3. KIRURGI Fru Multi Krank är 69 år gammal, pensionerad ateljé sömmerska, ursprungligen född i Tyskland men kom till Malmö redan som barn. Fru Krank har faktiskt alltid varit frisk undantaget en radiusfraktur på vä sida, lite blodtrycksförhöjning, samt en temporalisarterit för 0 år sedan som hon fick cortison för. Maken har Hortons huvudvärk ibland och då är han inte att leka med, men annars finner Fru Krank honom god som guld (kaffe på sängen varje dag). Fritidsintressena för de båda är Boule, matlagning och TV ( Så skall det låta ). Herr och fru Krank brukar ofta tala om att de haft tur vad gäller sjukdomar och bekymmer men herr Krank brukar då ofta tillägga: Detta kan inte vara för evigt. Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec 3: Två väsentliga rubriker som ska noteras i status saknas. Vilka rubriker? 2 5
Fru Multi Krank är 69 år gammal, pensionerad ateljé sömmerska, ursprungligen född i Tyskland men kom till Malmö redan som barn. Fru Krank har faktiskt alltid varit frisk undantaget en radiusfraktur på vä sida, lite blodtrycksförhöjning, samt en temporalisarterit för 0 år sedan som hon fick cortison för. Maken har Hortons huvudvärk ibland och då är han inte att leka med, men annars finner Fru Krank honom god som guld (kaffe på sängen varje dag). Fritidsintressena för de båda är Boule, matlagning och TV ( Så skall det låta ). Herr och fru Krank brukar ofta tala om att de haft tur vad gäller sjukdomar och bekymmer men herr Krank brukar då ofta tillägga: Detta kan inte vara för evigt. Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec Han hade observerat men glömt att skriva på lappen under Status : AT; trött, tagen, blek, orienterad, ingen direkt cyanos eller dyspnoe, Ingen ikterus. Inga perifera ödem. PR: Insp ua, ingen ömhet perianalt, lite avföring i ampullen som är påtagligt mörk men inget slem. Ingen ömhet åt sidorna i lilla bäckenet. En urinsticka är blank och EKG som syster tagit är tillsynes normalt. 3:2 A. Kand Trygg kompletterar även anamnesen på en mycket viktig punkt kanske den viktigaste? (p) B. Ge minst 4 exempel på frågor under denna punkt (3:2 A) som är viktiga att penetrera för en patient som denna. (2p) 3 6
Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec Han hade observerat men glömt att skriva på lappen under Status : AT; trött, tagen, blek, orienterad, ingen direkt cyanos eller dyspnoe, Ingen ikterus. Inga perifera ödem. PR: Insp ua, ingen ömhet perianalt, lite avföring i ampullen som är påtagligt mörk men inget slem. Ingen ömhet åt sidorna i lilla bäckenet. En urinsticka är blank och EKG som syster tagit är tillsynes normalt. Efter att han gjort en ingående smärtanalys med många kompletterande frågor kände Kand Trygg att han nog måste lägga in Fru Krank. Regionen har förbjudit ordinationen Alla tänkbara prover utan Trygg får i första omgången prioritera 3 st viktiga blodprov. 3:3 Vilka 3 blodprov väljer han? (,5p),5 3:4 Ytterligare en litet test kan han göra själv på akuten som har anslutning till status? (p) 7
Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec Han hade observerat men glömt att skriva på lappen under Status : AT; trött, tagen, blek, orienterad, ingen direkt cyanos eller dyspnoe, Ingen ikterus. Inga perifera ödem. PR: Insp ua, ingen ömhet perianalt, lite avföring i ampullen som är påtagligt mörk men inget slem. Ingen ömhet åt sidorna i lilla bäckenet. En urinsticka är blank och EKG som syster tagit är tillsynes normalt. Efter att han gjort en ingående smärtanalys med många kompletterande frågor kände Kand Trygg att han nog måste lägga in Fru Krank. Regionen har förbjudit ordinationen Alla tänkbara prover utan Trygg får i första omgången prioritera 3 st viktiga blodprov. Haemocult visade 2+ av blod i avf. Hb var lågt 05 men V normala och CRP 78. 3:5 Vilken sorts anemi skulle man mest sannolikt förmoda? (+ p) + 8
Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec Han hade observerat men glömt att skriva på lappen under Status : AT; trött, tagen, blek, orienterad, ingen direkt cyanos eller dyspnoe, Ingen ikterus. Inga perifera ödem. PR: Insp ua, ingen ömhet perianalt, lite avföring i ampullen som är påtagligt mörk men inget slem. Ingen ömhet åt sidorna i lilla bäckenet. En urinsticka är blank och EKG som syster tagit är tillsynes normalt. Efter att han gjort en ingående smärtanalys med många kompletterande frågor kände Kand Trygg att han nog måste lägga in Fru Krank. Regionen har förbjudit ordinationen Alla tänkbara prover utan Trygg får i första omgången prioritera 3 st viktiga blodprov. Haemocult visade 2+ av blod i avf. Hb var lågt 05 men V normala och CRP 78. Efter specialtillstånd av syster togs ytterligare blodprov. Allt var bra inklusive leverprov samt elektrolyter men Alb var bara 26. Kanske bäst att Fru Krank får fasta då hon skall läggas in. 3:6 A. Vilka dropp ordineras att räcka fram till kl 08.00 dvs de närmaste 6 timmarna? (.5p) B. Skall albumin eller plasma ordineras? (p),5 2,5 3:7 Är det ytterligare ngn undersökning Trygg skulle kunna göra då Krank fortfarande är kvar på akutmottn? (p) 9
Så en morgon. Fru Krank känner sig inte bra, har sovit dåligt och det gör ont i magen. Trots makens fina bricka på sängen vill inget, förutom en mun Earl Grey te, slinka ner. Hon har lätt illamående. Hon vilar ett tag men det vill inte gå över, snarare mer ont och hon kommer inte till ro. Magen verkar uppsvullen, bullig. Panodil vill inte hjälpa och illamåendet hänger i. Inte hjälper det med toalettbesök, det kommer mycket lite avföring och det ser mörkt ut på pappret. Det går några timmar till utan förbättring och då maken kommit hem för andra gången efter hundpromenad med lille Priffe kan han inte hålla tillbaka oron. Det är något fel med min goa lilla Multi. Han beställer en ambulans. På akutmottagningen finns Kand Trygg som just fått sommarvik efter lyckad FAS-tenta (godkänd, med rådet; bör nog repetera status) På Tryggs lilla block kan vi läsa: MOS: ua, ej intorkad. LGL: hals, axiller och ljumskar ua. Cor+ Pulm: fys ua. BP:35/85 vä arm. Bröst: insp ua. Buk: uppblåst, öm, men ingen peritonit. Lever mjälte palp ej, relativt tyst i buken. Inga säkra resistenser. Inga synl bråck. Pulsar i ljumskar och perifert ua. Neurologi; Inget spec Han hade observerat men glömt att skriva på lappen under Status : AT; trött, tagen, blek, orienterad, ingen direkt cyanos eller dyspnoe, Ingen ikterus. Inga perifera ödem. PR: Insp ua, ingen ömhet perianalt, lite avföring i ampullen som är påtagligt mörk men inget slem. Ingen ömhet åt sidorna i lilla bäckenet. En urinsticka är blank och EKG som syster tagit är tillsynes normalt. Efter att han gjort en ingående smärtanalys med många kompletterande frågor kände Kand Trygg att han nog måste lägga in Fru Krank. Regionen har förbjudit ordinationen Alla tänkbara prover utan Trygg får i första omgången prioritera 3 st viktiga blodprov. Haemocult visade 2+ av blod i avf. Hb var lågt 05 men V normala och CRP 78. Proct-rectoscopi var normal bortsett den mörka avföringen. Inga polyper eller annat abnormt. Kand Trygg skrev klart journalen med en kort och klar preliminär bedömning. PBD: 69-årig tid frisk dam med 0 tim anamnes på buksmärtor, illamående. Påverkad, uppspänd i buken, viss anemi, haemocult pos. Rectoscopi; ingen synlig blödningskälla. Inlägges på Kava för utredning, fastande med dropp. CT buk/bös skall göras på väg till KAVA. Rtg-läkaren ringde efter en stund och sade kortfattat: Ser ut att kunna vara ngt nära högerflexuren men det är nog inte stopp. men vidare tarmar än normalt. 3:8 Vilken utredning skulle man i första hand föreslå för att utreda denna patient med måttliga smärtor och anemi? Nämn 2 undersökningar som är rel likvärdiga? (p) 20
Men innan Rtg-läkaren ringt dök Ul Kanon upp. Han hade just gått en ST-kurs avseende diagnostik och behandling av bukåkommor. Han skulle som alltid visa sig duktig och kastade ut ett snabbt påstående och sade Detta skulle kunna passa med en sigmoideumvolulus även om det inte är helt typiskt. Om det nu var lite mer typiskt och Datotomografi visade vidgade gasförande tunntarm och vid colon men ingen gas i rectum, hur skulle vi göra då? 3:9 Vilken specialundersökning kan mer specifikt ge diagnosen? (p) 3:0 Hur avhjälps hindret (sigmoideumvolvulus) lättast direkt? (p) 2
Då fru Krank låg på akutmottningen kunde hon se bakom draperiet åt höger som glipade något att det låg en annan patient där. Det luktade inte så värst trevligt, lite gammalt av allt: svett, urin och gammal gymnastiksko. Det stod säkert minst tre Dr där eller kanske minst två och en kandidat. Den gamle bullrige Dr sade: Oj, Oj, det är inte ofta man ser en klassisk karbunkel i huden nu för tiden. Underläkaren hade aldrig hört benämningen men nickade instämmande för att inte göra bort sig och sade: Oj oj den var stor, ja som en halv mandarin just till vänster om kotpelaren på ryggen. Intensivt röd, svullen och ömmande, och just på toppen av svullnaden verkade huden mycket tunn och vitaktig. Någon feber fanns ej och ingen allmänpåverkan. Den bullrige sade gör som vanligt, ta in honom på 3:an (inf-rummet på akuten) och fixa det. Han får gå hem sem. 3: Vad menade han med att fixa? Och det innebär även att de inte skulle glömma att göra vadå? ( +p) 22
Åter till Fru Krank på akutmottningen. PBD: 69-årig tid frisk dam med 0 tim anamnes på buksmärtor, illamående. Påverkad, uppspänd i buken, viss anemi, haemocult pos. Rectoscopi; ingen synlig blödningskälla. Inlägges på Kava för utredning, fastande med dropp. CT buk/bös skall göras på väg till KAVA. Rtg-läkaren ringde efter en stund och sade kortfattat: Ser ut att kunna vara ngt nära högerflexuren men det är nog inte stopp. men vidare tarmar än normalt. Trygg började tänka på coloncancer och kanske en till höger för dessa kunde ju ibland gå med smygande anemi? Två bra undersökningar skulle kunna ge diagnosen högersidig coloncancer, men det kan ju vara mer fördelaktigt att använda den ena av de två? 3:2 Vilken undersökning och varför? (+p) 3:3 Den kirurgiska åtgärden vid ascenderande coloncanser blir ofta en högersidig hemicolectomi och en end-to-end anastomos som vi brukar kalla? (p) Fru Krank genomgick detta ingrepp och postoperativt verkade alla på avdelningen tycka att det förlöpte väl åtminstone vad man sade till henne. Hon kom ur sängen andra dagen, blev av med KADn och fick komma igång att dricka men det gjorde ont i magen, den växte och spände mer och mer. Hon fick Ketogan sc ganska ofta och kände sig vissen. Hon hörde någon viska att det kunde vara ileus, men det finns ju så många typer. 3:4 Vilken typ av ileus var mest trolig så här på 3dje dagen? (p) 23
Allt gick bra så småningom och tarmen kom igång efter sin paralys som följde på den högersidiga hemicolectomin. Inga postoperativa komplikationer. Livsandarna återkom och hemlängtan blev stor När hon skrevs ut av avdläk Frasse kom Fru Krank på att det var ju bara ett problem den där lilla brunsvarta pricken i huden på underbenet som hon nog undrat över några månader. Den hade ju faktiskt blivit lite större och den var kanske lite svartare. Ja det var ju svårt att säga Kanske bäst att fråga nu när man har vetenskapen framför sig Är det farligt tror Doktorn??? Underläkaren harklade sig (en fråga som kräver ett ställningstagande jag skulle ju bara skiva ut fru Krank: OK här kommer man inte undan. här måste man svara!!!..) Var det inte något med A?B?C?D? i samband med pigmenterade förändringar??? 3:5 Vad står respektive A, B, C, och D för? (p) 3:6 Breslow har med prognosen och Melanom att göra? Vad var nu det? (p) 24
Sen var det ju en sak till (Dr Frasse svarade så bra.bäst att passa på tyckte fru Krank) Det var ju så att jag känt en knuta i det vänstra bröstet sedan en tre-fyra månader. Jag har alltid varit snäll och gått till bröstscreeningen och senast var jag där i oktober 200 dvs för 7 månader sedan. Knutan verkar inte försvinna Vad skall jag göra?? Kan Dr undersöka? 3:7 Avdläk Frasse kände knutan och mumlade lite när han efter undersökningen skrev remissen och fru Krank hörde klockan 4 D sitter den. Rita in den på skissen nedan! ( +p) 0 25
Om det nu gällt Fröken Frisk 24 år som hade haft samma knuta i bröstet lika länge, och man inte tyckte att man bara skulle expektera, skulle utredningen lagts upp på ett annat sätt än hos Fru Krank. 3:8 Vilken undersökning bör man inte göra? Varför? (p) Vad bör rekommenderas istället? (p) 26