DX3 2015 04 17 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig. Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, framför allt på helgerna. Fråga 1 Vilka anamnestiska frågor vill du komplettera med. Ställ tre frågor med olika fokus som inte får missas att ställas till denna patient. Berätta även för varje fråga vilken underliggande genes du tänker på. (3p) Urinmängder/ökad törst Diabetes Missbruk - Intoxikation Karakterisera huvudvärken hur startade. Andra neurologiska bortfall. Blödning, expansivitet Infektionsanamnes - meningit, encefalit 1p för varje fråga med rimlig diagnos Fråga 2 Nu är det dags att undersöka patienten. Nämn två principiellt olika uppgifter i status som du tycker är viktigast utifrån sjukhistorien Motivera! (2p) Neurologstatus Bortfallssymptom, GCS, etc Blodtryck Malign hypertoni 1p för varje Fråga 3 Nämn två prover eller undersökningar som du kan få svar på direkt som du vill ta på patienten! (1p) B-glukos, Hb, CRP, EKG, Urinsticka (2/2 inklusive B-Glukos = 1p) 2
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg Buk: Mjuk och oöm, adipös. Fråga 4 Du tog även ett EKG (v.g. se nästa sida, du får nu ha två sidor uppe för att lösa den här uppgiften). Tolka EKG! (1p) Vänsterkammarhypertrofi Fråga 5 Hur handlägger du nu patienten med tanke på fynden i status? Motivera din handläggning! (2p) Skicka pat till akutmottagningen (1p), Misstanke om hypertensiv kris/hjärtsvikt/malign hypertoni/hyperton encephalopati (1p) Bara högt BT som motiv bör inte ge poäng. 3
4
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg. Buk: Mjuk och oöm, adipös. Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen. Med tanke på anamnesen och statusfynden misstänker du att Kalle lider av malign hypertoni. Fråga 6 Hur diagnostiserar du malign hypertoni? (1p) Ögonbottenspegling Du kan bekräfta att Kalle har malign hypertoni och bestämmer dig för att lägga in honom. Fråga 7 Vilken inledande behandlingsstrategi är rimlig i det här läget? Välj rätt svar (1p) A. Aggressiv blodtrycksbehandling med i.v. Trandate (lalbetalol), eventuellt i kombination med ytterligare blodtrycksmedel med målblodtrycket < 140/90. B. 24 timmars blodtrycksmätning och därefter ordinera p.o. behandling eller i.v. beroende på hur trycket ligger över dygnet. C. Försiktig blodtryckssänkning med i.v. Trandate (lalbetalol) med max 25 % under första dygnet. D. Initial blodtryckssänkning med i.v. Trandate (lalbetalol), pat hålles fastande och planeras för halvakut renal denervering. Rätt svar C Fråga 8 Du ordinerar även prover från kemlab. Det här är ju en ung patient med malign hypertoni och då kan man ju misstänka en sekundär orsak. Nämn två rubbningar i vanliga rutinprover som kan tala för sekundär hypertoni! (1p) U-sticka (proteinuri + hematuri), kreatininstegring, hypokalemi 5
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg. Buk: Mjuk och oöm, adipös.du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/l, Urea 12,1 mmol/l, Kalium 4,8 mmol/l, Na 142 mmol/l och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urinsediment visar erytrocytcylindrar och korniga cylindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Fråga 9 Hur vill du utreda/handlägga patienten vidare Vilken diagnos misstänker du? (2p) Remiss njurmedicinsk klink/kontakta njurkonsult alt Njurbiopsi(1p) misstanke om glomerulonefrit (1p) ANA/ANCA kan också ge poäng på den här frågan. 6
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg. Buk: Mjuk och oöm, adipös.du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/l, Urea 12,1 mmol/l, Kalium 4,8 mmol/l, Na 142 mmol/l och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Du misstänker att patienten har en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning. Du är nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket har man gjort ett ultraljud njurar som visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett iohexolclearance som visar 32 ml/min. Fråga 10 Utöver vanliga kemlab prover, vilka prover vill du komplettera utredningen med för att komma diagnosen närmare? Nämn minst 2! (1p) ANA, ANCA, Hepatit B/C, HIV, Elfores blod/urin (2r = 1p) Fråga 11 Vilken diagnostisk undersökning ordinerar du? (1p) Njurbiopsi 7
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg. Buk: Mjuk och oöm, adipös.du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/l, Urea 12,1 mmol/l, Kalium 4,8 mmol/l, Na 142 mmol/l och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Du misstänket att patienten har en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning. Du är nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket har man gjort ett ultraljud njurar som visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett iohexolclearance som visar 32 ml/min.du remitterar patienten för en njurbiopsi. PAD svaret lyder: IgA-nefrit med måttliga- uttalade kroniska förändringar både glomerulärt och interstitiellt. 9 av 15 glomeruli helt scleroserade, i en av glomeruli ses sclerosering av en del av kapillärnystan och sammanväxning mot Bowman s kapsel. Mesangiell matrix- och cellökning. Interstitiellt måttlig fibros. I artärerna ses uttalad intimafibros som vid atheroscleros/ hypertoni. Immunofluorescens positiv för IgA och C3 med grovkorniga depositioner i mesangiet. Fråga 12 Den här patienten rapporterade inga särskilda symptom, men i en stor andel av alla fall med IgA nefrit rapporteras ett symptom som är i det närmaste patognomont (patognomont = symptom eller fynd som är associerat enbart med ett sjukdomstillstånd) för diagnosen, vilket? (1p) Makroskopisk hematuri direkt i samband med infektioner 8
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 15. Något slö och diffus i svaren. I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmhg. Buk: Mjuk och oöm, adipös.du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/l, Urea 12,1 mmol/l, Kalium 4,8 mmol/l, Na 142 mmol/l och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Du misstänket att patienten har en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning. Du är nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket har man gjort ett ultraljud njurar som visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett iohexolclearance som visar 32 ml/min. Du gör en njurbiopsi som visar IgA nefrit. Trots dina ansträngningar progredierar Kalle i sin njursvikt och 5 år senare har han ett GFR på 15 ml/min. Du börjar planera för dialysbehandling för Kalle. Fråga 13 Vilka två principiellt olika dialysformer finns det? Nämn en fördel och en nackdel med vardera! (3p) Dialysform Fördel Nackdel HD Kraftfull, Pat sköter ej själv Bunden, Blodtrycksfall, accessproblem PD Ej bunden, kan jobba Peritoniter, egenvårdskapacitet Fler svar kan vara rätt. 1 r för korrekta dialysformer, 1 fördel och 1 nackdel per dialys form för 2p, 1p om de missar 1 fördel eller nackdel 9
Kalle påbörjar aldrig dialys utan kan njurtransplanteras med sin pappa som levande njurdonator innan han utvecklar terminal uremi. Du fortsätter följa honom på njurmottagningen och hans transplanterade njure fungerar bra. Vid senaste besökstillfället har han ett kreatinin på 94 mmol/l och just blivit pappa till sitt andra barn. SLUT. 10