Trygg i triagering och telefon med Strama

Transkript

1 Strama Västra Götaland presenterar Trygg i triagering och telefon med Strama Stramas basutbildning för sjuksköterskor i primärvård

2

3

4 Svensk samhällsoro % mycket orolig

5 A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill is far from being an apocalyptic fantasy it is instead a very real possibility for the 21st century. Kommer vi ha några effektiva antibiotika kvar?

6

7

8 Bakterierna i tarmen styr ditt liv!

9 Vi har ett nytt organ: Mikrobiomet

10 Humana mikrobiomet 100 trillioner bakterier > 1000 arter 30 % kan odlas fram

11 Mikrobiomet Var rädd om din normalflora! ålder arv födointag geografi säsong miljö hygien hälsotillstånd Immunstatus Antibiotika!

12 Många (?) av våra vanliga sjukdomar har kopplingar till vår tarmflora (mikrobiomet) IBS www. nature.com

13 Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika antibiotika antibiotika resistent bakterie

14 Ungefär hur stor andel av invånarna i Sverige är bärare av multiresistenta E coli i tarmen? % % 3. Försumbar andel

15 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

16 Riskfaktorer:

17 Antibiotikaresistens och resande holländsk studie 2000 resenärer Arcilla et al Lancet Infect. Dis. 2016

18 De ökar i hela världen och snabbast i Sydost Asien Andel personer som bär på multiresistenta tarmbakterier WHO miljard Woerther P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:

19 ett av våra största hot mot mänsklighetens framtida hälsa dödsfall/år, neonatal sepsis, Indien Antimikrobiell Resistens dödsfall/år 10 miljoner år 2050

20 MRB - globalt perspektiv! Multiresistent tuberkulos Multiresistent gonorré Multiresistenta diarré-bakterier Salmonella, Shigella Campylobacter S. aureus, E.coli, klebsiella, pseudomonas, acinteobacter, enterokocker MRSA, ESBL, VRE >50 % multir i många länder

21 E coli med ESBL 2016

22 MRSA 2016

23 Resistenta bakterier i Smittskyddslagen PNSP Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G VRE Vankomycinresistenta enterokocker MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus ESBL bildande tarmbakterier LAB ESBL-Carba bildande tarmbakterier

24 Anmälningspliktig resistens i Sverige multiresistenta bakterier (MRB)

25 ESBL vad är det? Extended Spectrum Beta-Lactamases Enzym som bryter ned penicilliner och cefalosporiner, t ex cefadroxil E coli och Klebsiella m fl tarmbakterier ofta annan kopplad resistens multiresistens SÄLLAN R: Furadantin, Selexid/Penomax

26 Vi kan inte stoppa men kanske bromsa utvecklingen! Goda hygienrutiner i samhället och i vården Minska infektionsbördan Vaccinationer Antibiotika bara när det behövs!

27 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Recept/1000 invånare. Rullande medelvärde 12 månader (februari januari) Källa: ehälsomyndigheten, Alla utfärdare Recept 1 februari januari februari januari februari januari VGR 286 rec/1000 inv

28 Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom september 2012 (Spridning: recept /1000 inv. och år) Antal antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) per 1000 invånare de senaste tolv månaderna tom december 2018 (Spridning: recept /1000 inv. och år)

29

30 Vem förskriver antibiotikarecept till personer folkbokförda i Västra Götaland? Andel antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin) 2018 n = varurader

31 * * Exkluderad vid beräkning av median- och medelvärde Distriktsläkarna Kviberg VC och BVC är ny och redovisas inte

32 Hur sjuk är patienten? Om patienten inte är särskilt sjuk förkortar antibiotika sällan sjukdomstiden, även om det är en bakteriell infektion. Självläkande infektion

33 När kan antibiotika hjälpa nytta mot risk Ingen nytta Halsinfektion orsakad av virus Förkylning Luftrörskatarr Vanlig hosta Öroninflammation 1-12 år Tveksam/liten nytta Lindrig halsfluss med streptokocker Bihåleinflammation Symtomlindrande Halsfluss med streptokocker Blåskatarr Livräddande Svår njurbäckeninflammation Allvarlig lunginflammation Bakteriell hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Utbredd rosfeber Minskar komplikationer Borreliainfektion (hudutslag) Klamydia och gonorré Öroninflammation 0-1 år Vissa sårinfektioner Vårdens mål: bota lindra trösta inte skada!

34 Nya UVI-riktlinjerna lakemedelsverket.se Nya HMI-riktlinjerna lakemedelsverket.se

35 Behandlingsriktlinjer

36 Regnbågshäftet digitalt Ladda ner pdf och spara på datorns skrivbord!

37 Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net

38 Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka.

39 Sara 18 år Halsont sedan igår, allt värre Ingen snuva, heshet eller hosta Temp 39,0 Rejäl sväljsmärta, kan ej äta men får i sig att dricka med hjälp av analgetika

40

41 Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber => 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid: 1 kriterium=6,5% 2=15% 3=32% 4=56%

42 Hur mycket fortare blir Sara frisk? ½ dygn dygn dygn

43 Virussymtom? Ja Inte strep-a Nej 38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Beläggningar Avvakta Strep-A

44 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A Pos Neg Avvakta Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring

45 Prover till din hjälp Strep-A vid 3-4 Centorkriterier Prover till stjälp CRP kan inte skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit

46 Barn 3-6 år: Behöver inte ha beläggningar 0-3 år: Överväg annan genes!

47 Hur sjuk är patienten? Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar?

48

49 Bronkit eller pneumoni? Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net Image courtesy of David Castillo Dominici at FreeDigitalPhotos.net

50 Ingrid 44 år Insjuknade för 5 dagar sedan med feber och hosta, de första 4 dagarna 39 och igår 38,3 Nattlig rethosta som stör nattsömnen. Gul-gröna upphostningar dagtid. Inte ont i halsen, lätt snuva Inga andningsbesvär, inga andningskorrelerade smärtor i bröstkorgen Frisk för övrigt, röker ej Är hemma från arbetet, men är uppegående, äter och dricker obehindrat

51 Status AT: Hostig men opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Auskultationsfynd: Spridda sekretbiljud CRP?

52 Status AT: Opåverkad. Andningsfrekvens: 16 Hjärtfrekvens: 72 Temp: 37,8 PEF, POX, BT normalt Trygga triaden <20 <100 37,8 Diagnos? Akut bronkit

53 När har antibiotika effekt vid en akut bronkit? 1. Om bronkiten orsakas av en bakterie 2. Om bronkiten orsakas av mycoplasma 3. Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit

54 Vad orsakar pneumoni och bronkit? Pneumokocker Hemophilus Mycoplasma Moraxella Virus

55 Takypné >20 för vuxna >30 för barn 6 år >35 för barn 3-5 år >40 för barn 1-2 år >50 för barn 2-12 mån >60 för barn <2 mån

56 Bronkit eller pneumoni hos vuxna? Hjälp av CRP? >100 överväg antibiotika <20 efter >24 tim avstå antibiotika Symtom > 1 vecka + CRP >50 överväg antibiotika

57 Uppföljning Gratis återbesök inom en vecka Västra Götalandsregionens Patientavgiftshandbok Avgiftsfria läkarbesök

58 Bronkit eller pneumoni hos barn? Hjälp av CRP? >80 överväg antibiotika <20 efter > 24 tim avstå antibiotika

59 Hur länge varar hostan i genomsnitt vid en akut bronkit? 1. En vecka 2. Två veckor 3. Tre veckor

60 Jag hostar gult och grönt! Ingen betydelse vid akut bronkit bara vid KOL

61 Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter studerades Antibiotika jämfört med ingen behandling Hur länge kvarstod hostan? Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:

62 Akut Bronkit

63

64 Elliot 18 mån Snorig och nästäppt sedan 4 dagar Temp 39,5 de första två dagarna, sedan kring 38,5 Slemmig hosta som blir allt värre Dricker bra men äter sämre Gott allmäntillstånd Frisk för övrigt

65 Elliot 18 mån Nästoalett!

66 Lea 3 år Snuvig och hostig i 3 dagar 39 och värk i båda öronen nu på em Klart bättre efter paracetamol men öronvärken är inte borta Leker, får i sig att dricka Klockan är 17

67 Vad gör du? 1. Hänvisar till JC 2. Ber dem ringa till VC imorgon bitti om hon fortfarande har värk då 3. Exspektans, egenvårdsråd

68 Läkartid inom ett dygn Avboka om besvärsfri Telefonrådgivning

69 3-åring med bilat otit. Vad gör man? 1. Förskriver antibiotika 2. Exspektans

70 Sporadisk AOM 1-12 år Analgetika Inte antibiotika Högläge Nytt läkarbesök: Inte bättre efter 2-3 dagar Omgående vid försämring

71 Otit: Svensk primärvårdsstudie barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3,

72 Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net <1 år >12 år Ålder Bilateralt <2 år Perforerat Svår värk trots analgetika Infektionskänslig Cochleaimplantat Hörselnedsättning Opererad Tidigare fraktur Missbildning Komplicerat

73 3 AOM senaste 6 månaderna 4 AOM senaste 12 månaderna 6 månader sedan senaste AOM Öronbarn Antibiotika Remiss till ÖNH Utgår Inte öronbarn

74 Otitkontroll < 4 år Båda öronen

75 John 26 år, tidigare frisk Förkyld i 5-6 dagar Sista 2 dagarna gul, tjock snuva Sedan igår värk över båda kinderna Ökar när han böjer sig framåt Temp 37,5 Tagit paracetamol två gånger Är på jobbet

76 Bihåleinflammation hos vuxna Egenvård! Läkarbesök behövs INTE: Förkylning < 10 dagar med färgad snuva och lätt/måttlig värk över käkbihålorna.

77 Bihåleinflammation hos vuxna Läkarbesök: > 10 dagar, färgad snuva, svår värk över käkbihålorna, ibland försämring efter 5-7 dagars förkylning, ensidigt Hög feber Svår huvudvärk Lokal svullnad Långvarigt >3-4 v

78 Sinuit, vuxna

79 Vid måttlig bihåleinflammation har antibiotika i regel ingen effekt. Vi svår bihåleinflammation som bekräftats med röntgenundersökning eller ultraljud kan utläkningstiden förkortas med fyra till fem dagar. Besvären är ofta långvariga, två till tre veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte.

80 Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

81 Antibiotika eller inte vid afebril UVI viktigaste faktorn? 1. Utfall av urinsticka 2. Utfall av urinodling 3. Graden av symtom

82 Checklista Kvinna 15 år <1 vecka

83 Gravid Läkarbesök

84 Förstagångs-cystit Läkarbesök

85 Minst två Sveda vid vattenkastning Täta trängningar Kissar ofta

86 Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit? Febril UVI Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net

87 Misstanke om sexuell smitta? Genitala symtom (tex flytningar)? STI? Läkarbesök

88 UVI hos gravida Febril UVI UVI hos barn UVI hos män Terapisvikt och recidiverande UVI Komplicerad eller vårdrelaterad UVI Misstänkt eller känd resistensproblematik Urinodling

89 Kompletterande information Antibiotika mot UVI senaste halvåret? Preparat? Överkänslig mot antibiotika? Makroskopisk hematuri = alltid läkarbedömning

90 Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net Urinprov behöver inte tas

91 Akut cystit hos kvinnor gradera mera! Uttalade besvär Lindriga besvär

92 Akut cystit hos kvinnor Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Exspektans Måttliga besvär: Recept i reserv Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net Uttalade besvär: Behandla direkt

93

94 Helena 42 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) Lite sveda vid slutmiktionen Urinträngningar 5-6 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

95 Ellinor 33 år Kissar med 1½ timmas mellanrum sen igår (normalt 6 gånger) Tydlig miktionssveda Urinträngningar 12 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

96 Annika 54 år Kissar 9 gånger/dygn sen 2 dagar (normalt 5 gånger) varav 2 ggr nattetid Måttlig sveda vid miktion Urinträngningar 10 ggr/dygn Ingen feber, inga genitala symptom, ingen ryggvärk Ej varit utomlands eller på sjukhus

97 UVI man Alltid läkarbesök Bakomliggande orsak? Alltid urinodling Feber? < 38 > Afebril: Nitrofurantoin eller Mecillinam i 7 dygn Febril: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 i 14 dygn

98 Kateterassocierad UVI Vanligt med överdiagnostik av kateterassocierad UVI Mekanisk påverkan av katetern kan ge UVI-liknande symtom som sveda, trängningar och urinläckage UVI är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna eller vid feber och akut stopp för urinavflödet

99 Försäljning urinvägsantibiotika och övriga antibiotika på recept i Sverige 2015 (exklusive metenamin) per åldersgrupp, mätt i recept/1000 invånare. Källa: Concise, E-hälsomyndigheten. Data bearbetad av Folkhälsomyndigheten

100 När brukar man misstänka att en äldre patient har UVI? Urinvägsbesvär? Trötthet och förvirring?

101 Har Agda en urinvägsinfektion? Agda 85 år har varit förvirrad sista veckan Urinen luktar illa och urinstickan är ful. Urinodling: E coli SÄBO?

102 Om en akut cystit är så kraftig att den ger cerebrala symtom, JA! då borde det väl också finnas lokala symtom från urinvägarna?

103 Viktig kunskap! Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast INTE en urinvägsinfektion Viktigt att leta efter troligare orsaker! Läkemedel: Biverkningar, för hög dos? Förändringar i omgivningen? Dehydrering? Förstoppning? Andra sjukdomar? Demens som fluktuerar? 103

104 UVI hos äldre Ordination av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare

105

106 Eivor 88 år Hypertoni Hypothyreos Svullna ben av varierande grad sedan lång tid Bensår medialt ovan malleolen sedan 5 mån, mäter 3x3 cm Nu värk, rodnad, svullnad 2 cm ut från sårkanten, gulsmetig såryta, vätskar Temp 37,2

107 Vad är din första tanke? Diagnos? Har Eivor genomgått utredning av såret?

108 Vad är din andra tanke? Behandling av orsaken? Har Eivor behandling av orsaken till såret? Kompression!

109 Vad är din tredje tanke? Kan det föreligga en lokal sårinfektion?

110 Här skriver du in sidfot Rodnad, värk, värmeökning och/eller sekretion behöver inte betyda infektion! Läckage av sårvätska Bensårscentrum SKAS

111 Vad är orsaken till rodnaden? Kontaktallergi Bensårscentrum SKAS

112 Vad är orsaken till rodnaden? Hypostatiskt eksem Bensårscentrum SKAS

113 Vad är orsaken till rodnaden? Inflammatoriskt ödem Bensårscentrum SKAS

114 Behandling av lokal sårinfektion Intensifierad lokalbehandling - Sårrengöring med ljummet vatten - Mekanisk debridering - Tätare omläggningar Behandla ödem Optimera graderad kompression!

115 Antiseptiska lösningar Kaliumpermanganatlösning (0,1%/3%) Starkt vätskande sår/eksem Ättiksyrelösning (0,5%/1%) Pseudomonas-kolonisation Polyhexanid/betain sårsköljvätska (Prontosan*) Lösning, gel, förband

116 Antimikrobiella förband Jod: Kompress, salva, puder Silver: Förband (användningstid max 2-4 veckor) Medicinsk honung: Kompress, salva, förband

117 Lokal bensårsinfektion Uppföljning under och efter 14 dagars lokalbehandling Vid utebliven effekt eller försämring överväg sårodling och systemisk antibiotikabehandling Läkare ska aldrig sätta in antibiotika vid bensår utan att själv ha undersökt patienten och bedömt såret.

118 När ska man odla? Utebliven förbättring inom 14 dagar Om såret ökar snabbt i storlek Vid kraftig rodnad och svullnad runt såret Allmänpåverkan Feber

119

120 Sårsmart:

121 Impetigo Vanlig (krustös) Bullös

122 Impetigo - behandling Flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7 dagar Altargo, salva finns inte längre i Sverige Fucidin gör come back, <5 % resistens Tvål och vatten Bort med skorpor (blötlagd kompress) Klorhexidinlösning

123 Impetigo

124 Erytema migrans 1 vecka 1 månad efter fästingbett Klinisk diagnos! Aldrig provtagning för max 50 % har pos serologi!

125 Indikation för antibiotika vid abscess: Efter incision vid Omfattande infiltrat Feber Allmänpåverkan

126 Paronyki Kirurgi! Antibiotika ska inte ges.

127

128

129 Acnebehandling Komedoacne Adapalen (Differin) Mild papulopustulös acne Bensoylperoxid innan pat söker (Basiron) Bensoylperoxid + adapalen (Epiduo) Monoterapi (ovanstående alt azelainsyra)

130 Vilken behandling i första hand? 1. Epiduo 2. Duac 3. Lymecyklin 4. Lymecyklin + Epiduo

131 Medelsvår papuloapustulös acne Förstahandsmedel Bensoylperoxid + adapalen (Epiduo) Andrahandsmedel: kan hoppas över i VG Bensoylperoxid + topikalt klindamycin (Duac) 3 mån Tretinoin + topikalt klindamycin (Acnatac) Tredjehandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Kombinerad hormonell preventivmetod + lokalbeh

132 Lymecyklin/tetracyklin Max 3 mån x 2

133 Svår papulopustulös acne Förstahandsmedel Lymecyklin/tetracyklin + lokalbeh utan antibiotika Max 3 mån x 2 Andrahandsmedel Remiss till hudläkare för isotretinoin

134 Det vi tror patienten förväntar sig har en avgörande betydelse för vårt handlande Jag brukar inte bli bra utan antibiotika när det blir så här! Det känns som när jag hade lunginflammation för två år sen! Jag vill INTE missa kalaset till helgen! Jag får inte sova!

135 Vad patienten vill veta 1. Vad är det? 2. Hur kommer det att gå? 3. Vad kan jag göra själv? 4. När bör jag söka igen? Kai; BMJ.1996;313: Kai BMJ. 1996;313:

136 Föräldrars oro Oro för barnets sjukdom Upplevelse av barnets infektionskänslighet Bristande kunskap om infektionssjukdomar och effekt av antibiotika André M, Hedin K, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C More physician consultations and antibiotic prescriptions in families with high concern about infectious illness--adequate response to infection-prone child or self-fulfilling prophecy? Fam Pract Sep;24:302-7.

137 Infektioner är normalt Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn Mitt barn är alltid sjukt Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Dagisbarn 10-12

138 Vad kan vi göra bättre? Fråga aktivt om förväntningar, föreställningar och farhågor (tanke, oro, önskan) Normalisera och trygga Berätta om egenvård och prognos Stötta patient/föräldrar i de åtgärder de vidtagit själva Tydliga riktlinjer om när man ska söka igen Värdera alltid allmäntillståndet

139 Tips från coachen Självläkande infektion Du blir inte fortare frisk med antibiotika Du har inte någon nytta av antibiotika Antibiotika påverkar inte förloppet

140 Tips från coachen Teamarbete, t ex PT Du får en läkartid för bedömning och så får vi hoppas att du slipper antibiotika Förkylningstemp

141 Tips från coachen Lita på ditt immunförsvar Spegla infektionsläget Vi har haft en övertro på antibiotika tidigare, men nu har vi ny kunskap Riskerna med en antibiotikakur är större än den eventuella nyttan

142 Tips från coachen En antibiotikakur slår ut dina nyttiga bakterier och ger plats åt resistenta bakterier - din normala tarmflora kan påverkas i flera år Du behöver verkligen ALLA dina snälla tarmbakterier nu när du ska resa till

143

144 Antibiotika: nytta/risk vid okomplicerad luftvägsinfektion Nytta: din infektion kan förkortas med 0-1 dag och förhindra en komplikation 1/ Risk: att få utslag 2/100, att få diarré 5-15/100, att få uppsöka akutmottagning 1/1000, att bli bärare av resistent bakterie ökar 2-3 ggr (För detta får du betala kr, Kåvepenin/Doxycyklin...)

145

146

147 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Halsont Bihålor Luftrörskatarr Förkylning Svinkoppor Öroninflammation

148 Sprid kunskap! Patientinformation från Folkhälsomyndigheten Arabiska Engelska Finska Somaliska Sorani Spanska Svenska

149 Sprid kunskap! Även som app!

150

151

152

153 1177.se

154

155 Väntrumsfilm Star-wars-Strama. May the Force Be With You

156 Det kan lindra symptom vid halsfluss blåskatarr

157

158

159 Antibiotikasmart.se - webbkörkort

160 Antibiotikasmart.se webbkörkort

161 Samlad Stramainformation Stafettläkarkuvert Strama-info till nya läkare Regnbågshäfte Pat-informationer Faryngotonsillit - lathund Strama quiz 2015 Beställs via mail:

162 Antibiotikaresistens är ett allvarligt hot mot människors hälsa Patienter ska slippa att få antibiotikabehandlingar som saknar effekt. Patienter ska inte undanhållas effektiva behandlingar. Hosta och halsont genererar många onödiga antibiotikabehandlingar. En antibiotikakur kan utgöra en risk för den enskilde patienten.

163 Var rädd om tarmfloran - den styr våra liv! En enda antibiotikabehandling kan påverka tarmfloran under flera år!