 JE-MB Framställt på mushjärna (JE-MB) Började framställas på 30-talet Nakayama strain - Beijing strain Taiwan, Sydkorea, Vietnam, Thailand JE vacc Biken Sanofi Produktion upphörde 2005 Thiomersal

29 JE-MB Två doser 1-4 veckor, 1a booster 1 år Börjar från 12 mån ålder När fanns i Sverige 3-dos, 1a booster efter 3 år (icke endemisk population) Höga vaccinationstitrar och hög effektivitet Allergiska reaktioner 18-64/ Kan komma på efterföljande doser Kan vara fördröjd ADEM? (Akut Demyeliniserande Encefalomyelit)

30 Verocellsvaccin SA virusstam 2009 för vuxna, 2013 för barn Inga konserveringsmedel IXIARO, Valneva JESPECT, JEEV

31 Verocells vaccin 0,25ml 2mån-3år, 0,5ml 3år- Finns bara 0,5ml förpackning 2 doser med 1v (18-65 år) el 4 v mellan Otillräckligt vaccinsvar efter 1 dos (max 43%) 97% efter 2 doser Vaccinsvar >65 år efter 2 doser 65% Tredje dos? Tidigare booster?

32 Verocells vaccin 1a booster (?) efter 12 mån 2a booster efter 10 år (uppskattning) Tidigare vaccinerad med JE-MB Booster med IXIARO går bra Följande booster efter 10 år

33 Verocellsvaccin Graviditet Vid mkt förhöjd risk Ej känt skadlig Mkt begränsade data

34 Levande attenuerade vaccin PHK cell, SA stam Produceras i Kina Används i Kina och flera länder i endemiskt område Mest använda JE vaccinet 2 doser från 8 månaders ålder Hög skyddseffekt Oklart om boosterdos

35 Levande attenuerat vaccin Chimeriskt vaccin Gula Febern baserat IMOJEV, Sanofi SA Australien, Thailand 1 dos Från 9 månader Hög skyddseffekt, skydd åtminstone 5 år

36 Indikation för vaccination Resa >4v under transmissions period Resa <4 under transmissions period och förhöjd risk Resa till landsbygd Pågående epidemi Upprepade resor Labpersonal

37 Indikation för vaccination Svår avvägning Mkt ovanligt svår sjukdom - många resenärer Skillnader mellan och inom länder Dialog med resenär Flygplatsstudie i USA % vaccinerade Studie i Umeå % vaccinerade 62% kvinnor, 38% män

38 MENTIMETER När vaccinera?

39 Referenser i urval Werlinrud, A. Et al. Japanese Encephalitis in a Danish Short Term Traveler to Cambodia. Journal of Travel Medicine, Volume 18, Issue 6, 1 November 2011, Pages Plotikin s Vaccine. Plotkin S. Orenstein W. Offit P. Edwards K. 7th Ed Elsevier. Lindquist, L. Recent and historical trends in the epidemiology of Japanese encephalitis and its implication for risk assessment in travellers. JTM 2018, Vol 25, Suppl 1, S3 S9. Cramer, J.P. et al. Immunogenicity and safety of the inactivated Japanese encephalitis vaccine IXIARO in elderly subjects: Open-label, uncontrolled, multi-center, phase 4 studyvaccine 34 (2016) Erra, E. A Single Dose of Vero Cell Derived Japanese Encephalitis (JE) Vaccine (Ixiaro) Effectively Boosts Immunity in Travelers Primed With Mouse Brain Derived JE Vaccines. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):

40 Referenser i urval Jelinek T el al. Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine: A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study. J Travel Med Jul-Aug; 22(4): Duffy M. et al. A Survey of US Travelers to Asia to Assess Compliance With Recommendations for the Use of JapaneseEncephalitis Vaccine. Journal of Travel Medicine, May 2013, Vol.20(3), pp