Ena föräldern allergisk 20% Båda föräldrarna allergiska 48% Båda föräldrarna allergiska och samma symtom 72%

Transkript

1 Allergisk rinit Allergi Alf Tunsäter Docent, Överläkare SUS, Lund Mastcellen histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm. Typ 1= IgE förmedlad Exempel: Pollenallergi Kvalsterallergi Pälsdjursallergi Insektsallergi Latex (gummi) Jordnötsallergi Allergirisk Ingen förälder allergisk 13% Ena föräldern allergisk 20% Båda föräldrarna allergiska 48% Båda föräldrarna allergiska och samma symtom 72% 1

2 Pollenallergi Perenn allergi Sjukhistoria Miljö (husdjur?) Situation (getingstick?) Tid (vår-björk, sommar-gräs, höst-gråbo) Föda (jordnöt, skaldjur) Food-dependent dependent exercised induced anaphylaxis Djurallergi 5-10% av skolbarn och unga vuxna Katt dubbelt så vanligt som hund Kvalsterallergi vanligast i södra Sverige Ögonsymtom Hösnuva 2

3 Astma Var tredje person med astma och pollenallergi har fått sina första astmasymtom t under pollensäsongen Pollensnuva 5% av 7-åringar 10% av 10-åringar 15-20% bland unga vuxna Rinitsymtom - klåda Rinitsymtom - nysattacker Rinitsymtom vattnig snuva Rinitsymtom progredierande nästäppa 3

4 Konjunktivitsymtom Klåda, skavkänsla, brännande känsla, röda ögon Konjunktivitsymtom Svullna ögonlock Konjunktivit Rinit fysikalisk undersökning Korsallergi Patienten har IgE-antikroppar riktade på gemensamma strukturer på allergenen Mellan botaniskt och zoologiskt besläktade ämnen (ärtväxter, fiskarter, skaldjur) Många saknar klinisk betydelse Klåda i gom och svalg Läppsvullnad Magsymtom Nässelutslag Parabjörksymtom Ca 70% av björkpollenallergikerna får överkänslighetssymtom mot födoämnen Trädnötter Frukter inom familjen Rosaceae såsom äpple, plommon, persika, nektarin, mandel, körsbär, aprikos Morot Selleri Potatisskal Nya..kiwi, sharon, persimon 4

5 Gråborelaterad allergi Paprika Persilja Muskotnöt Selleri Fänkål Banan Melon Morot Jordnötter Sojabönor Ärtor Tomat Lök Gräsrelaterad allergi Kvalster eller insekter såsom kackerlackor, myggor och mygglarver är oftare än andra överkänsliga för skaldjur. Katt fläsk Nötkött mjölk Hästepitel kräftdjur Hönsfjäder ägg ASTMA Dödligheten på grund av astma minskar Antalet vårddagar på grund av astma har minskat -24% Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per med 2000 års befolkning som standard. Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder. Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något : ICD : ICD : ICD : ICD-10 Dödorsaksregistret. Slutenvårdsregistret. 5

6 En betydande del av astmatikerna är dåligt kontrollerade i sin astma Hur vanligt är astma? 9-10% hos vuxna har astma 12% av unga vuxna har astma 14 av 1000 tonårspojkar får astma varje år 8 av 1000 flickor får astma varje år 50% av alla barn med astma är friska som unga vuxna men astman kan återkomma senare i livet 70% av som har svår astma behåller sin astma som vuxna Tunsäter et al. Riksstämman, Utredning Astma bör misstänkas om någon. Har hosta utan infektionssymtom Får upprepade p luftvägsinfektioner Har långdragna luftvägsinfektioner Har slembildning i luftvägarna utan att vara rökare Utredning forts Astma bör misstänkas om någon. Har nattliga luftvägsbesvär, speciellt på efternatten Får omotiverad konditionsförsämring Anger diffus trånghetskänsla i bröstet Man ska fråga aktivt! Vanligt med underrapportering Astma - utredning Astmatyp? Allergi/icke allergi Överkänslighet mot acetylsalicylsyra Astma - utredning Astmans svårighetsgrad? Akuta anfall? Nattastma? Kroniska symtom? Hög förbrukning av beta 2 -stimulerare? (ex. Bricanyl, Ventoline) 6

7 Astma - utredning Astmaacceptans? Förnekande? Sjukdomsvinst? Ångest/panik? Astma - utredning Diagnostiska verktyg Anamnes Status Lungröntgen FEV 1 före och efter luftrörsvidgare PEF-registrering Kortisontest Metakolin/histaminprovokation Behandlingsmål för astma Uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsperioder Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Normal eller nästan normal lungfunktion Inga försämringsperioder i astma Inga störande biverkningar av astmaläkemedel Ansträngningstest Maximal ansträngning under loppet av 6-8 minuter 85% av maximal kapacitet EIB: Ett fall på >10% under minuter efter ansträngning Icke farmakologisk behandling Sanering Protexo Farmakologisk behandling Vid enbart tillfälliga besvär rekommenderas snabbverkande beta-2-agonister agonister (luftrörsvidgande läkemedel) vid behov. Vid astmabesvär oftare än två gånger i veckan ska man ta inhalationssteroider (inflammationsdämpande läkemedel) i förebyggande syfte. Långverkande beta-2-agonister agonister (luftrörsvidgande läkemedel) ska alltid kombineras med en inhalationssteroid. Vid svårare besvär kan andra läkemedel såsom långverkande luftrörsvidgande medel, antileukotriener, glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel) i tablettform eller omalizumab (anti-ige IgE-antikroppar) läggas till i behandlingen. 7

8 Steg 1 Snabbverkande beta-2-agonist agonist i inhalationsform vid behov. Vid besvärande biverkningar: byte till annan snabbverkande beta-2-agonist agonist eller ipratropium. Snabbverkande beta-2-agonist agonist bör vid behov ges i förebyggande syfte. Steg 2 Underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS). Snabbverkande beta-2-agonist agonist i inhalationsform vid tillfälliga astmasymtom. Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger under någon till några veckor. Steg 3, I ICS i låg till medelhög dos. I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist agonist (LABA). Kombinationsbehandling b med ICS och LABA kan ske enligt flera olika regimer. Steg 3, II ICS och LABA ges antingen i separata inhalatorer eller i samma inhalator (fast kombination). Doseringsalternativ med fast kombination: En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av snabbverkande beta-2-agonist agonist vid behov ICS/LABA i fast kombination ges som grunddosering och vid behov (kombination med formoterol är den enda nu tillgängliga). Steg 3, III Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. Montelukast kan ha steroidsparande effekt. Steg 4 Leukotrienantagonist kan läggas till behandling med ICS eller till kombinationen ICS/LABA. ICS kan ges i hög dos. Teofyllin i enstaka fall. 8

9 Steg 5, I Perorala steroider och/eller omalizumab Perorala steroider : lägsta möjliga dos monitorera utvecklingen av bentätheten t ev. förebyggande behandling mot osteoporos från 12 år monitorera patienten m.a.p. underliggande inflammation försöka att minska dosen och/eller sätta ut Steg 5, II Omalizumab: från 12 år svår allergisk astma nedsatt lungfunktion frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av ICS och LABA utvärdera efter 4 månader svenskt register över användare av omalizumab Steg 5, III I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin (guldsalt) i syfte att åstadkomma en steroidsparande effekt. För närvarande rekommenderas inte behandling med anti-tnf TNF-preparat annat än i samband med kliniska prövningar. Vårdnivå Steg 1-3: bör behandlas i primärvården. Steg 4: specialmottagning i primärvård eller specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. Farmakologisk behandling av astma Akut behandling av astma 1. Syrgas 2. Inhalation av högdos beta2- stimulerare 3. Teofyllin 4. Kortison 9

10 Klinisk bild Dålig överensstämmelse mellan patientens andnöd och spirometriresultaten Dålig följsamhet Patienten t förefaller f deprimerad, d spänd eller orolig Utbildning - teamwork Utbildning är en del av behandlingen Patienterna förväntas ta ansvar. Låt patienten bli en aktiv medlem i teamet Gör upp planerna för de långsiktiga målen tillsammans Gör upp planeringen inför en akutsituation tillsammans Strukturerad anamnes strukturerade frågor Symtom under dagen Nattliga symtom Förbrukning av symtomlindrande medicinering i i Ansträngningstolerans Störd livsföring Försämringsperioder (exacerbationer) ALMA Spirometri Åtminstone en gång per år Speciellt betydelsefullt vid medelsvår och svårkontrollerad astma Reversibilitetstest Steroidtest 10