Bli en antibiotikasmart doktor! Vilken är den allvarligaste multiresistensen i Sverige idag? 1. MRSA 2. Multiresistens är enbart ett utlandsproblem 3. Multiresistenta pneumokocker Basutbildning för läkare 160928 Maria Hess, Distriktsläkare Regionala Strama 4. ESBL-bildande tarmbakterier (E.coli och Klebsiella) A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is far from being an apocalyptic fantasy GP 15/9 2015 it is instead a very real possibility for the 21st century. Kommer vi ha några effektiva antibiotika kvar? Var rädd om din tarmflora den styr våra liv! Svenska Dagbladet : Tarmen och hjärnan Bild: Niklas Elmrin/Helené Furness Bild: Niklas Elmrin/Helené Furn 1
Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika Ungefär hur stor andel av invånarna i Sverige är bärare av multiresistenta E coli i tarmen? antibiotika antibiotika 1. 5 % 2. 1-2 % 3. Försumbar andel bakterie som utvecklat resistens Hur stor är risken att bli bärare av resistenta tarmbakterier efter en resa till Södra Asien? 1. 5 % Södra Asien 46% TD- AB- 23% TD+ AB- 47% TD+ AB+ 80% 2. 40-50 % 3. 70-80 % 4. Ingen risk alls om man är frisk hela tiden Sydöstra Asien Östra Asien 33% Image courtesy of photostock at FreeDigitalPhotos.net Nordafrika o Mellanöstern De ökar i hela världen och snabbast i Sydost Asien Andel personer som bär på multiresistenta tarmbakterier WHO 2010 1 miljard Antibiotika resistens - kostar lidande och pengar! 58 000 dödsfall/år, neonatal sepsis, Indien Woerther P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:744-758 ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa 2
Europa 2009 25 000 dör årligen USA 2013 23 000 dör årligen 2 milj/år insjuknar Fördelningen av MRSA-isolat inom EU under 2014 Världen 2050:??: 10 milj dödsfall/år, $ 100 triljoner (18 nollor)/år (UK regering) Fördelning av ESBL inom EU 2014 Fördelning av ESBL inom EU under 2012 Ju mer kinoloner (Ciprofloxacin) som används desto fler kinolonresistenta E coli! Cheng AC, EID 2012 Anmälningspliktig resistens i Sverige 2015 ESBL vad är det? Extended Spectrum Beta-Lactamases ESBLA: penicilliner, cefalosporiner ESBLcarba: +karbapenemer E coli och Klebsiella m fl enterobacterier ofta annan kopplad resistens multiresistens Ciprofloxacin, Trimetoprim, Tobramycin Swedres-Svarm 2014 SÄLLAN R: mecillinam, nitrofurantoin 3
Recept/1000 invånare Stockholm Skåne Gotland Västmanland Uppsala Riket Kalmar Östergötland Kronoberg Blekinge Örebro Halland Västra Götaland Värmland Södermanland Norrbotten Västernorrland Jönköping Dalarna Gävleborg Jämtland Västerbotten Prescriptions/1 000 inhabitants and year 2016-09-29 Vi kan inte stoppa men kanske bromsa utvecklingen - flera ben! 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Goda hygienrutiner i samhället och i vården Minska infektionsbördan Vaccinationer Antibiotika bara när det behövs! 0-4 5-14 15-64 65- All age groups Sid. 400 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 inv/12 månader (sept-aug) Källa: ehälsomyndigheten, Insikt, Alla utfärdare Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom juni 2016 (Spridning: 368 236 recept /1000 inv. och år) 350 300 250 200 1 sept 2013-31 aug 2014 150 1 sept 2014-31 aug 2015 1 sept 2015-31 aug 2016 100 50 0 Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom september 2012 (Spridning: 492 315 recept /1000 inv. och år) Sid 21. 2016-09-29 Vem förskriver antibiotikarecept till personer folkbokförda i Västra Götaland? Andel antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) 2015 Åmål VGR Grästorp 368 recept /1000 inv. och år 305 recept /1000 inv. och år 236 recept /1000 inv. och år n = 507 267 recept 4
Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion. Effect of antibiotics in Primary Care Lifesaving meningitis sepsis pneumococcal pneumonia erysipelas pyelonephritis Reduce symptoms lower UTI tonsillitis (3/4 Centor) + pos Strep A No effect Common cold Tonsillitis, neg for GAS acute bronchitis Reduce complications erytema migrans (borrelia) STI acute otitis < 1 år some skininfections Minor/no effect? clinical maxillary sinusitis sore throat (<3 centror)and pos GAS AOM 1-12 years Behandlingsriktlinjer 1351 nedladdningar! Tonsillit på vårdcentraler 5
Något konstigt med dessa remitteras = tonsillit på sjukhuset Två helt olika patientpopulationer! Tonsilliter kan inte handläggas på samma sätt på vårdcentraler som på sjukhuset! Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka. Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net 6
Julia 28 år Faryngotonsillit Halsont sedan i förrgår Temp 38,7 Sväljsmärta men kan dricka Ingen snuva, heshet eller hosta Fyra Centorkriterier, vad göra? 1. Förskriva antibiotika 2. Ta ett strep-a, behandla om positivt 3. NSAID räcker gott Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber => 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid: 1 kriterium=6,5% 2=15% 3=32% 4=56% Virussymtom? Ja Nej Inte strep-a Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A 38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Beläggningar Pos Neg Avvakta Avvakta 1-2 3-4 Strep-A Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring 7
Anton 25 år Hur många Centorkriterier? Halsont sen 2 dagar Ingen snuva eller hosta Opåverkad, temp 38,1 Rodnade tonsiller med beläggningar Inga palpabla lymfkörtlar på halsen 1. 2 2. 3 3. 4 Ska vi ta några prover? 1. Strep-A-test 2. Strep-A-test och CRP 3. Inga prover behövs När rekommenderas antibiotika vid faryngotonsillit? 1. Vid 4 Centorkriterier 2. Vid positivt strep-a-test 3. Vid 3-4 Centorkriterier och pos strep-a-test Tecken på allvarlig infektion Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar? 8
Bronkit eller pneumoni? Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net Emma 32 år Hosta sen två veckor Röker 10 cig/dag sedan 15 år tillbaka Brukar inte ha hosta eller luftrörsbesvär Nattlig rethosta, gult slem dagtid. Inga andningsbesvär Status: Opåverkad, afebril, andningsfrekv 18/min, spridda liksidiga biljud vid lungausk Image courtesy of stockimages at FreeDigitalPhotos.net Vad gör du? Emma 32 år Diagnos? 1. Tar CRP för att bedöma behov av antibiotika 2. Exspektans 3. Ordinerar antibiotika eftersom hon har gula upphostningar och förloppet är långdraget Hosta sen två veckor Röker 10 cig/dag sedan 15 år tillbaka Brukar inte ha hosta eller luftrörsbesvär Nattlig rethosta, gult slem dagtid. Inga andningsbesvär Status: Opåverkad, afebril, andningsfrekv 18/min, spridda liksidiga biljud vid lungausk 9
När har antibiotika effekt vid en akut bronkit? 1. Om bronkiten orsakas av en bakterie 2. Om bronkiten orsakas av mycoplasma Vad orsakar pneumoni och bronkit? Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus 3. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit Hur länge varar hostan i genomsnitt vid en akut bronkit? Jag hostar gult! 1. En vecka 2. Två veckor 3. Tre veckor Ingen betydelse vid akut bronkit bara vid KOL Carlos 41 år Insjuknade för 4 dagar sedan med feber och hosta, de första 3 dagarna 39 och igår 38,5 Rethosta både natt och dag. Inget slem. Snuvig men har inte ont i halsen Lite tyngre med andningen vid ansträngning, inga andningskorrelerade smärtor i bröstkorgen Frisk för övrigt, röker ej Hemma från arbetet Status AT: Lite trött, tagen och hostig. Andningsfrekvens: 18 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 38,4 Auskultationsfynd: Spridda sekretbiljud PEF, POX, BT normalt 10
Status Opåverkad? Takypné AT: Lite trött, tagen och hostig. Andningsfrekvens: 18 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 38,4 Auskultationsfynd: Spridda sekretbiljud PEF, POX, BT normalt <100 <20 37,8 Trygga triaden >20 för vuxna >30 för barn 6 år >35 för barn 3-5 år >40 för barn 1-2 år >50 för barn 2-12 mån >60 för barn <2 mån Bronkit eller pneumoni hos vuxna? Hjälp av CRP? >100 överväg antibiotika <20 efter >24 tim avstå antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP >50 överväg antibiotika Uppföljning Gratis återbesök inom en vecka Bronkit eller pneumoni hos barn? Hjälp av CRP? >80 överväg antibiotika <20 efter > 24 tim avstå antibiotika Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter studerades Antibiotika jämfört med ingen behandling Hur länge kvarstod hostan? Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:3029-3035 11
Akut Bronkit www.folkhalsomyndigheten.se www.folkhalsomyndigheten.se Elliot 18 mån Snuvig och nästäppt sedan 4 dagar Temp 39,5 de första två dagarna, sedan kring 38,5 Slemmig hosta som blir allt värre Dricker bra men äter sämre Gott allmäntillstånd Frisk för övrigt Elliot 18 mån Nästoalett! Lotta 57 år Förkyld i en vecka Ingen feber Hosta med gul-grönt slem Mer andfådd Kronisk slemhosta men nu mer slem Känd KOL stadium II (måttlig) Röker Vad gör du? 1. Tar temp och CRP 2. Förskriver Doxycyklin 3. Förskriver Amoxicillin 12
Akut exacerbation av KOL Akut exacerbation av KOL Klinisk diagnos Baseras på symtom Ställs inte med - Odling - CRP Ökad dyspné Ökad sputumvolym Ökad sputumpurulens 2 av 3 Vilka har nytta av antibiotika? Vilka har nytta av antibiotika? Ökad dyspné Ökad sputumvolym Ökad sputumpurulens 2 av 3 Ge inte antibiotika om missfärgade upphostningar saknas! Antibiotikaval Amoxicillin 500mg x 3 5-7 dagar Vid penicillinallergi Doxycyklin Sputumodla vid utebliven effekt och återkommande exacerbationer M. catarrhalis H. influenzae betalaktamasproducerande Amoxicillin/clavulansyra Kalle 3 år Snuvig och hostig i 3 dagar 39 och värk i båda öronen igår kväll Vaknat ett par gånger under natten Nu på morgonen fortsatt öronvärk Bättre efter paracetamol men öronvärken är inte borta Läkartid inom ett dygn Telefonrådgivning Avboka om besvärsfri 13
3-åring med bilat otit. Vad gör du? 1. Förskriver antibiotika 2. Exspektans 14
Sporadisk AOM 1-12 år Analgetika Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling Inte antibiotika Högläge Nytt läkarbesök: Inte bättre efter 2-3 dagar Omgående vid försämring Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net <1 år >12 år Ålder Bilateralt <2 år Perforerat Svår värk trots analgetika Infektionskänslig Cochleaimplantat Hörselnedsättning Opererad Tidigare fraktur Missbildning Komplicerat 3 AOM senaste 6 månaderna 4 AOM senaste 12 månaderna Öronbarn 6 månader sedan senaste AOM Utgår Antibiotika Remiss till ÖNH Inte öronbarn Olle 13 år Snuvig och hostig i 5 dagar Inatt feber och värk i höger öra Fått Alvedon, mindre ont Inte runnit, inga komplicerande faktorer AOM senast för två år sen Nu 38,3, opåverkad. Vä öra ua. Hö: Ogenomskinlig färgförändrad trh som inte buktar, nedsatt rörlighet vid siegling Osäker AOM Färgförändrad rörlig trumhinna. Genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna = SOM. Trumhinnan kan inte bedömas. Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig men inte buktande trumhinna. Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad och orörlig trumhinna Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna. Inte AOM Osäker AOM AOM 15
Otitkontroll < 4 år Båda öronen Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska Martin 29 år Förkyld i en vecka Gul, tjock snuva Sedan igår värk över båda kinderna Temp 37,5 Inte tagit någon analgetika Frisk för övrigt Är på jobbet (kontorsarbete) Bihåleinflammation hos vuxna Egenvård! Läkarbesök behövs INTE: Förkylning < 10 dagar med färgad snuva och lätt/måttlig värk över käkbihålorna. Bihåleinflammation hos vuxna Läkarbesök: > 10 dagar, färgad snuva, svår värk över käkbihålorna, ibland försämring efter 5-7 dagars förkylning, ensidigt Hög feber Svår huvudvärk Lokal svullnad Långvarigt >3-4 v Sinuit, vuxna www.folkhalsomyndigheten.se 16
Vincent 4 år www.folkhalsomyndigheten.se Förkyld sedan fem dagar Feber sedan igår Blivit allt tröttare Status Grinig, trött, vill bara sitta i mammas knä Temp 39,6 Gulgrön snuva Lite röd och svullen i höger mediala ögonvrå Remiss akut barn klin: Etmoidit? UVI? Anamnes 1 2 Sveda vid vattenkastning Trängningar Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit? 3 Kissar ofta Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Behandlingssvikt Recidiv Misstanke om sexuell smitta? Genitala symtom (tex flytningar)? STI? Utanför listan Nyligen legat på sjukhus Nyligen varit utomlands Gravida Pyelonefrit Män, barn Urinodling 17
Kompletterande information Antibiotika mot UVI senaste halvåret? Preparat? Överkänslig mot antibiotika? Makroskopisk hematuri = alltid läkarbedömning Antibiotika eller inte vid afebril UVI viktigaste faktorn? 1. Utfall av urinsticka 2. Utfall av urinodling 3. Graden av symtom Lindriga besvär Uttalade besvär Helena 42 år Kissar 8 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus Akut cystit hos kvinnor Utan behandling 30% självläker på en vecka Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Erbjud möjlighet att avvakta Gråzon: Urinprov Uttalade besvär: Behandla direkt andel R (%) 25 20 15 10 5 0 Andel resistenta E. coli, urinvägsisolat sluten (sv) respektive öppen (öv) vård Västra Götaland ESBL n= 15000 (sv)+ 25000 (öv) 3,1-4,2 % Cefadroxil Mecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Ciprofloxacin 2009 öv 2012 öv 2013 öv 2009 sv 2012 sv 2013 sv 18
Antibiotikaval vid afebril UVI hos män 1. Oftast kinoloner (prostatapenetration är viktigt) 2. Mecillinam eller nitrofurantoin är förstahandsmedel UVI man Alltid läkarbesök Bakomliggande orsak? Alltid urinodling Feber? < 38 > Afebril: Nitrofurantoin eller Mecillinam i 7 dygn Febril: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 i 14 dygn Behandling prostatit Förskrivning av urinvägsantibiotika* och övrig antibiotika till patienter i olika åldrar i Sverige 2012. Källa: Apotekens Service AB Noggrann och grundlig information Om miktionssymptom kan man testa alfablockare alt Finasterid framför allt till äldre män med samtidig BPH Behandla som köldallergi I stort sett aldrig antibiotika om inte besvärande symptomatiskt recidiv hos man med bakteriell kronisk prostatit Recept/1000 invånare 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50-0 - 4 år 5-14 år *Kinoloner, trimetoprim, trim-sulfa, nitrofurantoin och pivmecillinam Övrig antibiotika UVI-antibiotika 15-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år - Har Agda en urinvägsinfektion? Har Agda en UVI? Agda 85 år har varit förvirrad sista veckan Urinen luktar illa och urinstickan är ful 1. Absolut! Agda får antibiotika 2. Troligen UVI men väljer att avvakta ett par dagar 3. Mest sannolikt en ABU, letar i första hand efter andra orsaker till förvirringen 19
ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar Andel positiva stickor / odlingar Positiv nitrit eller vita på stickan: 50% 2003 53% 2012 Positiv urinodling 32% 2003 35% 2012 E. coli var vanligaste bakterien 116 Ospecifika symtom 1 månad 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri Viktig kunskap (som ibland saknas på SÄBO) Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Viktigt att leta efter andra orsaker! Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär 117 118 Helhetsbedömning Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? Förändringar i omgivningen? Förstoppning? Andra sjukdomar? Dehydrering? Etc UVI/ABU? Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll 20
Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen Fotograf Maskot/Scanpix Upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka. Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och ska inte behandlas med antibiotika. Symtom från urinvägarna? Kissar oftare? Täta trängningar? Besvärad vid vattenkastning? Feber? Symtom från urinvägarna Nytillkomna kan vara UVI I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger Kroniska besvär UVI KAD Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor Behandling ges bara vid symtom Svea 82 år Hypertoni Haft en stroke, måttlig pares vänster arm Svullna ben av varierande grad sedan lång tid Bensår medialt ovan malleolen sedan 5 mån, mäter 3x3 cm Nu värk, rodnad, svullnad 2 cm ut från sårkanten, gulsmetig såryta, vätskar Temp 37,2 21
Vad gör du? 1. Intensifierar lokalbehandlingen och optimerar kompressionsbehandlingen Bensår Ett symtom som ofta på felaktiga grunder behandlas med upprepade och ibland långa antibiotikakurer 2. Som 1 och tar en sårodling 3. Som 2 och ger Flukloxacillin Behandling av lokal sårinfektion Intensifierad lokalbehandling Sårrengöring med ljummet vatten Mekanisk debridering Tätare omläggningar Behandla ödem Optimera graderad kompression! Behandling av lokal sårinfektion Starkt vätskande sår/eksem Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Pseudomonas kolonisation ättiksyrelösning (0,5%/1%) Polyhexanid/betain sårsköljvätska www.vgregion.se/skassarwebben Lokal bensårsinfektion Uppföljning efter 14 dagars lokalbehandling Vid utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling Antibiotikabehandling av lokal sårinfektion Flukloxacillin 1 g 1x3 i Erysipelas: PcV 1 g 1x3 i 10 dagar 7 dagar 22
Impetigo Vanlig (krustös) Bullös Vad gör du när steg 1 i behandling av impetigo inte räcker till? 1. Fucidinsalva 2. Altargo salva 3. Flukloxacillin 7 dagar 4. Cefadroxil 7 dagar Impetigo - behandling Peroral antibiotika Altargo, salva Impetigo Tvål och vatten Bort med skorpor (blötlagd kompress) Klorhexidinlösning www.folkhalsomyndigheten.se Djurbett 23
Djurbett Infekterat katt- och hundbett Hundbett 90% - infektion 2-25% Kattbett 10% - infektion i 30-50% Rodnad mer än 2 cm runt bettstället Svår smärta Purulent sekretion Birgitta 69 år Tidigare väs frisk Norsk skogskatt Bet henne i handen för 6 timmar sen Rodnat och värker Rodnad över thenarlogen 4x4 cm, inga tecken på ledengagemang Temp 37,2 Vilket antibiotikum väljer du? 1. PcV 2. Flukloxacillin 3. Amoxicillin klavulansyra Agens Pasteurella multocida Stafylokocker (sen debut > 2 dygn) Streptokocker Absolut inte! Flukloxacillin Klindamycin Erytromycin Cefalosporin 24
Antibiotikaval vid djurbett VGR: PcV 1g 1x3 i 7-10d Nationellt: PcV 1 g 1x3 i 10 d Amoxicillin-klavulansyra >2d Indikation för antibiotika vid abscess: Efter incision vid Omfattande infiltrat Feber Allmänpåverkan Vad gör du? Paronyki 1. Ger en antibiotikakur 2. Ger en antibiotikakur och återbesök i senare skede för Op Königs 3. Gör en lateral evulsio Ingen primär infektionssjukdom Kirurgi! Antibiotika mycket sällan indicerad Divertikulit Allvarlighetsgraden vid divertikulit varierar. Initial observation utan antibiotika är ofta tillfyllest. Tarmvila. Vid allvarligare sjukdomsbild som sepsis, misstanke om perforation eller abscessbildning ges antibiotika. 25
Oskar 18 år Vilken behandling väljer du? 1. Epiduo 2. Duac 3. Lymecyklin 4. Lymecyklin + Epiduo Medelsvår papuloapustulös acne Förstahandsmedel Bensoylperoxid + adapalen (Epiduo) Andrahandsmedel: kan hoppas över Bensoylperoxid + topikalt klindamycin (Duac) 3 mån Tretinoin + topikalt klindamycin (Acnatac) Tredjehandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Kombinerad hormonell preventivmetod + lokalbeh Lymecyklin/tetracyklin Max 3 mån x 2 Svår papulopustulös acne Förstahandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Andrahandsmedel Max 3 mån x 2 Remiss till hudläkare för isotretinoin 26
Anders 56 år Smärttillstånd ut i höger arm sedan två veckor Aldrig haft besvär med axlar/armar tidigare Smärtan har successivt tilltagit Smärtan är värst nattetid NSAID hjälper ej Vad gör du? 1. Tar en borreliaserologi 2. Behandlar med Doxycyklin 3. Remitterar för LP Neuroborrelios diagnostik: LP! Borreliaserologi Positiv serologi visar endast att pat någon gång träffat på en bakterie Positiv serologi kan kvarstå > 5 år Seroprevalensen i endemiska områden kan vara >20% IgM ofta falskt förhöjt När borreliaserologi på vc: Misstanke om: Akrodermatit Lymfocytom Mono/oligoartrit (knäled) 90% av de borreliaserologier som kommer in till lab är tagna på fel indikation Erytema migrans 1 vecka 1 månad efter fästingbett Klinisk diagnos! Aldrig provtagning för max 50 % har pos serologi! 27
Tele Q s vardag Diffusa symtom som yrsel, kronisk kroppsvärk, kronisk trötthet, generaliserad ledvärk, polyneuropati är INTE neuroborrelios! Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Jag brukar inte bli bra utan antibiotika när det blir så här! Det känns som när jag hade lunginflammation för två år sen! Jag vill INTE missa kalaset till helgen! Jag får inte sova! Vad patienten vill veta 1. Vad är det? 2. Hur kommer det att gå? 3. Vad kan jag göra själv? 4. När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313:983-6. Kai BMJ. 1996;313:987-90. Föräldrars oro Infektioner är normalt Oro för barnets sjukdom Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract. 2007 Sep;24:302-7. Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Dagisbarn 10-12 Mitt barn är alltid sjukt 28
Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor Normalisera och trygga Berätta om egenvård och prognos Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva Tips från coachen Självläkande infektion Du blir inte fortare frisk med antibiotika Du har inte någon nytta av antibiotika Antibiotika påverkar inte förloppet Tips från coachen Teamarbete, t ex PT Du får en läkartid för bedömning och så får vi hoppas att du slipper antibiotika Förkylningstemp Tips från coachen Lita på ditt immunförsvar Spegla infektionsläget Tydliga riktlinjer om när söka igen Tips från coachen En antibiotikakur slår ut dina nyttiga bakterier och ger plats åt resistenta bakterier - din normala tarmflora kan påverkas i flera år Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till 29
Tips från coachen Antibiotika: nytta/risk vid okomplicerad luftvägsinfektion Vi har haft en övertro på antibiotika tidigare, men nu har vi ny kunskap Riskerna med en antibiotikakur är större än den eventuella nyttan Nytta: din infektion kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplikation 1/1000-5000. Risk: att få utslag 2/100, att få diarré 5-15/100, att få uppsöka akutmottagning 1/1000, att bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För detta får du betala 75-150 kr, Kåvepenin/Doxycyklin...) Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Halsont Bihålor Luftrörskatarr Förkylning Svinkoppor Öroninflammation Sigvard Mölstad 2015 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Sprid kunskap! www.antibiotikaellerinte.se Arabiska Engelska Finska Somaliska Sorani Spanska Svenska Även som app! 30
Väntrumsfilm Star-wars-Strama. May the Force Be With You Det kan lindra symptom vid halsfluss blåskatarr 1177.se 31
Nu händer det mycket nationellt! Ny antibiotikastrategi från regeringen Programråd Strama inom nationell samverkan för kunskapsstyrning, SKL Skydda antibiotikan - för allmänheten Återupplivad nationell hemsida! www.strama.se www.skyddaantibiotikan.se Prenumerera på nyhetsbrev- twittra om antibiotikaresistens! Nytt center för antibiotikaresistensforskning Göteborgs Universitet www.strama.se Appen Strama VGR www.vgregion.se/strama 32
Strama-quiz, patientfall, PP-pres Nytt informationsmaterial Stafettkuvert Strama-info till nya läkare Regnbågshäfte Pat-info Faryngotonsillit - lathund Strama quiz 2015 Beställs via mejl till Adress och Distribution: adress.distributionscentrum@ vgregion.se Antibiotikasmart.se - webbkörkort Antibiotikasmart.se webbkörkort patientfall med svarsalternativ Antibiotikasmart.se webbkörkort test - patientfall Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa 90 % är godkänt Namn Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten. 33
Var rädd om din tarmflora den styr våra liv! Bild: Niklas Elmrin/Helené Furness Bild: Niklas Elmrin/Helené Furness En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år! 34