Urologi i primärvård Allmänläkardagarna Skövde 2013-01-30 Välkomna! 2013-02-14 1 LUTS Low urinary tract symtom UVI-symtom efter pivmecillinam och placebo Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; 1
Behandling nedre uvi kvinnor I första hand Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 dygn Pivmecillinam (Selexid ) 400 mg x 2 i 3 dygn 200 mg x 3 i 5 dygn obs kvinnor > 50 år 200 mg x 2 i 7 dygn I andra hand Trimetoprim (Trimetoprim ) 160 mg x 2 i 3 dygn 300 mg x 1 i 3 dygn Behandlingstid 3-5 dygn Undvik kinoloner som driver resistensutveckling Ju mer kinoloner desto högre resistens 6 http://www.esac.ua.ac.be/public/index 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS. http://www.rivm.nl/earss/database/ NSAID Ny studie visar lika god klinisk utläkning av NSAID som av antibiotika. 2
Behandling män Vid febril uvi Ciprofloxacin eller trimetoprim i 10-14 dygn vilka båda penetrerar in i prostatavävnaden Målet är att behandla de bakterier som lämnat den skyddande biofilmen Vid afebril uvi Behandling män mecillinam (Selexid ) eller nitrofurantoin (Furadandin ) i 7 dygn Målet är att behandla bakterier i urinen för symtomfrihet. Obs avsaknad av evidens. Äldre och uvi 3
På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig Orsakar cirka 60% av alla antibiotikaordinationer SANT (Swedish Antibiotic Nursing home Trial) % 70 60 50 40 30 20 10 58 boendeenheter med totalt 2752 boende, 890 st infektionsepisoder, medelålder 86 år 0 UVI Luftvägsinf Hud/mjukdel Övriga 38% av all antibiotika förskrevs efter indirekt kontakt Eva Pettersson et al, Scand J Infect Dis 2008 Vad är vad? Svårt! Nedsatt aptit, svaghet och trötthet är inte specifika för symtomgivande urinvägsinfektion Undvik rutinmässig provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas 4
Differentialdiagnoser för äldre kvinnor Atrofiska slemhinnor Prolaps Cystocel Vulvit/vaginit, till exempel Candida albicans Tumörsjukdom Allergisk reaktion Akut cystit ofarligt - antibiotika förkortar tid med symtom ABU ska inte behandlas med antibiotika, gravida och inför prostataop undantaget Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre är inte indikation för varken urinodling eller antibiotika Tänk på att. Några tips. Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka och odling. Kan leda till tankefel. Fundera över andra orsaker Odling, ja gärna inför behandling Vänta lite undvik handläggning på jourtid Brev från Smittskyddsläkaren till anhöriga om ABU 5
Viktigt budskap Stor risk för överbehandling med antibiotika hos äldre C. difficile - dödsorsaksregistret i Sverige 160 140 120 100 antal 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Underlying cause of death Contributing cause of death Eftekhari et al, opubl data ABU 6
Förekomst av ABU Flickor 1-2% Kvinnor 20-50 år 2-5% Gravida 2-3% Kvinnor 50-70 år 5-15% Kvinnor > 70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män > 60 år ökande mot 5-10% ABU Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Inget stöd för orsakssamband bakteriuri (utan dysuri) allmänna symtom Bakteriuri förekommer alltid vid KAD och ska inte behandlas i frånvaro av allmänsymtom. Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika Positiv urinsticka = säger inte särskilt mycket Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI 7
Pyelonefrit Pyelonefrit Feber, frossa Flanksmärta Allmänsymtom (illamående kräkningar) Ömhet över njuren Sveda och trängningar kan förekomma initialt Prover Urinsticka, en negativ sticka kan ge viss ledning här U-odling och CRP ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10-14 dygn, endast 7 dygn vid okomplicerad infektion hos kvinnor eller trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 i 10-14 dygn Uppföljning Ingen kontrollodling behövs om patienten är kliniskt återställd efter antibiotikabehandlingen. Detta gäller både män och kvinnor. Undantag är stenbildande bakterier till exempel Proteus/Klebsiella. 8
Inkontinens Inkontinens i Sverige 3-5 % vid 20 års ålder 10 % vid 40 års ålder 12 % vid 50 års ålder 25 % vid 80 års ålder > 50% kvinnor på institution Behandling Ansträngningsinkontinens Knipövningar med eller utan hjälpmedel Råd om livsstil (sex..) Inkontinensbåge Remiss för operation/injektionsbehandling (Farmaka,duloxetin, fenylpropanolamin) 2013-02-14 27 9
TVT- operation 2013-02-14 28 Injektionsbehandling 2013-02-14 29 Överaktiv blåsa 10
Överaktiv blåsa jämfört med andra vanliga sjukdomar Prevalens i Europa (%) 20% 16,6% 15% 10% 8,6% 8,6% 5% 5,5% 0% 0,7% Demens Diabetes Astma Depression Överaktiv blåsa 1 2 3 4 5 1. http://www.who.it/msa/mnh/ems/ratesold/dementia.htm, EU countries. 2. http://www.idf.org European Region. 3. Asthma Insights & Reality in Europe, http://www.asthma.ac.psiweb.com/executive/, 4.Ayuoso-Mateos JL et al, Br J Psyc 2001; 179:308-316. France, Germany, Italy, Netherlands, Sweden, Spain, UK. 5. Milsom I et al. BJU Int 2001; 87:760-6, 0 Sweden, UK. 2013-02-14 31 Definition av överaktiv blåsa Enligt ICS tvingande urinträngningar med eller utan träningsinkontinens som ofta förekommer tillsammans med ökad miktionsfrekvens eller nykturi 2013-02-14 32 Trängningar Täta miktioner Trängningsinkontinens 11
cystit blåscancer/blåssten ovarialcancer Varför utreda Kända orsaker till ÖAB BPH status post CVL, demens MS Mb Parkinson neurologiska orsaker är oftare orsak till ÖAB hos äldre lågtryckshydrocefalus subduralhematom 2013-02-14 34 Behandling ÖAB och trängningsinkontinens Knipövningar Blåsträning Farmaka Elstimulering Akupunktur Botoxinjektioner 2013-02-14 35 Perorala farmaka Antikolinergika tolterodin* (Detrusitol,Detrusitol SR) oxybutynin (Ditropan, Kentera) solifenacin* (Vesicare) darifenacin (Emselex) fesoterodin (Toviaz) alfa1receptoragonister 2013-02-14 36 12
Perorala farmaka Alfareceptorblockare alfuzosin (Alfadil) doxazosin (Hytrinex) terazosin (Xatral OD) Perorala farmaka SNRI och antidiuretika (duloxetin -Yentreve, Cymbalta) desmopressin (Minirin) Lokalt verkande farmaka lokalt östrogen (Vagifem, Ovesterin, Oestring) (silverklorid) och oxybutynin 13
Av alla 60-åringar har 24 % Prca Av alla dessa dör cirka 6 % i sjukdomen Medelålder vid död är 78 år Uppföljning ger enbart ledtrådar PSA hos män 50-75 år Normala PrCa BPH 3 10 När ska vi ta PSA Vid stark hereditet Patienten vill få PSA taget Patienten söker för miktionsbesvär Vid insättning av in finasterid Vid misstanke på prostatacancer 14
Formulär på SocStyr PSA PSA < 3 är normalt Ta enbart kvot på PSA mellan 3-10 BPH ger sällan PSA >10 kvot på >0.18 är normalt, tyder på BPH kvot på <0.18, tyder på Prca PSA efter febril UVI Ta inte PSA vid akut infektion! Om inte klinisk misstanke på PrCa, avvakta 6 mån innan PSA mäts Om PSA ändå togs palpera prostata, om benign ta om PSA efter 1-2 månader, om lägre nivå fortsätt följa var 3:e mån 15
Handläggning av PSA-resultat Män < 50 år med PSA > 2 µg/l Remiss till urolog! Män 50 60 år med PSA > 3 µg/l Remiss till urolog! För män > 60 år med PSA 3-10 µg/l tas kvoten f/tpsa med i bedömningen Nya Incidens fall av prostatacancer och mortalitet i av Sverige prostatacancer i Sverige 9 663 nya fall 2011 Utredning i primärvården Anamnes/sjukdomshistoria Anamnesformulär Miktionslista/miktionsdagbok Blöjvägningstest Tidsmiktion IPSS Status, gyn-undersökning och PR (DRE) Laboratorieprover Resurin/Bladderscan Ultraljud 2013-02-14 48 16
2013-02-14 49 2013-02-14 50 Vilka ska vi remittera? Operationsfall Ansträngningsinkontinens BPH/Avflödeshinder ÖAB Makroskopisk hematuri Kort anamnes Vissa patienter med neurologisk sjukdom för diagnos och komplexa fall Utebliven behandlingseffekt 2013-02-14 51 17
Kateterbruk Ren intermittent kateterisering bättre än permanent kateter ABU eller illaluktande urin utan symtom behandlas inte Grumlig urin indikation för urinsticka Ökat vätskeintag, surgörande medel (C-vitamin, tranbärsprodukter) rekommenderas Ingen evidens för Hiprex, men är inte skadligt Spolning Rutinmässig spolning av kvarkatetern gör ingen nytta! Endast vid grumlig urin, hematuri eller grus Klorhexidinlösning 0,2 mg/ml för urologiskt bruk ED första kliniska tecknet på hjärt-/kärlsjukdom ED som markör för annan sjukdom 200 patienter med angina pectoris Etablerad hjärt-/kärlsjukdom Medelålder 62,3 år 48% hade erektil dysfunktion (96 patienter) Hos 68% av patienterna (n=96) debuterade ED före kranskärlssjukdomen Man kunde visa samband mellan svårighetsgraden av ED och graden av kranskärlssjukdom ED utvecklades i genomsnitt 4,5 år innan de fick symtom från sin kranskärlssjukdom Ref. Montorsi et al. Int J Imp Res, 10th World Congress, ISSIR, Montreal, Canada. 18
Utredning och diagnos 19