REVISIONSRAPPORT. Granskning av den ekonomiska uppföljning och avtalen med privata vårdgivare. Primärvårdsnämnden i Halmstad.

Transkript

1 REVISIONSRAPPORT Granskning av den ekonomiska uppföljning och avtalen med privata vårdgivare Primärvårdsnämnden i Halmstad Augusti 2003 Leif Johansson

2 1. INLEDNING SYFTE OCH METOD EKONOMISK RAPPORTERING OCH UPPFÖLJNING EKONOMISK RAPPORTERING UPPFÖLJNING AV AVTAL ALLMÄNT PRIVAT PRIMÄRVÅRD ENLIGT AVTAL Avtalsvarianter Kvalitet tillgänglighet kontinuitet PRIVATA LÄKARE MED ETABLERINGSTILLSTÅND (ENLIGT NATIONELLA TAXAN) PRIVATA SJUKGYMNASTER MED ETABLERINGSTILLSTÅND (ENLIGT NATIONELLA TAXAN)...9 2

3 1. Inledning Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland granskat avtalen med privata vårdgivare samt rutinerna för ekonomisk uppföljning och rapportering vid primärvårdsnämnden i Halmstad. 2. Syfte och metod Syftet har varit att granska: - Den ekonomiska rapporteringen till nämnd och verksamhetschefer - Ekonomernas uppföljning av respektive basenhet - Uppföljningen av privatläkaravtalen när det gäller kvalitet, ersättningar m m - Uppföljningen av privata läkare enligt nationella taxan - Uppföljningen av vårdavtal med privata sjukgymnaster Intervjuer har genomförts med personal på primärvårdsförvaltningens ekonomiavdelning. 3. Ekonomisk rapportering och uppföljning 3.1 Ekonomisk rapportering Rapportering till nämnden sker bl a via följande: - I budgetarbetet - I delårsboksluten inkl prognos för helåret, per mars och augusti - Enbart budgetuppföljning en gång per år, per juni - Årsbokslut Vidare sker en uppföljning av landstingsfullmäktiges mål i årsbokslutet. Efter önskemål från nämnden rapporterade varje vårdcentral så gott som varje månad under 2002 in kortfattade redogörelser över verksamheten samt en årsprognos. Summering gjordes till en nämndstotal. 3

4 Ekonomisk rapportering till verksamhetschefer sker framförallt enligt följande: -Månadsvis distribueras tre olika typer av datalistor; analyslista, lista över personalkostnader samt huvudbok/drift. Löpande under året har förvaltningens ekonomer diskussioner med verksamhetscheferna angående budgetfrågor och eventuella åtgärder som kan behöva vidtas med anledning av aktuellt utfall. Tandvården samt de sju vårdcentralerna följs upp via träffar med verksamhetscheferna två gånger per år eller i övrigt vid behov. I delårsboksluten och i årsbokslutet redogör varje basenhet för sitt resultat för perioden samt eventuell prognos för resterande del av året. Vidare lämnas kortfattade förklaringar till uppkomna avvikelser samt vidtagna åtgärder för att åstadkomma ett resultat i balans. Kommentar: Den rapportering som sker i delårs- och årsbokslut är kortfattad, strukturerad och ändamålsenlig. Kvaliteten på kommentarerna kan variera något men vi ser positivt på att nämnden har den här formen av uppföljning. Huvuddelen av det prognosticerade underskottet finns på basenheten Allmän service och här lämnar nämnden i resultatprognos 1 en något utförligare kommentar till avvikelsen samt förslag till åtgärder. 4. Uppföljning av avtal 4.1 Allmänt Enligt årsredovisningen för 2002 kommer genomförandet av landstingsfullmäktiges beslut om Den framtida Primärvården att stå i fokus de närmaste åren. Vid sidan om de offentliga vårdcentralerna finns två typer av avtal; samverkansavtal och vårdavtal. Samverkansavtal innebär att den privata vårdgivaren kommer överens med i detta fall primärvården i Halmstad om att bedriva verksamhet mot ersättning enligt den s.k nationella taxan. Vårdavtal innebär att primärvården sluter avtal med en privat vårdgivare och där parterna kommer överens om de olika åtaganden och ersättningar som skall gälla. Från och med 2003 har primärvården en ny geografisk områdesindelning med 13 olika vårdområden. Förutom de egna vårdcentraler som finns har avtal träffats med fyra privata kliniker. Avtalen omfattar perioden med möjlighet till fyra års 4

5 förlängning. Dessutom finns åtta läkare i Halmstad som erhåller ersättning enligt den s.k nationella taxan. Planering pågår för införande av kapitationsersättning även på landstingets egna vårdcentraler. Ersättningsmodellen beräknas kunna införas fr o m Behovet av utveckling av former för uppföljning och kvalitetsgranskning av verksamheten (oavsett driftform) anses vara stort. 4.2 Privat primärvård enligt avtal Avtal har tecknats dels med två olika kliniker som tillsammans har nio läkare samt en STläkare och dels med Praktikertjänst AB för verksamheten vid två andra kliniker med totalt sex läkare. Nettokostnaderna för privata läkare under 2001 och 2002 uppgick till 22,6 mkr resp 24 mkr. Budgeterat belopp för 2003 är 39 mkr (varav 4 mkr är engångsersättning). Åtagandet avser bl a hälso- och sjukvårdsansvar för invånare inom ett geografiskt avgränsat område, aktivt listade invånare vid kliniken eller patienter som har behov av akut sjukvård. Avtalen reglerar öppettider samt krav om medverkan i barnhälsovård, bemanning av jourverksamhet samt vård i särskilt boende och hemsjukvård. I ett drygt 20-tal punkter beskrivs vad som ingår i entreprenörens åtagande. En av klinikerna har under en särskild punkt anmält intresse av att på sikt även knyta till sig sjukgymnaster, psykolog/kurator och eventuellt arbetsterapeut. Syftet är att snabbt kunna sätta in rehabiliteringsåtgärder på en patient. Intresse finns även för att på sikt ta upp en diskussion om övertagande av distriktssköterske- och barnavårdscentralsverksamhet i området. Övriga områden som regleras är bl a uppdragets genomförande, listning av patienter, krav som ställs på personal och bemanning, hur verksamheten skall följas upp, ersättningssystem och betalningsvillkor. Innehållet i de fyra avtalen är på flertalet punkter likalydande. Störst skillnader finns vad gäller ersättningsfrågorna. Nedan redovisas ersättningen enligt de båda avtalen (A) och (B). I avtalen anges att beställaren (Primärvården Halmstad) kontinuerligt kommer att genomföra uppföljningar och utvärderingar av entreprenörens verksamhet. Avsikten är att detta skall ske minst två gånger per år. Vid uppföljningsmötena skall entreprenören redovisa hur olika delar av avtalet tillgodoses bl a mål, volymer, kvalitet, och tillgänglighet. Entreprenören är även 5

6 skyldig att medverka till att patientenkäter och medicinsk revision kan genomföras. När det gäller medicinsk revision skall primärvården och entreprenören i samråd utse den läkare som skall genomföra granskningen Avtalsvarianter Primärvården ersätter entreprenören både med en fast och en rörlig ersättning. Den fasta ersättningen avser områdesansvaret och är baserat på kapitation med följande beräkningsgrunder: Ålder Poäng 0 6 1, , ,0 80-3,0 Det finns i huvudsak två avtalsvarianter där den främsta skillnaden är storleken på ersättningen. Enligt avtalen med tre av klinikerna (A) uppgår ersättningen till 945:- per poäng under år I avtalet med den fjärde kliniken (B) är ersättningen 790:- per poäng. Den fasta ersättningen utbetalas månadsvis. Utöver nämnda fasta ersättning utgår även en rörlig ersättning per patientbesök, varav patientavgiften erlägges av patienten medan resterande del betalas av primärvården. I den ena avtalet (A) är den rörliga ersättningen 198:45 per besök inkl patientavgifter (f.n 120:-). Entreprenören erhåller således 78:45 per besök av primärvården. I det andra avtalet (B) är ersättningen 290:- per besök inkl patientavgifter. Här erhåller entreprenören 170:- av primärvården. I detta avtal finns en begränsning för 2003 när det gäller maximalt antal besök som kan faktureras primärvården, st. Utöver skilda ersättningsnivåer förekommer även skillnader i antalet ersättningsberättigade läkarbesök under avtalsperioden. I två av avtalen ersätts maximalt 1,5 besök per år och listad invånare/patient och i övriga två avtal ersätts maximalt 1,3 besök. Entreprenörerna erhåller dessutom ersättning för patientavgifter i de fall patienten innehar frikort. Den rörliga ersättningen betalas månatligen i efterskott. Den rörliga ersättningen är exkl medicinsk service, som alltså är en s.k fri nyttighet. Villkoren skiljer sig åt för alla fyra avtalen. Kostnaderna för medicinsk service kommer att följas 6

7 upp av primärvården via uppgjord skuggbudget. Samtliga avtal ger primärvården rätt att omförhandla på denna punkt. I två av avtalen svarar primärvården för kostnader avseende medicinsk service under hela avtalsperioden och i de två övriga för kostnader under avtalsperiodens första år respektive första fyra år. Kommentar: Avtalen skiljer sig från varandra främst vad gäller storleken på både den rörliga och fasta ersättningen samt för medicinsk service. Två av klinikerna kommer att erhålla engångsersättningar under 2003 avseende kostnader för att starta upp verksamheten. Belopp kkr resp kkr. En av entreprenörerna erhåller en lägre fast ersättning. I gengäld betalas en högre rörlig ersättning. Via en kontrollfunktion i Priva sker en bevakning av när det maximala ersättningstaket uppnås. Antalet besök är en genomsnittsiffra och räknas på totala antalet listade patienter. Sker fler besök utgår ingen ersättning från primärvården, utan endast via patientavgiften. Att talet varierar, 1,3 besök eller 1,5 besök per år, är en förhandlingsfråga mellan parterna. När det gäller medicinsk service vill primärvården följa upp verkliga kostnader jämfört med budgeterade. Ifall avvikelserna är markanta kan omförhandling ske Kvalitet tillgänglighet kontinuitet Avtalet med entreprenörerna innehåller flera punkter som behandlar ovannämnda rubrik även om de inte finns samlade under något gemensamt avsnitt som i det tidigare avtalet. Här anges att entreprenören skall vara väl insatt i och bedriva verksamheten enligt de kvalitetsmål och kvalitetsdokument som gäller inom primärvården södra Halland. Vidare skall entreprenören följa i avtalet angivna rutiner och föreskrifter utgivna av Socialstyrelsen. Entreprenören skall även arbeta enligt de riktlinjer som anges i dokumentet Den framtida primärvården innehåll och utveckling samt gällande måldokument från landstingsfullmäktige och primärvårdsnämnden. Enligt avtalet skall tillgänglighet för besök och telefonrådgivning uppfylla aktuell vårdgaranti för primärvård och målen för primärvården i Halmstad. Entreprenören har även skyldighet att ha en god tillgänglighet för kommunens distriktssköterskors behov av rådgivning och handledning. 7

8 Entreprenören har även ansvar för rehabiliteringsfrågor. För patienter som varit sjukskrivna i 28 dagar eller mer skall det finnas en dokumenterad rehabiliteringsplanering utarbetad i samverkan med patienten och t ex sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, arbetsgivare och försäkringskassan. Kommentar: Primärvården har ännu inte beslutat hur uppföljningen av tecknade avtal skall ske. När det gäller tillgängligheten vid de egna vårdcentralerna mäts denna två gånger per år enligt landstingsförbundet anvisningar. Tillgängligheten vid de privata vårdcentralerna har inte kontrollerats under Kvalitetsmätningar, i form av patientenkäter, har inte genomförts under senare år. Enligt uppgift kommer mätningar att påbörjas under hösten Privata läkare med etableringstillstånd (enligt nationella taxan) De avtal som tecknades med privata specialister innan den fria etableringsrätten slopades ersätts enligt den s k nationella taxan. Dessa etableringstillstånd är personliga. Avtalen innebär att primärvården får dubbelkostnad för de patienter som besöker dessa, då en kapiteringsersättning redan är utbetald för patienten. Idag finns åtta läkare i Halmstad som ersätts enligt nationella taxan. Nettokostnaderna för 2001 och 2002 uppgick till 12,5 mkr resp 10,5 mkr. Budgeterat belopp för 2003 är 14,5 mkr. Läkarna fakturerar primärvården med kvitton eller fil som underlag. Primärvården registrerar underlaget i Priva innan utbetalning sker. Ersättningen som utgår är prestationsrelaterad. I stora drag ersätts läkarna enligt tre olika arvodesnivåer. Enkelt arvode för enkla åtgärder (205:-) Normalt arvode som gäller för flertalet behandlingar (560:-) Särskilt arvode för mer omfattande åtgärder/undersökningar ( :-) Det finns även ett tak för hur mycket som får betalas ut till en läkare, ca 1,8 mkr för När ersättningstaket uppnåtts lämnas en reducerad ersättning upp till nästa tak, ca 2,2 mkr. 8

9 4.4 Privata sjukgymnaster med etableringstillstånd (enligt nationella taxan) Samtliga sjukgymnaster (ett 20-tal) inom primärvården i Halmstad ersätts enligt nationella taxan. Ersättning och fakturering sker enligt samma principer, men till andra nivåer, som beskrivits ovan för läkare. 9