Nytt inom infektion - måste vi behandla? Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping
450 Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and dapoteken service 400 00 inhabitants and year pre escriptions/ 10 350 300 250 200 150 100 50 cefalosporiner J01 DB-DE J01M - fluorokinoloner J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner illi med utvidgat t spek J01AA - tetracykliner 0
Antibiotics 2009, prescriptions/1000 inhabitants, per county Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service 700 tants and year prescription ns/ 1000 inhabit 600 500 400 300 200 100 cefalosporiner J01 DB-DE J01F - makrolider, linkosamider J01E - sulfonamider och trimetoprim J01CR - amoxi-klavulanat J01CF -isoxazolylpenicilliner J01CE - PcV J01CA - penicilliner med utvidgat spek 0
1400,0 Antibiotic consumption (J01 exkl methenamine) indiffrent age groups. Community care in Sweden 1987-2009 Data source: The National Board of Health and Welfare and Apoteken service 1000 inhabitan nts and year prescriptions/ 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0-4 år 5-14 år 15-64 år 65-99 år 0,0
Strama föreslår mål på 5 års sikt: 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Vid uttag ur läkemedelsregister: l < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor > 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0-6 år
Tele Q s vardag
Antibiotikas effekt Livräddande d Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<2 år pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas vissa sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 2-16 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A akut bronkit, oberoende av genes, hosta
Data från Journaldatasystem, Kalmar län. Förskrivning av antibiotika, 1999-2005, per kvartal. Antibiotics (first visit) per quarter of a year 4000 3500 3000 2500 Number 2000 1500 1000 500 0 0 5 10 15 20 25 30 NoAb pc_v doxy eryt amox cefa spek dala cipr bact lora azit klar tari piva
Sammanfattning av data från Kalmar Antalet besök minskade med 23% mellan 1999 och 2005. 45 % of alla besök för luftvägsinfektioner förskrevs antibiotika 1999 likväl som 2005 i Kalmar län Besök diagnosticerade som öroninflammation och tonsillit minskade med 50% PcV dominerade (60%), men doxycyklin var vanligare efter 65 års ålder Användning av snabbtester var inte optimal. Neumark T. Scand J Inf Dis. 2008, 2009.
Luftvägsinfektioner, Kalmar län, 2000-2005 (6 år). Medelvärde % antibiotika och recept/1000 invånare och år. Diagnos Totalt 6 år % antibiotika Recept/1000/år ÖLI 73700 16 13 Tonsillit 28900 83 27 AOM 27000 76 23 Akut bronkit 22000 60 15 Sinuit 18000 80 16 Pneumoni 13700 60 9 Faryngit 12500 25 4 Övriga 24000 14 4 Totalt 221000 45 111
Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling
Number of visits and antibiotic treatment for common cold during the study period 2000-2006 for various age-groups Common Cold Age 0-6 CommonColdAge717 Cold 7-17 4000 3000 Number of visits 3000 2000 1000 Others PcV NoAb Number of visits 2500 2000 1500 1000 500 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year Common Cold Age 18-44 Common Cold Age >44 4000 4000 Num mber of visits 3000 2000 1000 Others PcV NoAb Num mber of visits 3000 2000 1000 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year
Effect of antibiotics in clinically ca diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496
Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329 329
Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts Patient t med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor).
Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning, forts I tveksamma fall eller vid upprepade episoder kan röntgendiagnostik och eventuell punktion för diagnostik av etiologi i genomföras. Vid ultraljud/röntgen bör tydligt eko alternativt vätskenivå eller heltät käkhåla (spec. 60%) krävas för antibiotikabehandling. Eventuell fördel med antibiotikabehandling bör vägas mot möjliga biverkningar i samråd med patienten.
Vilka patienter har nytta av antibiotika? Handläggning Diagnos av akut etmoidit/frontalsinuit t i it görs på klinisk i k bild (svullnad, rodnad och smärta kring ögat vid etmoidit och framförallt smärta över pannhålan vid frontalsinuit). Allmänpåverkad patient skall antibiotikabehandlas. Patient med akut svår smärta över sinus, svullnad eller ödem i ansikte och feber bör handläggas snarast för diagnostik/behandling oavsett sjukdomsduration. Patient med förkylningssymtom < 10 dagar, purulent snuva och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindring istället för antibiotika.
Symtomlindring Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten). t
Etmoidit är mycket ovanligt
Akut otit
AOM, barn, öppen randomiserad studie Cumulated number of recovered day 1-7 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 Day Neumark T, 2007 Rand/ Pc Rand/ No Pc
Mastoidit
Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM 2000-2006 för barn <2 och 2-16 år. Nya riktlinjer år 2000 AOM Age <2 AOM Age 2-16 1000 4000 Number of visits 750 500 250 Others PcV NoAb Number of visits 3000 2000 1000 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year
Faryngotonsillit
Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning g Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid 1 Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%
Handläggning av faryngotonsilliter I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor- kriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7
Handläggning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter P t med lindriga i besvär har liten effekt av antibiotika tik och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade l besvär (>3-4 Centor ki kriteria) i) erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A! Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas
Antal besök och förskrivning av antibiotika för halsinfektion (tonsillit + faryngit) 2000-2006 för olika åldersgrupper. Nya riktlinjer år 2001. Soar throat Age 0-6 SoarthroatAge717 7-17 1600 2500 Number of visits 1200 800 400 Others PcV NoAb Number of visits 2000 1500 1000 500 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year Soar throat Age 18-44 Soar throat Age >44 3500 1000 3000 Num mber of visits 2500 2000 1500 1000 500 Others PcV NoAb Num mber of visits 750 500 250 Others PcV NoAb 0 00 01 02 03 04 05 0 00 01 02 03 04 05 Year Year
Akut bronkit/luftrörskatarr Definition Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. Orent andningsljud bilateralt är vanligt Lätt obstruktivitet är inte ovanligt Normal lungröntgen 30
Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling tik b Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 31
Akut bronkit Behandling: Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp
JAMA2005;293:3029-3035
Pneumoni (lunginflammation) Definition Symtom/statusfynd t t förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad e ad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 34
Pneumoni (lunginflammation) ) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi k (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni 35
Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + - sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?
NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård
CRP values in 5 patients with Influenza A infection 120 100 CRP m g / L 80 60 40 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness
SR/CRP - pneumoni 100 OR 21.4 50 OR 14.1 10 OR 9.9 20 10 OR 12.6 sensitivi ity (%) 50 40 OR 8.2 20 OR 4.7 SR auc 077 0.77 CRP auc 0.87 Equality test AUCs : p=0.02 0 50 100 Hopstaken BJGP 2003 1-specificity (%)
CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69
CRP and LRTI CRP>100 may indicate pneumoniae (Flanders SA, 2004) CRP>50 after 1 week - increased prevalence of pneumoniae (Melbye H, 1992) CRP<20 may rule out pneumoniae (Hopstaken RM, 2003)
www.pvkvalitet.se Antal pneumonidiagnoser per 1000 invånare och år: Mål < 20 Andel patienter med CRP< 20 som får antibiotika : Mål < 10 % Andel patienter med akut bronkit som får antibiotika : Mål < 20 % Andel patienter med antibiotikabehandlad exacerbation av kronisk bronkit/ KOL som har purulenta sputa : Mål > 70 % Andel av patienter med antibiotikabehandlad pneumoni som förskrivits penicillin V : Mål >70% Andel patienter med pneumoni eller med AEKOL där andningsfrekvens finns registrerad i journalen : Mål > 70%
Mål < 20%
Pneumoni: Andel PcV av alla som ordinerats antibiotika Mål > 70% 70 60 50 40 30 20 10 Andel pcv av antibiotika 0 17 22 9 13 37 1 20 7 4 5 24 8 6 28 11 2 12 3 16 10 19 15 27
Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama
Behandlingsrekommendationer Sårskador Infektion av svårläkta Postoperativa bensår sårinfektioner Fotsår hos patienter med Infektioner efter bett diabetes Erysipelas Kutan borreliainfektion Perianal Hidradenitis suppurativa streptokockdermatit Tularemi Impetigo Mykobakterieinfektioner Sekundärinfekterade Badsårsfeber eksem Erytrasma Follikuliter Erysipeloid id Furunklar/karbunklar
250 200 150 100 50 0 Antal hud- och mjukdelsinfektioner registrerade under 1 vecka 2005 på 208 VC. Antal Hud och Mjukdelsdiagnoser n=786 2005 Impetigo Böld/abcess Erysipelas Infe fekterat bensår Borrelia Hudinfe nfektion (ospec) Bett Herpes Zoster Övriga ektion/sårskada Sårinfek
Andel av de fem vanligaste hud/mjukdelsinfektionerna som behandlas med antibiotika respektive vilken typ av antibiotika. n=637 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Ingen behandling Övriga Ciprofloxacin Klindamycin Cefadroxil PcV Flukloxacillin 30% 20% 10% 0% Sårinfektion/sårskada å k Impetigo Böld/abcess Erysipelas Infekterat t bensår
Sårskador - Sårinfektioner Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade görs rent med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är bara indicerat då djupare vävnader är involverade och bör då täcka stafylokocker
Postoperativa sårinfektioner Sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) postoperativt oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Infektionen öppnas genom att avlägsna samtliga suturer. Den del som är infekterad öppnas brett. Odlingsprov tas. Antibiotika är endast indicerat efter incision och vid mer omfattande infiltrat i operationsområdet med feber och allmänpåverkan
Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. g Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen.
Kattbett Symptomen vid Pasteurella multocida infektion debuterar oftast inom två till fyra timmar efter bett, med svår smärta, erytem, svullnad och som regel ett opåverkat allmäntillstånd. P i illi ll i illi h d ff kt å Penicillin eller amoxicillin har god effekt på Pasteurella multocida. (PcV 1g x 3 x 10) Flukloxacillin (Heracillin) saknar effekt
Hudinfektioner hos barn Margareta Eriksson
Behandling av impetigo Tvål, vatten, rengöring Retapamulin (Altargo) (systembehandling, Heracillin (cefadroxil)
Cochrane 2003 57 studier, 20 orala, 18 topikala preparat Lokal antibiotikasalva bättre än placebo Topikal behandling lika bra som antibiotika
Retapamulin Ny antibiotikaklass 2 impetigostudier (519 patienter) Bättre än placebo, 86 % mot 52 % Lika Fucidinsalva 99 % mot 94 % (Även studier sår och eksem)
Differentialdiagnos impetigo Herpes simplex Herpes zoster Vattkoppor Myggbett Fototoxiska hudskador
Erysipelas, definition Akut insjuknande med minst 38 i temp samt en välavgränsad rodnad och värmeökad, eventuellt svullen och smärtande hudförändring. Jorup 09
Erysipelas, inkörsportar Bensår Interdigitala sår Trauma Psoriasis Eksem Insektsbett Varicella Jorup 09
Erysipelas, klinik Akut insjuknande Frossa, feber Eventuellt initialt kräkningar, diarré Välavgränsad värmeökad hudrodnad, först efter 1 dygn i 5% Jorup 09
Erysipelas, behandling PcV 1 g x 3 i 10-1414 dagar Dubblerad dos om vikt >90 kg Klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar endast vid pc-allergi typ I Till barn PcV 50-755 mg/kg g uppdelat på 3 doser/dygn i 10-14 dagar Tillägg av steroider (prednisolon 30 mg/d i max 6 d) kan övervägas Jorup 09
Erysipelas, differentialdiagnostik Djup ventrombos Venöst sår med rodnad utan infektion Akut perifer arteriell insufficiens Erytema migrans Postoperativ infektion i osteosyntesmaterial Djupare flegmone Jorup 09
Erysipelas, remiss till sjukhus Cirkulatorisk påverkan Påverkat allmäntillstånd, förvirring Svår smärta Nekros, misstänkt abscess Behov av sårvård, omläggningar Behov av nutritionshjälp Ej remiss: Intravenös behandling Ej remiss: Ökad rodnad Jorup 09
Erysipelas, recidiv Cirka 30% efter 3 år och framför allt vid venös insufficiens och lymfstas. Jorup-Rönström C, Britton S: Infection 1987:15:105-6 Sjöblom AC, Eriksson B, Jorup-Rönström C: Infection 1993:21:390-3
Erysipelas, profylax Efter minst 2 recidiv och kvarstående predisponerande faktor rekommenderas endera 1. Profylax med 1-2 g PcV dagligen eller 2. Egenbehandling vid insjuknande Jorup 09
700 600 UVI-antibiotika tik Övrig antibiotika 500 c./1000/år Re 400 300 200 100 0 0-6 år 7-19 år 20-59 år 60-79 år >80 år
80-årig man boende på SÄBO, utan KAD
Antibiotika till äldre patienter i öppen vård 2000-2005 1 600 Rec cipen/1000 inv och år 1 400 1 200 1 000 800 600 2000 2001 2002 2003 2004 2005 400 200 0 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90 år -
Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, 50-70 år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Ryggmärgsskadade>50%
Problem: Asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller urinvägsinfektion? ABU är vanligt och skall inte behandlas! Urinvägsinfektion är inte farligt, men behandling förkortar symtom! Problem om symtom inte är klassiska (nytillkommen sveda, trängningar, springa ofta) eller om anamnes är svår att få pg a kognitiv svikt Inget stöd för orsakssamband mellan bakteriuri (utan sveda, trängningar, springa ofta) och allmänna symtom som matleda, oro, trötthet. Båda har positiv odling/nitursticka
Behövs alltid kinoloner vid UVI hos män? Torsten Sandberg Infektionskliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Nej!
Manifestationer av UVI hos män Asymtomatisk bakteriuri Distal UVI utan feber Febril UVI
Recidiverande UVI hos män Ofta bakteriologisk relaps Kroniskt infektionsfocus i urinvägarna Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom tit t
Febril UVI hos män Prostata är ofta samtidigt infekterad övergående stegring av s-psa Övergående ökning av prostatavolymen Övergående svullnad av sädesblåsorna
Kronisk bakteriell prostatit Bakterier gömmer sig I biofilmen på utförsgångarnas och körtlarnas epitel I fibrotiska områden och förkalkningar Exacerbation ger uvi
Biofilmens betydelse Bakterier i vilofas Skydd mot antibiotika och infektionsförsvar Bakterier i biofilm resistenta mot antibiotika tik
Febril UVI hos män Förstahandsval: ciprofloxacin Andrahandsval: trimetoprim Behandlingstid: 2 veckor?
Distal UVI utan feber hos män Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin, pivmecillinam eller cefalosporin kan övervägas Behandlingstid: 5-7 dagar (ej evidensbaserat)
Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA
När kan/bör vi avstå? OBS! Regelbunden uppföljning av aktuell förskrivning! AOM - > 2 år exspektans 3 dygn om inte allmänpåverkan, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit med < 3 Centorkriteria eller > 3 och neg Strep A. Maxillarsinuit måttlig smärta, tänk en gång till eller röntga! Akut bronkit Empati! Penicillin är ingen hostmedicin, inte ens doxycyklin. AEKOL utan purulenta upphostningar Asymtomatisk bakterieuri/diffusa uvi-symtom Böld, bursit, paronychi använd kniv!
Hur minska risk för resistens? Pencillin V vid luftvägsinfektioner! f i x 3 i 5 (AOM), 7 (pneumoni, sinuit) eller 10 (tonsillit) dagar. Furadantin/selexid vid nedre uvi Undvik kinoloner, cefalosporiner, makrolider!