Antibiotikaresistens hur kan vi alla bidra för att möta ett av de största hoten mot vår framtida hälsa!

Transkript

1 Antibiotikaresistens hur kan vi alla bidra för att möta ett av de största hoten mot vår framtida hälsa! Maria Hess Distriktsläkare Strama Västra Götaland

2 Strama Västra Götaland Tinna Åhrén Maria Hess Pär-Daniel Sundvall Peter Ulleryd Gunnar Jacobsson Denny Björk/Annika Edholm

3 A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is far from being an apocalyptic fantasy it is instead a very real possibility for the 21st century. Kommer vi ha några effektiva antibiotika kvar?

4 Otto Cars, Strama Antibiotika är en förutsättning för modern sjukvård! Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

5 Bakterierna i tarmen styr ditt liv! Var rädd om din tarmflora! Bild: Niklas Elmrin/Helené Furness

6 Humana mikrobiomet 100 trillioner bakterier > 1000 arter 30 % kan odlas fram

7 Tarmfloran etableras under våra första levnadsår! Hygien Hypotesen Rätt No no Sabrina Tamburini, Nature Medicine 2016: 22, : Agnes Wold

8 Mikrobiomet Var rädd om din normalflora! ålder arv födointag geografi säsong miljö hygien hälsotillstånd Immunstatus Antibiotika!

9 s Dysbios Artrikedom minskar Sammansättning av arter förändras

10 Många (?) av våra vanliga sjukdomar har kopplingar till vår tarmflora (mikrobiomet) IBS www. nature.com

11 Hur kan vi påverka floran Bakteriekultur Syrade grönsaker (kimchi) Yoghurt Resistent stärkelse Potatismjöl Bönor Baljväxter Frukt Grönsaker Gröna bananer Korn Havregryn Polyfenoler Blåbär Kryddor Kakao

12 Svenska Dagbladet : Tarmen och hjärnan

13

14 Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika antibiotika antibiotika resistent bakterie

15 Ungefär hur stor andel av invånarna i Sverige är bärare av multiresistenta E coli i tarmen? 1. 5 % % 3. Försumbar andel

16 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

17 Riskfaktorer:

18 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

19 De ökar i hela världen och snabbast i Sydost Asien Andel personer som bär på multiresistenta tarmbakterier WHO miljard Woerther P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:

20 ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa dödsfall/år, neonatal sepsis, Indien Antimikrobiell Resistens dödsfall/år 10 miljoner år 2050

21 Uppskattad mortalitet pga antimikrobiell resistens år 2050

22 Framtida sjukvårdskostnader för multiresistens i Sverige minst 5 miljarder tom

23 Inga nya antibiotika på väg! Övriga läkemedel

24 Allt fler svenskar oroar sig för den ökande antibiotikaresistensen 29 49% på ett år

25 Sveriges veterinärer har låg antibiotikaförbrukning livsmedelsproducerande djur Jordbruksverket 2016 Spanien Italien Cypern

26 Friska djur behöver inte antibiotika! Sverige först i världen med förbud mot antibiotika i foder för att öka djurens tillväxt.

27 Typ av antibiotikabehandling till djur TYP AV BEHANDLING 29 länder Sverige Gruppbehandling Individbehandling Gruppbehandling Individbehandling Sixth ESVAC report,

28 Människor får mer antibiotika än vad djur får i Sverige

29 Friska människor behöver inte antibiotika!

30 Globalt perspektiv! Multiresistent tuberkulos Multiresistent gonorré Multiresistenta diarré-bakterier Salmonella, Shigella Campylobacter (kycklingbakterier) Multiresistens hos våra vanligaste sjukdomsframkallande bakterier >50 % är multiresistenta i många länder

31 Världen börjar vakna och inse att AMR är ett problem! Juni 2017, EU-kommissionen FN maj 2017

32 E coli med ESBL 2015

33 Sambandet antibiotikaförskrivning - antibiotikaresistens t ex kinolonresistenta E coli! Cheng AC, EID 2012

34 Varifrån kommer de resistenta Import: patienter resenärer livsmedel tarmbakterierna? vårdcentral Samhället: familjen husdjur boskap livsmedel vatten Äldre boende Vården Allt fler av oss blir bärare i tarmen!

35 Resistenta bakterier i Smittskyddslagen PNSP Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G VRE Vankomycinresistenta enterokocker MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus ESBL bildande tarmbakterier ESBL-Carba bildande tarmbakterier

36 Anmälningspliktiga multiresistenta bakterier ökar

37 ESBL vad är det? Extended Spectrum Beta-Lactamases Enzym som bryter ned penicilliner och cefalosporiner, t ex cefadroxil E coli och Klebsiella m fl tarmbakterier ofta annan kopplad resistens multiresistens SÄLLAN: Furadantin, Selexid/Penomax

38 Begränsa smittspridning! Goda livsmedelsrutiner - hygien Hemmet På resan Livsmedelsindustrin Rent vatten God handhygien I samhället Goda vårdhygienrutiner

39 Handtvätt Alla delar av handen behöver tvål Skölj av tvålen ordentligt Torka händerna torra Glöm inte tummarna

40 Undvik att utsätta dig själv och andra för smitta genom att:

41

42 Minska antalet infektioner minskat antibiotikabehov Minska smittspridning vid infektioner t ex luftvägsinfektioner Vaccinationer influensa, mässling barnvaccinationsprogrammet Minska vårdrelaterade infektioner minska olika riskfaktorer hos patienten följa vårdprogram

43 Antibiotika BARA när det behövs!

44 Prescriptions/1 000 inhabitants and year Antibiotikarecept /1000 invånare och år i Sverige år: >70 % minskning Alla åldersgrupper minskat från 560 till All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten

45 VGR 301 rec/1000 inv Sid.

46 färre antibiotikakurer per år!

47

48 Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom september 2012 (Spridning: recept /1000 inv. och år) Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom juni 2017 (Spridning: recept /1000 inv. och år)

49 Vem förskriver antibiotikarecept till personer folkbokförda i Västra Götaland? Andel antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) 2015 n = recept

50 * * Exkluderad vid beräkning av min-, max- median- och medelvärde

51 Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion.

52 När kan antibiotika hjälpa nytta mot risk Ingen nytta Halsinfektion orsakad av virus Förkylning Luftrörskatarr Vanlig hosta Öroninflammation 1-12 år Tveksam/liten nytta Lindrig halsfluss med streptokocker Bihåleinflammation Symtomlindrande Halsfluss med streptokocker Blåskatarr Livräddande Svår njurbäckeninflammation Allvarlig lunginflammation Bakteriell hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Utbredd rosfeber Minskar komplikationer Borreliainfektion (hudutslag) Klamydia och gonorré Öroninflammation 0-1 år Vissa sårinfektioner Läkarens mål: bota lindra trösta inte skada!

53 Patientinformation Patientfoldrar och affischer, väntrumsfilm

54 Behandlingsriktlinjer

55 Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net

56 Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka.

57 Sara 15 år Halsont sedan igår, allt värre Ingen snuva, heshet eller hosta Temp 39,0 Rejäl sväljsmärta, kan ej äta men får i sig att dricka med hjälp av analgetika

58

59 Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber => 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid: 1 kriterium=6,5% 2=15% 3=32% 4=56%

60 Hur mycket fortare blir Sara frisk? ½ dygn dygn dygn

61 Virussymtom? Ja Inte strep-a Nej 38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Beläggningar Avvakta Strep-A

62 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A Pos Neg Avvakta Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring

63 Hur sjuk är patienten? Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar?

64 Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska

65 Bronkit eller pneumoni? Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net

66 Oskar 10 år Diagnos? Hosta sen två veckor Snuvig och feber drygt 38 de första dagarna men inte nu Tidigare frisk, inga allergier Nattlig besvärlig rethosta, bättre på dagen Inga andningsbesvär Status: Opåverkad, afebril, andningsfrekv 18/min, spridda liksidiga biljud vid lungauskultation Akut bronkit

67 Status Allmäntillstånd Andning, andningsfrekvens Hjärtfrekvens Temp Lungauskultation PEF, POX, BT normalt CRP?

68 När har antibiotika effekt vid en akut bronkit? 1. Om bronkiten orsakas av en bakterie 2. Om bronkiten orsakas av mycoplasma 3. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit

69 Vad orsakar pneumoni och bronkit? Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus

70

71 Takypné >20 för vuxna >30 för barn 6 år >35 för barn 3-5 år >40 för barn 1-2 år >50 för barn 2-12 mån >60 för barn <2 mån

72 Bronkit eller pneumoni hos barn? Hjälp av CRP? >80 överväg antibiotika <20 efter > 24 tim avstå antibiotika

73 Bronkit eller pneumoni hos vuxna? Hjälp av CRP? >100 överväg antibiotika <20 efter >24 tim avstå antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP >50 överväg antibiotika

74 Hur länge varar hostan i genomsnitt vid en akut bronkit? 1. En vecka 2. Två veckor 3. Tre veckor

75 Jag hostar gult! Ingen betydelse vid akut bronkit bara vid KOL

76 Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter studerades Antibiotika jämfört med ingen behandling Hur länge kvarstod hostan? Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:

77 Akut Bronkit

78

79 Lea 6 år Snuvig och hostig i 3 dagar 39 och värk i båda öronen nu på em Klart bättre efter paracetamol men öronvärken är inte borta Leker, får i sig att dricka Klockan är 17

80 Vad gör man? 1. Hänvisar till Jourcentralen 2. Ber dem ringa igen imorgon bitti om hon fortfarande har värk då 3. Exspektans, egenvårdsråd

81 Läkartid inom ett dygn Avboka om besvärsfri Telefonrådgivning

82

83

84

85 6-åring med bilat otit. Vad gör man? 1. Förskriver antibiotika 2. Exspektans

86 Sporadisk AOM 1-12 år Analgetika Inte antibiotika Högläge Nytt läkarbesök: Inte bättre efter 2-3 dagar Omgående vid försämring

87 Otit: Svensk primärvårdsstudie barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3,

88 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net <1 år >12 år Ålder Bilateralt <2 år Perforerat Svår värk trots analgetika Infektionskänslig Cochleaimplantat Hörselnedsättning Opererad Tidigare fraktur Missbildning Komplicerat

89 3 AOM senaste 6 månaderna 4 AOM senaste 12 månaderna 6 månader sedan senaste AOM Öronbarn Antibiotika Remiss till ÖNH Utgår Inte öronbarn

90 Otitkontroll < 4 år Båda öronen

91 Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska

92 Impetigo Vanlig (krustös) Bullös

93 Impetigo - behandling Peroral antibiotika Altargo, salva hur länge till? Tvål och vatten Bort med skorpor (blötlagd kompress) Klorhexidinlösning

94 Impetigo

95

96 Erytema migrans Rodnad >5cm 7 dagar till 1 månad efter fästingbett Klinisk diagnos aldrig provtagning för max 50 % har pos serologi

97 Wilma 16 år Kissar 8 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

98 Antibiotika eller inte vid afebril UVI viktigaste faktorn? 1. Utfall av urinsticka 2. Utfall av urinodling 3. Graden av symtom

99 Lindriga besvär Uttalade besvär

100 Akut cystit hos kvinnor Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Erbjud möjlighet att avvakta Gråzon: Urinprov? Recept i reserv? Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär: Behandla direkt

101 ABU = Asymtomatisk bakterieuri Ingen antibiotika! Undantag: Gravida, inför viss kirurgiska ingrepp

102 Abscesser

103 Indikation för antibiotika vid abscess: Efter incision vid Omfattande infiltrat Feber Allmänpåverkan

104 Paronyki Ingen primär infektionssjukdom Kirurgi! Antibiotika mycket sällan indicerad

105 Oskar 15 år Receptfritt Basiron i första hand!

106 Basiron (bensoylperoxid) baktericid effekt på P acnes keratolytisk verkan minskar risken för resistensutveckling Differin (adapalen) antikomedon antiinflammatoriskt Epiduo (bensoylperoxid + adapalen synergistisk effekt Finacea, Skinoren (azelainsyra) antibakteriella egenskaper reducerar follikulär hyperkeratos

107 Medelsvår papuloapustulös acne Förstahandsmedel Bensoylperoxid + adapalen (Epiduo) Andrahandsmedel: kan hoppas över i VG Bensoylperoxid + topikalt klindamycin (Duac) 3 mån Tretinoin + topikalt klindamycin (Acnatac) Tredjehandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Kombinerad hormonell preventivmetod + lokalbeh

108 Lymecyklin/tetracyklin Max 3 mån x 2

109 Svår papulopustulös acne Förstahandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Max 3 mån x 2 Andrahandsmedel Remiss till hudläkare för isotretinoin

110 200 vårdcentraler i Västra Götaland

111 Total förskrivning till patienter folkbokförda i VGR VG Primärvårds andel: Vårdcentraler och jourcentraler Sjukhus i VGRs andel Övriga förskrivare i VGRs andel: tandläkare, specialister i öppenvård

112 Hur? Stramabesök i primärvården Utskick med antibiotikastatistik Kontaktläkare Andra utbildningsinsatser: 1177, basutbildning för läkare och sjuksköterskor i primärvård och kommuner, utlandsutbildade läkare m.m.

113 Stramas förlängda arm Självdeklaration Kontaktläkare Feedback

114

115

116 Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Jag brukar inte bli bra utan antibiotika när det blir så här! Det känns som när jag hade lunginflammation för två år sen! Jag vill INTE missa kalaset till helgen! Jag får inte sova!

117 Vad patienten vill veta 1. Vad är det? 2. Hur kommer det att gå? 3. Vad kan jag göra själv? 4. När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313: Kai BMJ. 1996;313:

118 Föräldrars oro Oro för barnets sjukdom Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract Sep;24:302-7.

119 Infektioner är normalt Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn Mitt barn är alltid sjukt Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Dagisbarn 10-12

120 Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor (tanke, oro, önskan) Normalisera och trygga Berätta om egenvård och prognos Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva Tydliga riktlinjer om när man ska söka igen

121 Tips från coachen Självläkande infektion Du blir inte fortare frisk med antibiotika Du har inte någon nytta av antibiotika Antibiotika påverkar inte förloppet

122 Tips från coachen Teamarbete, t ex PT Du får en läkartid för bedömning och så får vi hoppas att du slipper antibiotika Förkylningstemp

123 Tips från coachen Lita på ditt immunförsvar Spegla infektionsläget Vi har haft en övertro på antibiotika tidigare, men nu har vi ny kunskap Riskerna med en antibiotikakur är större än den eventuella nyttan

124 Tips från coachen En antibiotikakur slår ut dina nyttiga bakterier och ger plats åt resistenta bakterier - din normala tarmflora kan påverkas i flera år Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till

125

126 Antibiotika: nytta/risk vid okomplicerad luftvägsinfektion Nytta: din infektion kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplikation 1/ Risk: att få utslag 2/100, att få diarré 5-15/100, att få uppsöka akutmottagning 1/1000, att bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För detta får du betala kr, Kåvepenin/Doxycyklin...)

127 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Halsont Bihålor Luftrörskatarr Förkylning Svinkoppor Öroninflammation

128 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Arabiska Engelska Finska Somaliska Sorani Spanska Svenska

129 Sprid kunskap! Även som app!

130

131

132

133 1177.se

134 Skydda antibiotikan för allmänheten

135 Väntrumsfilm Star-wars-Strama. May the Force Be With You

136 Det kan lindra symptom vid halsfluss blåskatarr

137

138

139

140

141 Nationell hemsida:

142 För grundskola och gymnasium

143

144 Nytt center för antibiotikaresistensforskning Göteborgs Universitet

145 Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten.

146 Var rädd om din tarmflora den styr våra liv! Bild: Niklas Elmrin/Helené Furness En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år!