Nytt om allergidiagnostik

Transkript

1 Om allergidiagnostik Vilka tester ska användas (eller inte användas)? Alf Tunsäter, Docent, överläkare Peter Meyer, Barnläkare KAAK Nytt om allergidiagnostik EAACI s User s guide. Molecular allergology EAACI position paper om allergidiagnostik översatt och finns på SFFA s hemsida Sensibiliseringstest istf Allergitest Ref intervall, >0,10 istf >0,35 Färre Mix-analyser, fler riktade IgE-tester Molekylär allergidiagnostik vid misstanke till korssensibilisering T ex björk-nötter CD-sens / BAT-test ( ) 1

2 Mastcellen, - och den basofila degranulerar vid den allegiska reaktionen histamin, heparin, leukotriener, prostaglandiner, eosinophil chemotactic factor, interleukiner, proteaser (ex tryptas) mm. Sensitivitet och specificitet - för sensibilisering resp klinisk allergi Testets sensitivitet = frekvensen sant positiva testresultat i den grupp som är allergisk Testets specificitet = frekvensen sant negativa testresultat i den grupp som inte är allergisk 2

3 Prediktiva värden av test (kan man lita på svaret?) NPV (eller PVneg) = prediktiva värdet av ett negativt svar PPV (eller PVpos) = prediktiva värdet av ett positivt svar De prediktiva värdena är inte bara beroende av testets specificitet och sensitivitet utan också av sjukdomens prevalens bland de patienter som man testar Sensitivitet och specificitet Nu >0,10, för >0,35 ku/l för apparaten Klinisk relevant cut off varierar för de olika allergener och patienter inkl ålder Men man kan flytta cut-off (gränsvärdet). Man kan då öka testets sensitivitet men då får man minskad specificitet. Man kan öka specificiteten men får då minskad sensitivitet 3

4 Predicted relationship between skin prick test and challenge for peanuts. SPT jordnöt: För 95% PPV fordras 8 mm diameter (Med denna cutoff får man sensitivitet på bara 25%). Roberts G, Lack G. Diagnosing peanut allergy with skin prick and specific IgE testing. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: Hur namnges allergena proteiner? Bet v 1 Betula verrucosa, allergen # 1 Prefix r för rekombinant eller n för nativt 4

5 Hund Katt Häst Björk Timotej Gråbo D pteronyssinus D Farinae Cladosporium Phadiatop Mix-Luftvägsallergener Oliv Väggört Phadiatop Kan inte användas vid misstanke om yrkesallergi födoämnesallergi insektsallergi Allergi mot sällan förekommande allergen 5

6 Fall Luftvägsallergi hos skolbarn med astma? Lindriga hösnuvabesvär under våren Söker i oktober pga hosta och pipljud vid ansträngning och hosta på natten. Har katt sedan innan flickan föddes. Hur allergiutreda? SPT? Phadiatop? Riktade IgE-tester? ImmunoCAP Rapid? Fall Luftvägsallergi hos skolbarn med astma? Lindriga hösnuvabesvär under våren Söker i oktober pga hosta och pipljud vid ansträngning och hosta på natten. Har katt sedan innan flickan föddes. Hur allergiutreda? SPT/IgE Katt, hund och häst. Kvalster, d pter och d farinae Ev björk Ev gnagare 6

7 ImmunoCAP Rapid Säljs på Apotek Används på mottagningar istf SPT när man vill ha svar medan patienten väntar Cut-off 1-2 ku/l Missar ev låggradig sensibilisering Pris ca som Phadiatop Phadiatop Mix-Luftvägsallergener Screening luftvägssensibilisering Pollen, pälsdjur, kvalster och mögel Vid oklar anamnes utan misstanke till allergi Vid anamnes med misstänkt allergi, ta riktad IgE-test eller SPT istället Positivt om >0,35 PkU/L Vid positivt resultat analyseras alla ingående allergener Låggradig sensibilisering inte säkert klinisk relevant, - jmf med sjukhistorien 7

8 Fall Luftvägsallergi hos skolbarn med astma? Lindriga hösnuvabesvär under våren Söker i oktober pga hosta och pipljud vid ansträngning och hosta på natten. Har katt sedan innan flickan föddes. Undviker nötter pga reaktion med klåda och svullnad i halsen efter att ha ätit godis med okänd nöt Hur allergiutreda? SPT? Phadiatop? Riktade IgE-tester? ImmunoCAP Rapid? Parabjörksymtom en korsreaktion Ca 70% av björkpollenallergikerna får överkänslighetssymtom mot stenfrukter och nötter. OAS: Oralt Allergi Syndrom: Munslemhinna, tunga och läppar kliar och svider. Ev svullnad. Aldrig systemreaktion / anafylaxi. 8

9 Dålig överensstämmelse vid korsallergi Pollenallergiker med födoämnesallergi. Prediktiva värdet av positiva test (PPV) Hudtest: 0-38% IgE-test: 3-40% Alltså oftare fel diagnos än rätt diagnos M Osterballe et al. (Odense) The clinical relevance of sensitization to pollen-related fruits and vegetables in unselected pollen-sensitized adults. Allergy 2005, 60: Jämförelse mellan IgE-test och perorala provokationer hos individer som har allergi för en eller flera frukter Bara 8% (18/223) av positiva hudtest eller IgE-test med korsreagerande födoämnen hade klinisk relevans. JF Crespo et al. (Madrid) Reactivity to potential cross- reactive foods in fruit-allergic patients: implications for prescribing food avoidance. Allergy 2002, 57:

10 Om test med födoämnesallergen Man ska inte testa med födoämnes-allergen om man inte är säker på hur resultaten ska tolkas Många med positiva test har inga eller ofarliga symtom Få med symtom har negativa test Viktigt att beställa rätt analys vid risk för korssensibilitet Risk för fel råd, och båda över- och underdiagnostik Varför Molekylär allergidiagnostik? Test för sensibilisering för hela proteinet resp delar av proteinet Hasselnöt f16 rhasselnöt rcor a 1 rcor a 8 rcor a 9 rcor a 14 10

11 Varför Molekylär allergidiagnostik? Test för sensibilisering för hela proteinet resp delar av proteinet Jordnöt f13 rjordnöt rara h 1 rara h 2 rara h 3 rara h 8 rara h 9 11

12 Allergi på BVC. KAAK Hur utreda vid misstänkt födoämnes ök/allergi? Bästa testet är elimination och re-introduktion Bekräfta eller avskriva misstanken till IgE-allergi Ev båda IgE- och icke IgE-orsak Blodprov: S-IgE (Immuno-CAP (f d RAST)) eller pricktest(?) Likvärdiga? Fördel blodprov Siffror / nivå Hittas lätt i journalen Allergena komponenter, kan ibl komplettera och förtydliga Allergi på BVC. KAAK

13 Vilken är den kliniska nyttan med allergena komponenter? Är det en korsreaktion/korssensibilisering? Kan det bli svåra symtom? Vem kan/vågar/bör vi provocera? gar/falun16/vilka_bor_provoceras_pm.pdf Varför Molekylär allergidiagnostik? Olika proteiner reagerar olika PR-10 proteiner; Bet v 1 homologer; värme- och enzymlabila (OAS-Oral Allergy Syndrom) Profilin; Bet v 2 homologer; värme- och enzymlabila (OAS) LTP- proteiner (lipid transfer proteins) värme- och enzymstabila proteiner; finns i växter/frukter Lagringsproteiner värme- och enzymstabila proteiner; finns i nötter/kärnor/frön 13

14 Misstänkt reaktion mot jordnöt Är det allergi? Ara h 1 Lagringsprotein(värme- och enzymstabilt) -Ofta associerad med kliniska symtom. -Kan korsreagera med trädnötter, linser samt ärtor Ara h 2 -Lagringsprotein -Ofta associerat med systemiska och svårare reaktioner! -Kan korsreagera med trädnötter och mandel Ara h 3 - Lagringsprotein. -Ofta associerat med kliniska symtom -Kan korsreagera med lupin och sojaböna. Ara h 8 - PR-10 protein =Bet v1 homolog -Korsreaktion med björk! (OAS) Jordnöt Komponentanalyser IgE för Ara h 1, Ara h 2, och Ara h 3 talar för jordnötsallergi med stor risk för allvarlig systemreaktion Påvisar vi i stället sige mot komponenten Ara h 8 är detta en korssensibilisering utan risk för systemreaktion. Som vid parabjörkallergi Komponentdiagnostik ger säkrare rådgivning och i många fall kan man undvika onödig elimination och provokation. 14

15 Misstänkt reaktion mot hasselnöt (Corylus avellana) Cor a 1- PR-10 protein (Bet v 1 homolog) Ofta associerat med lokala symtom (OAS) Markör för björkpollenrelaterade korsreaktioner Värme- och enzymlabilt protein Cor a 8 - LTP (Lipid Transfer Protein) Ofta associerat med systemiska och svåra reaktioner förutom Oral Allergy Syndrom- OAS Värme- och enzymstabilt protein Cor a 9 och 14 Lagringsproteiner Ofta associerat med systemiska och svåra reaktioner Värme- och emzymstabilt protein References: Anderson K. et al. Allergy 2007;62: , Flinterman A.E. et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;121: , Flinterman A.E. et al. Opin Allergy Clin Immunol 2008;261-5, Pastorello E.A. et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:563-70, Schocker F. et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Lär dig denna! - innan dina patienter lär sig 15

16 Take home Många björksensibiliserade med eller utan klinisk björkallergi är testade positivt med SPT eller sige för hassel eller jordnöt. Och har ev haft OAS Och fått diagnosen nötallergi. M/u anafylaxiberedskap Med påverkad livskvalitet, ev nötinvalider Vårt gemensamma ansvar att rätta till detta Komponentdiagnostik vid ägg och mjölkallergi? Ägg Ovomucoid Mjölk Kasein Take home: Begränsad klinisk relevans Specialistprov 16

17 Fall 1 åring med kliande eksem Testa? Inget prov, maten har ingen betydelse Mix Föda(mjölk, ägg, vete, soja, jordnöt) SPT eller IgE mjölk och ägg Fall 3 eller 13 eller 33 årig ätit nötkaka. Läppsvullnad och klåda i munnen och nässelutslag runt munnen och på magen Behandlad med grannens Loratadin mgv. Hur utreda? Mix Nötter 1 och 2? Riktade IgE-tester mot jord- och trädnötter? Lägga till allergena komponenter? 17