2004:2. Jourcentral på sjukhus eller på vårdcentral? Primärvårdens FoU-enhet. Renée Ferm Jan Mångs Kjell Lindström Gunnar Persson

Transkript

1 Qulturum Rapport Jourcentral på sjukhus eller på vårdcentral? Utvärdering av flyttningen av Jönköpings jourcentral från sjukhusets akutmottagning till vårdcentralen Hälsan i oktober 2002 Renée Ferm Jan Mångs Kjell Lindström Gunnar Persson 2004:2

2 Författare: Renée Ferm, samordnande sjuksköterska Jourcentralen JÖNKÖPING Tfn Jan Mångs, medicinskt ansvarig läkare Jourcentralen JÖNKÖPING Tfn Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare JÖNKÖPING Tfn Gunnar Persson, Med Dr, överläkare Akutenheten Länssjukhuset Ryhov JÖNKÖPING

3 Sammanfattning I oktober 2002 verkställdes ett betydelsefullt strategiskt beslut i Jönköpings sjukvårdsområde! Efter att primärvårdens jourverksamhet under 14 år bedrivits integrerad och samlokaliserad med länssjukhuset Ryhovs akutmottagning flyttade jourcentralen ut från sjukhuset till en centralt belägen vårdcentral i Jönköping. Den sjukhuslokaliserade jourcentralen hade haft stora och växande problem med personalrekrytering, stigande kostnader och dålig arbetsmiljö. Att allt fler patienter sökte akutvård kvällar och helger medförde både resurs- som arbetsmiljöproblem. Målsättningen med flyttningen var att öka tydligheten i sjukvården där primärvården skall ha huvudansvaret för sjukvårdsupplysning och prioritering. Om befolkningen skall uppfatta primärvården som basen i sjukvården måste kontakter och besök även jourtid tillgodoses utanför sjukhuset. Kollegorna inom slutenvården hyste stor tveksamhet och oro inför den förändrade jourorganisationen. Man befarade ökade patientströmmar till sjukhusets akutmottagning. Verkligheten visade snart att alla blev vinnare. Belastningen på den utflyttade jourcentralen minskade utan någon ökad belastning på sjukhusakuten. En välfungerande Allmänläkarkonsultverksamhet (AKO) i Jönköping blev en viktig plattform för dialog mellan företrädare för primärvården och specialistsjukvården. Överenskommelser utformades för hur patienter skulle prioriteras och fördelas mellan vårdnivåerna samt hur samverkan skulle ske. I anslutning till jourcentralens flyttning genomfördes framgångsrika åtgärder för att förbättra tillgängligheten till vårdcentralerna dagtid. Utvärdering av jourcentralens utflyttning från sjukhuset har gjorts med hjälp av en personalenkät, fortlöpande vårdstatistik, telefontillgänglighetsstudier, klagomålsregistrering och ekonomisk uppföljning. Antalet läkarbesök har minskat på jourcentralen med c:a 30% och på akutmottagningen med c:a 4%. Kostnaderna på årsbasis har minskat med 3 miljoner. Kortare öppethållande och lägre bemanning minskade lönekostnaderna med 2 miljoner kronor. Övriga kostnader minskade med 1 miljon kronor varav minskade röntgenkostnader (-70%) är mest anmärkningsvärt därför att kostnaden för röntgen inte tycks dyka upp i andra delar av sjukvården. Personalen upplever nu klart bättre arbetsmiljö och bättre arbetstider. Det finns inte längre några problem att rekrytera personal. För patienterna har väntetiderna blivit kortare till följd av att de flesta ringer före besök och att vårdbehoven i större utsträckning går att tillgodose med egenvårdsråd eller styrning till dagtid på vårdcentral. Telefontillgängligheten har förbättrats och patientklagomålen på jourcentralen är nu betydligt färre medan klagomålen på akutmottagningen ökat. Den viktigaste fördelen med utflyttad jourcentral är primärvårdens möjlighet att formulera sin egen policy. Primärvårdens egna sjuksköterskor, med hög kompetens och förståelse för primärvårdens villkor, sköter sjukvårdsupplysning och prioritering. Förväntningar och sökmönster hos patienterna förändrades överraskande snabbt. Primärvården blev plötsligt även under jourtid tydlig för befolkningen och samverkan med specialistsjukvården blev bättre.

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Underlag för beslut... 1 Jourcentralens tidigare organisation... 2 Genomförande... 3 Organisationsförändring... 3 Personalförändringar... 4 Information till befolkningen... 4 Sammanfattning av viktiga förändringar... 5 Resultat... 5 Patientperspektivet... 5 Personalenkät... 6 Vårdstatistik... 6 Ekonomisk uppföljning... 8 Intryck från ansvariga som följt processen på nära håll... 9 Sammanfattning av resultaten Diskussion Konklusion Referenser... 12

5 Bakgrund Jourcentralen i Jönköpings sjukvårdsområde har sedan 1988 varit lokaliserad i nära anslutning till akutmottagningen på Ryhovs sjukhus. Habo och Mullsjö har sedan många år en egen jourorganisation. Under 2000 och våren 2001 arbetade en brett sammansatt arbetsgrupp (den s.k. flödesgruppen) fram förslag till handlingsplan för att omfördela läkarbesök från Ryhov till distriktsläkare på vårdcentral. Två viktiga förslag som framfördes av gruppen och som antogs av sjukvårdsledningen våren 2001 var att primärvården skulle få huvudansvar för rådgivning och prioritering och att en ny jourorganisation skulle införas där primärvårdens ansvar och organisation tydliggjordes. Att pröva decentraliserad jourverksamhet och att flytta jourcentralen från sjukhuset bedömdes som angeläget. Underlag för beslut Samtidigt som sjukvårdsledningen utarbetade en övergripande policyplan för primärvården uppmärksammades att jourcentralsorganisationen hade problem ur flera aspekter. Från ett vårdtagarperspektiv var jourorganisationen otydlig. Flertal patienter såg ej skillnad mellan primärvårdsjour och specialistsjukvårdens akutverksamhet. Många sökte sig till akuten oavsett problem och utan att ringa före. Följden blev en överkonsumtion av vård på kostsam obekväm tid och sannolikt även delvis på för hög vårdnivå. Deltidstjänster med arbetstider förlagda enbart till kvällar och helger blev allt mindre attraktiva. Arbetsplatsen hamnade i en ond cirkel med ökad personalflykt och rekryteringssvårigheter. Ständigt nya vikarier och timanställd personal medförde försämrad psykosocial arbetsmiljö och ökade kostnader. Cheferna fick sätta av allt mer tid för att lösa akuta bemanningsproblem och andra problem. Framförallt läkarna började uppleva att ett stigande antal patienter som sökte akutvård kvällar och helger var såväl ett resursslöseri som ett arbetsmiljöproblem. I nationella handlingsplanen för primärvården framkommer bl a att sjukvården genomgår en omfattande strukturomvandling, som möjliggör för människor att i högre grad få sina sjukvårdsbehov tillgodosedda utanför sjukhuset. I Jönköpings landstings lokala handlingsplan som togs av Landstingsstyrelsen december 2001, slås fast att uppdraget för primärvården är jourinsatser fram till klockan 22.00, lämpligen direkt på vårdcentral. Primärvårdens jourverksamhet bör bedrivas på vårdcentral för att tydliggöra vårdcentralens roll att förmedla grundläggande hälso- och sjukvård till befolkningen även på jourtid. I november 2001 beslöt sjukvårdsledningen att tillsätta en arbetsgrupp under ledning av Staffan Ekedahl för utarbetande av förslag till utflyttning av jourcentralen från sjukhuset under Utgångspunkten var att den kommande organisationen successivt skulle utvecklas efter fortlöpande utvärderingar och gjorda erfarenheter. Jourcentralen flyttade i oktober 2002 till Hälsans vårdcentral

6 Jourcentralens tidigare organisation Verksamhet Jourcentralen flyttade till Länssjukhuset Ryhov den 4 september Lokalerna delades med KBC (konsultations och behandlingscentralen) som ligger i anslutning till akutmottagningen. Entre, ambulansintag och reception var gemensam för jourcentralen och akutsökande till Ryhov. Akutmottagningens och jourcentralens telefonrådgivning var samlokaliserad till akutens entre och reception. Fredag till söndag kväll stod jourcentralens personal ensam för bemanningen i telefonrådgivningen. Förutom en databaserad tidbokningskalender saknades patientadministrativt datorstöd. Patientbunden information dokumenterades på RP lappar. Lokaliseringen av jourcentralens läkarmottagningen på KBC, innanför akuten, medförda att personalstyrkan delades i två arbetsgrupper med små möjligheter till direktkommunikation. Två sjuksköterskor ansvarade för sjukvårdsupplysning vid akutens entre samtidigt somt två ytterligare sjuksköterskor var stationerade på jourcentralens mottagningsdel med uppgift att omhänderta inkommande patienter, assistera läkare, dela mediciner samt utföra viss provtagning och behandling. Förutom patientnära laboratorieanalyser som Strep-A och urinprov ombesörjdes alla analyser på Ryhovs C-lab. Provtagningen gjordes på jourcentralen av egen personal. Patientbesöksavgifter administrerades av akutens sekreterare som det sista året också skrev journal på utomkommunala patienter och administrerade läkarnas jourschema. Genom tjänsteköp belastades jourcentralen med en kostnad motsvarande 25% sekreterare. Ledning Jourcentralen var fram till februari 2002 en egen basenhet med en verksamhetschef och en vårdenhetschef underställda sjukhusdirektören. Därefter ersattes verksamhetschefen med en medicinskt ansvarig läkare som tillsammans med en samordnande sjuksköterska ansvarade för driften. Personalorganisation Jourcentralen hade 8 deltidsanställda med tjänstgöring enbart vardagkvällar och varannan helg. Under flera år gjordes, utan framgång, försök att rekrytera sjuksköterskor från vårdcentralerna att ingå i helgbemanningen. Vid omorganisationen i februari 2002 erbjöds all personal vårdcentralstillhörighet. Ansvaret för att även sköterskornas tjänstgöringsturer på jourcentralen bemannades övertogs av berörda vårdcentralschefer. Åtagandets omfattning för de olika vårdcentralerna räknades fram utifrån respektive vårdcentrals befolkningsunderlag

7 Genomförande Utflyttningen från Ryhov till vårdcentralen Hälsan 2 genomfördes den 2 oktober Smärre ombyggnationer gjordes av entre och trapphus till Hälsan. Lås och larmfunktioner kompletterades. Organisationsförändring Förändring i lednings- och personalorganisation genomfördes redan före flytten. Verksamheten behöll beteckningen Jourcentral med oförändrade verksamhetsuppgifter. Inledningsvis gjordes ingen förändring i bemanningen eller i öppethållande. Som steg 2 i genomförandet av ny jourorganisation genomfördes maj 2003 en reducering av bemanning och öppettider. Med ledning av gjorda erfarenheter anpassades organisation och öppettider så att Jourcentralen bemannades av sköterska till klockan och av läkare till på vardagar och på helger. Sättet att bedriva verksamheten ändrades. Sjukvårdsupplysning sker med låst ytterdörr och läkare på plats bara under högfrekvent tid. Personalen kunde reduceras motsvarar ca 2 sjukskötersketjänster och 1 läkartjänst. Stödfunktioner Patientadministrativ dokumentation blev efter flytten i sin helhet databaserad i journalsystemet Medidoc. Patientregistrering och kassafunktion övergick till egen sköterskepersonal. Recept, remisser och lab-svar skrivs ut och lagras i Medidoc. Patientnära prover begränsades till Hb, B-glucos, CRP, Strep-A och urinprover. Åtgärder i primärvårdsorganisation Ett delmål i förändringen var att göra ansvaret för sjukvårdsupplysning och jourmottagning på obekväm tid till primärvårdens uppgift. Redan före omorganisationen vidtogs åtgärder som inte hade direkt koppling till förändrad jourverksamhet men trots allt var av betydelse för belastningen under jourtid. Inom primärvården skedde en fokusering mot ökad framkomlighet till vårdcentralernas sjukvårdsupplysning och man mätte och återkopplade regelbundet hur snabbt patienter kom fram till rådgivningssköterskan. Vårdcentralerna ökade tillgängligheten för akuta patienter bl.a. genom omprioritering av läkartider och tillskapande av SIM (sköterskebaserad infektionsmottagning) på flertalet vårdcentraler. Riktlinjer togs fram för vissa åkommor som hals- och ögoninfektioner samt otiter som innebar mindre användning av antibiotika och mer egenvårdsråd via sjukvårdsupplysningen

8 Åtgärder och insatser för samverkan mellan specialistsjukvård och primärvård Störst oro och tveksamhet inför förändrad jourorganisation noterades bland kollegorna i den slutna vården som befarade okontrollerade patientströmmar till fel vårdnivå. Vid tidpunkten för utflyttningen fanns heller inga goda exempel att hänvisa till. Under 3 månader efter flytten placerades en primärvårdssjuksköterska på sjukhusets akutmottagning för att ta hand om patienter som kommit fel. Via allmänläkarkonsultverksamheten (AKO) skapades en dialog mellan primärvården och specialistsjukvårdens företrädare som resulterade i tydliga riktlinjer hur patienter ska fördelas mellan vårdnivåerna. Överenskommelser om fördelning av akutpatienter under jourtid gjordes med ortoped-, kirurg- och ögonkliniken. Mellan psykiatrin och primärvård har en gemensam överenskommelse träffats om bl.a. LPT-rutiner som båda parter förklarat sig nöjda med. Beträffande några övriga kliniker klargjordes åldersgränser och handläggning av specifika symtom och diagnoser t.ex. misstänkt djup ventrombos. Diskussioner fördes också med polis och åklagarmyndighet om rättsintyg och rättsmedicinsk provtagning vilket resulterade i lokala rutiner för enkel och smidig hantering. Personalförändringar Förhandlingar mellan vårdförbundet och arbetsgivare resulterade i att gamla anställningsvillkor för sjuksköterskorna skrevs om. I fortsättningen var alla anställda i sjukvårdsområdet och ej på specifik arbetsplats. Arbetsgivaren gavs möjlighet att schemalägga på obekväm tid. Sjuksköterskorna erbjöds 2000 kr/mån i lönepåslag för att frivilligt ändra anställningsvillkoren och ingå i jourcentralens personalförsörjning. Ett stort antal sköterskor accepterade de nya villkoren. Nya sköterskor inskolades under handledning. Kompetenshöjande utbildningar erbjöds all berörd personal t.ex. utbildning i handhavande av vissa laboratorieanalyser, i kassahantering inkl. betalkort och i sjukvårdsupplysning. Information till befolkningen Befolkningen informerades via press, radio och lokal TV samt genom utskick av informationsfolder. Budskapet till befolkningen var att alltid ringa först. I kontakten med vårdsökande tydliggjordes att jourcentralen ej var en länsöppen resurs utan en samverkan mellan berörda vårdcentraler på obekväm tid. Patienter man sköter på dagen har man även ansvar för på kvällar och helger

9 Sammanfattning av viktiga förändringar De viktigaste förändringarna sammanfattas i tabellen nedan. Tabell I. Sammanfattning av viktiga förändringar som vidtogs i samband med flyttningen av jourcentralen Personal Organisation Lokaler Egen policy Förändrad sköterskebemanning i telefonrådgivningen Bättre rådgivning; mer egenvård och exspektans Mer hänvisning till vårdcentral dagtid Satsning på förbättrad tillgänglighet dagtid "Ring alltid först!" Färre luckpatienter. Bättre telefontillgänglighet dagtid SIM Bättre tillgänglighet till besök dagtid Lab/röntgenservice Minskad tillgänglighet och minskade förväntningar har gett kraftigt minskad efterfrågan på jourcentralen Förbättrade lokaler Mer samverkan mellan sköterskor och läkare "Låst" dörr. Färre luckpatienter. Andra förväntningar från patienterna Ändrade öppettider Kortare väntetider Resultat Patientperspektivet Tillgänglighet Antalet "luckpatienter", d.v.s. patienter som kommer direkt utan att ringa först, har minskat från c:a 10 per dag till mindre än en per dag. Telefontillgängligheten till jourcentralen har förbättrats och är vid mätningar i dagsläget så bra att 85-95% kommer fram på första försöket och inom 3 minuter. Väntetiderna i väntrummet kunde tidigare uppgå till flera timmar bl.a. beroende på långsamma lab-rutiner och oplanerad tillströmning av "luckpatienter. I dagsläget är väntetiderna oftast högst 30 minuter och bara i undantagsfall mer än en timma. Klagomål Klagomål på jourcentralens verksamhet har minskat efter flytten. Samtidigt har klagomål på akutmottagningen ökat något 2003 jämfört med 2002 liksom klagomål på brister i samordningen i sjukvårdssystemet

10 Personalenkät En webbaserad enkät utsändes hösten 2003 till den personal (sammanlagt 5 usk/ssk och 18 läkare) som hade erfarenhet av att arbeta både på den tidigare och den "nya" jourcentralen. Syftet med enkäten var att efterhöra hur man upplevde verksamheten på den nya jourcentralen jämfört med den tidigare. Enkäten berörde frågor om arbetsmiljö, samverkan, lokalernas utformning, lab/röntgenrutiner och intryck av patientupplevelser. Ingen påminnelse utskickades. 13 personer (10 läkare och 3 sköterskor) besvarade enkäten (57% svarsfrekvens). Resultaten redovisas i tabell II. Tabell II. Resultaten av personalenkät om "nya" jourcentralen hösten Fråga Nej, Varken Ja Vet ej inte alls eller 1. Är lokalerna bättre på "nya" jourcentralen? 0% 31% 62% 8% 2. Är samverkan mellan läkare och sköterskor bättre nu, än på tidigare jourcentral? 3. Är din arbetsmiljö på jourcentralen bättre nu än tidigare? 4. Är arbetstider och schema bättre nu jämfört med tidigare? 5. Upplever du att lab/röntgenservicen försämrats på nuvarande jourcentral? 6. Hur tror du att patienterna upplever nya jourcentralen jämfört med den tidigare? a. lättare att komma fram på telefon b. lättare att få tid till läkare c. kortare väntetider i väntrummet d. omständigt med lab och röntgen 0% 31% 62% 8% 8% 0% 85% 8% 8% 8% 77% 8% 31% 8% 54% 8% 0% 25% 0% 42% 17% 8% 8% 0% 42% 25% 75% 42% 42% 42% 17% 17% Vårdstatistik Läkarbesök Besöksstatistik registreras fortlöpande. Tabell III visar en jämförelse av antalet läkarbesök från sju vårdcentralsområden de första tre kvartalen 2002 och Övriga vårdcentralsområden har haft lokal jourorganisation under någon av mätperioderna. Tabell III. Förändring av läkarbesök på Jourcentralen efter flyttningen till Hälsan. Mätperiod: Jan-sept 2002 jämfört med jan-sept Ingående vårdcentraler: Bankeryd, Gränna, Huskvarna, Hälsan 1, Hälsan 2, Rosenlund, Öxnehaga. Ba Grä Hu Hä 1 Hä 2 Ros Öx Summa Förändring % -34% -34% -1% -2% -26% -32% -21% - 6 -

11 Läkarbemanningen på vårdcentralerna har totalt varit i stort sett oförändrat under 2003 jämfört med Antalet läkarbesök dagtid på vårdcentralerna var också lika de två åren. De två vårdcentraler som hade störst problem med läkarvakanser 2003, Huskvarna och Gränna, är de vårdcentraler som minskat jourcentralsbesöken mest. I figur 1 visas antalet läkarbesök på jourcentralen per 1000 invånare under för vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde. Den kraftiga minskningen för Råslätt och Norrahammar beror på att man startat en lokal jourorganisation hösten Hälsan 2 Bankeryd Rosenlund Öxnehaga Råslätt Norrahammar Huskvarna Besök/1000 inv Gränna Hälsan1 Figur 1. Antalet läkarbesök på jourcentralen per 1000 invånare från olika vårdcentralsområden under åren Totala antalet läkarbesök på jourcentralen har minskat kraftigt efter flytten från sjukhuset. Dessförinnan hade antalet besök ökat kontinuerligt under flera år vilket innebar en stor belastning på personal och arbetsmiljö och ledde till långa väntetider för patienterna. Speciellt stora minskningar noteras för patienter från andra kommuner vilket framgår av tabell IV. Tabell IV. Andra förändringar av läkarbesök på jourcentralen efter flytten från sjukhuset till vårdcentralen Hälsan (samman mätperiod som Tabell III.) Habo/Mullsjö Länet Utomläns Totalt Förändring % -90% -47% -38% - 7 -

12 Den minskning av läkarbesök på jourcentralen som startade i samband med flytten den 1 oktober 2002 tycks fortsätta. Antalet besök sista kvartalet 2003 är klart lägre än motsvarande tid En del av minskningen av läkarbesök från september 2002 som ses i figur 2. beror på att vårdcentralerna Råslätt och Norrahammar startade med lokal jour 1 september 2002 och att huvuddelen av deras patienter sedan omhändertagits på resp. vårdcentral även under jourtid. Besök på Jourcentralen Januari Februari Mars April Maj Juni Antal besök Juli Augusti September Oktober November December Figur 2. Totala antalet läkarbesök per månad på jourcentralen i Jönköping under Antalet läkarbesök på sjukhusets akutmottagningar har minskat med c:a 4% de tre första kvartalen 2003 jämfört med Ortopedakuten har haft en liten ökning och akutbesöken på barnkliniken och medicinkliniken har minskat mest. Under senare år har det skett en långsam minskning av besöken på sjukhusets akutmottagningar i nivå med ovanstående minskning. Röntgenundersökningar Antalet röntgenundersökningar på remiss från jourcentralen rörande skelett och rörelseorgan var de tre först kvartalen st jämfört med 370st (-74%) samma period ett år senare. Samtidigt ökade motsvarande undersökningar på remiss från ortopedkliniken från 4896 till Ekonomisk uppföljning Efter införandet av minskat öppethållande och lägre personalbemanning har personalkostnaderna på årsbasis minskat med sammanlagt c:a 2 milj. kronor. Kostnaden för läkare och sjuksköterskor har minskat med c:a 25% och kostnaden för sekreterare har minskat med 60%

13 Samtidigt har kostnaderna för sjuksköterskebemanningen på sjukhusets akutmottagning ökat motsvarande tre helgpass per vecka. Detta har också lett till försämrade arbetsschema för sköterskorna på akutmottagningen. Övriga kostnader på jourcentralen har minskat kraftigt, sammantaget med c:a 1 milj. kronor per år. Kostnaderna för röntgen har minskat med 70%, laboratoriekostnaderna har minskat med 50% och läkemedelskostnaderna har minskat med 35%. Även kostnader för städ, tvätt m.m. har minskat. Intryck från ansvariga som följt processen på nära håll Färre patienter hänvisas idag från vårdcentral till jourcentral troligen beroende på att samma sköterskor och läkare arbetar på båda ställena vilket skapat bättre förståelse för vad som bör och kan uträttas på jourcentralen. Samverkan mellan sköterskor från olika vårdcentraler har förbättrats avsevärt genom att man arbetar tillsammans på jourcentralen. Även samverkan mellan läkare och sköterskor har förbättrats genom mer ändamålsenliga lokaler men också genom att man känner varandra genom arbetet dagtid på vårdcentralerna. Inför flytten framfördes farhågor över den försämrade tillgången på lab/röntgenservice. Man förutsåg problem både för patienter och läkare. Redan efter kort tid fann man att det gick utmärkt att arbeta på de nya villkoren och olägenheter eller klagomål från patienter har nästan helt uteblivit

14 Sammanfattning av resultaten I tabellen nedan sammanfattas resultaten av jourcentralens utflyttning från sjukhuset. Tabell V. Sammanfattning av resultaten enl. Balanserat styrkort i fyra perspektiv. 1. Kortare öppettider Kundperspektivet 2. Kortare väntetider ( tidigare flera timmar vid provtagning och lång väntetid för "luckpatienter" ) 3. Nöjdare patienter färre klagomål personalens uppfattning enl. enkät 4. God telefontillgänglighet > 90% kommer fram på 1:a försöket 90% färre luckpatienter 5. Sämre service lab/röntgen Personalperspektivet 1. Bättre arbetsmiljö Enl. enkät Färre sjukskrivningar Lättare att rekrytera personal 2. Bättre arbetstider på jourcentralen enl. enkät 3. Sämre arbetstider på akutmottagningen (fler helgpass för sköterskorna) 4. Lugnare i receptionen på akutmottagningen Verksamheten 1. Primärvården formulerar sin egen policy 2. Patienterna har andra förväntningar 3. Bättre lokaler 4. Bättre samverkan mellan sköterskor och läkare enl. enkät 5. Bättre kontinuitet mellan jourcentral och vårdcentral (sköterskor och läkare arbetar på båda ställena) 6. Bättre sjukvårdsupplysning, rådgivning och styrning. Mer till egenvård och till vårdcentral dagtid. 7. Färre "luckpatienter" 8. Färre läkarbesök på jourcentralen 9. Något färre läkarbesök på akutmottagningarna på sjukhuset Ekonomi 1. Minskade lönekostnader c:a 2 milj Läkare - 25 % Sköterskor - 25% Sekreterare - 60% 2. Minskade kostnader c:a 1 milj Röntgen - 70% Lab - 50% Läkemedel -35% Städ, tvätt m.m. 3. Något ökade röntgenkostnader på ortopedakuten 4. Ökade sköterskekostnader på sjukhusets akutmottagning c:a kr

15 Diskussion En samlokaliserad jourverksamhet kan vara konfliktskapande när två olika vårdkulturer möts. Vår erfarenhet är att såväl personalens arbetsmiljö, patientflödet och relationerna mellan primärvården och specialistsjukvården förbättras om respektive jourverksamhet ges möjlighet att utvecklas utifrån sitt uppdrag och sina egna förutsättningar. En viktig erfarenhet är att det kan vara svårt att hantera känslor och agerande från personal både i primärvården och på sjukhusets akutmottagning inför en så stor förändring som utflyttning av primärvårdens jourverksamhet innebär. Man behöver lägga ner mycket tid på information och förankring. De flesta i personalgruppen förutser stora problem i samband med en organisationsförändring av denna typ. För att ytterligare bidra till trygghet och en positiv syn på förändringen kan man under en period ha "både livrem och hängslen", d.v.s. extra god bemanning. I samband med flyttningen av jourcentralen i Jönköping fanns extra sjuksköterskor både på akutmottagningen och på jourcentralen under de första månaderna. Den viktigaste förändringen som uppnåddes genom flyttningen av jourcentralen till en vårdcentral är att primärvården får formulera sin egen policy vad gäller jourverksamheten. Patienterna kommer med andra förväntningar, det är bara s.k. primärvårdspatienter eftersom man vet att man söker på en jourcentral och de allra flesta har ringt innan. Verksamheten är enkel att förändra och anpassa. Verksamheten sköts också av "egna" sköterskor som kan sjukvårdsupplysning och känner till både vårdcentralerna och sjukhuset. Detta har resulterat i mer sjukvårdsupplysning, mer styrning till dagtid och bättre planering av verksamheten. Det finns liknande goda erfarenheter som nyligen beskrivits från annat håll [1] men det är viktigt att framhålla att en del av de förbättringar som uppnåtts i Jönköping mer beror på en omorganisation av jourcentralen än på flyttningen från sjukhuset. Samtidigt hade denna omorganisation varit svår att genomföra utan att jourcentralen flyttade. Arbetsmiljön har förbättrats betydligt. Dels beror detta på att belastningen minskat men också på bättre och mer ändamålsenliga lokaler som främjar samverkan mellan sköterskor och läkare. En annan viktig förklaring är att personalen huvudsakligen arbetar på vårdcentral dagtid och endast några gånger per månad tjänstgör på jourcentralen. Färre luckpatienter och färre väntande patienter i väntrummet har troligen också bidragit. Att antalet "luckpatienter" har minskat kraftigt beror troligen på informationskampanjerna "Ring alltid först!" och "Ett nummer till vården!". En förbättrad telefontillgänglighet och möjligheten att beställa tid har också bidragit. Att luckpatienterna minskat innebär fördelar i form av högre effektivitet (luckpatienter tar längre tid och är svårare att ge råd) och betydligt kortare väntetider och färre patienter i väntrummet. Nackdelar med systemet att alltid ringa först är svåra att se. Möjligen upplever någon patient att de själva kan avgöra om de behöver träffa en läkare men genom att ringa först blir väntetiden kortare

16 Det finns inget som tyder på att minskningen av antalet läkarbesök på jourcentralen har lett till en motsvarande ökning dagtid på vårdcentralerna eller på sjukhusets akutmottagning. Den kraftiga minskning av läkarbesök för övre luftvägsinfektioner och öroninflammationer som man sett i hela landet de senaste åren, och som i Jönköpings sjukvårdsområde kanske varit större p.g.a. att flera vårdcentraler startat sköterskebaserade infektionsmottagningar (SIM), kan vara en förklaring till minskande antal besök under jourtid. Bättre sjukvårdsupplysning och rådgivning har troligen också bidragit till minskade besök. Dock har antalet besök inte minskat från de två vårdcentralsområden som ligger närmast jourcentralen. Att jourverksamheten bedrivs i dessa vårdcentralers lokaler bidrar säkert till att minskningen bromsats från dessa områden men bristande tillgänglighet dagtid kan också bidra. Ett antal patienter från närliggande kommuner som tidigare bara "dök upp" på jourcentralen får nu hänvisning till rätt instans när de ringer. Ett intryck är att en grupp patienter tidigare hänvisades från akutmottagningen till jourcentralen för en första bedömning som resulterade i remiss till sjukhusspecialist. Denna grupp har minskat betydligt genom att man efter telefonkontakt blir hänvisad till sjukhusets akutmottagning och blir omhändertagen där. Det finns inga hållpunkter att sjukhusets akutmottagningar fått fler besök genom att jourcentralen flyttat. Dock tycks ortopedkliniken fått en liten ökning av patienter med misstänkta frakturer. Att antalet röntgenundersökningar minskat så mycket är svårförklarat. En mindre del av patienterna söker nu istället ortoped direkt på sjukhusets akutmottagning. Möjligen förelåg tidigare ett överutnyttjande som nu försvunnit genom sämre tillgänglighet. Man vet från andra studier att avstånd spelar stor roll för vårdutnyttjande. Den försämrade tillgången till röntgen ses idag knappast som en nackdel. Klara farhågor fanns före flytten att den försämrade lab-sevicen skulle leda till stora olägenheter för patienterna och nackdelar för läkarna. Istället har det blivit så att både patienter och vårdpersonal accepterat att laboratorieutredningar ej görs på jourcentralen. Den begränsade tillgången till laboratoriediagnostik innebär dock nackdelar i handläggningen av enstaka patienter. Konklusion Bättre rådgivning, prioritering och styrning bl.a. genom "egna" sköterskor, nya rutiner och egen policy har medfört att antalet läkarbesök på jourcentralen minskat. Detta har lett till en kraftigt förbättrad arbetsmiljö på jourcentralen och kostnadsbesparingar i nivå med den minskade produktionen. Inga stora olägenheter för patienterna eller nackdelar för sjukvårdssystemet i övrigt kan ses i dagsläget. Referenser 1. Lidén I. Lyckad förändring av jourorganisationen i Karlskoga. Primören N:r 2, Örebro,

17 Förteckning över Qulturum-rapporter Apoteket AB - Barnhälsovårdsenheten - GUID-gruppen - Qulturum - Vetenskapliga rådet 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell, Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke, Linda Frank 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén, Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved, Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström, Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten 2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid Norrahammars vårdcentral Författare: Mats D Karlsson 2002: 7 Balanserat styrkort En metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbete Författare: Carin Svensson Apoteket AB 2003: 1 Kvalitetsbarometern En intervjuundersökning om engagemang och systematik i förbättringsarbetet Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Wera Hjalmarson, Qulturum

18 2003: 2 Kvalitetsbarometern Validering och reliabilitetstestning Författare: Jan Mårtensson, Kjell Lindström 2003: 3 Läkemedelsförskrivning - ett patriarkalt eller demokratiskt beslut? Författare: Bengt Järhult, Kjell Lindström 2003: 4 Det är inte farligt att pröva! Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna Författare: Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003: 5 Fler öron i vården Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Författare: Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren 2004: 1 Sjukgymnast som primär instans Författare: Ulrika Eskilsson, Ingrid Fridh, Per Skarrie 2004: 2 Jourcentral på sjukhus eller på vårdcentral? Utvärdering av flyttningen av Jönköpings jourcentral från sjukhusets akutmottaning till vårdcentralen Hälsan i oktober 2002 Författare: Renée Ferm, Jan Mångs, Kjell Lindström, Gunnar Persson

19 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: