Vanliga infektionssymtom i primärvården

Transkript

1 Vårdhygien och Strama Västra Götaland presenterar Vanliga infektionssymtom i primärvården Hosta, feber, sveda, sår, värk i hals och öra.. Vad ska vi göra?

2 Dagens bilder: Maria Hess-Wargbaner Distriktsläkare Strama Västra Götaland

3

4

5 Svensk samhällsoro % mycket orolig

6 A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is far from being an apocalyptic fantasy it is instead a very real possibility for the 21st century. Kommer vi ha några effektiva antibiotika kvar?

7

8 Bakterierna i tarmen styr ditt liv!

9 Vi har ett nytt organ: Mikrobiomet

10 Humana mikrobiomet 100 trillioner bakterier > 1000 arter 30 % kan odlas fram

11 Mikrobiomet Var rädd om din normalflora! ålder arv födointag geografi säsong miljö hygien hälsotillstånd Immunstatus Antibiotika!

12 Många (?) av våra vanliga sjukdomar har kopplingar till vår tarmflora (mikrobiomet) IBS www. nature.com

13 Hur kan vi påverka floran Bakteriekultur Syrade grönsaker (kimchi) Yoghurt Resistent stärkelse Potatismjöl Bönor Baljväxter Frukt Grönsaker Gröna bananer Korn Havregryn Polyfenoler Blåbär Kryddor Kakao

14 Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika antibiotika antibiotika resistent bakterie

15 Ungefär hur stor andel av invånarna i Sverige är bärare av multiresistenta E coli i tarmen? % % 3. Försumbar andel

16 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

17 Riskfaktorer:

18 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

19 De ökar i hela världen och snabbast i Sydost Asien Andel personer som bär på multiresistenta tarmbakterier WHO miljard Woerther P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:

20 ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa dödsfall/år, neonatal sepsis, Indien Antimikrobiell Resistens dödsfall/år 10 miljoner år 2050

21

22 Vilken är den allvarligaste multiresistensen i Sverige idag? 1. MRSA 2. Multiresistens är ett utlandsproblem 3. Multiresistenta pneumokocker 4. ESBL-bildande tarmbakterier (E.coli och Klebsiella)

23 Anmälningspliktig resistens i Sverige multiresistenta bakterier (MRB)

24 ESBL vad är det? Extended Spectrum Beta-Lactamases Enzym som bryter ned penicilliner och cefalosporiner, t ex cefadroxil E coli och Klebsiella m fl tarmbakterier ofta annan kopplad resistens multiresistens SÄLLAN R: Furadantin, Selexid/Penomax

25 Vi kan inte stoppa men kanske bromsa utvecklingen - flera ben! Goda hygienrutiner i samhället och i vården Minska infektionsbördan Vaccinationer Antibiotika bara när det behövs!

26 Sid VGR 293 rec/1000 inv

27 Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom september 2012 (Spridning: recept /1000 inv. och år) Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom juni 2018 (Spridning: recept /1000 inv. och år)

28

29 Vem förskriver antibiotikarecept till personer folkbokförda i Västra Götaland? Andel antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) 2017 n = varurader

30 Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion.

31 När kan antibiotika hjälpa nytta mot risk Ingen nytta Halsinfektion orsakad av virus Förkylning Luftrörskatarr Vanlig hosta Öroninflammation 1-12 år Tveksam/liten nytta Lindrig halsfluss med streptokocker Bihåleinflammation Symtomlindrande Halsfluss med streptokocker Blåskatarr Livräddande Svår njurbäckeninflammation Allvarlig lunginflammation Bakteriell hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Utbredd rosfeber Minskar komplikationer Borreliainfektion (hudutslag) Klamydia och gonorré Öroninflammation 0-1 år Vissa sårinfektioner Vårdens mål: bota lindra trösta inte skada!

32 Behandlingsriktlinjer

33 Regnbågshäftet digitalt Ladda ner pdf och spara på datorns skrivbord!

34 Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net

35 Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka.

36 Sara 18 år Halsont sedan igår, allt värre Ingen snuva, heshet eller hosta Temp 39,0 Rejäl sväljsmärta, kan ej äta men får i sig att dricka med hjälp av analgetika

37

38 Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber => 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid: 1 kriterium=6,5% 2=15% 3=32% 4=56%

39 Hur mycket fortare blir Sara frisk? ½ dygn dygn dygn

40 Virussymtom? Ja Inte strep-a Nej 38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Beläggningar Avvakta Strep-A

41 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A Pos Neg Avvakta Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring

42 Prover till din hjälp Strep-A vid 3-4 Centorkriterier Prover till stjälp CRP kan inte skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit

43 Barn 3-6 år: Behöver inte ha beläggningar 0-3 år: Överväg annan genes!

44 Hur sjuk är patienten? Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar?

45

46 Bronkit eller pneumoni? Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net

47 Ingrid 44 år Insjuknade för 5 dagar sedan med feber och hosta, de första 4 dagarna 39 och igår 38,3 Nattlig rethosta som stör nattsömnen. Gul-gröna upphostningar dagtid. Inte ont i halsen, lätt snuva Inga andningsbesvär, inga andningskorrelerade smärtor i bröstkorgen Frisk för övrigt, röker ej Är hemma från arbetet, men är uppegående, äter och dricker obehindrat

48 Status AT: Hostig men opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Auskultationsfynd: Spridda sekretbiljud CRP?

49 Status AT: Opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Trygga triaden <20 <100 37,8 Diagnos? Akut bronkit

50 När har antibiotika effekt vid en akut bronkit? 1. Om bronkiten orsakas av en bakterie 2. Om bronkiten orsakas av mycoplasma 3. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit

51 Vad orsakar pneumoni och bronkit? Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus

52 Takypné >20 för vuxna >30 för barn 6 år >35 för barn 3-5 år >40 för barn 1-2 år >50 för barn 2-12 mån >60 för barn <2 mån

53 Bronkit eller pneumoni hos vuxna? Hjälp av CRP? >100 överväg antibiotika <20 efter >24 tim avstå antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP >50 överväg antibiotika

54 Uppföljning Gratis återbesök inom en vecka Västra Götalandsregionens Patientavgiftshandbok Avgiftsfria läkarbesök

55 Bronkit eller pneumoni hos barn? Hjälp av CRP? >80 överväg antibiotika <20 efter > 24 tim avstå antibiotika

56 Hur länge varar hostan i genomsnitt vid en akut bronkit? 1. En vecka 2. Två veckor 3. Tre veckor

57 Jag hostar gult och grönt! Ingen betydelse vid akut bronkit bara vid KOL

58 Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter studerades Antibiotika jämfört med ingen behandling Hur länge kvarstod hostan? Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:

59 Akut Bronkit

60

61 Elliot 18 mån Snorig och nästäppt sedan 4 dagar Temp 39,5 de första två dagarna, sedan kring 38,5 Slemmig hosta som blir allt värre Dricker bra men äter sämre Gott allmäntillstånd Frisk för övrigt

62 Elliot 18 mån Nästoalett!

63 Lea 3 år Snuvig och hostig i 3 dagar 39 och värk i båda öronen nu på em Klart bättre efter paracetamol men öronvärken är inte borta Leker, får i sig att dricka Klockan är 17

64 Vad gör du? 1. Hänvisar till JC 2. Ber dem ringa till VC imorgon bitti om hon fortfarande har värk då 3. Exspektans, egenvårdsråd

65 Läkartid inom ett dygn Avboka om besvärsfri Telefonrådgivning

66 3-åring med bilat otit. Vad gör man? 1. Förskriver antibiotika 2. Exspektans

67 Sporadisk AOM 1-12 år Analgetika Inte antibiotika Högläge Nytt läkarbesök: Inte bättre efter 2-3 dagar Omgående vid försämring

68 Otit: Svensk primärvårdsstudie barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3,

69 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net <1 år >12 år Ålder Bilateralt <2 år Perforerat Svår värk trots analgetika Infektionskänslig Cochleaimplantat Hörselnedsättning Opererad Tidigare fraktur Missbildning Komplicerat

70 3 AOM senaste 6 månaderna 4 AOM senaste 12 månaderna 6 månader sedan senaste AOM Öronbarn Antibiotika Remiss till ÖNH Utgår Inte öronbarn

71 Otitkontroll < 4 år Båda öronen

72 John 26 år, tidigare frisk Förkyld i 5-6 dagar Sista 2 dagarna gul, tjock snuva Sedan igår värk över båda kinderna Ökar när han böjer sig framåt Temp 37,5 Tagit paracetamol två gånger Är på jobbet

73 Bihåleinflammation hos vuxna Egenvård! Läkarbesök behövs INTE: Förkylning < 10 dagar med färgad snuva och lätt/måttlig värk över käkbihålorna.

74 Bihåleinflammation hos vuxna Läkarbesök: > 10 dagar, färgad snuva, svår värk över käkbihålorna, ibland försämring efter 5-7 dagars förkylning, ensidigt Hög feber Svår huvudvärk Lokal svullnad Långvarigt >3-4 v

75 Sinuit, vuxna

76 Vid måttlig bihåleinflammation har antibiotika i regel ingen effekt. Vi svår bihåleinflammation som bekräftats med röntgenundersökning eller ultraljud kan utläkningstiden förkortas med fyra till fem dagar. Besvären är ofta långvariga, två till tre veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte.

77 Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

78 Antibiotika eller inte vid afebril UVI viktigaste faktorn? 1. Utfall av urinsticka 2. Utfall av urinodling 3. Graden av symtom

79 Checklista Kvinna 15 år <1 vecka

80 Gravid Läkarbesök

81 Förstagångs-cystit Läkarbesök

82 Minst två Sveda vid vattenkastning Trängningar Kissar ofta

83 Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit? Febril UVI Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net

84 Misstanke om sexuell smitta? Genitala symtom (tex flytningar)? STI? Läkarbesök

85 UVI hos gravida Febril UVI UVI hos barn UVI hos män Terapisvikt och recidiverande UVI Komplicerad eller vårdrelaterad UVI Misstänkt eller känd resistensproblematik Urinodling

86 Kompletterande information Antibiotika mot UVI senaste halvåret? Preparat? Överkänslig mot antibiotika? Makroskopisk hematuri = alltid läkarbedömning

87 Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net Urinprov behöver inte tas

88 Akut cystit hos kvinnor gradera mera! Uttalade besvär Lindriga besvär

89 Akut cystit hos kvinnor Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Exspektans Måttliga besvär: Recept i reserv Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär: Behandla direkt

90

91 Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

92 Ellinor 33 år Kissar med 1½ timmas mellanrum sen igår (normalt 6 gånger) Tydlig miktionssveda Urinträngningar 12 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

93 Annika 54 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) varav 2 ggr nattetid Måttlig sveda vid miktion Urinträngningar 10 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

94 UVI man Alltid läkarbesök Bakomliggande orsak? Alltid urinodling Feber? < 38 > Afebril: Nitrofurantoin eller Mecillinam i 7 dygn Febril: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 i 14 dygn

95 Kateterassocierad UVI Vanligt med överdiagnostik av kateterassocierad UVI Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage UVI är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urinavflödet

96 Viktig kunskap (som ibland saknas på SÄBO) Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Internationella konsensus: Diagnosen akut cystit förutsätter symtom från urinvägarna även hos äldre patienter. Loeb och McGeer kriterierna 96

97 Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen. Hur är det i sår?

98 Eivor 88 år Hypertoni Hypothyreos Svullna ben av varierande grad sedan lång tid Bensår medialt ovan malleolen sedan 5 mån, mäter 3x3 cm Nu värk, rodnad, svullnad 2 cm ut från sårkanten, gulsmetig såryta, vätskar Temp 37,2

99 Vad är din första tanke? Diagnos? Har Eivor genomgått utredning av såret?

100 Vad är din andra tanke? Behandling av orsaken? Har Eivor behandling av orsaken till såret? Kompression!

101 Vad är din tredje tanke? Kan det föreligga en lokal sårinfektion?

102 Här skriver du in sidfot Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion behöver inte betyda infektion! Läckage av sårvätska Bensårscentrum SKAS

103 Vad är orsaken till rodnaden? Kontaktallergi Bensårscentrum SKAS

104 Vad är orsaken till rodnaden? Hypostatiskt eksem Bensårscentrum SKAS

105 Vad är orsaken till rodnaden? Inflammatoriskt ödem Bensårscentrum SKAS

106 Behandling av lokal sårinfektion Intensifierad lokalbehandling - Sårrengöring med ljummet vatten - Mekanisk debridering - Tätare omläggningar Behandla ödem Optimera graderad kompression!

107 Antiseptiska lösningar Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Starkt vätskande sår/eksem Ättiksyrelösning (0,5%/1%) Pseudomonas-kolonisation Polyhexanid/betain sårsköljvätska (Prontosan*) Lösning, gel, förband

108 Antimikrobiella förband Jod: Kompress, salva, puder Silver: Förband (användningstid max 2-4 veckor) Medicinsk honung: Kompress, salva, förband

109 Lokal bensårsinfektion Uppföljning under och efter 14 dagars lokalbehandling Vid utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling Läkare ska aldrig sätta in antibiotika vid bensår utan att själv ha undersökt patienten och bedömt såret.

110 När ska man odla? Utebliven förbättring inom 14 dagar Om såret ökar snabbt i storlek Vid kraftig rodnad och svullnad runt såret Allmänpåverkan Feber

111

112 Sårsmart:

113 Impetigo Vanlig (krustös) Bullös

114 Impetigo - behandling Peroral antibiotika Altargo, salva slutat tillverkas Fucidin gör come back, <5 % resistens Tvål och vatten Bort med skorpor (blötlagd kompress) Klorhexidinlösning

115 Impetigo

116 Erytema migrans 1 vecka 1 månad efter fästingbett Klinisk diagnos! Aldrig provtagning för max 50 % har pos serologi!

117 Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Jag brukar inte bli bra utan antibiotika när det blir så här! Det känns som när jag hade lunginflammation för två år sen! Jag vill INTE missa kalaset till helgen! Jag får inte sova!

118 Vad patienten vill veta 1. Vad är det? 2. Hur kommer det att gå? 3. Vad kan jag göra själv? 4. När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313: Kai BMJ. 1996;313:

119 Föräldrars oro Oro för barnets sjukdom Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract Sep;24:302-7.

120 Infektioner är normalt Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn Mitt barn är alltid sjukt Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Dagisbarn 10-12

121 Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor (tanke, oro, önskan) Normalisera och trygga Berätta om egenvård och prognos Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva Tydliga riktlinjer om när man ska söka igen Värdera alltid allmäntillståndet

122 Tips från coachen Självläkande infektion Du blir inte fortare frisk med antibiotika Du har inte någon nytta av antibiotika Antibiotika påverkar inte förloppet

123 Tips från coachen Teamarbete, t ex PT Du får en läkartid för bedömning och så får vi hoppas att du slipper antibiotika Förkylningstemp

124 Tips från coachen Lita på ditt immunförsvar Spegla infektionsläget Vi har haft en övertro på antibiotika tidigare, men nu har vi ny kunskap Riskerna med en antibiotikakur är större än den eventuella nyttan

125 Tips från coachen En antibiotikakur slår ut dina nyttiga bakterier och ger plats åt resistenta bakterier - din normala tarmflora kan påverkas i flera år Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till

126

127 Antibiotika: nytta/risk vid okomplicerad luftvägsinfektion Nytta: din infektion kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplikation 1/ Risk: att få utslag 2/100, att få diarré 5-15/100, att få uppsöka akutmottagning 1/1000, att bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För detta får du betala kr, Kåvepenin/Doxycyklin...)

128 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Halsont Bihålor Luftrörskatarr Förkylning Svinkoppor Öroninflammation

129 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Arabiska Engelska Finska Somaliska Sorani Spanska Svenska

130 Sprid kunskap! Även som app!

131

132

133

134 1177.se

135

136 Väntrumsfilm Star-wars-Strama. May the Force Be With You

137 Det kan lindra symptom vid halsfluss blåskatarr

138

139

140

141 Antibiotikasmart.se - webbkörkort

142 Antibiotikasmart.se webbkörkort

143 Samlad Stramainformation Stafettläkarkuvert Strama-info till nya läkare Regnbågshäfte Pat-informationer Faryngotonsillit - lathund Strama quiz 2015 Beställs via mail:

144 Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten.

145 Var rädd om tarmfloran - den styr våra liv! En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år!