Till Hälso och sjukvårdsnämnden
|
|
- Karl Lindström
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1
2 Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR HN-HOS Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom patientsäkerhetsområdet i LtS 1. Bakgrund Den 1 november 2008 kom en 2 år gammal pojke till akutmottagningen på Mälarsjukhuset efter att under ca ett dygn haft kräkningar, feber och magsmärtor. Jourhavande barnläkare bedömde att en kirurgisk undersökning borde utföras och skrev en remiss. Jourhavande kirurgläkare (AT-läkare) gjorde i sin tur bedömningen att en mer erfaren läkare borde undersöka barnet och drygt sju timmar efter ankomst till akutmottagningen konstaterade kirurgläkare att pojken har tecken på bukhinneinflammation. Ett ultraljud påvisade en brusten blindtarm, och operation skedde akut. Pojken utvecklade en septisk chock och fick i väntan på transport till Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) cirkulationsstillestånd. Trots intensiva åtgärder avled pojken den 3 november 2008 på Astrid Lindgrens barnsjukhus. 2. Aktiviteter Händelsen anmäldes direkt av verksamhetschefen på kirurgkliniken till chefsläkare. Chefsläkare initierade att en händelseanalys genomfördes, som en del i den interna utredning som påbörjades för att analysera orsakerna till händelsen. I februari 2009 genomfördes händelseanalys, med medverkande från samtliga tre berörda kliniker, anestesikliniken, barnkliniken, kirurgkliniken samt en läkare från Astrid Lindgrens barnsjukhus. Händelseanalysen leddes av företrädare för Landstinget Sörmlands patientsäkerhetsfunktion. I mars 2009 gjordes anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. Till Lexmariaanmälan bifogades händelseanalysen. Under utredningens gång bifogas yttrande från verksamhetschefer, journalhandlingar, yttrande från aktuella läkare, rutiner och genomfördes besök av Socialstyrelsens på Mälarsjukhuset. Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tel landstinget.sormland@dll.se SID 1(4)
3 I juni 2009 gjordes uppföljning av vidtagna åtgärder föreslagna i händelseanalysen. I januari 2010 kom Socialstyrelsens beslut med anledning av Lexmariaanmälan. Den 15 februari träffader hälso- och sjukvårdsledning samt företrädare för barnkliniken Socialstyrelsen för att diskutera såväl detta barnärende samt ytterliggare två barnärenden med koppling till Nyköpings lasarett. 3. Vidtagna åtgärder Sedan händelsen har en rad åtgärder vidtagits för att förbättra patientsäkerheten, såväl specifikt rörande barn som åtgärder gällande alla patienter. 3.1 Åtgärder av mer generell karaktär: 1) Viktiga generella verktyg är att göra riskanalyser inför beslut om förändringar samt att göra händelseanalyser i syfte att lära av inträffade händelser. Vi har numera medarbetare som är väl skolade att leda risk- och händelseanalyser, och planerar att samverka med grannlänen för att ytterligare öka kvaliteten i kommande risk- och händelseanalyser. 2) Vi kommer att stärka patientsäkerhetsarbetet genom att bilda en specifik patientsäkerhetsenhet, med en chef som är direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Denna enhet har ett fåtal egna medarbetare, och till den adjungeras nödvändig expertkunskap från andra enheter. 3) S-BAR som är en generell metod för att säkra kvalitet och effektivitet i muntlig kommunikation i teamet kring patienten kommer att successivt införas i vårdorganisationen med stöd från patientsäkerhetsenheten. (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) 4) Sedan hösten 2009 tillämpas av Världshälsoorganisationen, WHO, fastställd checklista för operationer. Denna innebär att alla berörda i operationsprocessen gemensamt går igenom en checklista gällande åtgärder, patientdata etc. Detta sker i i tre olika moment på operationssalen. SID 2(4)
4 3.2 Klinikspecifika åtgärder 1) Ny rutin för utskrivning av barn på uppvakningsavdelningen har tagits fram. 2) Barn under 1 år opereras inte akut på jourtid på Mälarsjukhuset. 3) För att stärka och vidmakthålla den barnanestesiologiska kompetensen på Mälarsjukhuset kommer resurser avsättas för att anestesiologer regelmässigt under givna perioder ska kunna auskultera på Astrid Lindgrens barnsjukhus 4) Förtydligande av transportrutin av svårt sjuka barn till Astrid Lindgrens barnsjukhus har gjorts, i samverkan med ALB. 5) Uppdatering av rutiner på intensivvårdsavdelningen gällande barn har genomförts bla är barnpärm uppdaterad med telefonnummer till Astrid Lindgrens sjukhus 6) Samverkansrutin hur barn som bedöms vara i behov av akut kirurgi på jourtid skall handläggas har utarbetats mellan kirurg- och anestesikliniken på Mälarsjukhuset. 7) På kirurgkliniken har stöd till AT-läkarna stärkts genom att mellanjouren på vardagar dagtid hela tiden finns på akuten fram till och på helger fram till ) På kirurgkliniken hålls sedan hösten 2009 regelbundet månadsvisa konferenser där läkarkollegiet gemensamt går igenom patientfall i syfte att gemensamt lära av och reflektera kring, gjorda erfarenheter. 7) Den 2/2 infördes ADAPT vid akutmottagningen i Eskilstuna och i övriga länet. Detta är ett system för medicinsk prioritering av akutpatienter som kommer till akutmottagningen. Som ett delområde inom ADAPT-konceptet utarbetas just nu ett verktyg för scoring av barn som inkommer till akuten, baserat på barnets ålder och status gällande vitalparametrar (syre, andning, feber, värk etc). Idag finns ingen nationell standard kring detta och därför har ett internt arbete påbörjats. 8) På barnkliniken har rutiner införts så att när jour som är upptagen av annan arbetsuppgift ska kontaktas anges alltid beräknat klockslag när han/hon tidigast kan komma. Problemets dignitet ska tydligt anges i kontakten liksom ansvarsförhållande. Detta har muntligt och skriftligt dragits i läkargruppen och tydliggörs för alla nyanställda jourande, 9) Rutinen att barn snabbt bör komma till barnavdelning har inskärpts skriftligt och muntligt bland berörda. SID 3(4)
5 10) På Mälarsjukhusets barnavdelning har ett systematiserat övervakningsschema införts för övervakning av inneliggande barn. Sammanfattningsvis så är ovan beskriva åtgärder ett resultat av ett kontinuerligt pågående arbete med att förbättra patientsäkerhet men där enskilda händelser, i aktuellt fall tyvärr med mycket tragisk utgång, tydligt pekar på att vi måste öka bredden och systematiken i patientsäkerhetsarbetet för att bli ännu bättre. Punkt 3 under klinikspecifika åtgärder, avseende stärkt barnanestesiologisk kompetens, kommer att innebära ökade kostnader på ca 700 tkr per år. Det är angeläget att detta beaktas i kommande budgetarbete. Ingrid Mårselius Hälso- och sjukvårdschef Anders Ahlgren Divisionschef länssjukvård SID 4(4)
I ärendet fanns följande förslag till beslut: Yrkande och proposition. Östen Eriksson (kd) och Kristina Fransson (m) yrkade avslag.
PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2003-11-03 LKD 03607 135 Åtgärder för att avveckla användningen av inhyrd personal Bakgrund Landstinget Sörmland har ett rationaliseringskrav motsvarande 200 mkr de två närmaste
Läs merHur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion
Hur står det till med våra akutmottagningar? Tillsyn av patientsäkerheten vid akutmottagningar i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion Bakgrund tillsyn Nationell tillsyn av vårdgivarnas ledningssystem för kvalitet
Läs merHälso- och sjukvårdsnämnden den 7 maj 2010
den 7 maj 2010 Inledning Dagens sammanträde inleddes med information från ledningen för Hälsovalsenheten om de erfarenheter man har så här långt av den modell med hälsoval som vid årsskiftet infördes i
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merMedicinsk rådgivare. Ingen uppgift Beslut finns, men samtliga läkare tvekar Finns befattningsbeskrivning nej Ja, se nedan Ja, se nedan
Prioritering systematik inventering 2017 Finns det en skriftlig prioriteringsordning som stöd till verksamheten? Finns det en skriftlig instruktion för arbetsuppgifter som ska bortprioriteras/strykas vid
Läs merPatient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merRegional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus
Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjen
Läs merPatientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merPublicerat för enhet: Ortopedklinik Version: 6
Publicerat för enhet: Ortopedklinik Version: 6 Innehållsansvarig: Arvin Yarollahi, Verksamhetschef, Område II gemensamt (arvya1) Giltig från: 2018-09-06 Godkänt av: Arvin Yarollahi, Verksamhetschef, Område
Läs merNämnden beslöt att begära skriftlig återföring i ärendet senast den 31 december 2014.
Handläggare: Agneta Calleberg 1 (2) PaN 2015-03-06 P 6 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-02-11 PaN 1401-00020-30 1403-01455-30 Återföring Problem att få remissvar vid införd spärr i journalsystem Ärendet Patientnämnden
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merRegional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus
Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjen
Läs merUNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner
ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland 2010
HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR Svante Sjöstedt, Patientsäkerhetsenheten 2011-02-28 LSN-HSF11-109 Patientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland 2010 1. Hur har patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida
Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.
Läs mer2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM
Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merLandstingsfullmäktiges beslut. Landstingsstyrelsens förslag bifölls.
- PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2009-10-20 LS-LED09-167 86 Dags att utveckla vården av alkoholmissbrukare ytterligare! Motionssvar Ärendet behandlades. Landstingsfullmäktiges beslut Landstingsstyrelsens förslag
Läs merHandlingsplan för förbättrad ekonomisk balans. Totalkostnad, prognos 2010: 213 mnkr Besparingspotential: mnkr
Hälso- och sjukvård Bilaga 1 DATUM DIARIENR 2010-09-06 HN-HOS10-311 Handlingsplan för förbättrad ekonomisk balans I enlighet med uppdraget från HS-nämnden den 2 september presenteras nedan åtgärder för
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2018
Patientsäkerhetsberättelse för 2018 Stockholm, 2019-02-25 Ingemar Gustafsson Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merTNF alfahämmare rekommendationsavtal
TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(3) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Lars Stéen Läkemedelskommittén +46767803787 2013-08-23 LS-LED13-489-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsen M Ö T E S D A T U
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merÅterföring. Remisshantering
Handläggare: Renate Cremer PaN 2013-09-19 P 10 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2013-09-04 PaN V1112-0487558 PaN V1112-0488858 PaN V1112-0503458 PaN V1206-0255458 PaN V1207-0303458 PaN V1207-0303558 Återföring Remisshantering
Läs merProtokoll D.nr DU-KAN07-001
D.nr DU-KAN07-001 Protokoll från sammanträde med Gemensam nämnd för delar av länssjukvård och service inom Landstinget Sörmland och Landstinget Västmanland, DUnämnden Datum: 2007-05-25 Tid: kl 09.00-12.00
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra
Läs mer29/16 Uppdaterad rekommendation för assisterad befruktning med anledning av ny lagstiftning för ensamstående
Landstingsstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott PROTOKOLLSUTDRAG SID 1(2) D A T U M D I A R I E N R 2016-08-31 LS-LED16-1071-3 29/16 Uppdaterad rekommendation för assisterad befruktning med anledning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merI l Hållbarhetsnämnden 12013-10-30 ( 5 30113 1
LANDSTINGET SORMLAND Hallbarhetsnamnden PROTOKOLL DATUM 2013-10-30 DIARIENR HBN13-001-10 30113 Pilotverksamhet våldtaktsmottagning på kvinnokliniken Malarsjukhuset, Eskilstuna I Behandlat av I Mötesdahim
Läs merPatientsäkerhetsfrågor
Patientsäkerhetsfrågor I världen Inom EU I Sverige - Ny föreskrift SOSFS 2005:12 - Handbok i risk- och händelseanalys - Förbättringsprojekten VRISS I och II - Uppdraget från 2003 års kongress - Förbättringsprojekt
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merPatiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merOppositionen reserverade sig
Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2009-03-24 LS-LED09-268 45 Akutläkare på Mälarsjukhusets akutmottagning Landstingsstyrelsens beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner inrättande av akutläkare
Läs merOrdinärt boende, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, blankett
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-05-10 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Primärvård, Hälsa och habilitering Fastställt
Läs merBeslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare
Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd 2011-10-11 Tillsvidare Ansvar för omprövning Omprövning Gäller för Förvaltningsledning/nämnd Vid behov Socialförvaltningen Rutin för Lex Sarah
Läs merSvar på skrivelse från Håkan Jörnehed (V) om vårdköer inom vården för transpersoner
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Berit Ekedahl TJÄNSTEUTLÅTANDE 2012-12-07 Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-01-31, P [xx] 1 (4) HSN 2016-4618 Svar på skrivelse från Håkan Jörnehed (V) om
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merTillbud Incident Avvikelse
Uppföljning av tidigare granskning Tillbud Incident Avvikelse Landstinget Halland Februari 2002 Christel Eriksson Christel Eriksson Tel 035-151748 E-post: info@komrev.se Hemsida: www.komrev.se Bolagets
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merKvalitetsbokslut 2014. Ögonkliniken Sörmland
Kvalitetsbokslut 2014 Ögonkliniken Sörmland Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 5 Tillgänglighet... 5 Patientsäkerhetsresultat...
Läs merGranskning av akutmottagningarna
Revisionsrapport Granskning av akutmottagningarna Region Halland Rebecca Lindström Jean Odgaard December 2014 Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Uppdrag och revisionsfråga...
Läs merMaria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015
Maria Pettersson & Inger Westborg Patientsäkerhetskonferens 2015 Lex Maria Skuld och skam eller lärande och förbättring? Vad innebär lex Maria? Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merPROTOKOLL. Tid Torsdagen den 27 september 2012, kl. 09.00-12.30
1 (6) Landstingets kansli Planeringsavdelningen, Lillemor Ahlgren Justerat 2012-10-05 Patientnämnden Tid Torsdagen den 27 september 2012, kl. 09.00-12.30 Plats Närvarande ledamöter Övriga närvarande Sekreterare
Läs merMultidiciplinära konferenser MDK Mirjam Våtz Utvecklingskraft cancer
Multidiciplinära konferenser MDK 2018-05-18 Mirjam Våtz Utvecklingskraft cancer Processarbete MDK RCC sydöst Sjukvårdsregionala riktlinjer Multidisciplinär arbetsgrupp med representanter från alla tre
Läs merLäkarbesök och Teambesök i öppenvård
Lednings- och verksamhetsstöd HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR Avgiftshandboken 2010-03-22 Flik 15 Läkarbesök och Teambesök i öppenvård INNEHÅLL Besök i primärvård, dagtid sidan 3 Besök i primärvård, jourtid
Läs mer5 Vårdprogram bröstförminskande kirurgi. Arbetsutskottets förslag till beslut
Läns sjukvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R 2013-02-27 LSN-HSF12-246 5 Vårdprogram bröstförminskande kirurgi Arbetsutskottets förslag till beslut Länssjukvårdsnämnden godkänner utarbetat vårdprogram
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merBegäran om disposition av medel ur budgeten för privata vårdgivare
Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-09 HN-HOS10-147 Till Hälso- och sjukvårdsnämnden Begäran om disposition av medel ur budgeten för privata vårdgivare Bakgrund Det samlade anslaget för privata
Läs merDokumentnamn: 6. Anestesi- och intensivvårdskliniken Bakjour. Giltig fr o m: 2011-06-01
Vid stabsläge larmas anestesibakjouren enbart vid behov VID LARM: Åtgärd Klockan/ signatur 1. Ta emot rapport från primärjour anestesi om aktuell händelse och nuvarande situation på kliniken. 2. Jourtid
Läs merAkuta medicinska larm vid SÄS Skene
2017-09-11 24039 1 (5) Sammanfattning Riktlinjen beskriver ansvar, larmrutiner och handläggning av patienter med både livshotande och mindre allvarliga tillstånd vid SÄS Skene. Dessutom handläggning vid
Läs merTILL DIG SOM VÅRDAS AKUT
TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT Välkommen till oss Inom verksamhetsområde Ortopedi har vi stor erfarenhet av att behandla sjukdomar och skador i rörelseorganen. Vårt mål är alltid att med god omvårdnad och rehabilitering
Läs merRutin för preoperativt omhändertagande av patient med höftfraktur, SUS - Malmö
Version: 1.0 Skapad: 2012-09-15 Reviderad: 2014-04-15 Gäller tv, längst tom: 2015-04-15 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Cecilia Rogmark, Magnus Eneroth, Henrik Dyhre Dokumentinnehåll: Arbetsuppgifter
Läs merStudiecirkel Säker vård alla gånger
Studiecirkel Säker vård alla gånger Område 5 och 8 Förebygga kirurgiska komplikationer och postoperativa sårinfektioner OP/ IVA,ortoped- och reumatologkliniken och kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov I
Läs merPROTOKOLL LKD Motionssvar. "En landstingspolicy för användandet av bemanningsföretag" Bakgrund
PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2002-10-29 LKD 01602 83 Motionssvar. "En landstingspolicy för användandet av bemanningsföretag" (Lf) Bakgrund Gustaf Wachtmeister och Benny Gezelius (m) har lämnat in en motion
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merHälso- och sjukvårdsnämnden. 19 Verksamhet för personer med svårare neuropsykiatrisk problematik. Beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2007-02-22 HN-HOS07-077 19 Verksamhet för personer med svårare neuropsykiatrisk problematik Beslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merRemiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria)
2015-09-28 Dnr 2.8-19505/2015 1(1) Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Marie Hansson marie.hansson@ivo.se Enligt sändlista Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador
Läs merSÄKERHETSANPASSNING. Hälso- och sjukvård Psykiatriska kliniken MSE
Hälso- och sjukvård Psykiatriska kliniken MSE HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR Åsa Wallén Verksamhetssamordnare Tfn 016-10 40 23 2007-11-29 Säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och
Läs merFörvaltningschef PaN E
PaN 2011-09-27 P 6 Staffan Blom TJÄNSTEUTLÅTANDE Förvaltningschef 2014-07-10 PaN E1108-00069-56 Principärende Nedgång av förordnanden av stödpersoner Ärendet Patientnämndens förvaltning har enligt 30 och
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro
Läs merHemsjukvård. Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner. Revisionsrapport
Revisionsrapport Hemsjukvård Margaretha Larsson Malou Olsson Ljusdals kommun i samverkan med Landstinget Gävleborg, Hudiksvall, Ockelbo och Söderhamns kommuner November 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning...
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merYttrande över patientnämndsärende gällande bristande informationsöverföring
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-04-20 1 (2) HSN 2016-0692 Handläggare: Patrik Söderberg Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-05-24, P 16 Yttrande över patientnämndsärende gällande bristande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Läs merDelprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar
P R O J E K T N A M N U T G Å V A D A T U M D I A R I E N R Delprojektplan Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar Syfte: Skapa möjligheten att använda tekniska lösningar som ett komplement vid vårdplaneringar
Läs merGenerell informationsplan vid förhöjd epidemiberedskap i Landstinget Västmanland
1 (7) Generell informationsplan vid förhöjd epidemiberedskap i Landstinget Västmanland 2 (7) Innehåll 1 Utgångspunkter och förutsättningar...3 2 Syfte...3 3 Mål...3 4 Samordning och ansvar...4 5 Åtgärdskalender
Läs merKvalitetsbokslut 2013
Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Ortopedkliniken NLN 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation...
Läs merEXTERN KVALITETSGRANSKNING av allmäntjänstgöring
EXTERN KVLITETSGRNSKNING av allmäntjänstgöring Granskningssdatum: 181022 24 Hälsostaden Sjukhus Ängelholm Ort Opererande specialiteter Helsingborgs lasarett Verksamhetsområde Åsa oström och jörn Ohlsson
Läs merLänsgemensam. vårdöverenskommelse Primärvård och Kvinnosjukdomar
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 2.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Kvinnosjukdomar Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m.
Läs merNämnden ställer sig bakom förvaltningens förslag till beslut
Hälso- och sjukvård PROTOKOLL DATUM 2005-04-21 DIARIENR 24 Förslag om gemensam ögonklinik Utsänt beslutsunderlag med förslag att slå samman de två befintliga ögonklinikerna i länet gicks igenom och kommenterades.
Läs merSvar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist och gammal utrustning i ambulanssjukvården
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2106-10-11 1 (4) HSN 2016-4458 Handläggare: Birgitta Rosengren Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-11-22 Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist
Läs merPrimärvård och Ögon Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. 2011-05-20. vårdöverenskommelse
Hälso- och sjukvård Länsgemensam 1.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Ögon Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Samverksansdokument, 2011-05-20 vårdöverenskommelse
Läs merUtvärdering av Delprojekt-Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar
P R O J E K T N A M N U T G Å V A D A T U M D I A R I E N R Utvärdering av Delprojekt-Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar Syfte: Skapa möjligheten att använda tekniska lösningar som ett komplement
Läs merPrimärvård och Urologi
Hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 2.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Urologi Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård
Läs merFrån sämst till bäst i klassen
Från sämst till bäst i klassen Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos 1 Sammanfattning Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos är en av tre pilotprocesser som
Läs merKvalitetsbokslut 2013
Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Ögonkliniken Sörmland 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation...
Läs merTillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.
Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD
Läs merRutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna
Läs mer/(\ inspektionen för vård och omsorg
/(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,
Läs merLandstingsfullmäktiges beslut. 1 Landstingsstyrelsens förslag bifalles.
PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2003-11-25 11-26 LKD 02636 78 Motion Försök med ökad samverkan mellan apotek och sjukhus Landstingsstyrelsens förslag enligt beslut 2003-11-03 114 (se bilagda handlingar) behandlas.
Läs merCitat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM)
Citat och kommentarer som framkommit vid inspektioner på akutmottagningar (AKM) AT-läkare tvingas arbeta för självständigt på AKM Fel patienter och ökad tillströmning på AKM Brist på vårdplatser leder
Läs merKvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.
Patientsäkerhetsberättelse 2015 Attendo Postiljonen Patientsäkerhetsarbetet består till stor del av vårt lokala kvalitetsarbete. Kvalitetsarbetet bedrivs på våra enheter enligt Attendos rutiner och riktlinjer.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merBILAGA 3. FÖRDELNING AV ANSVAR OCH KOSTNADER MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH SPECIALISERAD VÅRD BAKGRUND SYFTE DEFINITIONER
DATUM 2010-12-29 BILAGA 3. FÖRDELNING AV ANSVAR OCH KOSTNADER MELLAN PRIMÄRVÅRD OCH SPECIALISERAD VÅRD BAKGRUND Hälsoval i Primärvården innebär att konkurrensneutralitet ska råda mellan privata och offentliga
Läs merFast vårdkontakt vid somatisk vård
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Vård i livets slut Faktaägare: Pär Lindgren, chefläkare Fastställd av: Per-Henrik Nilsson, hälso- och sjukvårdsdirektör Revisions nr: 1 Gäller för: Region Kronoberg
Läs mer