Astmaprevalensen över tid

Transkript

1 Allergiska sjukdomar hos barn, Förekomst Atopi och allergi vad är det? Födoämnesallergi Eksem Astma Allergisk rinokonjunktivit Anafylaxi Prognos Lennart Nilsson, Allergicentrum, Linköping Astma- o allergiprevalensen i Sverige Astmaprevalensen över tid Astma 5% förskolebarn, 8% tonåringar. Eksem >50% av eksem fås första året 8-12% Ägg- och/eller mjölkallergi 2-3% småbarn. Allergisk rinokonjunktivit 9-15% nedre skolåldern 12-18% tonåren Allergisk sjukdom 25% av skolbarn 1 av 3 barn någonsin Positiv pricktest. I tonåren 30-40% Engelska 12-åringar ,2%-15,4% Hos barn i USA från 3,6%-6,2% På senare år platå, - ingen ökning skolbarn Rom födda efter I Sverige bland åringar liten minskning av astmasymtom Allergiska sjukdomar - Förekomst Allergi och IgE Överkänslighet Immunologiska mekansimer, exv allergisk astma, allergiska ögono näsbesvär Allergisk Överkänslighet. Icke-immunologiska mekansimer, exv icke-allergisk näsbesv, värmeutslag Icke-allergisk Överkänslighet Barnmiljöhälsoenkäten, utgiven 2005 IgE-medierad allergisjukdom Icke IgE-medierad allergisjukdom Exv symtom från luftvägarna av luftföroreningar, allergiskt kontakteksem

2 Risk- och friskfaktorer : Alvedon ökar risken för astma hos barn Ung mamma Fuktbelastad bostad Tobaksexponering Industrialiserat samhälle Rätt kolonisering av tarmen Mikrobiologisk exponering Amning 4 mån eller mer Tillförsel av probiotika Tidigt i förskolan (<6 mån) Mask-/parasitinf Växa upp bondgård el antroposofiskt Barnmiljöhälsoenkäten 2005 Finns med vid 6-7 års ålder: Ålder Kön Familjestorlek Ordning i syskonskaran Antibiotika första året Amning Födelsevikt Kost Bränsle till spis och uppvärmning Träning Pälsdjur Socioekonomi Rökning hos föräldrar Luftförorening från trafiken Lancet 2008; 372: (20 sept) Men inte: Många/få luftvägsinfektioner Ofta/sällan feber Bronkiolit/lunginflammation Brufen eller annat NSAID Otiter eller ej Obstruktiva bronkiter första året 1,7 Genomsnitt 1,6 med 95% KI Astma 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 Rinokonj unktivit Eksem Kostnader, FASS år Astma Pulmicort inh-lösn 0,125 mg x kr Pulmicort th 100 ug x kr Flutide diskus 50 ug x kr Singulair 5 mg x kr Bricanyl th/ventoline diskus x 2 553/817 kr Oxis 4,5 ug x 2/Serevent 50 ug x /3.433 kr Symbicort x 2/Seretide mite x /4.293 Eksem Locobase LPL 5 x 490 g kr Mildison 4 x 100 g 422 kr Locoid 2 x 100 g 259 kr Hösnuva - Loratadin /Cetirizin 100 st (3 mån) 76/ 44,50 kr - Aerius 100 st (3 mån) 341,50 kr Allergityper Atopisk allergi: Kontaktallergi: Allergisk alveolit: hösnuva astma atopiskt eksem allergiskt kontakteksem (Nickel-eksem) burfågellunga fliseldarsjuka tröskdammlunga

3 EKSEM Generaliserad klåda och atopiskt eksem Anna, 2 mån., remiss: generellt eksem/urticaria Far djurallergi (snuva, hosta) - tål hund Familjen har hund Mor röker under fläkten eller ute Torr hud sen BB-tiden, tidigt utslag Mycket nästäppt Tillägg senaste veckorna - sämre hud - irriterad, eksem på 80% av kroppen Klassiskt ansiktseksem hos spädbarn Eksemutvecklingen Debut första året 57% Debut upp till 5 års ålder 87% Debut efter 20 års ålder <2% 1200 patienter, Rajka -89 Definition eksem Tre eller mer av: Klåda Typiskt utseende och typiska ställen för utslagen Kroniskt återkommande Ärftlighet för astma, hösnuva eller eksem plus tre eller mer av: torrhet ichtyosliknande pos hudtest ökat IgE tidig åldersdebut hudinfektion

4 Böjveckseksem Triggerfaktorer faktorer som kan förvärra eksemet och som kan påverkas Överdrivet badande och duschande som torkar ut huden Kallt och blåsigt vinterväder Oro, stress och sömnbrist Bakterie- och virusinfektioner generellt Bakteriella infektioner i eksemet Eksem, kortison Hud mjukgörande Milt verkande glukokortikoider Ficortril, Hydrokortison 1%, Mildison Lipid, Uniderm Medelstarkt verkande glukokortikoider Emovat, Locoid (Crelo + Lipid) Starkt verkande glukokortikoider Betnoderm, Betnovat, Celeston Valerat, Diproderm, Synalar, Elocon, Flutivat Milda glukokortikoider plus andra medel Fenuril-Hydrokortison Hydrokortison plus antibiotika Fucidin-Hydrokortison, Terracortril Torr hud Karbamid: Calmuril, Canoderm, Caress, Fenuril Övriga hudskyddande o uppmjukande medel: Locobase, Miniderm, Propyderm, Propyless Avlägsnande av fjäll och krustor Salicylsyrapreparat: Salsyvase SOSFS 2007:15 SOSFS 2007:15 för distr-sköterskor Erik 3 mån, urticaria För vart mål alltmer urticaria på kroppen under en o samma dag Komjölksallergi Hudsymtom: nässelutslag, eksem Tarmsymtom: knip, diarré, kräkningar Luftvägsproblem: hosta, pip, nästäppa Sällsynt: anafylaxi Ca 2% av barnen Oftast övergående: 90% tål åtm små mängder från 3 år men atopi...

5 Några exempel på födoämnen som ofta/sällan ger allergiska besvär Sällan Ganska sällan Ganska ofta Ofta Griskött Blomkål Kyckling Fisk Oxkött Havre Soja Ägg Potatis Korn Kiwi Mjölk Ris Råg Jordgubbar Nötter Behandlingen är fr.a. diet, alltså att utesluta den kost som ger allergiska besvär. Allergiutredning Standardiserad pricktest Detta innebär vid allergi mot fr.a. baslivsmedel såsom mjölk, ägg, vete och soja att Rådgivning bör fås via dietist. Dietisten går igenom lämplig mat, kalori- och näringsinnehåll, vad man skall undvika och kan äta, falska varudeklarationer och mycket annat Utbildningen berör hela familjen! Speciell diet medför oftast merkostnader för familjerna Björk Timotej Gråbo Katt Hund Häst Kvalster Mögel Frida 2 år, svullnad i ansiktet och urtikaria av palmolja Psyko-sociala aspekter Äggallergi, hund- o björkallergi Tacoskal, salta pinnar och panerad fisk Gemensamt palmolja Familjer med barn som har födoämnes-allergi har ofta svårt att få förståelse för sin situation Att söka efter rätt livsmedel och att tillreda dieten rätt innebär ett stort merarbete som kan vara påfrestande på familjen

6 Astma Ärftlighet för astma/allergi rökexponering Eksem Astma IgE antikroppar, % björk timotej pälsdjur vete Låg ålder Pojkar > flickor allergi 10 ägg mjölk 0 1/4 3/4 1 3/4 4 1/2 6 1/ Ålder, år Astma bronkiale - definition Olika astmatyper, hypotes Astma är en kroniskt inflammatorisk rubbning i luftvägarna och inflammationen orsakar en ökning av luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta. Prevalens obstruktivitet Övergående obstruktiva Astma och allergi Icke-allergisk astma Astma hos överviktiga flickor Ålder år Thorax -97 Astmabehandlingens mål Möjlighet att leva ett normalt och aktivt liv med minimala symtom Förhindra utveckling av lungskador Förhindra akuta astmabesvär Minsta möjliga biverkningar Andningsbesvär Snabb andningsfrekvens indragningar i: jugulum epigastriet interkostalt stötandning press på expiriet Försvagat - tyst förlängt expirium

7 Praktisk astmadefinition < 2 år - pip i luftrören vid tre tillfällen (utan annan orsak till luftrörsbesvären) > 2 år - pip i luftrören vid ett tillfälle (utan annan orsak till luftrörsbesvären) Behandling Tillfälligt sjuka De minsta barnen Nebunette eller Aiolos. behandlingsdos o sen nedtrappningsdos av kortison + beta-2 Kroniskt sjuka Upp/ned-trappning av medicinen i relation till Aiolos svårighetsgraden av barnets astma, se PM. Livshotande sjuka På LISA finns ett tydligt medicinskt PM Barnet ska inte tvingas ta sin medicin! lugnt handhavande, syrgas och vätska. adrenalin och kortison viktigast för att häva astmaattacken. Nebunette Tvinga aldrig!! Astma Vad med vilket? Optichamber Pulmicort Airomir Ventoline Evohaler Diskus Turbuhaler Pedagogik Flutide Ventoline Seretide Pulmicort Bricanyl Symbicort

8 Optichamber Sporadiska besvär oftast utlöst av en luftvägsinfektion Nebunette Ex på snabbverkande β2-stimulerare vid behov: Ventoline Evohaler, 0,1 mg/dos, 1-2 dos x 1-4 vb Airomir, 0,1 mg/dos, 1-2 dos x 1-4 vb Mixturberedningar - endast i undantagsfall! Om ej effekt eller kortvarig, överväg läkarkontakt Enbart β2- stimulerare 1. Lätta besvär 2. Kortvariga 3. Sällan Varunr Barnallergisektionen sept mina parenteser. Underhållsbehandling av barn med astma, 0 5 år Barnallergisektionen sept mina parenteser. Underhållsbehandling av barn med astma, från 6 år Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma Periodisk inhalationssteroid 200 µg x 4-2 i ca 10 dagar (eller, leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar) + inh ß 2 -agonist vid symtom Steg 2. Besvär mellan infektionerna, >1 gång i mån, svåra anfall Kontinuerlig inhalationssteroid < 400 µg/dag (eller, vid lindrig astma leukotrienantagonist 4 mg/dag) + inh ß 2-agonist vid symtom Steg 4 Inhalationssteroid > 400 µg/dag Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma behov av ß 2 > 2 ggr/vecka Inhalationssteroid < 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser (leukotrienantagonist är ett alt till inh-steroid i lågdos) + inh ß 2 -agonist vid symtom Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid < 400 µg/dag + långverkande ß 2 -agonist och/eller leukotrienantagonist + inh ß 2 -agonist vid symtom Steg 4. ß 2-agonist i inhalation vid behov Steg 1a. Enbart sporadiska, lindriga besvär vid luftvägsinfektion Inhalationssteroid < 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß 2-agonist (till barn > 4 år) + inh ß 2 -agonist vid symtom Steg 3 + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till barn > 4 år) + inh ß 2-agonist vid symtom ß 2 -agonist i inhalation vid behov Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß 2 -agonist + leukotrienantagonist + inh ß 2-agonist vid symtom Behandlingsutvärdering och nedtrappning Steroiddiskussion Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2 4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen. Är det så bra, att likställa Flutide och Budesonid ug=ug? Innebär det kanske att kortisondoserna onödigt höga? Cochrane-review! Jomen ingen fara dubbelt så hög dos i lungorna med Turbuhaler jf med Diskus därmed lägre systemeffekt med Diskus! Från Göran Wennergren, Göteborg Från Göran Wennergren, Göteborg

9 Spirometri Kväveoxid-utandningstest Flöde liter/sek Från 6-7 års ålder God medverkan viktigt 12 MEF 10 8 F 75 6 F 50 4 F 25 2 FEV 1 0 Volym (l) I 50 8 FVC Ref: Spirometripraktika, L Hansson, Draco Läkemedel 1996 Kväveoxid - En markör för luftvägs inflammation För att säkrare kunna värdera behovet av och doseringen med astmamediciner NIOX Mino Antal vårddagar (per 1000 barn) på grund av astma Antal dygnsdoser /1000 inv/dag Antal vårddagar Barn 5-18 år i Göteborg Astma psykosociala aspekter Vad innebär sjukdomen/ psykosociala aspekter Det finns risk för att barnet överbeskyddas på grund av rädsla för infektioner och därför inte får möjlighet att umgås och delta i andra barns vanliga aktiviteter. Vid svårare astma kan också barnets skolgång påverkas. Barnet riskerar att inte tillgodogöra sig undervisningen vilket på sikt stör utbildningen och självkänslan. Sjukdomen kan också påverka barnets normala tillväxt och innebära en försenad pubertetsutveckling vilket kan vara ett stort problem för barnet i relation till kamrater. Tunnformad bröstkorg vid kronisk astma, Harrysonfåra

10 Astma Obstruktiv Indragningar jugulum interkostalt subkostalt Press på exspiriet Xolair Tilläggsbehandling av allergisk astma >12 år Nedsatt lungfunktion Högdos steroider och långverkande beta-2 (Oxis, Serevent) Ges subkutant, högst varannan vecka Utvärdering efter 16 veckor Riskökning genom passiv rökning Partikelfri andningszon Övre luftvägsproblem Otit 1,2-1,6 Plötslig spädbarnsdöd 2,0 Nedsatt lungfunktion Astma och andra nedre luftvägsproblem 1,2-1,6 IgEantikroppar Cook DG.Thorax 1999;54: Gilliland Thorax 2000;55:271-6 ALLERGISK RINOKONJUNKTIVIT Claes 13 år Hösnuva Björk Gräs Blir då trött Får klåda i näsa och ögon Korsreaktioner Björk Gråbo Latex Äpple Päron Plommon Persika Kiwi Morot Selleri Paprika Persilja Kryddor (anis mfl) Banan Avokado Kastanj

11 Immunterapi, SIT Ges nu till ett 20-tal barn och ett drygt 100-tal vuxna Minst 3 års behandling Kan ge mot flera allergen samtidigt men inte mer än några få För barnen ofta mot bi o geting Vad är GRAZAX? Patienter som inte får tillräcklig effekt av bästa möjliga symtomlindrande behandling Grazax är den första tabletten för allergenspecifik immunterapi och behandlar orsaken till gräspollenallergin. Grazax tas en gång om dagen under 3 år. Tabletten innehåller SQ-T Phleum pratense. Grazax är godkänt för barn från 5 år och vuxna med allergisk rinokonjunktivit med eller utan astma. Patienten ska ha kliniskt relevanta symtom och diagnostiserad med positiv pricktest eller specifik IgEtest för gräspollen. ANAFYLAXI Angioödem av insektsstick med systemisk anafylaxi Angioödem Bertil, 17 år införes död Anafylaxi patofysiologi Känd för eksem, astma, hösnuva och matallergii sen späd ålder Senaste året blivit bättre Behövt få besök, tagit allt mindre medicin känt sig frisk Tillsammans med kompis efter juldagarna: Tror du jag tål den här nöten? Nästan omgående besvär i halsen, tryck över bröstet, andningsbesvär. Adrenalinspray utan effekt. Segnat ner. Upplivningsförsök misslyckas. Utsvämning och produktion av mediatorer som inducerar Kärldilatation Kapillärläckage Glatt muskelkontraktion Ökad slemhinnesekretion Anders Lindfors Astrid Lindgrens barnsjukhus

12 Födoämnen som utlöst anafylaxi Anis Apelsin Bagerijäst Banan Bovete Bönor Chilipeppar Choklad* Dill Hallon Hasselnöt* Honung Hönsägg* Ingefära Jordgubbar Jordnöt* Kamomill Kanel Kastanj Kokosnöt Kronärtskocka Kummin Kyckling Linser Majs Mandel* Mango Mjölk* Ostron mfl Paranöt* Pepparrot Persika Pistagenöt Potatis Sagogryn Selleri Senap Sesamfrö Skaldjur* Sojaböna Solrosfrö Svamp Svartpeppar Timjan Torsk mfl fiskar* Valnöt Vanilj Vitlök Äpple Ärta *hör till de vanligaste orsakerna till födoämnesöverkänslighet över huvud taget Akutbehandling av anafylaxi på akuten Hörnstenar 1. Adrenalin intramuskulärt 2. Fri luftväg 3. Patient liggande-högläge (obs modifiera vid kräkning/andning) 4. Syrgas och inhalation av beta-2-agonist 5. Intravenös infart för ev volymexpansion 6. Upprätthåll blodtryck (>90 systoliskt) Max Kjellman -92 Anders Lindfors Astrid Lindgrens barnsjukhus napen och Epipen innehåller adrenalin och finn 2 styrkor: ISAAC Phase One Pip i luftrören de senaste 12 mån, års ålder Anapen 0,3mg Anapen Junior 0,15mg Epipen finns i styrkan 0,3 mg och Epipen junior 0,15 mg 20% 10 to <20% 5 to <10% <5% 1998 Kum. allergisk sjukdom vid 7 år och hereditet 50 Linköping 1994 (N = 1329) Nilsson L, Avhandling 1998 Mo r e l. far + syskon Både mor+far % Ing e n Mor el. far Syskon enbart 0 frekvens : 40,6 20,2 15,0 14,1 10,0 %

13 Bondgårdsmiljö under uppväxten skyddar mot allergiutveckling Tyskland von Ehrenstein et al Clin Exp Allergy 2000; 30: Österrike Riedler et al Clin Exp Allergy 2000; 30: Finland Kilpeläinen et al Clin Exp Allergy 2000; 30: 201 Sverige Klintberg et al (Läkarstämman 1999) (Gotland) Bostadsort första året och senare allergi RR= RR= Urbant 0 Astma bronkiale Allergisk rinit Atopisk dermatit Nilsson L et al, Allergy, 1999; 54: Kosten? Tidigare hypoteser att natrium och magnesium ökade risken för astma Tidigare åts mycket mättat fett och lite fleromättade fetter. Sen har detta förändrats: Stora förändringar i kosten som idag har tillverkats, lagrats och transporterats långt. Ruralt Semiurbant Lågkalorimargarin /5 0 i veckan 68 g/ve Veg olja 9 mm/ve 55 ml/ve Fruktjuice 15 ml/ve 280 ml/ve Fettsyror? Risk factors for childhood asthma in Pune City, India (Adjusted Odds ratio of various risk factors with asthma) Fiskolja under graviditeten Skyddande effekt Catrin Furuhjelm, Karel Duchen m flera Allergirisken för födoämnen OR 0,24 jf m kontroller, p=0, barn Antiinflammatoriskt Resolvin E1 i omega-3-fettsyror som finns i makrill, lax etc FHA 7.24 ( ) Cesarean sectio 4.01 ( ) Bio mass fuel for cooking Chullah and Kerosene vs Gas 3.19 ( ) Absence of separated kitchen 2.37 ( ) Mixed feed vs breast milk alone during first 6 mo 2.03 ( ) Snoring at night 1.88 ( ) Preterm birth vs full ) Damp walls at home 1.69 ( ) Male 1.49 ( ) Smoke at home 1.45 ( )

14 Prevention What can we do? Tobacco smoke Pollution (NOX, Ozone, CO2 etc) Breast feeding Pre- and probiotics Nutrition, vit D, omega-3, PUFAs Modified allergen exposure Immunomodulation Preventiva åtgärder Amning: Särskilt för att minska antalet tidiga infektioner och därmed mindre besvär från luftvägarna. Rökning (även under graviditet): Detta ger mer andningsbesvär för det lilla barnet och det är viktigt med en rökfri miljö. Hem, förskola och skola: God ventilation, utan fukt eller mögel. Primär Sekundär Undvika sensibilisering och uppkomst av sjukdom Undvika/minska symtom av befintlig sjukdom ISAAC 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Livsstil; risk-/friskfaktorer * Hösnuva Astma Eksem Allergi * * barn, 5-13 år Österrike, Tyskland Holland, Sverige Schweiz Kontroll Antroposof Jordbruk Referenser Astma Läkemedelsboken , sid Ny stencil om underhållsbehandling av astma, september 2009 / Födoämnesallergi Forum för födoämnesallergi, Anafylaxi Riktlinjer för förskrivning av adrenalinpenna Graviditet och astma: Astma och allergier under graviditet Eksem Smörjråd (de tre ovan) Bok om astma/allergi: Allergi och astma hos barn, 3:e uppl. Allergy 2005; 61: