Hector Reyes Michael Högberg. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

Transkript

1 Ett mer stabilt och förutsägbart DRG system genom att separera trimning av casemix vid Universitetssjukhuset från de 5 övriga akutsjukhusen i SLL Hector Reyes Michael Högberg Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer:

2 Sanning, liksom guld, ska fastslås icke genom dess utbredning, utan genom att vaska bort Allt det som inte är guld. (fri tolkning efter Leo Tolstoj) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Hector Reyes Michael Högberg

3 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Inledning Syfte Metod Resultat Underlag Differenser i casemix mellan universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus Skillnader efter justering av casemix Separat trimning av Övriga akutsjukhus Separat trimning av sjukhuset Skillnader mellan sjukhus efter justering för casemix Separat trimning av sjukhuset och Övriga akutsjukhus Kostnadsindex vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus Diskussion Slutsatser Differenser i casemix mellan Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus Separat trimning av Övriga akutsjukhus Separat trimning av och övriga akutsjukhus Litteratur Bilaga 1: Termer och begrepp Bilaga 2: Formler Sida 1

4 1 Sammanfattning Det finns väsentliga skillnader i patientsammansättning och i kostnader mellan Universitetssjukhuset (KS) och övriga akutsjukhus (ÖAS) 1 i Stockholms läns landsting (SLL), även efter trimning av vårdtillfällen med extremt höga kostnader. Detta inverkar negativt på både representativitet och jämförbarhet i DRG systemet. Syftet med rapporten är att undersöka omfattningen av dessa skillnader i patientmix och resursförbrukning, och effekterna av detta för beskrivningssystemet. Casemix vid respektive övriga akutsjukhus särskiljs från varandra och trimmas separat för att exkludera fall med extremt höga kostnader i syfte att förbättra representativiteten hos DRG systemet liksom dess förutsägbarhet och jämförbarhet. Analys av kostnadsdata från sex akutsjukhus i SLL bekräftar förekomsten av väsentliga skillnader i patientsammansättning, resursförbrukning och kostnadsfördelning. Analysen visar på förekomsten av stora variationer kring de genomsnittliga talen (kostnader, medelpoäng, etc.) och därmed brister i representativet, vilket försvårar en rättvisande beskrivning av vården. En separat trimning av övriga akutsjukhus leder till både mindre variation i kostnader och mindre snedhet i DRG systemet mellan dessa sjukhus. Det blir bättre överensstämmelse mellan resursförbrukning och casemix-index, och därmed större representativitet hos casemix-index som mått på resursförbrukning och medicinsk svårighetsgrad. De systematiska skillnaderna mellan sjukhusen blir mindre och de verkliga skillnaderna i casemix hos övriga akutsjukhus framgår tydligare. Jämfört med tidigare trimningsmodell blir DRG beskrivningen därmed mer meningsfull och mer jämförbar mellan sjukhusen. 1 I rapporten benämns Universitetssjukhuset med förkortningen eller enbart KS. Övriga akutsjukhus benämns med förkortningen ÖAS. Sida 2

5 2 Inledning En stor strukturreform inom den somatiska sjukvården planeras äga rum i Stockholms läns landsting (SLL) fr.o.m Universitetssjukhuset (KS) ska ges ett mer renodlat uppdrag, att omhänderta mer komplicerade patienter jämfört med idag. Vårdproduktionen för vuxensjukvården på KS, mätt i antal vårdtillfällen, planeras att minska netto med cirka 20 procent år 2018 jämfört med 2012 (Stockholms läns landsting 2014). De vårdtillfällen som försvinner på KS kommer att fördelas på övriga akutsjukhus (ÖAS), vilka också kommer att få nya utökade uppdrag. Cirka 15 procent av vårdtillfällen på ÖAS planeras kunna flyttas ut till öppna vårdformer. Redan idag är det en stor skillnad i uppdraget för KS jämfört med ÖAS i patientsammansättning, kostnadsnivåer och medicinsk komplexitet. Även i kodningspraxis förekommer avvikelser mellan sjukhusen. Sådana skillnader i de parametrar som mäter patientmix får konsekvenser för korrekt beskrivning och fördelning av resurser samt för möjlighet till rättvisa jämförelser mellan sjukhusen (benchmarking). Efter exkludering av ytterfall med höga kostnader, och efter justering för skillnader i casemix är genomsnittskostnaden för KS fortfarande betydligt högre än för ÖAS. I en tidigare rapport redovisades problem vilka kvarstod i DRG systemet vid trimning av 5 procent extremt resurskrävande patienter. Det förekom stora variationer i de relativa vikterna mellan åren och påtaglig snedfördelning inom DRG. Det förekom även stora skillnader i kostnader mellan sjukhus, vilket gjorde DRG systemet mindre förutsägbart (Reyes & Högberg 2014). Sjukvårdsreformen kommer att innebära att de nuvarande skillnaderna i patientsammansättning och kostnader mellan dessa olika uppdrag kan förväntas komma att öka ytterligare och därmed även risken för systematiska avvikelser i beskrivningsunderlag och kostnadsallokering. De förändrade förutsättningarna medför ett behov av att anpassa och förändra tillämpningen av DRG systemet i SLL. Olika metoder för beskrivning av vården behöver prövas, metoder för att särskilja casemix mellan sjukhusen behöver renodlas, trimningsmetoder utvecklas liksom metod för beräkning av relativa vikter, etc. Det kan även innebära behov av revideringar i DRG logiken 2. Exempel finns på artiklar vilka berör konsekvenser av förekomsten av systematiska variationer mellan sjukhus, vilket ställer krav på att skillnader i såväl organisatoriska som strukturella omgivningsfaktorer mellan sjukhus medför behov av någon form av justering för att få jämförbarhet och därigenom kunna undvika icke påverkbara kostnadsskillnader (Scheller-Kreinsen et al. 2009; Mendez et al. 2014; Utah Health Data Committee, 2010). I denna rapport analyseras några faktorer som inverkar negativt på casemixjämförelser mellan Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus 3, nämligen ett beskrivningssystem baserat på sjukhus med skiljaktigheter i 2 Vissa länder i Europa kan hantera detta genom fler antal DRG. Exempelvis England har 2290 HDRG (2015), Frankrike 2297 DRG, (2009), jämfört med 1315 i Sverige (2015). 3 Övriga sjukhus består av Capio S:t Göran, Danderyd, Södersjukhuset, Södertälje och Norrtälje sjukhus Sida 3

6 medicinska uppdrag, i svårighetsgrad och i resursförbrukning samt skillnader i patientsammansättning. Begreppet casemix kommer från den engelskspråkiga litteraturen och har en tudelad betydelse. Det kan vara en mix av patienter på ett sjukhus, en klinik eller i en region. Det kan även innebära sättet som patienter och behandlingar klassificeras i grupper (National Casemix Office, April 2015). Socialstyrelsen benämner casemix som patientsammansättning eller fallblandning (Socialstyrelsen, 2011). I denna rapport används begreppet casemix, patientmix eller mix av patienter som synonymt med patientsammansättning eller fallblandning. Case Mix Index (CMI) - The CMI is the average relative weight for all cases reported in a Base MS-DRG. MS-DRGs at lower severity levels have lower relative weights and MS-DRGs at higher severity levels have higher relative weights. The CMI provides an index of patient mix among levels of severity within a Base MS-DRG (Utah Office of Health Data Analysis, 1995). 3 Syfte Syftet med denna rapport är att beskriva skillnader i kostnader och casemix mellan Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus i SLL och deras eventuella inverkan på DRG systemet. Ett ytterligare syfte är att separera casemix för Universitetssjukhuset från övriga akutsjukhus och trimma respektive underlag var för sig för att beakta de systematiska skillnaderna mellan dessa sjukhustyper och därigenom kunna förbättra DRG systemets reliabilitet och förutsägbarhet. 4 Metod De sjukhus som ingår i denna rapport är Universitetssjukhuset, Capio S:t Görans sjukhus, Danderyd sjukhus, Södersjukhuset, Södertälje sjukhus och Norrtälje sjukhus. Data för kostnad per patient (KPP) i den akutsomatiska slutenvården från 2013 används. Vid trimning av samtliga modeller har underlag från 2012 inkluderats för att få tillräckligt många observationer i respektive DRG. DRG grupper med för få antal (< 30) kompletteras med vårdtillfällen från kostnadsdata år Kostnaderna för 2012 har justerats med landstingprisindex för att erhålla kostnadsnivån för Sida 4

7 Patientdata har grupperats med NordDRG svensk CC-version Den idealiska fördelningen inom DRG vore en perfekt symmetrisk variation kring medelvärdet. För att kompensera för asymmetriska variationer i fördelningen exkluderas de observationer vilka anses vara alltför extrema. Dessa kallas ytterfall. Ytterfallen utgörs av vårdtillfällen med extremt höga kostnader. Exkludering av avvikande, höga kostnader kallas för trimning. Syftet med trimning är att dämpa de systematiska skillnaderna i DRG mellan sjukhus och minska avvikelser i spridning. I trimningsmodell 1 har data för samtliga sjukhus sammantaget trimmats med 5 procent av fallen med extremt höga kostnader. I trimningsmodell 2 trimmas 5 procent av fallen med extremt höga kostnader enbart med data för ÖAS, (exkl. ), och med 9 procent trimning av data enbart från sjukhuset. Högersidigt gränsvärde för trimning av kostnader i varje DRG beräknades med kvartilmetoden. Se förklaring i bilaga 2. Fördelningsmodellens, efter trimning, kapacitet att fördela fall i grupper så att skillnader i kostnader minimeras i respektive DRG uttrycks med förklaringsvärdet R 2. Ett förklaringsvärde kan uttryckas i procent mellan 0 och där ett värde på % betyder att varje DRG består av fall med samma kostnad. För jämförelser mellan KS och ÖAS har använts statistiska mått som medelvärde, casemix-index (CMI), variationskoefficient (CV) och snedhet (S). CV och S utgör mått på spridning respektive symmetri i en fördelning. Variationskoefficient och snedhet har delats i olika klasser för att skilja höga och låga värden på dessa egenskaper. Ju större andel låga värden desto större likhet med en normalfördelning. I en tidigare studie gjordes ett test för normalfördelning inom diagnosgrupper (DRG) med resultat att ett värde på variationskoefficient under 75 och snedhet under 0,75 kunde anses indikera en approximativ normalfördelning (Reyes & Högberg 2014). Wilcoxon Rank Sum Test har använts för att testa signifikant skillnad i medelvärde mellan KS och ÖAS (SAS Institute, 1991). Vid jämförelser mellan Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus i trimningsmodell 2 har det relativa förhållandet mellan kostnader och casemixindex (medelpoäng) indexerats med genomsnittet för övriga akutsjukhus som nämnare. Genom att ha övriga akutsjukhus i nämnaren, framgår de verkliga skillnaderna mellan de två olika sjukhustyperna, KS och ÖAS, tydligt. I trimningsmodell 1 görs jämförelser med samtliga sjukhus som nämnare. Det kan bli missvisande att jämföra sjukhusen utan att ha justerat för skillnader i casemix mellan dem. För mer rättvisande jämförelser av kostnader och andra egenskaper i casemix (patientsammansättning) på ett sjukhus har data justerats för skillnader i casemix enligt Spris metod (Spri 1998). Syftet med metoden är att korrigera för skillnader i fallblandning mellan sjukhusen så att kostnadsjämförelser m.m. kan bli rättvisande. Jämförelser görs mellan sjukhusen avseende andel ytterfall efter trimning, medelkostnader, vårdtid i dagar för innerfallen (utskrivnings- minus inskrivningsdag), andel komplicerade DRG av samtliga DRG, antal diagnoser per vårdtillfälle och ålder vid utskrivning, samtliga efter trimning. Sida 5

8 Tkr 5 Resultat 5.1 Underlag I trimningsmodell 1 bestod underlaget vid trimning av samtliga sjukhus av vårdtillfällen, varav blev ytterfall och innerfall. I trimningsmodell 2 med den separata trimningen av Övriga akutsjukhus exklusive, var antal vårdtillfällen , varav hamnade som kostnadsytterfall och som innerfall. Den separata trimningen av sjukhuset, bestod av vårdtillfällen, där blev ytterfall och innerfall. 5.2 Differenser i casemix mellan universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus Trimning av 5 procent höga kostnader i trimningsmodell 1, där samtliga akutsjukhus i SLL ingår, innebär att KS får 8,8 procent och ÖAS i genomsnitt 2,5 procent ytterfall. Se diagram 13. Detta beror på att KS har större variation och betydligt högre kostnader. Medelkostnad per vårdtillfälle efter trimning skiljer sig åt avsevärt mellan KS och ÖAS ( jämfört med kronor). Det gemensamma medelvärdet för KS och ÖAS sammantaget är kronor. Se diagram 1 nedan. Respektive sjukhusgrupp avviker således extremt åt olika håll från detta medelvärde. Av totalt 207 DRG med över 300 vårdtillfällen vardera, var det för 147 (71 %) en signifikant skillnad (P < 0,01) i medelvärde mellan sjukhusgrupperna 4. Diagram 1: Medelvärde (Tkr) på innerfall efter trimning med 5 % av höga kostnader i casemix för samtliga sjukhus. och Övriga akutsjukhus. 60 Medelvärde på innerfall. 5 procent trimning. I tusentals kronor Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus Totalt 4 Wilcoxon Rank Sum Test av två oberoende grupper. SAS System for Elementary Satistical Analysis, Sida 6

9 Antal fall Antal fall I diagram 2 och 3 visas andel DRG fördelat på olika klasser för värden på variationskoefficient och snedhet. Diagram 2-3: Variationskoefficient och snedhet. och Övriga akutsjukhus. Innerfall efter 5 % trimning för höga kostnader i casemix för samtliga sjukhus % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av variationskoefficient per sjukhus i samtliga DRG. Inerfall % 11% 53% 51% % 41% Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av snedhet per sjukhus i samtliga DRG. Inerfall % 56% % 21% % 19% 7% 3% Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus Efter 5 procent trimning av casemix för samtliga sjukhus får Övriga akutsjukhus en något större andel DRG med låg variation (CV) än Universitetssjukhuset. Efter 5 procent trimning visar KS och ÖAS liknande andel DRG i de lägsta snedhetsklasserna (< 0,75), vilka då skulle kunna anses vara approximativt normalfördelade. Det är en relativt liten andel (23 resp. 22 procent) av samtliga DRG. Diagram 4-5: Kostnadsfördelning hos innerfall i två DRG: Lunginflammation (D47) och Specifika sjukdomar i hjärnan (A46). Efter trimning med 5 % av höga kostnader i casemix för samtliga sjukhus DRG D47 Lunginflammation. Innerfall Tkr D47E Övriga sjukhus D47C Övriga sjukhus D47E D47C DRG A46 Specifika sjukdomar i hjärna exkl. TIA. Innerfall Tkr A46E Övriga sjukhus A46C Övriga sjukhus A46E A46C I diagram 4 och 5 ges exempel på fyra frekventa DRG, vilka uppvisar skillnader i såväl variation (CV) som snedhet mellan och Övriga akutsjukhus. Det är lunginflammation (DRG D47E ej komplicerat och D47C komplicerat) och specifika sjukdomar i hjärna exkl. TIA (DRG A46E ej komplicerat och A46C Sida 7

10 komplicerat). Båda paren av DRG uppvisar en stor volym av fall med relativt låga kostnader även för komplicerade DRG. Det tycks som om det inte sker en tydlig diskriminering mellan komplicerade och ej komplicerade DRG i dessa båda exempel. Motsvarande brister i differentiering av kostnader mellan ej komplicerade och komplicerade DRG förekommer även hos andra DRG. Exempel finns även där fördelningen av kostnader förefaller logiskt korrekt. Antal fall med komplicerade DRG har då relativt höga kostnader jämfört med ej komplicerade DRG. Diagram 6-7: Index för medelkostnad och medelpoäng: trimning inkl Index för medelkostnad och medelpoäng. Trimning inkl.. Övriga sjukhus= Index medekostnad Index medelpoäng Övriga akusjukhus 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 Casemix-index innerfall. och Övriga akutsjukhus Övriga akutsjukhus Samtliga Medelkostnaden är 76 procent högre på KS än på ÖAS ( kr mot kr). Casemix-index (CMI) är cirka 47 procent högre för KS jämfört med ÖAS (1,2450 mot 0,8459). Se diagram 6 och 7 ovan. Skillnad i nivån på casemixindex avviker betydligt i förhållande till skillnad i nivån på index för medelkostnad. Casemix-index för samtliga sjukhus (1,0) speglar således varken faktisk resursförbrukning eller svårighetsgrad för vare sig KS eller ÖAS 5. Systematiska skillnader i casemix mellan och de övriga akutsjukhusen kvarstår efter trimning och beskrivning av patientsammansättning med casemix-index blir därmed snedvriden. I diagram 8 nedan redovisas motsvarande data som i diagram 6 och 7 men för respektive sjukhus. I nämnaren i den totala index-kvoten ingår här samtliga sjukhus. s medelkostnad ligger 37 procent över genomsnittet för samtliga sjukhus. Skillnaderna i medelkostnad mellan Övriga akutsjukhus är relativt liten, cirka 6 procentenheter som högst efter trimning. 5 Exempelvis DRG D47C (Lunginflammation), se diagram 4 ovan, har den relativa vikten 0,8174 beräknat på en gemensam casemix, medan om man räknar vikter enligt sjukhusens specifika medelkostnader, blir den relativa vikten för KS 0,9857 och för ÖAS 0,7464. har en kostnad motsvarande 21 procent över den gemensamma relativa vikten och ÖAS ligger 9 procent under. En skillnad i casemix-index på cirka 30 procentenheter mellan KS och ÖAS. Sida 8

11 Diagram 8: Index för medelkostnad och medelpoäng för innerfall. Ej justerat för casemix. Genomsnitt för alla sjukhus= Index på medelkostnad och medelpoäng. Innerfall Alla sjukhus=. Ej justerat för casemix S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra 73 Totalt Index kostnad Index poäng s medelpoäng ligger 25 procent över genomsnittet, vilket är 12 procentenheter lägre jämfört med KS index för medelkostnader. Däremot ökar index för medelpoäng för övriga akutsjukhusen betydligt. Det är betydande skillnader mellan kostnader och casemix-index för respektive sjukhus, liksom mellan kostnader och poäng mellan KS och ÖAS också efter trimning. Diagram 9: Komplikationsindex, år Universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus. Ej justerat för skillnader i casemix. 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% Procent komplicerade DRG av DRG par Sluten vård 54,3% 51,9% 49,1% 48,4% 47,1% 45,3% 45,6% 44,9% 42,0% 42,7% 43,1% 37,9% 37,9% 35,4% 36,3% 37,7% 39,4% 38,0% 38,0% 38,1% 37,6% 35,8% 33,9% 30,2% 29,1% 31,2% 31,5% 31,0% 31,9% 30,3% S:t Göran Danderyd Södersjukhuset Södertälje Norrtälje Totalt 20% År 2005 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 År 2010 År 2011 År 2012 År 2013 År 2014 Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik Diagram 9 visar index för procent komplicerade DRG för alla sjukhus i Stockholm Trots de betydligt högre kostnaderna har sjukhuset inte högre andel komplicerade DRG och ligger under hela perioden kring mitten av alla sjukhus. De största skillnaderna förekommer mellan de Övriga akutsjukhusen. Sjukhusen med liknande uppdrag, Capio S:t Göran, Södersjukhuset och Danderyd har helt avvikande procentandel komplicerade DRG sinsemellan dem. Flera diagnosgranskningar som har gjorts i SLL har visat att en del av skillnaderna beror på olikheter i kodningspraxis vid registrering av diagnoser. Vid återkommande diagnosgranskningar av akutsjukhusens slutenvård förekommer felkodning av huvuddiagnos i procent av fallen, av Sida 9

12 bidiagnoser kring procent och i klassificering i DRG kring procent [Bryngelsson (2007), Karlsson et.al. (2011)]. 5.3 Skillnader efter justering av casemix För att få en mer rättvisande jämförelse mellan sjukhusen kan man standardisera för skillnader i casemix mellan dessa. Respektive sjukhus egna casemix vägs gentemot genomsnittet av samtliga sjukhus i samma DRG. Se bilaga Justering för casemix. Ytterfallsindex är drygt tre gånger högre på sjukhuset än för de Övriga akutsjukhusen (diagram 10 nedan). Detta efter justering för casemix, d.v.s. man jämför samma patientsammansättning (DRG). Detta beror på att har inte bara högre kostnader, utan även därför att spridning och snedhet i DRG på KS är betydligt större, vilket avspeglas i avvikelserna mellan sjukhusens casemix. Diagram 10: Ytterfallsindex sjukhus och Övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus=: 350 Ytterfallsindex och Övriga akutsjukhus. Övriga akutsjukhus= Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus Diagram 11 nedan visar skillnader i kostnader och andel komplicerade DRG mellan Universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus, efter justering för casemix. Kostnader för KS är drygt 56 procent högre än för ÖAS medan andelen komplicerade DRG (komplikationsindex) är 12 procent högre. Stora skillnader i resursförbrukning tycks kvarstå även efter trimning. Men det avspeglas inte helt i s komplikationsnivå, d.v.s. i att beskriva patienternas svårighetsgrad med medicinska data. Detta skulle delvis kunna bero på skillnader i kodningspraxis av bidiagnoser mellan sjukhusen. Sida 10

13 Index Diagram 11: Kostnad och komplikationsindex vid innerfall. Universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus= Kostnadsindex och komplikationsindex. Justerat för casemix. Innerfall Övriga akutsjukhus= Kostnadsindex Komplikationsindex Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus I diagram 12 nedan jämförs ett antal DRG index mellan sjukhustyperna efter trimning av fem procent för höga kostnader och justerat för casemix. Största skillnaderna förekommer i kostnaderna. KS ligger 56 procent högre än genomsnittet för ÖAS. Skillnader i vårdtid, andel komplicerade DRG och antal diagnoser ligger kring 5-10 procent och inte på motsvarande högre nivå som man skulle kunna anta givet sjukhusets högspecialiserade uppdrag och höga kostnader. Diagram 12: Jämförelse av olika index. Genomsnitt för kostnader, vårdtid, andel komplikations-drg, ålder och antal diagnoser. sjukhuset och Övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus= Alla index. Justerat för casemix. Innerfall Övriga akutsjukhus= Kostnadsindex Vårdtidsindex Komplikationsindex Åldersindex Diagnosindex Universitetssjukhus Övriga akutsjukhus Det tyder på att den medicinska beskrivningen inte förklarar den väsentligt högre resursförbrukningen på jämfört med Övriga akutsjukhus. Det förekommer även stora skillnader mellan de Övriga akutsjukhusen, vilket framgår av exempel som redovisas i avsnitt 5.6, diagram 25 och 26. Sida 11

14 5.4 Separat trimning av Övriga akutsjukhus I trimningsmodell 2 ingår att separera från Övriga akutsjukhus innan trimning. Detta avsnitt omfattar enbart trimning av Övriga akutsjukhus. Universitetssjukhuset har exkluderats i dessa beräkningar. Trimningsgraden är som tidigare 5 procent av vårdtillfällen med extremt höga kostnader. Kostnadsdata har bestått av cirka vårdtillfällen, där drygt blev ytterfall. Drygt vårdtillfällen kvarstod således som innerfall. Förklaringsvärdet (R 2 ) var 39,8 procent före trimning och 66,5 procent efter för innerfallen för övriga akutsjukhus. Förklaringsvärde i trimningsmodell 1 (inkl. ) var 68 procent. Vid enbart trimning av casemix för de övriga akutsjukhusen blir resultatet en högre grad av trimning jämfört med tidigare då casemix inkluderade Universitetssjukhuset. Då blev endast cirka 2,5 procent av vårdtillfällen på ÖAS exkluderade vid trimning för höga kostnader. Diagram 13 visar skillnader i andel ytterfall mellan de två trimningsmodellerna. Trimning av casemix från samtliga sjukhus inklusive och trimning där undantas. Andelen ytterfall för ÖAS dubbleras när s casemix inte ingår i underlaget för trimning. Resultaten visar en jämnare och mer koncentrerad spridning mellan sjukhusen av procent ytterfall kring 5 procent trimning vid separat trimning av Övriga akutsjukhus. Diagram 13: Procent ytterfall vid trimning av samtliga sjukhus inkl. sjukhuset jämfört med separat trimning av Övriga akutsjukhus. 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 8,8% Procent yterfalll. Trimning inkl och exkl.. Alla sjukhus= 3,2% 3,3% 2,6% 2,1% 2,1% Procent ytterfall samtliga sjukhus (inkl karolinska) 6,2% 5,9% 5,0% 5,1% 5,0% 4,3% 4,4% Procent ytterfall Övriga akutsjukhus S:t Görans Danderyd Södersjukhuset Södertälje sjh TioHundra Samtliga Värdet på variationskoefficienten (CV) för de flesta mer frekventa DRG (antal vårdtillfällen > 30 per DRG) ligger under 75 oavsett trimningsmodell. Men separat trimning av ÖAS leder till ökad andel DRG med de lägsta värdena (CV < 50). Andelen blir 59 procent jämfört med 41 procent i trimningsmodell 1. Även värdet på snedheten minskar för de flesta DRG, där andelen med de lägsta värdena, under 0,75, ökar från 22 procent vid trimning av samtliga sjukhus till 39 procent vid den separata trimningen av Övriga akutsjukhus (diagram 15). Minskningen av snedheten utgör en tydlig skillnad jämfört med Sida 12

15 trimningsmodell 1, där värden på snedheten fortfarande var relativt höga efter trimning. Även andel DRG med snedhet under värdet 1 fördubblas vid separat trimning jämfört med trimningsmodell 1. Diagram 14-15: Förändringar i variation (CV) och snedhet i DRG efter trimning av casemix för samtliga sjukhus inkl. sjukhuset och separat trimning av Övriga akutsjukhus. Innerfall 2013 % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av DRG variationskoefficient. Trimning av samtliga sjukhus och Övriga sjukhus 5% 1% 39% 53% % % Samtliga sjukhus* Övriga akutsjukhus % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av DRG snedhet. Trimning av samtliga sjukhus och övriga akutsjukhus 20% 56% % % % % 11% 3% Samtliga sjukhus* Övriga akutsjukhus Medelkostnader mellan övriga akutsjukhus varierar mellan 2 procentenheter över och 7 procentenheter under genomsnittet för denna grupp, vilket framgår av diagram 16. Diagram 16: Index för medelkostnad och medelpoäng efter separat trimning av Övriga akutsjukhus. Övriga sjukhus=. Ej justerat för casemix Index på medelkostnad och medelpoäng. Innerfall Ej justerat för casemix. övriga akutsjukhus= (exkl. ) Index kostnad Index medelpoäng S:t Görans Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Totalt Medelpoäng (casemix-index) mellan sjukhusen varierar något mer än tidigare. En annan viktig förändring, är att casemix-index nu bättre motsvarar kostnader per sjukhus än tidigare. Separat trimning av övriga akutsjukhus ger en bättre samstämmighet mellan kostnader och medelpoäng (casemix-index), det relativa mått som representerar resursförbrukning och medicinsk svårighetsgrad 6. 6 Detta trots att det finns olikheter i kodningspraxis av diagnoser mellan sjukhusen som leder till systematiska fel i medicinska data (bias). Se kommentarer till diagram 9. Sida 13

16 Vid trimning av 5 procent av casemix för samtliga sjukhus inklusive låg medelkostnad för KS 37 procent över genomsnittet medan genomsnitten för ÖAS låg mellan procent under genomsnittet. Se diagram 17. Medelvärdet för samtliga sjukhus (=) blir därmed mindre representativt för varje enskilt sjukhus separat. Skillnader i medelkostnad minskas vid separat trimning av Övriga akutsjukhus till mellan 2 procentenheter över och 7 procentenheter under jämfört med genomsnittet (Övriga akutsjukhus=). De systematiska kostnadsskillnaderna mellan sjukhusen reduceras betydligt och både förutsägbarhet och jämförbarhet ökar. Diagram 17: Index för medelkostnad. Trimning av alla sjukhus och separat trimning av Övriga akutsjukhus. Samtliga sjukhus=. Ej justerat för casemix. 140 Index för medekostnad. Trimning av samtliga sjukhusen och separat trimning av Övriga akutsjukhus. Samtliga sjukhus= S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Totalt 60 Kostnadsindex för samtliga sjukhus (inkl karolinska) Kostnadsindex för Övriga akutsjukhus Även skillnaderna i medelpoäng (CMI) mellan KS och ÖAS var relativt stora i trimningsmodell 1, se diagram 18. Diagram 18: Index för medelpoäng. Trimning av alla sjukhus inklusive respektive separat trimning av Övriga akutsjukhus. Samtliga sjukhus=. Ej justerat för casemix Index för medelpoäg. Trimning inkl. och exkl.. Alla sjukhus= Poängindex för samtliga sjukhus (inkl ) Poängindex för Övriga akutsjukhus S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Totalt Skillnader i patientsammansättning bland de Övriga akutsjukhusen blir mer synliga då trimningen görs separat för sjukhusgrupperna. Trimning av samtliga sjukhus visar en CMI skillnad mellan KS och ÖAS mellan 0,35-0,44 poäng (blå prickar i diagram 19). Separat trimning av ÖAS innebär att skillnaderna Sida 14

17 minskar till 0,10 mellan det högsta och lägsta CMI värdet för dessa sjukhus (gröna prickar i diagram 19). Då systematiska skillnader i casemix elimineras, ligger CMI värdena mer samlade kring genomsnittet 1,0. Diagram 19: CMI vid trimning av alla sjukhus och separat trimning av Övriga akutsjukhus. 1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 CMI Samtliga sjukhus och Övriga akutsjukhus CMI samtliga CMI Övriga akutsjukhus Kostnad per poäng 7 relaterar vårdproduktion i poäng med vad det kostar att producera denna vård, och används som ett mått på produktivitet. Även för detta mått, Kostnad per Poäng, ligger alla Övriga akutsjukhus närmare genomsnittet jämfört med tidigare trimningsmodell (se diagram 20). Det ger ett rimligare mått på produktivitet, och ökar möjligheter till meningsfulla jämförelser mellan sjukhusen. Diagram 20: Index för Kostnad per poäng. Trimning av alla sjukhus och separat trimning av Övriga akutsjukhus. Samtliga sjukhus=. Ej justerat för casemix Index för Kostnad per Poäng. Trimning av samtliga sjukhusen och separat trimning av Övriga akutsjukhus. Samtliga sjukhus= Kostnad/Poäng index för samtliga sjukhus (inkl karolinska) Kostnad/Poäng index för Övriga akutsjukhus S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Totalt 7 För definition och formel, se bilaga 1 och 2 Sida 15

18 Tusental 5.5 Separat trimning av sjukhuset Separat trimning av Universitetssjukhuset medför inte så stora skillnader jämfört med trimning av samtliga sjukhus (trimningsmodell 1). Detta beror på att trimningsgrad medvetet har satts till 9 procent, vilket nästan är samma som tidigare. Skillnader som uppstår kan bero på att trimning av 9 procent vårdtillfällen (jämfört med 8,8 procent trimning vid trimningsmodell 1) med extremt höga kostnader i förhållande till genomsnittet i ett DRG, inte längre behöver konkurrera med extremt resurskrävande fall från Övriga akutsjukhus. Diagram 21: Medelkostnad och casemix-index för Universitetssjukhuset. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av. 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Medelkostnad och casemix-index av sjukhus. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av 64 1, ,2450 Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning av Casemix-index Medelkostnad I diagram 21 jämförs medelkostnaden för innerfall och casemix-index för sjukhuset vid trimning av samtliga sjukhus och vid separat trimning av. Kostnader minskar marginellt beroende på att i den separata trimningen av ökar till 9 procent (jämfört med 8,8 % i trimningsmodell 1). Även sammansättning av ytterfall ändras litet och därmed även innerfall - när enbart trimmas. Casemix-index ändras däremot betydligt, och kommer därmed att bättre överensstämma med s kostnadsnivåer. Ökningen beror på att nämnaren i beräkning av DRG vikter motsvaras av det genomsnitt som beräknas vid separat trimning av Övriga akutsjukhus. Sida 16

19 En separat trimning av i trimningsmodell 2 ökar andel DRG med låg variation (CV) betydligt jämfört med trimning av samtliga sjukhus (trimningsmodell 1). Se diagram 22 och 23 nedan. Diagram 22-23: Variationskoefficient (CV) och snedhet (S). Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av. % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av DRG Variationskoefficient sjukhus. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av 11% 51% 6% 54% 37% 40% Trimning samtliga sjukhus Separat trimning av % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av snedhet sjukhus. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av 54% 20% 16% 7% Trimning samtliga sjukhus 13% 35% 21% 30% Separat trimning av De lägsta värdena (< 75) ökar från 94 procent vid trimning av samtliga sjukhus till 97 procent vid separat trimning. De flesta DRG har värden på CV som kan anses motsvara en approximativ normalfördelning. Separat trimning innebär även förbättrade värden på snedhet. Andel DRG med värden under 0,75 mer än dubbleras från 23 till 51 procent jämfört med trimning av samtliga sjukhus. Andelen med värden under 1 dubbleras från 43 procent till 86 procent vid separat trimning, jämfört med trimningsmodell 1. Det blir en betydande ökning av kostnadshomogeniteten för flertalet DRG-grupper vid. 5.6 Skillnader mellan sjukhus efter justering för casemix Diagram 24 nedan visar skillnader i kostnader mellan trimning inklusive respektive exklusive, efter justering för casemix. Justering för casemix innebär att varje sjukhus jämförs med genomsnittet av samtliga sjukhus, i samma DRG sammansättning, vilket ger en mer korrekt bild av de verkliga skillnaderna mellan sjukhusen. Nämnare i trimningsmodell 1 och 2 är Övriga akutsjukhus. Kostnader vid trimning inklusive varierar kraftigt för nästan samtliga sjukhus i relation till genomsnittet. I den andra trimningsmodellen (exkl. ) dämpas skillnader i kostnader mellan sjukhusen drastiskt och kostnadsindex för varje sjukhus ligger mer koncentrerad kring genomsnittet. Sida 17

20 Index Index Diagram 24: Kostnadsindex. Trimning inkl. sjukhuset respektive separat trimning av Övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus= Kostnadsindex inkl. och exkl.. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus= Kostnadsindex inkl. Kostnadsindex Övriga akutsjukhus S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Övriga akutsjukhus Hector Reyes. Vårdinformatik- HSF Diagram 25 och 26 nedan visar ett antal index för sjukhusen efter justering för casemix. Index för ÖAS = i båda trimningsmodellerna. Diagrammen ger en sammanfattande bild på hur differentierad casemix mellan sjukhusen är. Diagram 25-26: Olika index per sjukhus justerat för casemix. Genomsnitt av kostnader, vårdtid, andel komplikations-drg, antal diagnoser och ålder. Trimning inkl. Universitetssjukhuset och separat trimning av övriga akutsjukhus. Övriga akutsjukhus= Alla index. Justerat för casemix. Trimning inkl.. Övriga akutsjukhus= S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Övriga akutsjukhus Alla index Justerat för casemix. trimning exkl.. Övriga akutsjukhus= S:t Göran Danderyd Södersjukhus Södertälje TioHundra Samtliga Hector Reyes. Vårdinformatik- HSF Bilden till vänster visar index vid trimning inklusive och till höger exklusive. Av diagram 25 framgår de extremt stora differenserna i kostnader mellan och de övriga akutsjukhusen. KS avviker också något avseende ålder. Vid separat trimning av ÖAS blir DRG såväl mer kostnadshomogent som medicinskt homogent för denna grupp. Men av båda bilderna framgår även att de medicinska data inte fullt ut återspeglar skillnaderna i resursförbrukning. Exempelvis värdena för komplikationsindex går ibland åt motsatt håll jämfört med kostnaderna för några av sjukhusen. Detta skulle möjligtvis kunna förklaras av förekomst av brister i medicinsk kodning, olika registreringpraxis eller otillräckliga anvisningar. Sida 18

21 5.7 Separat trimning av sjukhuset och Övriga akutsjukhus I trimningsmodell 2 separeras casemix för Universitetssjukhuset från de övriga akutsjukhusen. Trimningen genomförs därefter separat dels för och dels för övriga sjukhus. Följande exempel är då trimning av casemix görs för enbart Universitetssjukhuset och Övriga akutsjukhus har exkluderats. Trimningsgraden har satts till 9 procent av vårdtillfällen med extremt höga kostnader, vilket på ett ungefär motsvarar andelen exkluderade vårdtillfällen vid KS, 8,8 procent, då trimningen gjordes av casemix för samtliga sjukhus. Beräkning av vikter grundar sig på medelkostnaden vid separat trimning av Övriga akutsjukhus som utgör nämnaren vid framställning av varje relativ DRG vikt. Kostnadsdata består av vårdtillfällen, varav innerfall, och ytterfall. Medelkostnaden för innerfallen blev kronor. Förklaringsvärdet (R 2 ) var 28,3 procent före trimning, och 72,1 procent för innerfallen efter trimning. Förklaringsvärdet i trimningsmodell 1 (inkl. ) var 68 procent. Förklaringsvärdet för den separata trimningen av Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus blir sammantaget 69 procent. Det är en marginell ökning, vilket inte helt tydligt speglar den ökade kostnadshomogeniteten i DRG systemet. Det framgår dock tydligare med spridningsmått såsom variationskoefficient och snedhet. Diagram 27-28: Andel ytterfall. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av respektive Övriga akutsjukhus. 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Andel ytterfall vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus 8,8% 9,0% 2,5% 5,0% Övriga akutsjukhus 5,0% 6,6% Samtliga Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Andel ytterfall kostnader vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus 31% 29% 11% 18% Övriga akutsjukhus 22% 25% Samtliga Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning Den marginellt ändrade trimningsgraden medförde att andelen ytterfall ökade från 8,8 till 9 procent vid separat trimning för. Den separata trimningen av ÖAS resulterade i ökning från 2,5 till 5 procent vid Övriga akutsjukhus jämfört med gemensam trimning av samtliga sjukhus enligt diagram 27 och 28. Totalt ökar andelen trimning från 5 procent vid trimningsmodell 1 till 6,6 procent i trimningsmodell 2. Detta medför i sin tur en ökning med 2 procent av s ytterfallskostnader och framför allt en ökning med 7 procentenheter av ytterfallskostnader för Övriga akutsjukhus från 11 till 18 procent. Den totala ökningen av kostnader för ytterfall ökar tre Sida 19

22 procentenheter från 22 till 25 procent för samtliga sjukhus. Den separata trimningen påverkar mest ÖAS där andel ytterfall dubbleras medan s andel i princip hålls konstant. Vid separat trimning av casemix för respektive för Övriga akutsjukhus ökar andel DRG med låg variation (CV) betydligt jämfört med gemensam trimning av casemix för samtliga sjukhus (trimningsmodell 1). De lägsta värdena (< 74) ökar från 94 procent vid trimning av samtliga sjukhus till 97 procent vid separat trimning. De flesta DRG har en CV som ligger inom värden som närmar sig en approximativ normalfördelning. En separat trimning innebär även förbättringar i snedhet hos fördelningarna inom DRG. DRG med värden på snedhet under 0,75 ökar från 22 till 48 procent jämfört med trimning av samtliga sjukhus, och DRG med värden under 1 nästan dubbleras från 43 procent till 82 procent vid separat trimning, jämfört med gemensam trimning av samtliga sjukhus. Diagram 29-30: Variationskoefficient (CV) och snedhet (S). Jämförelse av casemix efter trimning av samtliga sjukhus och efter separat trimning av och Övriga akutsjukhus. % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av DRG variationskoefficient. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning 5% 3% 53% 41% Samtliga sjukhus* 45% 52% Separat trimning % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fördelning av DRG snedhet. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning 56% 21% 19% 3% Samtliga sjukhus* 17% 38% 26% 18% Separat trimning Genomsnittet för Variationskoefficient för de olika DRG ändras inte nämnvärt vid separat trimning jämfört med trimning av samtliga sjukhus (diagram 31 och 32). Diagram 31-32: variationskoefficient (CV) och snedhet (S) genomsnitt. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning Variationskoeffiecient (CV) vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning. Innerfall CV Innerfall Övriga akutsjukhus CV Innerfall Trimning samtliga Separat trimning Genomsnittet för snedhet för samtliga DRG ändras för ÖAS från 1,0 till 0,8 - och för från 0,8 till 0,7 efter separat trimning. En separat 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Snedhet vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning. Innerfall 1,0 0,8 Snedhet Innerfall Övriga akutsjukhus 0,8 0,7 Snedhet Inerfall Trimning samtliga Separat trimning Sida 20

23 Tusental trimning innebär ökad symmetri i DRG fördelningen. Den lägre snedheten i KS casemix beror på högre trimningsgrad (9 %) jämfört med ÖAS (5 %). Ökad symmetri i DRG fördelningen innebär även ökad kostnadshomogenitet hos ÖAS, större samstämmighet mellan kostnader och casemix-index, och ett bättre underlag för jämförelser. I diagram 33 jämförs medelkostnader vid trimning av samtliga sjukhus med den separata trimningen av respektive övriga akutsjukhus. Kostnadsrelationen mellan och ÖAS förändras inte nämnvärt före och efter separat trimning. Det är ett tecken på att den separata trimningen inte ändrar i grundunderlaget och att modellen fungerar enligt förväntningarna. Diagram 33: Medelkostnad vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus Medelkostnad vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutskujhus Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning Övriga akutsjukhus Samtliga Skillnaderna i casemix-index (CMI) mellan och övriga akutsjukhus förändras betydligt före och efter separat trimning, se diagram 34. Diagram 34: Casemix-index vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och övriga akutsjukhus. 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Casemix-index vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus 1,25 0,85 1,00 Trimning samtliga sjukhus 1,76 1,00 1,29 Separat trimning Övriga akutsjukhus Samtliga Skillnaden är cirka 0,40 poäng mellan och övriga sjukhus vid trimning av samtliga sjukhus och den ökar till 0,76 poäng vid separat trimning, en ökning av skillnaden från 47 procent till 76 procent. Den ökade nivån på CMI för innebär bättre överensstämmelse med sjukhusets kostnadsnivå relativt övriga akutsjukhus. Teoretiskt blir den gemensamma CMI vid separat trimning inte längre lika med ett, utan 1,29. Sida 21

24 I diagram 35 nedan redovisas skillnader vid trimning av samtliga sjukhus gemensamt jämfört med separat trimning av respektive enbart övriga akutsjukhus. Casemix-index ökar vid separat trimning av övriga akutsjukhus (grön) jämfört med trimning av samtliga sjukhus (blå). Casemixindex för samtliga sjukhus i båda fall är ett. Vid separat trimning av och Övriga akutsjukhus (mörkröd) blir CMI lika för Övriga akutsjukhus eftersom nämnaren (=1,0) är det samma som vid trimning av Övriga akutsjukhus, men CMI för ökar från 1,25 vid trimning av samtliga sjukhus till 1,76 vid separat trimning av och Övriga akutsjukhus, en ökning med 41 procent. Den gemensamma CMI vid separat trimning blir inte längre lika med ett, utan blir 1,29 i stället. Diagram 35: Casemix-index vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus. 1,90 1,80 1,70 1,60 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 Casemix-index vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus CMI samtliga sjukhus CMI Separat trimning av Övriga akutsjukhus CMI Separat trimning av 5.8 Kostnadsindex vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus Kostnadsnivåer mellan och Övriga akutsjukhus ger liknande resultat för båda trimningsmetoderna, efter justering för casemix, där nämnaren utgörs av övriga akutsjukhus. Se nedan i diagram 36. Ökningen av kostnadsindex med 2 procent vid separat trimning (från 56 procents skillnad i modell 1 till 58 procent i modell 2) beror dels på den marginellt ökade trimningen av (från 8,8 till 9 procent), men även på den ökade andelen ytterfall (2,5 till 5 procent) vid övriga akutsjukhus. Sida 22

25 Tusental kr. Diagram 36-37: Kostnadsindex vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. ÖAS= Kostnadsindex vid trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och Övriga akutsjukhus. Justerat för casemix. Övriga akutsjukhus= Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning Övriga akutsjukhus Kostnad per vårdfall efter casemix justering. Trimning av samtliga sjukhus och separat trimning av och övriga akutsjuhus Trimning av samtliga sjukhus Separat trimning Övriga akutsjukhus Kostnader för är 58 procent högre än för övriga akutsjukhus efter separat trimning och casemix justering. Omvandlat till medelkostnader per sjukhus ger separat trimning ett medelvärde på kronor för och kronor för övriga akutsjukhus (diagram 37). En skillnad på kronor, efter justering för skillnader i casemix där specifika DRG för har borttagits. 6 Diskussion Det finns andra trimningsalternativ som skulle kunna undersökas. Eftersom det vid Universitetssjukhuset i stor utsträckning bedrivs liknande sjukvård som på övriga akutsjukhus, kan man tänka sig att uppnå en mer likartad casemix mellan dessa sjukhus genom en ökad trimningsgrad för Universitetssjukhuset (exempelvis till 30 procent), och fortsätta med en gemensam viktlista. Men sannolikt är kostnaderna för samma vård mycket högre ändå för jämfört med övriga akutsjukhus, oavsett trimningsgrad. Detta skulle tala för en separat trimning. På nationell nivå är kostnadsskillnader mellan Universitetssjukhus och andra akutsjukhus troligen något mindre än i SLL. Separata viktlistor för universitetssjukhus och övriga akutsjukhus är en möjlighet eftersom det finns flera universitetssjukhus. Men även jämfört med övriga universitetssjukhus har en relativt hög kostnad. Det kan dock förekomma stora skillnader mellan universitetssjukhusen sinsemellan. En möjlighet är att pröva med högre trimningsgrad för universitetssjukhus i landet för att studera om det eventuellt skulle fungera bättre än i Stockholms Läns landsting. Ett alternativ till separat trimning med syfte till en större differentiering av patientgrupper och medicinsk mer homogena DRG - mellan universitetssjukhus och övriga akutsjukhus, och därmed kostnader och casemixindex, är att öka antal DRG och/eller genom att öka komplikationsnivåer inom Sida 23

26 DRG. I Englands DRG grupperare 2015, har man ökat antal DRG till cirka grupper. Antalet komplikationsnivåer är fem jämfört med tre i Svenska NordDRG (National Casemix Office, April 2015). Ett ökat antal komplikationsnivåer möjliggör en större differentiering av patienternas svårighetsgrad och resursförbrukning, exempelvis mellan patienter från universitetssjukhus och övriga akutsjukhus. Även i Frankrike har antal DRG ökats till drygt Men i England har större resurser satsats för att förvalta och utveckla DRG definitioner. Det finns exempelvis 30 expertgrupper med läkare vilka har stöd av expertis från finans- och informatikområdet. Stöd finns i form av en stark organisation och resurser för genomförande av kontinuerligt återkommande interna och externa revisioner (audits) av primär kodning. Syftet är bl.a. att tillgodose optimal patientvård, få korrekta medicinska data samt tillförlitliga behandlingskostnader. Motsvarande resurser och infrastruktur finns inte i Sverige, vilket gör det svårt om inte omöjligt att öka antal DRG och komplikationsnivåer utan att riskera att tappa kontroll över kvaliteten i primärkodning och kvaliteten i grunddata. 7 Slutsatser 7.1 Differenser i casemix mellan Universitetssjukhuset och övriga akutsjukhus Det förekommer stora skillnader i kostnader, spridning, snedhet, i kostnadsfördelning och i casemix mellan och övriga akutsjukhus i SLL. De helt skilda patientsammansättningarna gör att 5 procent trimning inte eliminerar de systematiska skillnader som finns mellan de olika sjukhusen. Medelvärde och casemix-index för samtliga sjukhus ligger långt från s egna nivåer liksom från nivåerna hos övriga akutsjukhus. Det är därmed inte representativt för kostnader eller medelpoäng hos respektive enskilt sjukhus. Det kvarstår en stor variation och snedhet i DRG systemet även efter trimning. Skillnader i registrering av komplicerade DRG mellan sjukhusen tyder på olika praxis för kodning av diagnoser. Detta medför att det blir fel i DRG klassificeringen. Allt detta bidrar i sin tur till fel i de parametrar vilka används för att jämföra sjukhusen, exempelvis kostnader och casemix-index. Skillnaderna mellan och de övriga akutsjukhusen bekräftas även då jämförelser görs efter justering för skillnader i casemix mellan sjukhusen. Trimning som ett medel att minska spridning i DRG systemet, och därmed öka metodsäkerheten tycks inte fungera fullt ut i SLL (Spri 1998, sid 12). Detta innebär att det finns ett behov att tänka om kring nuvarande trimningsmetoder och tillämpningen av dem. En separerad casemix och separat trimning av övriga akutsjukhus kan vara en alternativ lösning för att öka tillförlitligheten i DRG systemet. Sida 24

27 7.2 Separat trimning av Övriga akutsjukhus En separat trimning av övriga akutsjukhus medför att kostnadsfördelningen närmar sig en approximativ normalfördelning i flertalet DRG. Värden på variationskoefficient och framförallt snedhet förbättras betydligt jämfört med trimningsmodellen där inkluderas. Kostnader och casemix-index per sjukhus överensstämmer bättre vid separat trimning. Det blir ett mer tydligt samband mellan kostnader och casemix-index, samtidigt som casemix-index bättre kommer att representera resursförbrukning och medicinsk svårighetsgrad i ett DRG. Beskrivning och jämförelsemått blir mer meningsfulla än tidigare. Vid separat trimning av övriga akutsjukhus minskar de stora avvikelserna mellan sjukhusen i kostnader och casemix-index betydligt. Detta innebär en ökad förutsägbarhet och jämförbarhet i beskrivningssystemet. Vid jämförelser mellan sjukhusen där olika parametrar har justerats med hänsyn tagen till skillnader i patientsammansättning (casemix), dämpas skillnader i kostnader, vårdtid och ålder avsevärt. Undantag från detta utgörs dock av andel komplicerade DRG och antal diagnoser vid den separata trimningen av övriga akutsjukhus. Detta innebär att de systematiska skillnaderna i kostnader och i casemix - mellan de övriga akutsjukhusen minskar betydligt eller elimineras. Den separata trimningen belyser tydligare de faktiska skillnaderna i casemix mellan de övriga akutsjukhusen i resursförbrukning, medicinsk svårighetsgrad, primär kodningspraxis och effektivitet i vårdprocesser. DRG systemet blir både kostnadsmässigt och medicinskt homogent, samt ger mer tillförlitliga statistiska mått vilket ökar förmågan till jämförbarhet och förutsägbarhet hos DRG systemet. 7.3 Separat trimning av och övriga akutsjukhus Separata trimning av delad casemix påverkar mest övriga akutsjukhus eftersom andelen ytterfall då dubbleras. Det medför också förbättringar i spridningen i DRG. Men det är framför allt som får en betydlig ökning av casemixindex. Detta beror på att nämnaren vid beräkning av de relativa vikterna för utgörs av medelvärdet för Övriga akutsjukhus. Andel låga värden för variationskoefficient (< 75) i DRG ökar från 94 procent vid trimning av samtliga sjukhus till 97 procent vid separat trimning. Andel DRG med låga värden på snedhet (< 0,75) ökar ännu mer, från 22 procent av samtliga DRG till 44 procent jämfört med trimning av samtliga sjukhus. Värdena under 1 nästan dubbleras från 43 procent till 82 procent vid separat trimning jämfört med trimning av samtliga sjukhus. Minskningen i spridning och snedhet gör att DRG systemet blir mer stabilt och förutsägbart. Det kan också bidra till en bättre grund till fortsatt utveckling av DRG systemet, exempelvis att pröva med ökad trimningsgrad. Sida 25

28 Separat trimning av Universitetssjukhuset förändrar genomsnittskostnaderna marginellt. Även kostnader för övriga akutsjukhus ändras vid separat trimning och uppnår relativt god överensstämmelse med casemix-index. Skillnaden mellan och övriga akutsjukhus i casemix-index ökar från 47 procent vid nuvarande modell för trimning till 76 procent vid separat trimning. Skillnad i resursförbrukning och måttet på den medicinska svårighetsgraden CMI stämmer bättre överens mellan dessa två sjukhustyper. Förklaringsvärdet (R 2 ) vid den separata trimningen ökar marginellt till 69 procent, från 68 procent vid trimning av samtliga sjukhus och visar än en gång att denna regressionsparameter inte fångar de förändringar som sker i ökad homogenitet i DRG systemet, såsom minskad spridning och framförallt minskad snedhet i DRG fördelning. Det finns flera nackdelar med separat trimning. Det medför behov av två separata viktlistor och två separata kostnadsgränser. Detta kommer att belasta administrationen och förvaltningen av viktlistor och informationssystem. Men SLL har haft flera viktlistor förr. En annan nackdel kan vara att jämförelser mellan universitetssjukhus och övriga akutsjukhus blir svårare att göra. Sida 26

29 8 Litteratur Bryngelsson S (2007). Slutrapport. Granskning av klassificering av sjukdomar och åtgärder. Kostnadsytterfall. Universitetssjukhuset. Stockholms läns landsting, april 2007 Karlsson M, Reyes H, Hagström S (2011). Journalgranskning avseende primärklassificering av vårdtillfällen i komplicerade respektive okomplicerade DRG vid Södersjukhuset och Capio St Görans sjukhus. Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, ( Mendez CM, Harrington DW, Christenson P & Spellberg B (2014). Impact of hospital variables on case mix index as a marker of disease severity. Population health management 2014;17:28-34 National Casemix Office (2015). Health and Social Care Information Centre Netter J, Wasserman W & Whitmore GA. (1982). Applied Statistics Reyes H & Högberg M (2014). Utvärdering av DRG i Stockholm: Dämpning av förändringar i casemix över tid genom trimning av extremt höga och låga kostnader. Stockholms läns landsting. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning SAS Institute (1991). SAS System for Elementary Statistical Analysis. SAS Institute Inc. Scheller-Kreinsen D. et al. (2009). The ABC of DRGs. Euro Observer. Winter Volume 11, number 4 Socialstyrelsen (2011). Vad är DRG? Socialstyrelsen (2014). Hemsida Spri (1998). Vårdkostnader Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. Spri rapport nr 474 Stockholms läns landsting (2014). Universitetssjukhuset uppdrag avseende vårdinnehåll och volymer Programkontoret för framtidens hälso- och sjukvård, Ss 13 och 24. Utah Office of Health Data Analysis (1995) Utah Health Data Committee (2010) Utah Inpatient Hospital Utilization and Charges Profile-Hospital Detail. Salt Lake City, UT: Utah Health Data Committee Sida 27

30 Bilaga 1: Termer och begrepp Case mix Casemix kan översättas med patientsammansättning eller fallblandning. När man jämför vårdkostnader på olika sjukhus måste man beakta att sjukhusen kan ha olika casemix, dvs. ett sjukhus som behandlar mer resurskrävande sjukdomsfall har naturligtvis även en högre genomsnittskostnad per vårdtillfälle. (Vad är DRG? Socialstyrelsen 2011). The relative numbers of various types of patients being treated as categorized by disease-related groups, severity of illness, rate of consumption of resources, and other indicators; used as a tool for managing and planning health care services. (Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing Farlex 2012). Case mix Managed care The characteristics age, gender and health status of the population served by a health system or physician's office in a given period of time, which are classified by disease, diagnostic or therapeutic procedures performed, method of payment, duration of hospitalization, and intensity and type of services provided; in the US, a hospital's CM is based on the diagnosisrelated groups. (See Demographics, DRGs. McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine by The McGraw-Hill Companies, Inc.) The term casemix has a number of meanings, from the literal mix of cases (patients) seen by a consultant / hospital / region, to the way in which patient care and treatments are classified into groups. These groups provide a useful measure on which to make performance comparisons, to cost healthcare, or indeed to fund it. (National Casemix Office. Health and Social Care Information Centre, 2015). An information tool involving the use of scientific methods to build and make use of classifications of patient care episodes. In popular usage, the mix of types of patients treated by a hospital or other health care facility. (Eagar and Hindle 1994). Casemix is about the relationship between hospital s activity and costs, and makes use of data about classifications that are clinically meaningful and explain variation in resource use. (Australian Government. Department of Health, 2009). Casemix is an internationally accepted system which allows for the monitoring and evaluation of health services. It is simply the comparison of activity and costs between hospitals (for management purposes) by classifying hospital data into a manageable number of discrete groups called DRGs (Diagnosis Related Groups), which are clinically similar and consume similar resources (e.g. appendectomy, hip replacement, etc.). Sida 28

31 Casemix allows for the collection, categorization and interpretation of hospital patient data related to the types of cases treated, in order to assist hospitals define their products, measure their productivity and assess quality. In an era of evidence based medicine, Casemix contributes towards evidence based management. Casemix is an international system, with the same basic principles of data collection, classification, funding like-with-like and taking high cost and unique issues into account. One of the key features of Casemix that has helped it spread around the world in just twenty years is that the data is freely shared and there is a strong focus on Peer Group review. (Casemix Ireland) Casemix-index DRG är ett sätt att beskriva casemix och om man har gemensam viktskala kan man jämföra sjukhusens casemix-index (antalet producerade DRG-poäng dividerat med antalet vårdtillfällen), vilket ger ett mått på den genomsnittliga patientens DRG-vikt. (Vad är DRG? Socialstyrelsen, 2011). Case Mix Index (CMI) - The CMI is the average relative weight for all cases reported in a Base MS-DRG. MS-DRGs at lower severity levels have lower relative weights and MS-DRGs at higher severity levels have higher relative weights. The CMI provides an index of patient mix among levels of severity within a Base MS-DRG. (Utah Office of Health Data Analysis, 1995). The case mix index for a healthcare facility reflects costs incurred to provide services and treatments that inpatients require. In general, the higher the CMI is, the sicker its patients and the more resources patients required during treatment. Finance departments consider CMI in determining the annual budget, setting inpatient hospital rates and in calculating Medicare reimbursements. A CMI calculation can be useful for making comparisons and for spotting trends. For instance, if your CMI is lower than other health care facilities in your area, this could indicate that patients with serious injuries or medical conditions are seeking treatment at competing facilities. In the same way, a dip in your CMI shows a downward trend in surgical and treatment volumes. According to HC Pro, a health care information management firm, a CMI that varies widely within a short period might indicate a need to review billing procedures and work with physicians to make sure they re providing medical coders with correct information. (Jackie Lohrey. ehow Contributor Kostnad per poäng DRG används även i produktivitetsmätningar både på nationell- och regional nivå. Produktivitet är ett mått bland flera för att utvärdera vårdens kostnadseffektivitet. Produktivitetsmåttet definieras som hur mycket det kostar att ge en given mängd vård. I jämförelse med andra sjukhus/landsting eller över tid är ambitionen med beräkningarna att svara på frågan om den vård som ges till patienterna vid ett sjukhus eller invånarna i ett landsting ges till en rimlig kostnad. Sida 29

32 Resursåtgången per DRG beräknas i så kallade KPP-system (Kostnad Per Patient). KPP är en metod för att beräkna unika kostnader per vårdkontakt och patient enligt principen bottom-up. Utifrån den verkliga resursåtgången per vårdtillfälle räknas en genomsnittlig kostnad per DRG fram. Detta genomsnitt jämförs med den genomsnittliga kostnaden för hela databasen och på så sätt får varje DRG en relativ vikt som uttrycker den genomsnittliga resursåtgången för patienter i den aktuella gruppen. (Vad är DRG? Socialstyrelsen, 2011). Systematiska skillnader Tidigare års undersökningar har visat att det finns systematiska inom DRG skillnader mellan sjukhus och mellan kliniker i patienternas sjukdomssvårighet och därigenom i deras resursbehov. Det vill säga att samma sjukhus och kliniker systematiskt har haft svårare sjuka patienter, mätt i resursbehov, i samma diagnos-grupper än övriga sjukhus och kliniker. (Spri (1998), rapport 474, s. 12). Sida 30

33 Bilaga 2: Formler Relativa vikter och Casemix-index (CMI) The case-mix indices were derived as follows: 1. Calculate the relative weight for each AP-DRG i: 2. Calculate case-mix index for APRhospital j Wi = C i Ij = n i=1 W i N ij Σ C s Nj Where: Where: i = AP-DRG I j = Hospital j s= State level I j = Case-mix index for hospital j Wi = Relative weight for APR-DRG I Nj =Number of discharges for AP- DRG i and hospital j C i = Average charge for APR-DRG n = Number of APR-DRG C s = Average charge for all patients (copyright 1995 Utah Office of Health Data Analysis) Kostnad per poäng per sjukhus Kostnad per poäng= Σ W i N j Σ C j Se beteckning ovan. Cj innebär i denna rapport summan av kostnader för sjukhus j. Trimning: Interpolerad kvartilmetod Högersidigt gränsvärde för DRG i = Q3i + [ konstant * (Q3i -Q1i)] Där är Q1i är beteckning för första kvartilen i DRG i, Q3i för tredje kvartilen i DRG i, och konstant k, är ett värde som hjälper att kalibrera den önskat trimningsgrad. (Spri rapport 474, 1998). Sida 31

34 Justering av Casemix Där Index i är kostnadsindex 8 för sjukhus i, xijk är vårdkostnaden för vårdtillfället k i diagnosgruppen j vid sjukhuset i, nij är antalet vårdtillfällen i diagnosgruppen j vid sjukhuset i samt mj är alla sjukhusens gemensamma kostnadsmedelvärde i diagnosgruppen j. (Spri rapport 474, 1998). 8 Index kan även användas för casemix justering av vårdtid, andel komplicerade DRG, ålder, etc. Sida 32