Urinvägsinfektioner Robert Schvarcz Januari 2016
Klassificering cystit - pyelonefrit - urosepsis sporadisk - recidiverande samhällsförvärvad - vårdrelaterad
Hur vanligt är det? Varannan kvinna, 5-10% pyelonefrit Pat på akutsjukhus: 3-4% Vanligaste orsaken till vårdrelaterad infektion och nosokomial sepsis
Predisponerande faktorer kvinnligt kön förändrad periuretral-/vaginalflora spermicida medel östrogenbrist KAD / instrumentering urinvägar residualurin prostatabesvär
Etiologi Patogen Samhällsförvad UVI Nosokomial UVI E. coli 70-95% ca 50% S. saprophyticus 5-30% - Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50%
Diagnostik Anamnes, status Urinsticka Nitrit (neg: enterokocker, S. saprophyticus, streptokocker, pseudomonas) Granulocytesterastest Urinodling
Odla alltid: män pyelonefrit/feber recidiv terapisvikt graviditet sjukhusvård nylig utlandsresa (ESBL) Odla eller ej? Ej nödvändigt vid okomplicerad, sporadisk cystit hos kvinnor
Bärare av ESBL-bildande bakterier efter utlandsresa: 24% Källa: Tängden et al, AAC 2010
Antal fall Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL 2000-2013 Källa: Folkhälsomyndigheten 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 MRSA PNSP VRE ESBL* ESBL-prod E. coli: ca 5% ger res mot betalaktam-ab utom karbapenemer ofta co-res mot kinoloner, trimetoprim, AG 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Diagnostisk gräns bakteriuri Symtom: 10 3 cfu/ml
Fall 1: Signe född 1936 Soc: Bor på sjukhem Tid: Hjärtsjuk, diabetes typ II, har KAD. Akt: Anhöriga och personal reagerat på att Signes urin är grumlig och illaluktande. Nyligen fått ciprofloxacin pga E. coli i urin. AT: Sitter och dricker kaffe vid undersökningen. Temp 37,1 Buk: Mjuk, oöm. Ej dunköm över njurloger Urinsticka: Nitrit +, Vita 2+, Blod 0, Protein 0 Diagnos?
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Ofarligt: lågvirulenta stammar Vanligt: äldre i eget boende 10-15%, äldre på sjukhem 25-50% KAD ger alltid ABU Skall normalt ej behandlas OBS! vid graviditet och inför urologiskt ingrepp skall ABU alltid behandlas pga ökad risk för pyelonefrit och sepsis
Urinsticka eller ej? Positiv urinsticka ger ingen värdefull information hos äldre utan fokalsymtom från urinvägarna Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka
Fall 2: Åsa född 1986 Tid: Frisk Akt: En dags miktionssveda, täta trängningar samt lite blod i urinen. Ny pojkvän sedan 2 månader. AT: Gott. Temp 37,7 Buk: Mjuk, diffus ömhet över blåsan. Ej dunköm över njurloger. Diagnos? Ytterligare provtagning?
Cystit: symtom Miktionsbesvär - sveda - täta trängningar - frekventa miktioner 2 av ovanstående och avsaknad av tecken till pyelonefrit ger mkt hög sannolikhet för cystit Avsaknad av feber CRP <30
Cystit: behandling kvinnor Behandling i symtomlindrande syfte (30% spontanläker) Pivmecillinam (Selexid ) 200mg 1x3 - beh-tid: <50 år: 3d, >50år och/eller recidiverande : 5-7d - res in vitro men effekt in vivo S. saprophyticus Nitrofurantoin (Furadantin ) 50mg 1x3 i 5d (Trimetoprim 160mg 1x3 i 3d) Växelbruk rekommenderas Sätt inte in behandling för säkerhets skull
Procent resistens 25 Resistens hos E. coli från urin ur ResNet 2002-2013 (2013 urinodling från sjukhusvårdade patienter) 20 15 10 Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Ciprofloxacin Trimetoprim 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Källa: Smittskyddsinstitutet
Cystit hos män Oftast äldre m predisponerande faktor (prostata) Urinodling skall tas Behandling vid okomplicerad cystit: Pivmecillinam 200mg 1x31 x 7 dagar2 Nitrofurantoin 50mg 1x3 160mg 1x2 Obs! Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?
Recidiverande UVI UVI x2 senaste 6 mån eller x3 senaste året Urinodling Utredning - gyn - chlamydia - residualurinmätn, urografi/dt/ul, cystoskopi Behandling - växelbruk av antibiotika - blåstömning: regelbunden, fullständig, efter samlag - långtidsprofylax 3-6 mån endast i svåra fall
Fall 3: Julie född 1973 Tid: Frisk. Akt: 3 dygns hög feber och illamående, kräkts x 2. AT: Alert men högfebril Cor/pulm: HF 110, fö ua Buk: Mjuk, lätt dunköm hö njurloge Lab: CRP 139, u-sticka: nitrit neg, vita 3+, blod 2+, protein 2+. Diagnos?
Pyelonefrit Symtom/status - feber 38 + dunkömhet njurloger - illamående / kräkning Diagnostik - lab: LPK, CRP, krea - urinodling - blododling (om sjh-vård, 25% har sepsis) Komplikationer - avstängd pyelit - sepsis
Pyelonefrit: behandling p.o: ciprofloxacin (Ciproxin ) 500mg 1x2 i 7-14d trimetoprim-sulfa (Bactrim ) 2x2 OBS! Efter odlingssvar, hög resistens ceftibuten (Cedax ) i.v: cefotaxim (Claforan ) 1gx3 piperacillin/tazobactam 4gx4 (Vid misstanke om pseudomonas eller ESBL) Ev tillägg aminoglykosid tex gentamycin (Gensumycin ) 4-5mg/kg i engångsdos
Fall 1: Signe född 1936 Soc: Bor på sjukhem Tid: Hjärtsjuk, diabetes typ II, har KAD och ABU. Akt: Sämre sedan 1 dygn med feber, matthet och förvirring. Kräkts. Inskickad akut från boendet. AT: Blek, kallsvettig, ojar sig. Temp 40,1. Ej nackstel Cor/pulm: RR 140/min, inga blåsljud BT: 80/60 Buk: Mjuk, oöm. Ej dunköm över njurloger Pulm: Svårbedömt Buk: Mjuk Lab: CRP 365, LPK 19,2, neutrofila 15,4, TPK 120, Hb 120, Na 135, K 4,0, Krea 150, Glukos 14,8 Diagnos?
Urosepsis Feber, frossa, allmänpåverkan Toxiska symtom Urinvägssymtom saknas oftast Behandling: cefotaxim (Claforan ) 1gx3 i.v eller piperacillin/tazobactam (Tazocin ) 4gx3 +/- gentamicin (Gensumycin ) 5-7mg/kg (engångsdos)
Kom ihåg! ABU skall ej behandlas KAD-bärare har alltid ABU Grumlig, illaluktande urin infektion Miktionsbesvär saknas ofta vid pyelonefrit och oftast vid urosepsis Ta odling på män, gravida, utlandsresenärer, samt kvinnor med komplicerad cystit