Granskning av läkemedelsprövningar

Revisionsrapport* Granskning av läkemedelsprövningar Landstinget Halland Datum 2006-10-19 Leif Johansson *connectedthinking

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...3 2 Uppdrag...5 3 Syfte och metod...5 4 Bakgrund...5 5 Sjukhuset i Varberg...6 5.1 Dokumenterade anvisningar och rutiner...6 5.2 Avtal...7 5.3 Ekonomisk kalkyl...7 5.3.1 Stickprov...8 5.4 Pågående läkemedelsprövningar...8 5.5 Faktureringar...9 6 Länssjukhuset i Halmstad...9 6.1 Dokumenterade anvisningar och rutiner...9 6.2 Avtal...10 6.3 Ekonomisk kalkyl...10 6.3.1 Stickprov...11 6.4 Pågående läkemedelsprövningar...11 6.5 Faktureringar...12

1 Sammanfattning Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland genomfört en granskning av läkemedelsprövningar inom landstinget. Granskningen kan sammanfattas enligt följande: Allmänt -Båda sjukhusen har upprättat egna riktlinjer för kliniska prövningar. Sjukhuset i Varberg har mer genomarbetade och omfattande anvisningar medan länssjukhusets är lite mer kortfattade. Vi förordar att gemensamma riktlinjer upprättas och antas av nämnden. -Sjukhusen har olika modeller för kalkylering av kliniska prövningar. Vi förordar att den gemensam modell tillämpas. -Sjukhusen tillämpar olika redovisningsprinciper när det gäller projektmedel under året och i bokslutet. Vi förordar en enhetlig redovisning för båda sjukhusen. Sjukhuset i Varberg: -Skriftliga interna avtal för utnyttjande av nettoöverskottet bör finnas för samtliga prövningar. -Upprättade förkalkyler är enligt vår uppfattning ändamålsenliga och av god kvalitet. -Sjukhuset i Varberg uppger att det finns svårigheter att få klinikerna att redovisa utbildningar, konferenser m m på en projektkod. Detta innebär svårigheter att följa vad överskotten används till. -Ersättning för utfört arbete utgår enligt ett par olika modeller, beroende på klinik. -Faktureringsrutinerna bör dokumenteras. Vidare bör det finnas en huvudansvarig för att rätt fakturering av projekten blir utförd. Idag är sjukhuset till viss del hänvisad till läkemedelsföretagens uppgifter om ersättningar. Länssjukhuset i Halmstad -Samtliga avtal om kliniska prövningar ska undertecknas av sjukhuschefen. Vidare bör det finnas interna avtal mellan verksamhetschef och prövare för utnyttjande av det överskott som uppkommer. 3

- De ekonomiska kalkylerna är av högst varierande kvalitet. Några avtal innehåller relativt detaljerade kostnadsberäkningar medan andra är mer summariska. En större enhetlighet vid upprättande av ekonomiska kalkyler bör eftersträvas. -Stickprov av olika projekt visar att överskotten i huvudsakligen används till utbildningar, konferenser m m. I några fall har medlen använts till något som mer kan betecknas som personalbefrämjande åtgärder. -Faktureringsrutinerna bör dokumenteras. Någon klinikekonom hade en mer detaljerad uppföljning av underlaget till utförda prövningar och fakturerat belopp tillsammans med berörd klinik. Denna modell bör tillämpas även vid övriga prövningar. 4

2 Uppdrag Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland genomfört en granskning av läkemedelsprövningar vid de båda sjukhusen. 3 Syfte och metod Syftet med granskningen är främst att göra en genomgång av befintliga rutiner och anvisningar för läkemedelsprövningar samt bedöma ifall dessa är ändamålsenliga. I granskningen ingår läkemedelsprövningar som bedrivs både vid sjukhuset i Varberg och vid länssjukhuset i Halmstad. Följande revisionsfrågor är aktuella: -Dokumenterade anvisningar, regelverk, nationellt/landstingsgemensamt -Avtal med motparten, eventuella sidoavtal -Kalkylunderlag till prövningarna -Intern kontroll; attester och uppföljning -Faktureringar, intervaller -Användning av överskott -Stickprov på några prövningar Bedömning har skett utifrån en genomgång av olika dokument, intervjuer med ansvariga personer samt stickprovskontroller. 4 Bakgrund Utveckling av nya läkemedel sker i läkemedelsföretagens regi. En viktig förutsättning för att läkemedel ska kunna utvecklas och godkännas för försäljning är genomförandet av kliniska prövningar. Dessa prövningar görs inom sjukvården vilket förutsätter att sjukvårdshuvudmännen medverkar till att prövningar kan genomföras. Medverkan i kliniska prövningar kan också bidra till kunskapsuppbyggnad och utveckling av i prövningen medverkande personal. Samtidigt är det väsentligt att det finns ändamålsenliga rutiner inom sjukhusen för att bedriva dessa prövningar. Det kan exempelvis gälla när prövningen 5

ska utföras, på ordinarie tjänstgöring eller på annan tid, förekomst av eventuella sidoavtal mellan läkemedelsbolaget och den prövande läkaren, upprättande av kalkyler m m. Överenskommelse finns mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Läkemedelsindustriföreningen angående upprättande av avtal vid klinisk läkemedelsprövning. Enligt överenskommelsen gäller bl a följande: -Sjukvårdshuvudmannen ska ersättas för de tillkommande kostnader som prövningen medför. -I avtalet ska alla förekommande former av samarbete och samtliga kostnader redovisas. -Om företaget tecknar separat avtal med ansvarig prövare skall avtalet dels godkännas av sjukvårdshuvudmannen, dels bifogas avtalet som sjukvårdshuvudmannen och företaget tecknar. -Den enhet och den personal som arbetar med den kliniska prövningen ska ekonomiskt kompenseras av huvudmannen för sina extra insatser. Detta kan ske genom att del av sjukvårdshuvudmannens ersättning får separeras och användas för forskning och utveckling av den personal som deltagit. 5 Sjukhuset i Varberg 5.1 Dokumenterade anvisningar och rutiner Sjukhusledningen har antagit riktlinjer för kliniska prövningar vid sjukhuset i Varberg. I riktlinjerna beskrivs att kliniska prövningar utgör en del av sjukhusets kärnverksamhet. Vidare anges att sjukhuset ska bidra till att utveckla prövningsverksamheten och ta tillvara den kompetens som genereras. Det framhålls också att verksamheten ska präglas av etik, ansvarstagande och kvalitet enligt nedan: -Under rubriken etik framhålls bl a att de etiska principerna för kliniska prövningar ska följa den s k Helsingforsdeklarationen (grundläggande dokument i forskningsetik), att prövningen ska vara godkänd av forskningsetisk kommitté (finns på regional nivå i Lund). -Ansvar innebär att det är verksamhetschefen som ansvarar för samtliga pågående studier inom respektive klinik. Samtidigt är det ansvarig prövare som svarar för genomförandet i enlighet med upprättade villkor. -Sjukhuset har en forskningssjuksköterska som ansvarar för att kvaliteten följer gällande 6

internationella riktlinjer för kliniska prövningar. Sjuksköterskan svarar även tillsammans med ekonomienheten för att det upprättas en ekonomisk kalkyl för prövningen. Vår bedömning är att sjukhuset i Varberg har upprättat ändamålsenliga anvisningar för sina kliniska prövningar. 5.2 Avtal Enligt riktlinjerna ska avtal upprättas enligt Sveriges Kommuner och Landsting och Läkemedelsindustrins överenskommelse om kliniska prövningar. Vidare ska en ekonomisk kalkyl och en plan för utnyttjande av nettoöverskott bifogas. Detta är en överenskommelse som upprättas mellan verksamhetschef och prövare. Avtalet ska godkännas av verksamhetschef och tillstyrkas av ekonomichefen. Upprättat avtal ska sedan undertecknas av sjukhuschefen. Sidoavtal till eget företag får ej förekomma. Samtliga upprättade avtal med läkemedelsbolagen som gäller pågående prövningar har undertecknats av sjukhuschefen. Sidoavtal förekommer inte enligt uppgift. 5.3 Ekonomisk kalkyl Förkalkyl ska upprättas över alla prövningar innan start. Intäkterna utgår från beräknat antal deltagande patienter och avtalad ersättning per patient. Kostnadskalkylen ska inkludera alla för studien ingående kostnader inkl indirekta kostnader såsom lokalhyra och administrativa kostnader. Prövningen ska i största mån ske inom ordinarie arbetstid, i annat fall gäller normalt övertidsersättning. Det överskott som uppstår av läkemedelsprövningarna ska tillfalla den klinik där prövningarna ägt rum och utnyttjas för utbildnings- och kompetenshöjande ändamål enligt skriftlig överenskommelse mellan verksamhetschef och prövare. 7

Vår bedömning är att de förkalkyler som sjukhuset upprättar är ändamålsenliga. Av nedan redovisade pågående prövningar (pkt 5.4) finns interna avtal för utnyttjande av nettoöverskottet för fyra st medan resterande saknar skriftlig överenskommelse mellan verksamhetschef och deltagande medarbetare. Vi anser att skriftliga överenskommelser ska finnas för samtliga läkemedelsprövningar. Uppföljning av upprättade kalkyler sker ej rutinmässigt. Att utföra fullständiga efterkalkyler på samtliga projekt skulle vara omständligt och fordra en komplett tidsredovisning. Även om det fordrar en större arbetsinsats anser vi ändå att det med jämna mellanrum bör ske en redovisning av verkliga kostnader för något eller några projekt. 5.3.1 Stickprov Enligt uppgift är det svårigheter att få klinikerna att redovisa olika utbildningar, konferenser m m på en projektkod varför det egentligen inte går att närmare se vad överskotten används till. Man särskiljer exempelvis inte vanliga externa utbildningar från utbildningar som bekostas via läkemedelsprövningar. 5.4 Pågående läkemedelsprövningar För närvarande pågår följande kliniska prövningar vid sjukhuset i Varberg: Klinik Antal Avtalad volym Överskott Tidsintervall patienter (st) (tkr) (tkr) Medicin Hud I 20 9 7 2005-2006 test av genital herpes Medicin Hud II, test av genital herpes Medicin Hud, Daiovet, psoriasis Medicin Dialys, Livskvalitetsstudie efter njurtransplantation Medicin Dialys, Erytropoetin 20 15 11 2005-2006 10 15 10 2005-2006 10 188 165 Prel 2006-2008 20 108 83 2006-2009 Ortoped knäprotes 25 900 331 2006-2007 8

Ortoped höftprotes 25 1 025 453 2006-2007 Totalt avtalad prövningsvolym uppgår för närvarande till 2,2 2,3 mnkr. Ersättning för utfört arbete utgår enligt ett par olika modeller. Överskottet som uppkommer på medicinklinikens prövningar används enligt uppgift främst till utbildningar av olika slag, inköp av bärbara datorer, litteratur m m. Vid överskott som genereras på ortopedkliniken sker utbetalning i form av lön per behandlad patient (1 500:- eller 3 000:-). Överskott utöver dessa lönekostnader används till klinikens utbildningar för samtlig personal. 5.5 Faktureringar Formerna för fakturering regleras oftast i upprättat avtal med läkemedelsbolaget. Normala villkor är att fakturering sker under slutet av varje kalenderhalvår dvs två gånger per år. Betalningsvillkor är ofta 30 dagar. Andra exempel på formuleringar är att Underlag för fakturering erhålls från läkemedelsbolaget. Fakturering sker ofta på initiativ från läkemedelsbolagen. Faktureringsrutinen bör dokumenteras. Avstämning av projektet mellan prövare forskningssjuksköterska ekonomiassistent bör förstärkas så att alla ersättningar säkert blir fakturerade. Idag är sjukhuset till viss del hänvisad till läkemedelsföretagens uppgifter om ersättningar. Det är nödvändigt att även sjukhuset har en fullständig överblick av vilka ersättningar som ska faktureras och som vid varje tillfälle är fakturerade. 6 Länssjukhuset i Halmstad 6.1 Dokumenterade anvisningar och rutiner Ekonomiavdelningen har nyligen tagit fram några kortare anvisningar avseende läkemedelsprövningar vid länssjukhuset. Dokumentet anger vilken avtalsblankett som ska användas och vilka som ska underteckna avtalet. Dessutom ska en ekonomisk beräkning 9

göras fördelad på kostnaden för kliniken och ett överskott till prövaren. Framtagna anvisningar är något kortfattade och ej antagna av sjukhusledningen, något som vi anser vore lämpligt. 6.2 Avtal Enligt anvisningarna ska avtal upprättas mellan kliniken och läkemedelsföretaget enligt den nationella blankett (standardavtal) som Sveriges Kommuner och Landsting tillhandahåller. Vidare ska avtalet undertecknas av såväl verksamhetschef vid berörd klinik som sjukhuschefen. Avtalen ska diarieföras. Vid kontroll med diariet fanns 13 st av 16 st avtal till pågående läkemedelsprövningar. Sjukhuschefen hade skrivit under 6 st av de 16 avtalen. Flertalet avtal är endast undertecknade av verksamhetschef och prövare. Vi har inga uppgifter om att sidoavtal till eget företag förekommer. Samtidigt kan det vara lämpligt att skriva in ett förbud i anvisningarna mot denna form av ersättning. 6.3 Ekonomisk kalkyl Den ekonomiska delen av avtalet ska enligt anvisningarna bestå av två delar: -dels en beräkning av uppkomna kostnader för kliniken i samband med prövningen -dels en summa som enligt anvisningarna tillfaller ansvarig prövare efter utförd studie. Enligt anvisningarna kan de medel som tillfaller ansvarig prövare efter utförd studie och efter beslut av verksamhetschef användas till verksamhetsanknutna utbildningar, kurslitteratur m m. De ekonomiska kalkylerna är av högst varierande kvalitet. Några avtal innehåller relativt detaljerade kostnadsberäkningar medan andra är mer summariska. Den summa som ska tillfalla ansvarig prövare framgår inte alltid av avtalet. Antalet patienter som beräknas delta i studien framgår inte av alla avtal. En större enhetlighet vid upprättande av ekonomiska kalkyler bör eftersträvas. 10

I ett av avtalen anges beträffande den kostnadsersättning som är framräknad att Ersättningen går till barnklinikens budget och att Utöver ersättningen till sjukhuset ersätts kliniken med forskningsbidrag per patient som fullföljer studien. I ortopedklinikens två avtal med läkemedelsföretaget anges i bilaga att Ersättning till ortopedklinikens stiftelse ska utgå med 2.000:- per patient. Vad detta är för en stiftelse har vi ingen uppgift om. Enligt uppgift från ekonomiavdelningen har dock aldrig några medel förts över från länssjukhuset till ortopedklinikens stiftelse. Vi anser att det kan vara lämpligt att upprätta interna avtal mellan verksamhetschef och prövare för utnyttjande av det överskott som uppkommer. Uppföljning av upprättade kalkyler sker ej rutinmässigt. Att utföra fullständiga efterkalkyler på samtliga projekt skulle vara omständligt och fordra en komplett tidsredovisning. Även om det fordrar en större arbetsinsats anser vi ändå att det med jämna mellanrum bör ske en redovisning av verkliga kostnader för något eller några projekt. 6.3.1 Stickprov Vi har stickprovsvis gått igenom de projekt som belastats med kostnader under 2006. Överskotten från prövningarna har i huvudsak använts till utbildningar, konferenser, resekostnader m m. I några fall har medlen använts till något som mer kan betecknas som personalbefrämjande åtgärder. 6.4 Pågående läkemedelsprövningar För närvarande pågår följande kliniska prövningar vid länssjukhuset: Klinik Medicin, Kims Survey, tillväxthormon Medicin, Improvite, kranskärl Medicin Grasax, allergi Kirurg La Redo, implantat Avtal undertecknat av sjukhuschef Avtalad volym Tidsintervall - 80 tkr / år 2001 - - 32 tkr / patient 2006-2010 - 6,5 tkr / patient 2006 x 65 tkr 2004-2006 11

Kirurg Fact, cancer x 22 tkr / patient 2006-2007 Kirurg Faslodex x 24 tkr / patient 2004-2007 cancer Kirurg Tamoxifen, cancer Urolog, Reinv 1, vardenafil Urolog Reinv 3, vardenafil Ortoped Record 1, blodproppshämmare Ortoped Record 3, blodproppshämmare x 17 tkr / patient 1999-2010 Gemens avtal 49 tkr / patient 2005-2007 Reinv 1 o 2 - - 50 tkr / patient 2005- x x 41 tkr / patient, varav 2 tkr till ortopedklinikens stiftelse 36 tkr / patient, varav 2 tkr till ortopedklinikens stiftelse 2006-2006- Barn Trigger Avtal saknas 2002- Barn NordiNet Avtal saknas 2006 Barn, Alpi, immun- - 87 tkr 2005-2006 brist Barn, Diamyd, diabetes typ 1 Barn GH-Dos, tillväxthormon - 11 tkr / patient + 39 tkr i forskningsbidrag per patient som fullföljer studien - 730 tkr + 28 tkr i investeringsbidrag 2004-2007 2000-6.5 Faktureringar När det gäller fakturering anges i anvisningarna att denna ska ske enligt överenskommen tidplan eller enligt utskickade faktureringsunderlag från berört företag. I praktiken sker fakturering, enligt uppgifter i upprättade avtal, på ett flertal olika sätt: I några avtal saknas uppgifter om när utbetalning av ersättning från läkemedelsbolagets sida ska ske. I ett annat avtal anges att Utbetalningar ska ske var 6:e månad efter att prövaren preciserat antal patienter och besök samt eventuella andra kostnader enligt 12

avtalet. Enligt ytterligare ett avtal ska sjukhuset fakturera ersättningar vid slutet av varje kalendertertial. Vidare står i samma avtal att sjukhusets rätt till ersättning är förfallen om fakturering ej sker inom nio månader. Ytterligare varianter på betalning/fakturering förekommer. Någon klinikekonom har en mer detaljerad uppföljning av underlaget till utförda prövningar och fakturerat belopp tillsammans med berörd klinik. Det kan vara lämpligt att göra en utförligare dokumentation av faktureringsrutinerna i samband med läkemedelsprövningar. Det är nödvändigt att sjukhuset har en fullständig överblick av vilka ersättningar som ska faktureras och som vid varje tillfälle är fakturerade. Eftersom det förekommer ett flertal olika varianter på betalning och fakturering av ersättningen är det väsentligt att sjukhuset har en ändamålsenlig bevakning och uppföljning av prövningens status. Vi föreslår också att den modell för uppföljning och fakturering som redan tillämpas i viss mån används vid samtliga prövningar. 13