Pediatrisk njurkomplikationer

Pediatrisk njurkomplikationer Med fokus på hydronefros Health Department,

Innehållsförteckning Pediatrisk urinvägsinfektion.....3 Hur utredas urinvägsinfektioner hos barn?...3 Provtagning och urin odling för barn......4 Omhändertagande av urinprovet....4 Vilka bakterier som ligger bakom urinvägsinfektionerna?...5 Vilka bakterier som ligger bakom urinvägsinfektionerna?...5 Hur behandlas en UVI orsakad av klebsiella.....6 Hydronefros....6 Urologimissbildningar och prenatal hydronefros.....6 Pelvoureteral stenos (PUS)....8 Distal uretärstenos (DUS).. 9 Vesikoureteral reflux (VUR).....9 Refluxgradering...10 Duplex, ureterocele och ektopi...11 Uretravalvel...13 2

Pediatrisk urinvägsinfektion Urinvägsinfektioner är en av de vanligaste infektioner hos barn med jämn könsfördelning under den första levnads år, men därefter är urinvägsinfektioner betydligt mer ovanligt hos pojkar. Barnets ålder och infektionens lokalisering är avgörande för symtombilden. Under första levnadsmånaden kan symtomen vara diskreta medan dålig viktökning, lätt feber eller slöhet kan vara tecken på allvarlig sjukdom. Under återstoden av spädbarns år är hög feber det vanligaste symtomet. Akut pyelonefrit är den dominerande infektionstypen under de två första levnadsåren, därefter blir cystit vanligare och dominerar helt från skolåldern. 3 Figur 1. Hur utredas urinvägsinfektioner hos barn? Diagnosen urinvägsinfektion baseras på särskild bakteriuri. Provtagning vid misstänkt urinvägsinfektion bör därför inkludera E-CUR-4, nitrittest, Urinodling och CRP, Krea (Na på barn < 6 mån eftersom låg värde indikerar obstruktiva missbildningar) enligt flödes schema i figur 1. OBS! barnen < 2 år skall utredas och behandlas som pyelonefrit oavsett temperatur och CRP. OBS! Barn < 2 år med förstagången pyelonefrit skall remiteras akut till barnspecialisten för utredning av eventuella njurskador, dilaterade urinvägar eller reflux [1]. 1 Läkemedelsboken 2011-2012, Nefrologi-urologi sida 441.

En urinvägsinfektion hos barn är en klar indikation för konventionell urinodling. En kontroll odling efter avslutad behandling hos barn är däremot indicerad vid: 1. Komplicerad urinvägsinfektion (missbildning, höggradig resistens hos bakterien, upprepade recidiv). 2. Akut pyelonefrit respektive urosepsis. 3. Urinvägsinfektion hos små barn (< 4 år). Det är viktigt att försöka klassificera en symtomgivande UVI som pyelonefrit/cysteit eftersom njurengagemang medför risk för parenkymskada vilket är vanligast hos barn < 5 års ålder som resultat till en fördröjd diagnos men även på grund av reflux eller obstruktiva missbildningar [2]. 4 Provtagning och urin odling för barn För att minska risken för provtagningsförorening rekommenderas i första hand 1-2 ml mittstråleprov. Barn som är torra om natten Underlivet/förhud skall tvättas rent därefter vänta på att barnet börja kissa så att en ren engångsplastmugg eller rundskål förs in i mitturinstråle. OBS! det går inte att föra tillbacka förhuden på små pojkar. OBS! Plastpåsen skall EJ användas för urinodling eftersom det är kontaminerat av annat. Blöjbarn Blöjan skall tas bort och barnet kan vara naken samtidigt som föräldrarna/personalen ska ha beredskap att samla in urinen i rent plastmugg. Ev. en Pad-prov en urinsamling i binda innanför blöjan. Denna metod är inte labpersonalens favorit eftersom till likhet med påsprov är föreningsrisk är stor. Blåspunktion- suprapubisk För att kunna undvika kontaminations problem framför allt vid påsprov kan man använda sig av blåspunktion framför allt på spädbarn och barn med svårtolkade resultat från tidigare odling. Denna metod ger säkraste resultat Omhändertagande av urinprovet Provröret med skruvlock märkas med namn, personnummer och datum och bör kylas omgående även under transport [3]. 2 Norrby I. et al. Infektionsmedicin 2007, sida 257 3 Landstinget i Värmland, Barn- och ungdomsmedicin.

Vilka bakterier som ligger bakom urinvägsinfektionerna? Den vanligaste bakterien, som orsakar mer än 75 % av urinvägsinfektionerna är Escherichia coli (E-coli) [4].de viktigaste bakterierna som orsakar urinvägsinfektioner summeras i tabell 1 nedan [5]. Tabell 1. Bakterierna som orsakar UVI. Bakteriespecis Samhällsförvärvad UVI Vårdrelaterad UVI E-coli 70-90 % 50 % S. saprophyticus 5-30 % - Klebsiella/Enterobacter (ffa. pojkar) Proteus Pseudomonas Enterokocker < 10 % 50 % 5 Hur behandlas urinvägsinfektioner hos barn? [6] Figur 2. Handläggning av barn med UVI. 4 Läkemedelsvärket 5 Norrby I. et al. Infektionsmedicin 2007, sida 255 6 Läkemedelsboken, nefrologi-urologi sida 444

Hur behandlas en UVI orsakad av klebsiella? Pivmecillinam används främst för behandling av akut nedre okomplicerade urinvägsinfektioner (cystit) hos kvinnor och barn med ett spektrum som omfattar gramnegativa enterobakterier inklusive Klebsiella. Hydronefros 6 Vattennjure som tidigare betecknade ett tillstånd med dilatation i njurbäcken med eller utan förändringar av njurparenkymet orsakad av avflödeshinder, men används numera allt oftare vid dilaterade övre urinvägar oavsett orsaken. Viktigt att beakta vid Dilatationer 4-5 mm är en röd flagga och i de flesta fallen konfirmerad stå för komplicerade avvikelser. Observera att en dilatation hydronefros: i njurbäckenet som förekomma hos en flicka ger 3 % risk 1. Graviditetslängd för kromosomavvikelse (motsvarande risken för pojkar 2. Uni-/bilateral beräknas som 0,6 %). 3. Blåsfyllnad Incidens 5/1000 levande födda. 4. Andra fetala avvikelser Orsak Förutom ett hinder i urinvägar kan dilatationen i njurbäcken vara medfött/barn urologimissbildningar, uppstå efter infektion, reflux under tidiga barnaår, duplicitet eller kvarstå efter ett långdraget tillstånd med en uretärsten. Värt att nämna att dilatationen inte alltid förenad med avflödeshinder och njurpåverkan, särskilt om obstruktiviteten saknas. Vid obstruktiv hydronefros däremot är risken hög för förhöjt intrapelvint tryck och försämrad njurfunktion [7]. Urologimissbildningar och prenatal hydronefros Är ett tillstånd med hinderrelaterad njurbäcken dilatation prenatalt. Tillståndet upptäcks vid ultraljuds undersökning under graviditetens andra trimester (vecka 17-20). 7 Damber J et al. Urologi sida 166

Incident ses hos 1/100 graviditeter, varav signifikant urinvägspatologi anses förekomma hos 1 av 500. Differentialdiagnoser Pelvoureteral stenos (PUS) Vesikoureteral reflux (VUR) Distal uretärstenos (DUS) Multicystnjure Uretravalvel Prune belly-syndromet 7 Utredning Foster ultraljud, blåsan kan visualiseras från graviditetsvecka 14, njurarna från vecka 17-20 [8]. Hydronefrosen kan även diagnostiseras senare under barnåren (oftast efter urinvägsinfektion eller smärtor) orsakad av hinder i uretra (uretravalvel, sida 13) då blåsan alltid behöver avlastas med kateter så snart som möjligt och då även perkutan avlastning av njurarna är nödvändig i de flesta fallen. Vid unilateral dilatation rekommenderas postnatal undersökning med blåsröntgen, Miktionsuretrocystografi (MUC) vid 4-6 veckors ålder om dilatationen fortfarande kan ses postnatalt. Vid bilateral dilatation och valvelmisstanke ska däremot även MUC utföras redan under de första dagarna postnatalt. Om MUC visar vesikoureteral reflux (VUR) rekommenderas att man sätter in antibiotikaprofylax. Om MUC inte visar VUR, ska hydronefrosen evalueras med MAG-3-renogram för beräkning av separatfunktion och därmed bedömning av om det föreliggen en obstruktion eller inte, vilket avgör fortsatt behandling. Kreatinin ska alltid tas efter 2-3 dygn. Vid födseln har barnet moderns kreatinin nivå. Under första veckan tar barnets njurar över och kreatininet sjunker (normalvärde 20-30 µmol/l). Stigande kreatinin under första veckan är alltid ett tecken på njurpåverkan. Tabell 2. Normalvärdet av kreatinin hos barn i olika ålder Ålder 1v.-2mån 3mån-2år 3-12år 13-17år P-Kreatinin 22-83 13-30 22-57 39-83 µmol/l 8 Damber J et al. Urologi, sida 499.

Behandling Antibiotika profylax i låga doser vid partus. Vid lätt hydronefros Övervakning och uppföljning med täta mellan rum för kontroll av njurtillväxt och funktion. Vid måttlig eller alvarlig hydronefros kirurgisk åtgärd (Pyeloplastik) för att avlägsna hindret samt minimera njurskador. Pelvoureteral stenos (PUS) Pelvoureteral stenos är en förträngning vid övergången mellan njurbäcken och uretär (figur 3) [9]. 8 Incidens Den är vanligt förekommande under barnaåren och är den vanligaste orsaken till neonatal hydronefros (1 på 1 500). Orsak Beroende på antingen en stenos i själva övergången, hög avgång av uretären, aperistaltiskt segment eller Figur 3. Pelvouretral kärlkompression utifrån. Förträngningen orsakar stenos med dilatation av njurbäckenet och eventuellt också hydronefros njurskada. När tillståndet upptäcks senare under uppväxten är symtomet oftast intermittenta smärtor som i sin tur beror på att förträngningen ger intermittent obstruktion. Det viktigaste är att konstatera om missbildningen är obstruktiv eller inte, eftersom detta avgör behandlings formen (kirurgiskt eller konservativt). en av obstruktion diskuteras fortgående inom barnurologin, men för närvarande används nedsatt funktion på den angripna njuren som ett mått på om förträngningen är eller har varit obstruktiv. Diagnos Ultraljud och renografi (MAG-3). Behandling Exspektans VS. kirurgi. En exspektativ behandlingslinje väljs ofta vid normal funktions fördelning, därefter följs barnet upp med regelbundna undersökningar med renografi (MAG-3) och ultraljud under uppväxten. 9 Damber J et al. Urologi, sida 500.

En progressiv njurfunktionsnedsättning är en absolut indikation för en kirurgisk åtgärd. Vid säkerstäld diagnos PUS utan symptom kan kirurgin vara indicerad vid sidofunktionsandel < 40 % av totalfunktionen tillsammans med dilaterat njurbäcken och calices vid ultraljudsundersökning. Även dilatation av calices och njurbäcken där bäckenets anterior-posterior-diameter 30 mm hos en nyfödd har vid uppföljning visats vara starkt korrelerat till behovet av kirurgi [10]. Distal uretärstenos (DUS) DUS eller även kallas som megauretär är en beteckning på voluminös uretär (figur 4) 11. 9 Orsak Beror på en ett distalt hinder eller höggradig vesikoureteral reflux. I likhet med PUS kan en DUS vara både obstruktiv och icke-obstruktiv. Obstruktion definieras på samma sätt som för PUS, det vill säga i förhållande till eventuell påverkan på njurfunktionen, och operationsindikationen är jämförbar. Diagnos Ultraljud, MAG-3 eller MUC. Figur 4. DUS med hydronefros. Behandling Kirurgi på uttalad megauretär har visat sig mindre framgångsrik före 12 månaders ålder, eftersom den mycket vida uretären ska implanteras i en liten blåsa. Därför föreslås temporär avlastning om operationsindikation finns under första levnadsåret, antingen genom en distal ureterostomi eller med öppet inläggande av specialtillverkad kort dubbel-j-kateter [12]. Vesikoureteral reflux (VUR) Vesikoureteral reflux (VUR) betyder flöde av blåsurin i retrograd riktning till de övre urinvägarna och njurbäckenet med eller utan dilatation. Trots att tillståndet är vanligt, särskilt under tidiga barnaår, och har en tendens att försvinna under uppväxten, är det kliniskt betydelsefullt på grund av den associerade morbiditeten. 10 Damber J et al. Urologi, sida 501. 11 Damber J et al. Urologi, sida 501. 12 Damber J et al. Urologi, sida 501.

Morbiditeten omfattar uppåtstigande urinvägsinfektioner med risk för utveckling av njurskada, som i sin tur kan leda både till hypertoni och även njurinsufficiens i sällsynta fall. Incidens Endast få procent hos friska barn med ökad frekvens upp till 37 % hos barn med UVI och upp till 66 % hos syskon till barn med reflux i åldrarna 0-18 år. Hos upp till 38 % av barnen med påvisad dilatation av urinvägar prenatalt [13]. Flickor har reflux fyra gånger så ofta som pojkar, vilket dock bara gäller efter spädbarnsåret. Under spädbarnsåret är grupperna ungefär lika stora men med en viktig skillnad, nämligen att grad 5-reflux (se refluxgradering nedan) nästan enbart förekommer hos pojkar. 10 Orsak Multifaktoriell genesen och inte endast en abnormitet i den vesikoureterala övergången. Blåsdysfunktion kan till exempel spela in. VUR kan vara primär eller sekundär, det vill säga bero på felaktig utveckling av den vesikoureterala övergången eller på förändringar i blåsväggen som i sin tur bestäms av annan patologi exempelviss medfödd uretraobstruktion (uretravalvel). Refluxgradering VUR graderas från 1 till 5, där 1 är den lindrigaste refluxen utan dilatation och 5 den grövsta med kraftigt dilaterade övre urinvägar (figur 5 nedan) [14]. 1- Endast till uretär, utan dilatation. 2- Till uretär och njurbäcken utan dilatation 3- Till uretär och njurbäcken med lätt/måttlig dilatation 4- Till uretär och njurbäcken med kraftig dialatation med bibehållna impressioner i flertalet calyces. 5- Till uretär och njurbäcken som är kraftigt dilaterade och med bibehållna impressioner i endast enstaka calyces [15]. Figur 5. Refluxgradering. 13 Landstinget i Östergötland, Vasikouretral reflux- handlaggning. 14 Damber J et al. Urologi, sida 501-502 15 Landstinget i Östergötland, Vasikouretral reflux- handlaggning.

Reflux har en stor tendens att försvinna spontant, större ju yngre barnet är. Låggradiga refluxer försvinner i upp till 85 % av fallen, medan motsvarande siffra för höggradiga är ca 40 procent och till största delen under de första levnadsåren [16]. Diagnos Reflux diagnostiseras oftast efter UVI, men prenatal diagnos är numera också vanlig. De metoderna som man använder för diagnostik är: Miktionsuretrocystografi (MUC) Direkt isotopcystografi (isotop-muc) Indirekt isotopcystografi [17] OBS! Ultraljud av urinvägarna har för nuvarande ingen plats i refluxdiagnostik. 11 Behandling På grund av den höga risken för uppåt stigande UVI har behandlingen ofta varit långtidsprofylax med antibiotika i väntan på spontant försvinnande. Hos barn med samtidig funktionell blåsstörning bör denna också behandlas för att ytterligare minska risken för UVI och för att påskynda spontant försvinnande. Kirurgisk behandling av reflux vidtas framför allt för barn med upprepade UVI trots antibiotikaprofylax, utom under spädbarnsåret. För spädbarn cirkumcision och dubbelprofylax. Kirurgisk behandling av reflux innebär antingen öppen operation (Cohens "crosstrigonal" teknik) med neoimplantation av uretären eller endoskopisk suburotelial injektionsbehandling [18]. Duplex, ureterocele och ektopi Duplex Dupliceringen som kan delas i total eller ofullständigt. Den totala duplex förekommer om man hittar två njurbäcken och uretärer med separata inmynningar i blåsan. Den ofullständiga duplex förekomma om man hittar en enda uretär öppning i blåsan (Y-uretär). Incidens Duplicering av uretären är vanligt och förekommer hos 1 % av befolkningen. 16 Damber J et al. Urologi, sida 501-502. 17 Landstinget i Östergötland, Vasikouretral reflux- handlaggning. 18 Damber J et al. Urologi, sida 503.

Symtom Duplexsystem brukar vara asymtomatisk men är ofta förenade med vesikoureteral reflux, ureterocele eller uretär som mynnar utanför blåsan (blåshals, uretra, perineum, vagina), vilka i sig är tillstånd som generera olika symtom. OBS! det är av stor betydelse att kartlägga dessa associerade missbildningar eftersom behandlingen av duplex beror på bakom liggande missbildning. Diagnos Utredningen inkluderar: Ultraljud för att visualisera eventuell hydronefros och ureterocele. MUC ingår för att avslöja eventuell reflux. MAG-3-renografi görs för att kartlägga funktionsandelen, dels i njuren som helhet, dels motsvarande övre och nedre systemet. CT-buk om tveksamhet råder huruvida duplex finns eller inte samt om ett av systemen är ickefungerande. Figur 6. 12 Duplexnjure med intravesikalt Ureterocele. Behandling Beroende på den associerade missbildning kan behandlingen av duplicering delas i följande: VUR Om refluxen är den enda associerade missbildningen kan den jämställas med annan reflux beträffande behandling, även om den spontana läkningsförmågan troligen är något lägre, speciellt gäller detta höggradig reflux. Vid funktionsandel < 10 % av totalfunktionen kan nedre heminefrektomi vara den riktiga åtgärden. Vid god funktion i njurdelen, däremot, är åtgärd mot refluxen det rätta. Injektionsbehandling har visat sig kunna utföras med resultat som nästan är jämförbara med singelsystem. Vid öppen operation kan emellertid inte bara den refluxerande uretären implanteras eftersom de dubbla uretärerna har gemensam skida de sista 4-5 centimetrarna, utan de dubbla uretärerna implanteras tillsammans. Ureterocele Den utgör en dilatation av den intravesikala delen av distala uretären och har nästan alltid en stenotisk öppning in mot blåsan (figur 6) [19]. Detta är 4-7 gånger vanligare hos flickor och är i 80 % av fallen förenat med dubbelsystem. Celet är då ektopiskt 19 Damber J et al. Urologi, sida 504.

beläget och ofta lokaliserat till blåshalsen, men kan också sträcka sig ner i uretra. Det förekommer särskilt under spädbarnsåret att ureterocelen prolaberar ut genom uretrameatus hos flickor. Första åtgärden i dessa fall är att reponera celet. Ureterocele känns lätt igen på ultraljud. Heminefrektomi är vansklig att utföra på barn under 6-12 månader på grund av njurkärlens känslighet för manipulation. Om motsvarande njurdel däremot fungerar bra, inriktas behandlingen mot ureterocelet, antingen med kirurgisk excision och neoimplantation eller med endoskopisk incision. Ektopisk uretär Detta är ett tillstånd som betyder att uretären mynnar nedanför sin normala plats i blåsan. Den ses i majoriteten av fall (70 %) vid duplexmissbildning och då alltid motsvarande det övre systemet. Vanligare hos flickor 6:1. Hos flickor kan en ektopisk uretär mynna nedanför sfinkternivå, det vill säga i distala uretra, i perineum och vagina, med droppande inkontinens som mycket typiskt symtom. Hos pojkar mynnar den aldrig under sfinkternivå vilket har sin förklaring i den embryologiska bakgrunden, men kan förutom i blåshalsen även mynna i ductus deferens och epididymis. Ofta är funktionen kraftigt nedsatt både vid ektopi i singel- och duplexsystem, med nefrouretärektomi respektive heminefrektomi som den lämpliga åtgärden. I annat fall flyttas uretären till blåsan och neoimplanteras [20]. 13 Uretravalvel Är en missbildning i form av ett membran i nivå med externa sfinktern och är förknippad i 75 % av fallen med dålig prognos om det förekomma hos spädbarn. Diagnos Ultraljud och MUC Symtom Prenatal dilatation, UVI, svag urinstråle. Behandling Urinblåsan måste avlastas i väntan på operation därför bör en KAD/suprapubis sätts in. Vid svår obstruktion kan pyelostomi övervägas. Det kirurgiska ingreppet är endoskopisk och utförs oftast så tidigt som vid en månads ålder [21]. 20 Damber J et al. Urologi, sida 504. 21 Simrén Y. et al. Pediatrisk uroradiologi 2011.