Hector Reyes. Michael Högberg Utvecklingsavdelningen. Kortvård och trimning av extremt låga kostnader

Transkript

1 Hector Reyes. Michael Högberg Kortvård och trimning av extremt låga kostnader

2 Hector Reyes. Michael Högberg Innehåll Kortvård och trimning av extremt låga kostnader... 3 Sammanfattning... 3 Introduktion... 4 DRG-systemet och trimning i Stockholms Läns landsting... 4 Problem med korta vårdtider är inget nytt... 5 Syfte... 6 Metod och Data... 6 Egenskaper hos kortvård... 7 Kortvård hos studiepopulationen... 7 Skillnader mellan studiepopulation och fall under den 5:e percentilen... 8 Test för skillnader i medelvärde mellan grupperna Resultat av vänster trimning Trimning med den femte percentilen som kostnadsgräns Trimning med kvartilmetoden Differens före och efter vänster trimning: Medelvärde, variationskoefficient och snedhet Poängsimulering efter vänster trimning Slutsatser Referenser Bilagor Bilaga 1: Termer och begrepp Bilaga 2: Utvecklingen av Diagnos Relaterade Grupper (DRG) Bilaga 3: Exempel på normal, positiv (högersned) och negativ (vänstersned) snedhet (eng. skewness)... 20

3 Hector Reyes. Michael Högberg Kortvård och trimning av extremt låga kostnader 1 Sammanfattning Diagnosrelaterade grupper (DRG) skall vara medicinskt meningsfulla, samt vara resursmässigt homogena. Vårdtillfällen med extremt lång vårdtid eller som kräver mycket kostsamma vårdinsatser, så kallade ytterfall, kan medföra en resursförbrukning som betydligt avviker från en genomsnittlig patient. För att förbättra homogeniteten kan sådana ytterfall exkluderas från underlaget innan kostnadsjämförelser och beräkning av relativa vikter görs. I denna studie undersöks hur DRG-systemet klarar av att hantera fall med extremt låga kostnader. Det finns statistiska metoder vilka används för att definiera gruppen av patientfall med avvikande höga kostnader, men det saknas motsvarande erfarenheter rörande definition och hantering av patientfall med avvikande låga kostnader. Studiepopulationen i denna rapport utgörs av kostnadsdata från 2011 från fem sjukhus i Stockholm, vilket efter trimning för högkostnadsytterfall innehåller drygt observationer. I studien jämförs kortvård (vårdtid 0 respektive 1 dygn) mellan studiepopulationen och de fem procent fall med de lägsta kostnaderna. Jämförelser har gjorts av kostnader och medicinska data såsom antal diagnoser och åtgärder per fall, procent komplicerade DRG, antal avlidna per tusen fall, etc. Resultatet visar att det förekommer betydande skillnader i genomsnittskostnad och medicinska egenskaper mellan kortvård och samtliga fall i underlaget. Dessa skillnader i kostnader kvarstår vid jämförelser mellan fallen under femte percentilen och samtliga i databasen. Dock är skillnader i medicinska egenskaper som jämförs mellan dessa två grupper relativt små med undantag av att det förekommer en större andel komplicerade DRG under den femte percentilen trots att resursåtgången, genomsnittskostnaden, är dubbelt så hög för studiepopulationen. Orsaker till denna typ av variation kan vara skillnader i kodningspraxis och eventuellt felkodningar, problem som kan åtgärdas genom att trimma fördelningens lägsta kostnader. Två olika trimningsmetoder har använts för att identifiera patientfall med låg resursförbrukning. Trimning resulterar i en minskning i spridningen och en ökning av genomsnittskostnaden inom varje enskild DRG. En stor del, 90 procent, av fallen med låga kostnader vilka klassificeras som ytterfall utgörs av kortvård. Förklaringsvärdet (R 2 ) för DRG-modellen i Stockholms läns landsting ökar till totalt 70 procent med trimning med femte percentilen som ytterfallsgräns för låga kostnader och till 73 procent vid trimning med kvartilmetoden. Noterbart är att denna ökning åstadkoms trots att det berör en relativt liten andel av kostnaderna. En sådan hög nivå på förklaringsvärde har aldrig tidigare uppmätts i Stockholms läns data. Med vänster trimning med kvartilmetoden kan det dock bli svårare att förutsäga konsekvenserna då det förekommer fall med extremt låga kostnader, vilket beror på egenskaper i fördelning av kostnadsdata. Trimning med femte percentilen som gräns är enklare att tillämpa. Kostnadshomogeniteten i DRG-systemet ökar betydligt genom trimning. Studiens resultat visar att det är angeläget att trimma även fall med avvikande låga kostnader för att motverka förekomsten av faktorer som snedvrider DRG-systemet. Trimning av låga kostnader ger bättre resursbeskrivning av ett DRG och därigenom en mer korrekt grund för ersättning. Studien visar att en trimning av extremt låga kostnader och korta vårdtider förbättrar DRGsystemet väsentligt men att det kvarstår en del praktiska frågor rörande tillämpningen av de metoder som analyserats här. 1 Kontaktperson: Hector Reyes. Tel E-post: hector.reyes-nunez@sll.se

4 Hector Reyes. Michael Högberg För definitioner av några termer och begrepp som används i rapporten samt beskrivning av DRG-systemet hänvisas till bilagorna 1-3. Introduktion DRG-systemet och trimning i Stockholms Läns landsting Stockholm använder DRG-system som patientklassificeringssystem sedan början av nittiotalet (se bilaga 2). DRG-systemet 2013 (NordDRG 2013 CC-version) innehåller 1212 koder, 773 av dessa är sluten vård och 439 är öppen vård. DRG gruppering grundas på medicinsk information bl.a. huvuddiagnos och åtgärder. För 568 DRG finns en differentiering på två eller tre nivåer av komplexitet beroende på rapporterad co-morbiditet. Trots att DRG-systemets grupperingslogik eftersträvar att skapa homogena DRG grupper, förekommer det grupper av patienter som avviker väsentligt i sjukdomstillstånd och resursåtgång från den genomsnittlige patienten i samma DRG. För att jämföra kostnader och medicinskt innehåll mellan sjukhus, beräkna relativa vikter och för att DRG ska fungera som en grund för ersättning av sjukvårdsprestationer bör underlaget rensas från mer extremt avvikande fall. Detta kan göras genom att trimma för fall med extremt avvikande kostnader ytterfall i databasen. Trimning minskar spridning och ökar metodsäkerhet. Trimning innebär att mycket avvikande höga kostnader, ytterfall, i förhållande till genomsnittet i diagnosgruppen undantas från beräkningarna. Kvarstående data efter trimning får ett medelvärde vilket bättre representerar den centrala trenden i ett DRG. Ytterfall beräknas normalt vara cirka 5 procent av samtliga fall. Enligt tidigare undersökningar har detta bedömts vara en optimal nivå statistiskt 2. Resterande 95 procent utgör grunden för beräkning av de relativa vikterna. Trimning kan också göras för att exkludera avvikande låga kostnader för att ytterligare öka homogeniteten hos kvarvarande fall. Det förekommer alternativa metoder för trimning och i denna studie har två olika metoder använts, kvartilmetoden respektive 5:e percentilen. Kvartilmetoden utvecklades under nittiotalet av SPRI ( Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut ), och har tillämpats i Stockholm sedan början av tjugohundratalet. Formeln för beräkning av den högra ytterfallgränsen med kvartilmetoden är: Q3 k (Q3- Q1) 3. Där Q1 är värdet för den första kvartilen och Q3 för den tredje i kostnadsfördelningen. k är en konstant. Kostnadsfördelningen inom DRG avviker ofta från normalfördelning. Orsaken är förekomst av fall med mycket höga kostnader, vilket medför en utpräglat högersned fördelning (se bilaga 3). I flertalet DRG förekommer mer extrema fall där kostnaderna väsentligt överstiger vad som finns inom den normala variationen kring genomsnittskostnaden. Detta beror på att det finns systematiska skillnader inom ett DRG i sjukdomssvårighet 0ch resursförbrukning. Variationen speglar även skillnader i patientsammansättning mellan sjukhusen. Men även andra orsaker kan förekomma, såsom fel i primär kodning eller kostnadsunderlag 4. I SLL trimmas 5 procent av fall med avvikande höga kostnader, vilket representerar cirka 24 procent av de totala kostnaderna. Förklaringsvärdet (R 2 ), ett mått på kostnadshomogenitet i DRG-systemet, har före trimning legat stabilt kring 38 procent de senaste åren. Med trimning av ytterfall med höga kostnader ökar detta värde till 67 procent i nuvarande grupperare, grundat på kostnadsdata Vårdkostnader DRG-jämförelser av sjukhus och kliniker. SPRI, sidan Vårdkostnader DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI rapport 474, Vårdkostnader DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI rapport 474, 1998, sidan 12

5 Hector Reyes. Michael Högberg I början av nittiotalet, redovisade SPRI beräkningar där 5 procent ytterfall var en optimal nivå (kostnadsskillnaderna mellan sjukhus minskade betydligt och förklaringsvärdet ökade väsentligt). Trimningen omfattade både den högra och den vänstra sidan av kostnadsfördelningen. Ett problem ansågs vara att den högra sidan fick 4,97 procent och den vänstra sida endast 0,03 procent av fördelningen av andel ytterfall 5. Den relativt låga andelen vänster ytterfall fick till följd att den vänstra kostnadsgränsen togs bort från beräkningen då Socialstyrelsen och några landsting i Sverige under tvåtusentalet tillämpat kvartilmetoden. Problem med korta vårdtider är inget nytt I denna utredning har korta vårdtider definierats som ett vårdtillfälle där patienten skrivs in och ut samma dygn eller skrivs ut påföljande dag efter inskrivningsdatum. Detta blir vårdtider med noll eller ett dygn, beräknat såsom Utskrivningsdatum - Inskrivningsdatum. Cirka 39 procent av fallen i Stockholms län utgörs av korta vårdtider, varav 9 procent består av fallen som skrivs in och ut samma dag, dvs. fall med vårdtid noll och resten består av fall med vårdtid ett. Det förekommer ett stort antal fall i sluten vård med extremt låga kostnader. I Stockholm förekommer det ca fall där kostnaderna är lägre än kronor. 99 procent av dessa består huvudsakligen av korta vårdtider (vårdtid noll och ett) vilka utgör 9 procent av innerfallen. Korta vårdtider kan exempelvis bestå av två inläggningar på ett och samma sjukhus under ett dygn (Buksmärtor - Blindtarmsinflammation). Det kan också förekomma tre inläggningar med korta vårdtider: Patient skrivs in på sjukhus A, remitteras för åtgärd till sjukhus B och remitteras tillbaka till sjukhus A (Hjärtinfarkt kranskärlsvidgning övervakning) 6. Korta vårdtider kan också innebära fall av svårt sjuka patienter med intensivvård vilka avlider under den första eller andra dagen. Den stora andelen av behandlingar med korta vårdtider skulle kunna avspegla effektiviseringar gjorda inom sjukvården beroende på den medicinsk tekniska utvecklingen, nya behandlingsmetoder etc., och följaktligen vara korrekt DRG klassificerat. Men kunskapen om vårdprocesser och innehållet vid korta vårdtider och hur det kan påverka DRGsystemet är otillräcklig. Det förekommer stora variationer mellan sjukhus i Sverige i andelen som skrivits in och ut samma dygn i sluten vård av samtliga fall i sluten och öppen vård för vissa homogena DRG 7. Antal dagkirurgiska besök per kirurgiska vårdtillfällen varierar från 0,67 till 1,99 mellan landstingen i Sverige 8. Genomsnittet i Sverige är 1,34 och i Stockholms län 1,33. Under skapade Socialstyrelsen en kortvårds-logik för dagkirurgi, där vårdtillfällen med in- och utskrivning samma datum inte längre klassificerades som slutenvårdsfall utan som öppen vård 9. Anledningen var att kostnaderna för dessa fall avvek betydligt från kostnader för slutenvårdsfall och i hög utsträckning hade kostnader motsvarande de i öppen vård. 5 DRG, AP-DRG eller RDRG, vilken system är bäst? SPRI rapport 404, 1995, sidan 59, och Vårdkostnader 1993 DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI 1996, sidan 31 6 Sjukhus- eller klinikvårdtillfällen som underlag vid beräkning av vikter till NordDRG. Socialstyrelsen Om definition av begreppet slutenvård. Mats Fernström Patientregistret för 2010 ur ett DRG perspektiv Socialstyrelsen. 9 Vägledning till NordDRG. År Socialstyrelsen

6 Hector Reyes. Michael Högberg En genomgång av medicinska registrerade data (diagnoser och åtgärder) och KPP-data i fem kirurgiska DRG från den slutna vården med vårdtid noll (DRG 003O, 112O, 115O, 120O och 479O) gjordes av Emendor Resultatet av granskningen visade att i de flesta fall kunde inläggning i sluten vård ifrågasättas, då det saknades bidiagnoser och kostnaderna ansågs vara extremt låga 10. Avdelningen för Somatisk specialistvård på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har bedrivit ett projekt med syftet att kartlägga vissa korta kirurgiska behandlingar i den slutna vården med extremt lägre resursförbrukning och som kunnat bedömas vara avsevärt mindre vårdkrävande än hos genomsnittet i samma DRG, för att kunna överföra dessa till den öppna vården. Sammanfattningsvis kan konstateras att kortvård kan utgöra ett problem i DRG systemet, och att det förekommer uppfattningar på regional och nationell nivå om att vissa vårdtillfällen med extremt låga kostnader och korta vårdtider, dels avspeglar olika praxis om hur patienter omhändertas i sluten eller i öppen vård, och dels utgör en företeelse som avviker väsentligt från genomsnittet i ett DRG och därmed bidrar till att DRG-systemet avseende den slutna vården blir snedvridet när det gäller DRG klassificering, beskrivning, resursförbrukning, relativa vikter och ersättning. Syfte Syftet med studien är att belysa egenskaper hos de fall som skrivs in och ut samma dygn, eller skrivs ut påföljande dag (vårdtid noll och ett) med avseende på resursförbrukning och medicinska data i förhållande till genomsnittet för studiepopulationen. Kan avskiljning av vänster ytterfall signifikant minska spridning inom kvarvarande fall, s.k. innerfall, öka metodsäkerheten, ge en mer tillförlitlig beskrivning, och därmed förbättra DRG systemet? Kan en avskiljning av vänster ytterfall reducera antal fall med korta vårdtider vilka även har extremt låg resursförbrukning? Ett syfte är att också belysa skillnader mellan trimning med den femte percentilen och med trimning av 5 procent av fallen med kvartilmetoden. Metod och Data Studiepopulationen i denna rapport utgörs av kostnadsdata från 2011 från fem sjukhus i Stockholm, vilket efter trimning för högkostnadsytterfall innehåller drygt observationer. Dataunderlag som studerats består av registrerade vårdtillfällen där inrespektive utskrivning sker samma dygn samt vårdtillfällen där utskrivning sker påföljande dag efter inskrivningsdatum (Utskrivningsdatum - Inskrivningsdatum). Det är vårdtillfällen med vårdtid noll eller ett, vilket här benämns kortvård. Jämförelser har gjorts av kostnader och medicinska data. Ett antal parametrar har skapats och beräknats för att få en bild av sjukdomssvårighetsgrad, såsom antal diagnoser och åtgärder per fall, procent komplicerade DRG, antal avlidna per tusen fall, etc. Trimning av den vänstra sidan av fördelningen, har gjorts med två olika metoder: trimning genom att bestämma en kostnadsgräns genom den femte percentilen och med kvartilmetoden. Kostnadsgräns för den femte percentilen och andra statistiska mått per DRG har beräknats i 10 PM angående vissa problem-drg inom akutsomatisk öppenvård i SLL. Staffan Bryngelsson. 2007

7 Hector Reyes. Michael Högberg SAS programvara. För beräkning av vänster kostnadsgräns avseende låga kostnader med kvartilmetoden har använts formeln: Q1 k (Q3-Q1) 11. Q1 och Q3 utgör den första respektive tredje kvartilen. Vid Q1 är således 25 procent och vid Q3 är 75 procent av observationerna lägre än dessa respektive värden i fördelningen. k är en konstant med vilken storleken på andelen ytterfall kan kalibreras. Jämförelser av resultat av trimning mellan de olika metoderna och mot tidigare resultat trimning av enbart extremt höga kostnader - analyseras med hjälp av statistiska parametrar såsom variationskoefficient, medelvärde, snedhet, och förklaringsvärde (R 2 ). Skillnaderna i medelvärde mellan grupperna (5:e percentilen och studiepopulationen) har testats med två metoder: konfidensintervall för differenser mellan grupperna och Wilcoxon icke-parametriska rangsummetest för att jämföra två oberoende grupper. Egenskaper hos kortvård I detta avsnitt jämförs genomsnittskostnader för kortvård mellan studiepopulationen och de fem procent fall med de lägsta kostnaderna. Diagrammen redovisar egenskaper hos fall med extremt låg resursförbrukning i förhållande till samtliga fall i studiepopulationen. Kortvård hos studiepopulationen Genomsnittskostnad för kortvård är betydligt lägre än genomsnittet för samtliga fall. Kostnad för fall med vårdtid noll är ca en tredjedel och med vårdtid ett ca hälften av genomsnittet för studiepopulationen (diagram 1). Även de medicinska egenskaperna i kortvård kan skilja sig betydligt från studiepopulationen. Diagram 1: Medelkostnad per vårdtid i studiepopulationen Medelkostnad per vårdtid. Innerfall 2011 Totalt Vårdtid > 4 Vårdtid Vårdtid Ett Vårdtid Noll Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Jämförelse av medicinska data visar (diagram 2) att i kortvård förekommer i genomsnitt färre vårdkrävande fall än i studiepopulationen, mätt i antal diagnoser och åtgärder, andel komplicerat DRG och andel resurskrävande åtgärder (operating room procedure, OR1). Skillnaderna är dock inte av samma omfattning som variationerna i medelkostnader. Ett undantag utgör de fall för vilka redovisas högre mortalitet i kortvård. Andelen komplicerade DRG, vilken ligger kring drygt 22 procent för kortvårdsfall, kan ändå anses vara en hög andel mot bakgrunden av att dessa fall har en kostnad som är mindre än en tredjedel av 11 Vårdkostnader DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI rapport 474, 1998, sidan 74

8 Hector Reyes. Michael Högberg medelkostnaden för samtliga komplicerade DRG hos studiepopulationen 12. Förekomst av comorbiditet, vilket borde generera ett högre resursutnyttjande, överensstämmer inte heller med dessa komplicerade fall med låga kostnader. Gemensamt för de flesta fall med korta vårdtider är den extremt låga resursförbrukningen, även för de fall som klassificeras som komplicerade DRG. Detta kan tyda på brister i datakvalitet, antingen i kostnadskalkyleringen eller i kodningen av medicinsk information. Diagram 2: Jämförelser av egenskaper hos kortvård i studiepopulationen. Medicinska data samt genomsnittskostnader. Vårdtid Noll och ett och samtliga vid Innerfall % OR1 % komplicerat DRG 32% 19% 38% 22% Avlidna per hundra 1,3 1,5 Åtgärd/fall 1,3 0,8 Diagnos/fall 2,7 2,0 Totalt (innerfall) Vårdtid Ett Vårdtid Noll Medelkostnad 10 tusen 1,3 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Skillnader mellan studiepopulation och fall under den 5:e percentilen Kortvårdsfallen inom den 5:e percentilen har bara hälften så höga kostnader jämfört med genomsnittet för hela populationen. Däremot skiljer sig inte de medicinska egenskaperna i kortvård åt från genomsnittet hos studiepopulationen på samma tydliga sätt. Medelkostnaderna för vårdtid noll respektive ett utgör endast hälften av motsvarande kostnader för studiepopulationen. Det föreligger en betydlig skillnad i resursförbrukning för de korta vårdtiderna i den femte percentilen. Storleken på genomsnittskostnaden för fall med vårdtid ett är en fjärdedel och för vårdtid noll en sjättedel jämfört med storlek på medelkostnaden för samtliga fall i studiepopulationen ( kr enligt diagram 1). Diagram 3: Medelkostnad för kortvård. Jämförelse mellan studiepopulation och femte percentilen 12 Kostnader för komplicerat DRG fall med vårdtid ett är 36 procent ( kr) och för fall med vårdtid noll 27 procent (14 479) av genomsnittskostnaden för samtliga komplicerade DRG fall i studiepopulationen ( kr).

9 Hector Reyes. Michael Högberg Medelkostnader. Innerfall och 5:e percentil 2011 vårdtid Ett :e percentil Vårdtid Noll Innerfall Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Andelen fall i den femte percentilen med vårdtid noll och ett är 90 procent jämfört med 39 procent hos studiepopulationen (diagram 4). Fallen under den femte percentilen fångar i väsentlig grad fallen med kortvård. En trimning av vänster sida med hjälp av kostnadsgränser vid den femte percentilen per respektive DRG skulle innebära att i nio fall av tio skulle de fall som hamnar som ytterfall bestå av korta vårdtider. Diagram 4: Fördelning av andel fall efter vårdtid. Jämförelser mellan studiepopulationen och den femte percentilen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Procent fall per vårdtid. Innerfall och 5 percentil % 8% 20% 39% 40% > 4 vårdtid 2-4 vårdtid Ett vårdtid 30% 51% Noll vårdtid 9% Innerfall 5 percentil Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Nedan redovisas kostnader och medicinska data för kortvård för studiepopulationen i relation till den femte percentilen. För korta vårdtider tyder inte värdena på medicinska data på några väsentliga skillnader i svårighetsgrad vid den femte percentilen jämfört med studiepopulationen (se diagram 5) avseende antal diagnoser och åtgärder per fall och andel fall med OR1 egenskaper. Dock är det ett faktum att medelkostnader för studiepopulationen är ca två gånger högre jämfört med fallen inom den femte percentilen. Andelen komplicerade DRG vid 5:e percentilen är 20 procent högre för vårdtid noll och 50 procent högre för vårdtid ett jämfört med genomsnittet för samma grupper i studiepopulationen. De förhållandevis små skillnaderna i medicinsk kodning i jämförelse med de stora avvikelserna i kostnader mellan grupperna, och det motsägelsefulla resultatet mellan

10 Hector Reyes. Michael Högberg kostnader och andel komplicerade DRG, kan tyda på brister i primär kodning (exempelvis under- eller överkodning) och därmed även brister i DRG klassifikationen. Extremt avvikande låga DRG kostnader kan bero på fel klassificering av fall med korta vårdtider. Dessa fel kan vara av två typer. Dels de som grundar sig på felregistrerade medicinska data, vilket leder till fel DRG och dels de fall där medicinska data är korrekt registrerade, men avviker väsentligt i resursförbrukning gentemot genomsnittet för samma DRG. Därmed går det att ifrågasätta om de borde klassificeras som ett och samma DRG. Diagram 5: Medicinska data och kostnader vid vårdtid 0 resp. 1. Jämförelser av egenskaper i studiepopulationen i förhållande till den femte percentilen % komplicerat DRG Avlidna per hundra Medelkostnad Index mellan innerfall och femte percentilen. Vårdtid Noll och ett. (bas=femte percentilen) % OR1 Åtgärd/fall Diagnos/fall 0,5 0,8 1,0 1,0 1,0 0,9 1,0 1,1 1,2 1,4 1,9 1,9 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Index vårdtid ett Index vårdtid noll Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Test för skillnader i medelvärde mellan grupperna Statistisk signifikans av skillnader mellan två grupper avseende medelvärde testades för med två olika metoder: 95 procent konfidensintervall för differenser i medelvärde 13 mellan fallen under den 5:e percentilen och studiepopulationen respektive Wilcoxon test för samma grupper. 95 procent konfidensintervall beräknades för differenser i medelvärde mellan den 5:e percentilen (antalet fall > 30 per DRG) och samtliga fall efter trimning av högersidan av fördelningen (inkl. 5:e percentilen). Eftersom intervallet (se diagram 9) är skiljt från värdet noll, kan hypotesen att ingen skillnad föreligger mellan grupperna förkastas på 95 procent konfidensnivå 14. Diagram 9: 95 % konfidensintervall för skillnader i medelvärde per DRG mellan 5:e percentilen och studiepopulationen 13 Konfidens intervall för differenser (Ď) mellan medelvärde räknas: (Ď) ± z*s (Ď) 14 Statistical Theory. Bernard W. Lindgren. Sidan 35.

11 A11E A46E A56E A69E C29N C37E D46C D47E E18E E35C E41E E44E E65C E67C F05E F39C F43E F47E F59E H02C H07C H30N H62N J55E L40E M15E M40E N05N O50E P05C P20E P49E R06C S10C U35C Z60N P-value A11E A46E A56E C22N C35E D47C E17N E26E E47C E65E E68N F40E F47E F59E H02C H07C H30N J50E L40E M40C N05N P01E P20E P49E R29E S40E W29E Kronor Hector Reyes. Michael Högberg Konfidensintervall för differens mellan medelvärde: Innerfall och femte percentilen. n1>30. Intervallet täcker inte värdet noll. Hypotes att ingen skillnad finns förkastas LKI HKI Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Wilcoxon test 15 för att jämföra medelvärde mellan den 5:e percentilen och studiepopulationen per DRG, är ett icke-parametriskt test för att jämföra två oberoende grupper 16. Testet har använts för DRG med fler än 500 fall. Eftersom p-värdena ligger under 0,05, blir slutsatsen att signifikant skillnad mellan grupperna föreligger för samtliga DRG (se diagram 10). Diagram 10: P-värde för Wilcoxon test för skillnaderna i medelvärde mellan 5:e percentilen och hela studiepopulationen 0,002 P-value wilcoxon test kring medelvärde för Femte percentilen och innerfall. n> 500. P-värdena är under 0,05 och ger siknifikant skillnad mellan grupper 0,0015 0,001 0, Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Resultat av vänster trimning Två olika metoder för trimning har använts. Den femte percentilen och kvartilmetoden. I tidigare avsnitt har redovisats en stor skillnad i kostnader mellan studiepopulationen och gruppen som ligger under den femte percentilen för fall med vårdtid noll och ett, dvs. kortvård. Genomsnittskostnaden i den femte percentilen är mindre än hälften i förhållande till kostnaden för studiepopulationen i samma grupp. I tidigare publicerade rapporter från SPRI ingick både den högra och vänstra sidan av fördelningen i trimningen av 5 procent av ytterfallen med kvartilmetoden. Men trimningsmetoden gav effekt bara på den högra sidan. I detta avsnitt redovisas trimning av vänster sida på ett underlag vilket redan blivit trimmat på den högra sidan av fördelningen. 15 "Applied statistics" J. Netter, W. Wasserman, G.A Whitmore Sidan SAS System for Elementary Statistical Analysis. S.D. Schotzhauer, R.C. Litell Sidan 197

12 Hector Reyes. Michael Högberg Trimning med den femte percentilen som kostnadsgräns Trimning av den vänstra sidan av kostnadsfördelningen (tabell 1) minskar studiepopulationen med 5 procent i vår modell. Drygt 10 tusen fall exkluderas från den vänstra sidan innan beräkning av de relativa vikterna sker. Trimning med den femte percentilmetoden exkluderar framförallt fall med extremt avvikande, låga kostnader, varav så stor andel som 90 procent utgör kortvård. Efter trimning ökar genomsnittskostnaden för resterande fall (innerfall) med 4 procent till kronor. Spridningen på innerfallen mätt med variationskoefficienten (CV), ett relativt mått för spridning, visar totalt på en minskning från 167 före vänster trimning till 164 efter trimning (se även diagram 6 nedan). Även poängvolymer minskar, ca poäng med trimning p.g.a. färre antal fall. Förklaringsvärdet (R 2 ), ett mått på hur DRG systemet lyckas att skapa homogena DRG grupper, ökar från 67 till 70 procent genom trimning med den femte percentilen. Trimning av 5 procent fall vid den femte percentilen innebär att DRG-systemet förbättras i flera avseenden. Spridningen kring medelvärdet inom DRG minskar, innerfallens medelkostnader ökar, en stor del av de korta vårdtiderna, 0 eller 1 dygn i vänster ytterfall kan exkluderas och förklaringsvärdet (R 2 ) ökar med tre procentenheter. Förklaringsvärdet ökade från 65 till 67 procent vid införande av CC-grupperare Men trimning av vänster ytterfall leder till en ytterligare och relativt stor ökning. Den ökade kostnadshomogenitet som detta medför, ger en bättre beskrivning av resursförbrukningen inom ett DRG och ger säkrare och rättvisare vikter. Trimning av vänster ytterfall kan även dämpa eventuella snedvridningar (biaser) i DRGsystemet, vilka kan bero på sjukhusens handläggning av korta vårdprocesser, exempelvis dubbla inskrivningar av en patient under samma dag. Tabell 1: Redovisning av egenskaper hos studiepopulationen samt efter vänster trimning med den femte percentilen Trimning av ytterfall Höger ytterfall Kvartilmetod Vänster ytterfall 5:e percentil Diff Parameter Antal % Ytterfall (procent) 5% 5% Antal ytterfall (höger,vänster) Därav procent kortvård 1% 90% Medelvärde innerfall % Variationskoefficient Antal poäng % Förklaringsvärde (%) Metoden med den femte percentilen har fördelen att den är lätt att beräkna. Metoden undviker också några av de problem som kan orsakas av kvartilmetoden. Man kan således relativt enkelt få en uppfattning om hur trimning kan påverka DRG-systemet. Andelen vänster ytterfall blir då fem procent per respektive DRG, och därmed fem procent totalt. En nackdel är att femprocentsgränsen blir densamma för samtliga DRG, utan att någon diskriminering sker med hänsyn till variation i spridning eller till snedheten i fördelningen i respektive enskilt DRG. Trimning med kvartilmetoden Formeln för vänster avgränsning beräknas enligt

13 Hector Reyes. Michael Högberg Q1 k * (Q3 Q1) 17. Trimning av den vänstra sidan av kostnadsfördelningen med kvartilmetoden (tabell 2) minskar antalet fall med 5 procent (motsvarande cirka 2 % av kostnaderna). Andel fall med korta vårdtider i vänster ytterfall är 87 %. Medelkostnaden för innerfallen ökar 3 procent jämfört med trimning av enbart den högra sidan. Spridningen inom innerfallen mätt med variationskoefficienten minskar något till 164. Förklaringsvärdet (R 2 ) ökar med 6 procentenheter till totalt 73 procent vid trimning med kvartilmetoden. Noterbart är att denna ökning åstadkoms trots att det rör sig om en relativt liten andel kostnader. En sådan hög nivå på förklaringsvärde har aldrig tidigare uppmätts i Stockholms läns data. Ökningen är större än vad som uppnåddes vid införande av CC-grupperare 18. Tabell 2: Redovisning av egenskaper hos studiepopulationen samt efter vänster trimning med kvartilmetoden Trimning av ytterfall Höger ytterfall Vänster ytterfall Parameter Kvartilmetod Kvartilmetod Diff Antal % Ytterfall (procent) 5% 5% Antal ytterfall (höger,vänster) Därav procent kortvård 1% 87% Medelvärde innerfall % Variationskoefficient Antal poäng % Förklaringsvärde (%) *Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Ett litet antal, cirka 70 DRG, innehållande drygt fall (3 procent av totala antalet) får negativa kostnadsgränser. Detta beror på att avståndet mellan kvartilerna är relativt stort. I flertalet fall rör det sig om DRG med få observationer. En praktisk lösning som också valts i denna studie för att undslippa dessa negativa gränser, är att ersätta dessa med gränsen för den femte percentilen. Det förekommer ett antal DRG med få observationer (< 30) där justeringar är nödvändiga på grund av ovanstående skäl. Samma lösning för DRG innehållande för få observationer används även vid trimning av den högra sidan. Antal lågfrekventa DRG är 66 (av totalt 726 DRG) innehållande drygt tusen fall. Vid lågfrekventa DRG (< 30 observationer), används här en kostnadsgräns på kronor. Detta görs för att undvika höga andelar ytterfall för lågfrekventa DRG. Detta alternativ har bedömts vara enklare än att försöka justera kvartilavståndet (Q3 Q1), då effekterna kan bli svårare att överblicka. Det förekommer 70 DRG med sammanlagt fall, vilka motsvarar en någorlunda approximerad normalfördelning med låg snedhet (nära värdet noll) respektive variationskoefficient som vid trimning av vänster ytterfall fått ökad snedhet (avviker mer från noll värdet) varvid en högersned fördelning uppkommer. Detta kan undvikas genom att låta bli att trimma DRG som har en låg snedhet Vårdkostnader DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI rapport 474, 1998, sidan Under perioden ökade R 2 från 61 till 65 procent, och ökade ytterligare till 67 procent i samband med införande av CC grupperare med kostnadsdata Här kan man tillämpa en ad hoc regel där exempelvis DRG med värde kring ± 0,5 inte ska trimmas.

14 Hector Reyes. Michael Högberg Det finns 109 DRG (> 30 observationer) med drygt fall, vilka har relativt låg kostnadsgräns (< kr). Dessa DRG uppvisar antingen låg andel ytterfall eller inga ytterfall alls. Sådana DRG kan hanteras med en låg standardkostnadsgräns (exempelvis kronor), som inte ska behöva påverka andelen ytterfall nämnvärt. Exemplen visar att med trimning med kvartilmetoden kan det bli svårare att förutsäga konsekvenserna då det förekommer fall med extremt låga kostnader till skillnad mot trimning av höga ytterfallskostnader. Detta beror på egenskaper hos fördelning av kostnadsdata. Resultat av trimningen varierar mellan noll och tjugotre procent ytterfall per DRG. Andelen ytterfall varierar mellan olika DRG. Sambandet stor variation respektive högersned fördelning med andel ytterfall som förekommer vid höger trimning, föreligger inte vid vänster trimning av en sådan fördelning med kvartilmetoden. Detta medför att andelen ytterfall kan bli svårare att förutsäga med kvartilmetoden. Differens före och efter vänster trimning: Medelvärde, variationskoefficient och snedhet Efter trimning av fall med extremt låga kostnader trimning av vänster sida genom kvartilmetoden ökar medelvärdet för fallen inom ytterfallsgränserna för flertalet DRG med mellan noll till 20 procent, i snitt med tre procent. Spridningen (CV) i respektive DRG minskar i snitt med 3 procent för samtliga DRG och varierar från noll upp till 30 procent mellan enskilda DRG (se diagram 6). Andelen ytterfall varierar mellan noll och tjugotre procent per DRG. Diagram 6: Differens efter vänster trimning per DRG. Medelvärde och variationskoefficient. Differens i % efter vänstertrimning: Medelvärde (mean), variationskoefficient (CV) 20% 10% 0% -10% -20% Diff mean Diff CV -30% -40% -50% Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik En normalfördelning kännetecknas av en snedhet lika med värdet noll (se bilaga 1). Diagram 7-8 visar att vänster trimning medför att de höga kostnadsvärdena blir mer dominerande, och att 5 procent höger trimning av fördelningen bara lyckas att delvis skapa mer homogena DRG. Antal DRG med negativ snedhet (skewness) minskar efter vänster trimning. Dock rör det sig totalt om ett litet antal. Redovisade värden ligger kring värdet ett, vilket innebär en snedfördelning åt höger. Även några DRG med relativt liten snedhet (värde nära noll), närmar sig värdet ett. Av diagrammen framgår förekomsten av en stor andel höga kostnader, trots tidigare 5 procent trimning av höga kostnadsytterfall. Diagram 7-8: Snedhet före och efter vänster trimning per DRG

15 Hector Reyes. Michael Högberg Snedhet före vänster trimning per DRG. KPP 2011 Snedhet efter vänster trimning per DRG. KPP ,5 1, ,5 0, ,5-0,5-1 Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik -1 Hector Reyes. HSF-Vårdinformatik Poängsimulering efter vänster trimning I tabell 3 redovisas per komplikationsnivå i DRG effekter av trimning med kvartilmetoden på studiepopulationen avseende poängvolymer samt totalt. Aktuella poängvolymer för 2013 (efter höger trimning) jämförs med kalkylerade poängvolymer efter vänster trimning. Poängvolymen ökar totalt med drygt poäng, vilket motsvarar 0,6 procent ökning. Högst andel av ökningen sker vid mycket komplicerade DRG, vilket innebär en överföring av poäng till de mest resurskrävande fallen. Fallen som ökar mest är de med längre vårdtider än fyra dygn (de ökar ca poäng). Ökning av medelvärdet och de relativa vikterna för de mest resurskrävande DRG fallen innebär en ytterligare differentiering av innerfallen. Detta kan ses som en positiv effekt av trimning av mindre resurskrävande fall i DRG-systemet. Tabell 3: Poängvolym per komplikationsgrad hos DRG före och efter vänster trimning med kvartilmetoden Komplicerat DRG Poäng2013_H Poäng2013_HV Diff Diff i % Mycket komplicerat ,6% Komplicerat ,0% Ej komplicerat ,5% Övriga ,2% Totalt ,6% H=Höger trimning, V=Vänster trimning Slutsatser Studiepopulationen i denna utvärdering utgörs av de fall som återstår efter trimning för höga kostnader. I registerunderlag från Stockholms län 2011 förekommer det väsentliga skillnader mellan kortvårdsfall (0 eller 1 dygn) och samtliga fall i studiepopulationen avseende medicinska karakteristika och framför allt i resursförbrukning i DRG. De medicinska skillnaderna mellan fall med korta vårdtider i den femte percentilen och i studiepopulationen framgår inte entydigt trots att genomsnittskostnaden är dubbelt så hög för studiepopulationen. Andel komplikationer

16 Hector Reyes. Michael Högberg är således större i kortvård vid den femte percentilen - trots relativt låg medelkostnad - jämfört med studiepopulationen. En orsak kan vara fel klassificering av DRG, och i grunden brister i registrering av diagnoser och åtgärder. Ett sätt att undersöka detta är att göra en diagnosgranskning av kortvård för att kvantifiera omfattning av dessa och andra brister i DRGsystemet vid kortvård. Det skulle kunna bidra till mer kunskap om förekomsten av medicinska egenskaper i kortvård, vilket inte varit möjligt att belysa med det underlag som legat till grund för denna utredning. Två statistiska metoder har använts för att testa för skillnader i medelkostnader mellan studiepopulationen och den femte percentilen. Båda visar tydlig signifikant skillnad mellan grupperna, och bekräftar bilden av att dessa grupper resursmässigt avviker betydligt sinsemellan. Resultat från trimning med två olika metoder visar att en trimning av vänster ytterfall förbättrar DRG-systemet då spridningen inom DRG minskar, genomsnittskostnad och medicinsk homogenitet ökar och relativa vikter samt poängvolymer ökar jämfört med trimning enbart för extremt höga kostnader. Den ökade poängvolymen ger en bättre resursbeskrivning i DRGsystemet. Relativt störst ökning sker hos fallen med högre sjukdomssvårighetsgrad såsom Mycket komplicerat DRG och fallen med långa vårdtider (>4 dygn). Kongruenta resultatet mellan trimning med den femte percentilen och kvartilmetoden tyder på att redovisade effekter kan tolkas vara rimliga. Fall med extremt låga kostnader besitter andra egenskaper än fall med extremt höga kostnader. Vid trimning av vänster ytterfall med kvartilmetoden blir det svårare att förutsäga procentandelar av ytterfall på den vänstra sidan. Även om de statistiska egenskaperna (förklaringsgrad, spridning, etc.) förbättras betydligt, handlar trimning av vänster sida i första hand om att kunna eliminera fall vilka leder till snedvridning av DRG-systemet och därför inte borde ingå i underlaget för klassificering i ett DRG. Trimning kan motverka snedvridningar i DRG-systemet orsakade av sjukhusens handläggning av korta vårdprocesser, exempelvis dubbla inskrivningar av en patient under samma dygn. Förekomst av sådana exempel förvrider egenskaper inom en fördelning, vilket beskrivits med ett urval parametrar på studiepopulationen i denna studie. Trimning utgör därvid en möjlig metod för att utveckla och förbättra DRG-systemet. Trimning med femte percentilen som gräns är enklare att tillämpa och kan förväntas ge ett säkrare resultat. Studien visar att en trimning av extremt låga kostnader och korta vårdtider förbättrar DRG-systemet väsentligt men att det kvarstår en del praktiska frågor rörande tillämpningen av de metoder som analyserats här.

17 Hector Reyes. Michael Högberg Referenser 1. DRG, AP-DRG eller RDRG, vilken system är bäst?. SPRI rapport 404, Vårdkostnader 1993 DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI Vårdkostnader DRG jämförelser av sjukhus och kliniker, SPRI rapport 474, PM angående vissa problem-drg inom akutsomatisk öppenvård i SLL. Staffan Bryngelsson Vägledning till NordDRG. År Socialstyrelsen 6. Om definition av begreppet slutenvård. Mats Fernström, Socialstyrelsen Patientregistret för 2010 ur ett DRG perspektiv Socialstyrelsen. 8. Patientregistret för 2010 ur ett DRG perspektiv. Socialstyrelsen Applied statistic, J. Netter, W Wasserman, G.A Whitmore sidan Statistical Theory. Bernard W. Lindgren. Sidan SAS System for Elementary Statistical Analysis. S.D. Schotzhauer, R.C. Litell Sidan 197

18 Hector Reyes. Michael Högberg Bilagor Bilaga 1: Termer och begrepp Vårdtid: Vårdtid räknas i antal dagar. Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När in- och utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar. ( Slutrapport för SK-OP-projektet. Sidan 25. Socialstyrelsen, 2005) Trimning: Innebär att vårdtillfällen med mycket avvikande höga vårdkostnader i förhållande till genomsnittet i sin diagnosgrupp undantas från beräkningarna. Trimning leder till minskad spridning i diagnosgrupperna och ökar därmed metodsäkerheten. ( SPRI rapport nr 474, Sidan 12) Ytterfall: De fall med extremt höga kostnader, vilka beräknas med kvartilmetoden, och som lyfts bort från underlaget innan beräkning av de relativa vikterna. Brukar i regel vara kring 5 procent. Innerfall: De fall som blir kvar i beräkningarna i databasen efter att ytterfallen lyfts bort, och som därmed innehåller mer kostnadshomogena data. Femte percentilen, Kvartil 1 (Q1) och Kvartil 3 (Q3): Mått på position av icke centrala värden i en fördelning, vilka beskriver var värdena är koncentrerade i denna fördelning. - Den femte percentilen anger att fem procent av observationerna ligger under detta värde. - Den första kvartilen anger att tjugofem procent av observationerna ligger under detta värde. - Den tredje kvartilen anger att sjuttiofem procent av observationerna ligger under detta värde. ( Applied statistic, J. Netter, W. Wasserman, G. A. Whitmore Page 57) Studiepopulation: Större grupp av individer som studeras med avseende på vissa egenskaper. ( Biostatistik och epidemiologi Sidan 11) Relativ vikt: DRG-vikt är ett relativt mått på vård- och behandlingskostnaden för en genomsnittspatient i varje DRG-grupp. Högre vikt betyder större kostnader. Beräkningen av DRG-vikten utgår från genomsnittskostnaden för alla vårdtillfällen i en databas och anges som DRG-vikt 1,0. Vikten för varje diagnosgrupp tas fram genom att man dividerar medelkostnaden med den kostnad som motsvarar DRG-vikt 1,0. Vid beräkning av vikter tar man hänsyn till extremt långa vårdtider och/eller höga kostnader bland vårdtillfällena i beräkningsunderlaget för att uppnå mer rättvisande kostnadsjämförelser. (Socialstyrelsens hemsida) Poäng: Mått på den samlade produktionen på ett sjukhus eller klinik. Antal DRG-poäng beräknas genom summan av vårdkontakterna multiplicerat med vikten för respektive DRGgrupp. Konfidensintervall: För att ange osäkerheten i en punktskattning kan man använda ett konfidensintervall. Konfidensintervallet är konstruerat så, att om man väljer 100 stickprov ur en studiepopulation och genomför samma mätning på alla stickprov och beräknar ett 95 konfidensintervall för varje stickprov kan man förvänta sig att 95 av konfidensintervallen täcker det sanna värdet i studiepopulationen. Ett 95 konfidensintervall täcker med 95% sannolikhet det sanna värdet i studiepopulationen. ( Biostatistik och epidemiologi Sidan 11) Förklaringsvärde, R2: Utgör ett mått på hur väl observerade resultat replikeras av modellen, som andel av den totala variationen i utfall modellen förklarar.

19 Hector Reyes. Michael Högberg Bilaga 2: Utvecklingen av Diagnos Relaterade Grupper (DRG) Utvecklingen av Diagnos Relaterade Grupper (DRG) startade i slutet av 1960-talet i USA. DRGsystemet utvecklades ursprungligen för att skapa ett instrument för mätning, utvärdering och styrning av sjukvårdssystemet. DRG användes i syfte att bedöma lämpligheten, nödvändigheten och kvaliteten hos vårdgivare. Med hjälp av statistiska metoder identifierades olika typer av vårdtillfällen. Ett grundkrav var att grupperna inte fick bli så många att överskådligheten förlorades. Den indelningsgrund som gällde var att grupperna dels skulle vara medicinskt meningsfulla, dels skulle vara resursmässigt homogena. En annan förutsättning vid konstruktionen av DRG-systemet var att grupperingen skulle baseras på rutinmässigt insamlade data, det vill säga motsvarande data som sjukhusen i Sverige lämnar som underlag till Socialstyrelsens slutenvårdsregister. Detta innehåller uppgifter om ålder, kön, inskrivnings- och utskrivningsdag, huvuddiagnos, bidiagnos(er) samt utskrivningssätt. Bidiagnoser kan antingen vara komplikationer (något som inträffar under det aktuella vårdtillfället) eller andra komplicerade sjukdomar som patienten har med sig in till sjukhuset (co-morbiditet). DRG-systemet tillämpas idag i många länder. De fördelar som anses ha lett till DRG-systemets starka ställning är främst att: Det baseras på redan tillgänglig patientinformation. Det är relativt enkelt att införa, eftersom det finns programvara tillgänglig, vilket uppdateras årligen. Systemet konstruerades för att vara kliniskt meningsfullt. Det konstruerades för att vara homogent vad gäller resursåtgång. Den framräknade genomsnittliga kostnaden per DRG avser endast normalfall inom respektive DRG. Vårdtillfällen med extremt lång vårdtid eller som kräver mycket kostsamma vårdinsatser, så kallade ytterfall (eng. outliers), har först tagits bort från beräkningsunderlaget. DRG-vikten 1,0 är identisk med den vårdinsats som sjukhusens genomsnittpatient alla kategorier kräver. Genom att relatera den uppskattade kostnaden för var och en av DRGgrupperna till kostnaden för det genomsnittliga vårdtillfället, beräknas DRG-vikter. Utveckling av DRG-systemet har varit relativt blygsamt efter att SPRI ( Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut ) lades ned årsskiftet 1999/2000 då metodkunskaper och resurser försvann i och med detta. Djupare metodkunskaper och erfarenheter av att förvalta en viktlista och att trimma dataunderlaget saknas både regionalt och nationellt idag. Bristande resurstilldelning för arbete med metodologisk utveckling kan vara en förklaring till att exempelvis utveckling av DRG avseende metoder för att förbättra homogeniteten i underlaget kan tyckas gå relativt långsamt.

20 Hector Reyes. Michael Högberg Bilaga 3: Exempel på normal, positiv (högersned) och negativ (vänstersned) snedhet (eng. skewness)