Födoämnesallergi - diagnostik och praktik. Caroline Nilsson, docent, barnallergolog

Transkript

1 Födoämnesallergi - diagnostik och praktik Caroline Nilsson, docent, barnallergolog

2 SYMTOM VID INTAG AV FÖDOÄMNE Ogynnsamma reaktioner på föda Psykologiska reaktioner / Aversion Toxisk reaktion Icke-toxisk reaktion ( överkänslighet ) Immunologisk reaktion ( Allergi ) Icke immunologisk reaktion ( Intolerans ) IgE Icke IgE Enzymatisk Farmakologisk Johansson et al. JACI 2004; 113:

3 Födoämnesallergi/överkänslighet

4 Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi Benägenhet att producera allergi antikroppar (IgE) mot vanligt förekommande proteiner i vår miljö och att reagera med typiska allergiska symtom

5 IgE förmedlad allergi Pricktest Snabbt svar, billigt, visar sensibilisering Ssk som kan, måste utföras regelbundet minst ett par ggr/vecka IgE-antikroppar i blod Lätt att ta prov (3 allergen på ett kapillärrör) Visar sensibilisering Svar efter ca 3-5 dagar

6 Indikationer för utredning Alla med besvärande, ihållande eller recediverande möjliga allergiska symtom Det finns ingen lägsta ålder för allergiutredning!

7 Diagnos av födoämnesallergi Allergenspecifikt IgE Hud prick test Sampson JACI 2001 Verstege Clin Exp Allergy 2005

8 Sannolikheten att reagera för mjölk i relation till åldern Komata, JACI, May 2007

9 IgE förmedlad födoämnesallergi Spädbarn och småbarn Mjölk, ägg Äldre barn Nötter, jordnötter Dessa födoämnen täcker ca 90 % av alla akuta allergiska reaktioner

10 IgE förmedlad komjölksallergi IgE-medierad komjölksallergi är den vanligaste födoämnesallergin hos spädbarn, %. Symtom inom några minuter-2 timmar Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder Prognosen är god, de flesta växer ur sin mjölkallergi före 3 års ålder?

11 Äggallergi Näst vanligaste födoämnesallergin hos små barn, ~ 2 4 procent Symtom inom några minuter - timmar Debut vanligen vid månaders ålder God prognos, de flesta växer ur sin äggallergi före skolstarten?

12 IgE förmedlad mjölk/äggallergi Symtom från - huden - mag-tarmkanalen - generella symtom ex dålig viktuppgång, matvägran - andningsvägar, - anafylaxi, ca 5 procent

13 Kvinnor som ammar ska generellt inte avrådas från att äta mjölk/ äggprodukter även om deras barn bedömts ha allergi mot mjök/ägg

14 IgE förmedlad komjölksallergi Andra däggdjurs mjölk korsreagerar med komjölk och kan därför inte rekommenderas som ersättning

15 Antal barn som har IgE antikroppar mot olika livsmedel och som rapporterar symtom % 30 4 år 8 år Jordnöt Torsk Ägg Soja Mjölk Vete Allergen

16 Fisk Fisk- ovanlig allergi bland barn Korsreagerar med andra fiskar Inga likheter mellan fisk och skaldjursproteiner

17 Molekulär Allergologi En vetenskap som gör det möjligt att analysera IgE-antikroppar mot enskilda proteiner Hela allergenet Allergena komponenter/proteiner

18 Profiliner Profiliner är mycket korsreaktiva proteiner och finns i de flesta växter Ostabila, tål ej upphettning eller digetion Sällan associerade med allergiska reaktioner men kan ge klåda i munnen

19 PR-10 proteiner, Björk homolog PR-10 tål inte upphettning och därför tolereras tillagad mat med dessa proteiner oftast Associeras med lokala symtom i mun och svalg av frukt och grönsaker Finns i trädpollen och växtbaserad mat

20 Lipid Transfer Protein (LTP) Proteiner i växter, stabila mot upphettning och enzymatisk nedbrytning, finns ffa i skalet på frukten/grönsaken Sensibilisering mot LTP orsakas av konsumtion av mat IgE-antikroppar mot LTP är en risk faktor för systemiska allergiska reaktioner

21 Lagringsproteiner Proteiner i växter, stabila mot upphettning och enzymatisk nedbrytning, finns i kärnor/nötter/fröer Sensibilisering mot lagringsprotein orsakas av konsumtion av mat IgE-antikroppar mot lagringsproteiner är förknippat med systemiska allergiska reaktioner

22 Ärtor Bönor Soja Bockhornsklöver Jordnötter Linser Kikärtor Lakrits Lupin Ärtväxtfamiljen Förtjocknings- och emulgeringsmedel

23 Soja Soja - mycket ovanligt med isolerad soja allergi. Gly m 4 björkhomolog Gly m 5 (Ara h 1) Gly m 6 (Ara h 3)

24 Jordnötter/nötter Prevalens jordnötsallergi ca 1 procent, USA Ca 60 % av barn (0-18 år) som söker för akut allergisk reaktion (Stockholm) har reagerat på nötter/jordnötter (Vetander, 2011, Clin Exp All) Intag av soja eller andra nötter är ingen risk vid jordnötsallergi?

25 Allergena jordnötskomponenter Arachis hypogea Ara h 1: 7S albumin Ara h 2: 2S albumin Ara h 3: 11S globulin Lagringsproteiner Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt profiliner Ara h 6: homolog och korsreagerar med Ara h 2 Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP), korsreagerar med persika LTP

26 Allergena jordnötskomponenter Bland barn med allergiantikroppar mot lagringsproteiner (Ara h 1, Ara h 2 och/eller Ara h 3) rapporterar 97% symtom Asarnoj A et al. Allergy 2010

27 Jordnötsstudie Sachsska 25/38 positiv provokation Positiv provokation Negativ provokation p< p< p< p< ns ns ku A /L Peanut Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 8 Ara h 9 Glaumann S Allergy 2012; 67:

28 Ara h 8 studien Barn och ungdomar med IgE mot jordnöt, > 0,35 ku/l mot Ara h 8 och < 0,35 ku/l mot Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3 Asarnoj A et al. JACI 2012c

29 Ara h 8 studien 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97) Ett barn (1/97)fick systemreaktion vid DBPCFC Asarnoj A et al. JACI 2012

30 Nötallergi, hasselnöt Cor a 1: Björk homologt allergen (Bet v 1) Cor a 2: Björk homologt allergen (Bet v 2) Cor a 8: Lipid Transfer Protein (LTP) Cor a 9: 11 S globulin protein (Ara h 3) Cor a 11: 7 S globulin (Ara h 1) Cor a 14: 2 s albumin (Ara h 2)

31 Korsreaktioner Cashewnöt Pistach Ana o 1 - Pis v 3 Mango Rose peppar Valnöt Pecannöt

32 Lagringsproteiner Allergen källa 7S globulin /Vicillin 11S globulin /Legumin 2S albumin Conglutin LTP PR-10 Profilin Soja ngly m 5 ngly m 6 Gly m 2S albumin rgly m 4 Gly m 3 Jordnöt rara h 1 rara h 3 rara h 2 nara h 6 rara h 9 rara h 8 Ara h 5 Hasselnöt Cor a 11 ncor a 9 Cor a 14 rcor a 8 rcor a 1.04 Valnöt njug r 2 njug r 1 njug r 3 Cashewnöt rana o 2 Ana o 3 Sesamfrö nses i 1 Paranöt rber e 1

33 Aktivering av basofiler, CD-sens Histamin CD63 CD63 CD203c fmlp C3a, C5a CD203c

34 CD-sens Allergenkänslighet hos basofila granulocyter % CD63-positiva basofiler , % 38.9 % Allergen -koncentration (SQU/ml) LC50 = 4.5 SQU/ml

35 CD-sens Definition Den allergenkoncentration som ger 50% of maximal CD63 uppreglering (LC50), invertat och multiplicerat med 100. Ju högre CD-sens desto högre allergenkänslighet.

36 CD-sens Användningsområden Diagnostik av svårbedömda fall Utredning om misstänkt läkemedelsallergi I stället för födoämnes- och bronkialprovokationer Följa behandlingsstart / avslut

37 CD-sens för jordnöt och Ara h 2 hos barn positiva (n=25) O och negativa (n=13) vid provokation 1000 p< p< CD-sens Peanut Ara h 2 Glaumann et al, Allergy 2011

38 Behandling av matallergi Olika former av allergenspecifik immunoterapi mot matallergi håller på att utvecklas: Oral Sublingual Epikutan Subkutan - administrering av små mängder av naturliga eller modifierade matallergen Kinesisk örtmedicin

39 Behandling av matallergi Bäst resultat av oral immunoterapi (OIT) Jordnötter, mjölk, ägg Mycket biverkningar, ca % får akuta allergiska reaktioner % behöver använda adrenalin Desensibilisering eller tolerans?

40 Oral immunotearpi (OIT) och Xolair Elva mjölkallergiska barn, 7-16 år, IgE mot mjölk ( ku/l) Behandling med Xolair veckor och under tiden OIT 9/11 klarade DBPCFC 3 månader efter avslutad Xolairbehandling Nadeau K, J Allergy Clin Immunol 2011

41 Allergisk reaktion men ej IgE-förmedlad Födoämnes(protein)utlöst: Proktokolit Blodiga slemmiga diarréer, < 6 mån Ofta mjölk, även indirekt via bröstmjölk Växer bort Enteropati Diffusa symtom från magtarmkanalen, 2-18 mån Mjölk

42 Allergisk reaktion men inte IgE förmedlad FPIES - food protein-induced enterocolitis syndrome Häftiga kräkningar; 1-3 h efter intag Diarré (± blodiga) Lethargi, hypotoni, acidos Negativ i IgE tester Diet - frisk inom 72 h Friska vid c:a 3 års ålder

43 FPIES - Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome Utlösande Födoämnen Mjölk ( 40 % ) Soja ( 50% ) ofta båda Ris Havre / Korn Baljväxter Fågel Fisk

44 IgE och/eller ej IgE förmedlad reaktion Eosinofil esofagit (EoE) Sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux, magsmärtor, irritabilitet, sömnproblem Svarar inte på antirefluxbehandling Gastroskopi visar ökat antal eosinofila (> 20/ hpf) i esofagus Eosinofil gastroenterokolit (EoG) Kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypo-albuminemi eller dålig viktökning Perifer blod-eosinofili och vävnads-eosinofili i tarmen.

45 Icke immunologisk reaktion, toxisk Galaktosemi, fenylketonuri Scromboid - histaminförgiftning - histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och korvar - tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/- diarré Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän - tryptamin i choklad => migrän

46 Enzymbrist Laktos Sukras - isomaltasbrist autosomalt nedärvd, mutation i sukras-isomaltasgenen Vanlig hos eskimåer i Canada Diagnos via tunntarmsbiopsi Behandling reducera sukros och stärkelse i kosten Sucraid

47 Födoämnesprovoaktioner? Fastställa diagnos Kontrollera om tolerans har uppnåtts Förbättra livskvaliteten

48 Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Oral provokation Luftburen provokation Öppen provokation Blind provokation Enkel blind provokation Dubbel blind provokation

49 Luftburen provokation Jordnötter, nötter, ägg Öppen provokation - ½ timme i samma rum som livsmedlet, observation 1 timme Blind provokation näsklämma på patient + förälder Dolt allergen/placebo 30 min Vänta 1 timme Dolt allergen/placebo 30 min Observation 1 timme

50 Födoämnesprovokationer Faktorer att beakta Tidigare reaktion IgE antikroppar Ålder Astma, andra allergiska sjukdomar Födoämne Nowak-Wegrzyn, JACI 2009

51 Var ska födoämnesprovokationer utföras? Hemma Sjukvården - Öppenvård - Sjukhus med närhet till intensivvård Riskbedömning!

52 Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Trygg miljö för patient och personal Tränad personal som vet vilka symtom som kan förväntas God beredskap för behandling av symtom, akutmediciner Läkare på plats

53 Hur ska födoämnesprovokationer utföras? Ökande dos i intervaller (20 30 minuter) Före varje ny dos, värdera patientens allmäntillstånd, hud, luftvägar, magtarmsymtom Observation minst 1-2 timmar efter sista dosen

54 Lägsta dos Rekommenderad 1:a dos högst 100 mg Ingen koppling till pricktest eller allergen-specifikt IgE resultat Sicherer, JACI, 2000

55 Efter avslutad provokation, vad tycker föräldrarna? 89% av föräldrarna var nöjda eller mycket nöjda efter provokation De minst nöjda hade barn där provokationen var inkonklusiv Other 7 % (n=3) Nguyen M, PAI, 2010 Neither satisfied or dissatisfied, 2 % (n=1) Not satisfied at all, 2 % (n=1) Somewhat satisfied, 35 % (n=16) Very satisfied, 54 % (n=25)

56 Födoämnesallergi Sammanfattning Utredning kan vara livsviktig - för att bli trodd - för att kunna hantera sin sjukdom - för att undvika rädsla - för att utesluta sjukdom Socialt handikapp Näringsmässigt ogynnsamt birch timothy

57 Födoämnesallergi Sammanfattning Anamnes Testning av IgE tänk på ålder, allergen Testa endast för misstänka allergen Nivån av IgE i serum eller storleken av pricktest förutsäger aldrig svårighetsgraden vid reaktion