Fler öron i vården" 2003:5. eller. Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades. Primärvårdens FoU-enhet

Transkript

1 Qulturum Rapport Fler öron i vården" eller Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren 2003:5

2 Författare: Kjell Lindström, distriktsläkare Jönköping Tfn Gunnar Albinsson, Verksamhetschef Bankeryds vårdcentral Box Bankeryd Tfn Brita Aldrin, sjuksköterska Jönköping Tfn Linda Frank, Verksamhetsutvecklare Qulturum Jönköping Tfn Maria Lindgren, Vårdcentralschef Rosenhälsan Huskvarna vårdcentral Kungsgatan Huskvarna Tfn

3 Sammanfattning Befolkningen anser att god telefontillgänglighet till vårdcentralerna är mycket viktigt. När det gäller primärvårdens tillgänglighet, är befolkningen mest missnöjd med möjligheten att komma fram på telefon. Flera studier visar att god telefontillgänglighet bidrar till ökad trygghet i befolkningen och en effektivare styrning vilket i sin tur leder till ökad tillgänglighet till vården och ett mer effektivt resursutnyttjande. Problem med telefontillgängligheten har lett till att hälften av landstingen har infört tekniska telefonpassningssystem vid vårdcentralerna och att mer än hälften för närvarande har valt att inrätta en central sjukvårdsupplysning. Denna rapport beskriver ett annat angreppssätt för att förbättra telefontillgängligheten till sjukvården. Vid mätningar av telefontillgängligheten till de 12 vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde 1999 och 2000 framkom att tillgängligheten var bristfällig. Av de som ringde kom endast 55% respektive 34% fram till rådgivningssköterska på första försöket och inom 3 minuter. Sjukvårdsledningen i Jönköpings sjukvårdsområde beslutade därför våren 2001 att genomföra projektet, "Fler öron i vården", med syfte att stärka den vårdcentralsbaserade sjukvårdsupplysningen och förbättra telefontillgängligheten till vårdcentralerna. Verksamhetscheferna formulerade målet att "90% av de som ringer skall komma fram till rådgivningssköterskan på vårdcentralen på första försöket och inom 3 minuter". Projektet har innehållit följande delar Kartläggning och analys av faktorer som påverkar telefontillgängligheten Styra invånarnas samtal till vårdcentralerna Ökad bemanning i telefonrådgivningen på vårdcentralerna och ökat öppethållande Förbättrad organisation av telefonrådgivningsfunktionen Ökad kompetens i telefonrådgivningen Ökad och förbättrad samverkan med andra vårdgivare Regelbundna mätningar och återkoppling till verksamheten Telefontillgängligheten till vårdcentralernas rådgivningssköterskor har förbättrats markant under projektets gång. Det uppsatta målet, "90% av de som ringer skall komma fram på första försöket och inom 3 minuter", som många till en början upplevde som en utopi, är nått av flera vårdcentraler och det stora flertalet är nära. Fler samtal rings till vårdcentralerna nu när tillgängligheten förbättrats. Fler patienter tas om hand dagtid på vårdcentralerna och färre söker på jourcentralen och sjukhusets akutmottagningar. Vi anser att vår metod, utan att kosta mer, bättre marknadsför vårdcentralen som första instans vid sjukdom och är bättre ur patientperspektivet jämfört med central sjukvårdsupplysning och tekniska telefonpassningssystem. Om resultaten skall bli bestående är det viktigt att ledningen fortsätter att fokusera på telefontillgängligheten genom att ständigt framhålla att detta är en av vårdcentralernas viktigaste uppgifter. Det är också viktigt att fortsätta att mäta och följa upp hur man lyckas och att uppmärksamma goda resultat.

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING BAKGRUND 1 SYFTE 2 METOD 3 1. Kartläggning och analys av faktorer som påverkar telefontillgängligheten 3 Vilka ringer? 3 Telefonrådgivningssköterskan 4 Organisatoriska faktorer 4 2. Styra invånarnas samtal till vårdcentralerna 5 3. Ökad bemanning i telefonrådgivningen på vårdcentralerna och ökat öppethållande 5 4. Förbättrad organisation av telefonrådgivningsfunktionen 5 Ett exempel på att en förändrad organisation påverkar telefontillgängligheten 6 5. Ökad kompetens i telefonrådgivningen 7 Kontinuerlig fortbildning 7 Grupphandledning 8 6. Ökad och förbättrad samverkan med andra vårdgivare 8 Kanal för informationsutbyte 9 7. Regelbundna mätningar och återkoppling till verksamheten 9 Mätningar av telefontillgänglighet 9 Enkäter till de som ringt sin vårdcentral 11 Uppföljning av vårdstatistik 11 RESULTAT 12 Antal telefonsamtal till vårdcentralerna 12 Telefontillgängligheten till rådgivningssköterska 12 Patienternas åsikter 14 Läkarbesök på jourcentral och sjukhusets akutmottagningar 15 DISKUSSION 16 REFERENSER 18 Bilaga 1 Patientenkät Bilaga 2 Registreringsformulär för kontakter med telefonrådgivningssköterska

5 Bakgrund Internationellt finns ett antal studier som redovisar erfarenheter av olika former av sjukvårdsupplysning [1-4]. I USA är det vanligt med sjukvårdsupplysning per telefon inom barnsjukvården. Sjukvårdsupplysningen i Storbritannien (NHS direct) påminner om de särskilda sjukvårdsupplysningar som ett antal landsting i Sverige byggt upp under de senaste åren. Det finns även svenska studier om effekter av sjukvårdsupplysning via telefon [5-7]. Flera studier visar att god telefontillgänglighet bidrar till ökad trygghet i befolkningen och en effektivare styrning. Detta leder i sin tur till ökad tillgänglighet till vården och ett mer effektivt resursutnyttjande [5,6,8,9]. Sjukvårdsinformation, rådgivning och styrning via telefon är i vårt land en naturlig uppgift för primärvården. Vårdcentralerna i Sverige har dock haft svårigheter att upprätthålla en acceptabel telefontillgänglighet. Detta har bidragit till att ungefär hälften av landstingen för närvarande har valt att inrätta en särskild sjukvårdsupplysning med huvuduppgiften att hjälpa invånarna att komma till rätt vårdnivå [10]. Sjukvårdsupplysningen har också som uppgift att erbjuda patienter medicinska råd och sjukvårdsinformation, göra en bedömning om patienten behöver akutvård eller inte samt att vid behov förmedla kontakt med joursjukvård, ambulans eller motsvarande. I Landstingsförbundets enkätundersökning från hösten 2000 framgår att ytterligare ett antal landsting överväger att införa en särskild sjukvårdsupplysning [11]. Problem med telefontillgängligheten har också lett till att hälften av landstingen har infört telefonpassningssystem vid vårdcentralerna [12]. Systemet innebär att patientens telefonsamtal tas emot av en telefonsvarare, som uppmanar patienten att knappa in eller tala in sitt telefonnummer. När det är klart, anger telefonsvararen när patienten kommer att bli uppringd av vårdcentralen. Befolkningen anser att god telefontillgänglighet till vårdcentralerna är en mycket viktig funktion [13,14]. När det gäller primärvårdens tillgänglighet har flera undersökningar visat att befolkningen är mest missnöjd med möjligheten att komma fram på telefon [15,16]. Vid mätningar av telefontillgängligheten till de 12 vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde 1999 och 2000 framkom att tillgängligheten var bristfällig. Endast 55% respektive 34% av de som ringde kom fram till rådgivningssköterska på första försöket och inom 3 minuter [17,18]. I patientenkäter som genomfördes på vårdcentralerna 1999 och 2000 framkom ett klart missnöje med vårdcentralernas tillgänglighet [17,18]. Alltför många patienter sökte direkt på jourcentralen och sjukhusets akutmottagningar istället för på sin vårdcentral. Detta medförde bl.a. att arbetsmiljön blev ansträngd och att man hade stora svårigheter att rekrytera personal till jourcentralen. En del av de patienter som kom till jourcentralen och sjukhusets akutmottagningar angav att man försökt, men ej lyckats, få kontakt med sin vårdcentral tidigare under dagen [19]. Sjukvårdsledningen i Jönköpings sjukvårdsområde beslutade våren 2001 att genomföra projektet, "Fler öron i vården", med syfte att stärka den vårdcentralsbaserade sjukvårdsupplysningen och därmed förbättra telefontillgängligheten till vårdcentralerna. fick ansvar för projektledning och utvärdering. 1

6 Primärvården i Jönköpings sjukvårdsområde har som sin vision att vara ett föredöme i svensk primärvård. Verksamhetscheferna formulerade utifrån visionen målet att "90% av de som ringer skall komma fram till rådgivningssköterskan på vårdcentralen på första försöket och inom 3 minuter", ett mål som vid detta tillfälle kändes djärvt och avlägset. Ledningen och personalen på vårdcentralerna upplevde att det var en utmaning att försöka klara det som de flesta andra vårdcentraler inte klarar. Alla var överens om att en lättillgänglig och kompetent sjukvårdsupplysning via vårdcentralen är det bästa alternativet både för patienten och sjukvårdssystemet. God telefontillgänglighet till vårdcentralen uppfattades också som en viktig förutsättning för att kunna styra mer av vården till vårdcentralerna. Jönköpings sjukvårdsområde består av Jönköpings kommun ( inv) med 9 vårdcentraler, Habo kommun (9500 inv) med en vårdcentral och Mullsjö kommun (7000 inv) med en vårdcentral. Syfte Syftet med satsningen var att förbättra telefontillgängligheten till vårdcentralerna. Syftet var också att marknadsföra primärvården som första instans vid sjukdom och att omfördela patienter från sjukhus till vårdcentral och från kväll/helg (jourcentral) till vardag. 2

7 Metod I projektet har vi arbetat med kartläggning och analys av faktorer som är viktiga för god telefontillgänglighet. Utifrån detta arbete har sedan ett flerårigt systematiskt förbättringsarbete genomförts för att på olika sätt förbättra telefontillgängligheten. Kartläggningen har varit integrerad med förändringsarbetet genom att vi kontinuerligt har mätt resultat av olika insatser och återkopplat dessa till verksamheten. Projektets genomförande beskrivs under följande rubriker: 1. Kartläggning och analys av faktorer som påverkar telefontillgängligheten 2. Styra invånarnas samtal till vårdcentralerna 3. Ökad bemanning i telefonrådgivningen på vårdcentralerna och ökat öppethållande 4. Förbättrad organisation av telefonrådgivningsfunktionen 5. Ökad kompetens i telefonrådgivningen 6. Ökad och förbättrad samverkan med andra vårdgivare 7. Regelbundna mätningar och återkoppling till verksamheten Under metodavsnittet har vi valt att redovisa en del resultat som inte direkt anknyter till projektets syfte. 1. Kartläggning och analys av faktorer som påverkar telefontillgängligheten Vid upprepade mätningar framkom att telefontillgängligheten varierade betydligt mellan olika vårdcentraler men att framkomligheten behövde förbättras till alla vårdcentraler. Vilka ringer? För att kartlägga vilka ärenden patienterna har när de ringer vårdcentralerna gjordes vid samtliga vårdcentraler en registrering av alla inkommande samtal och övriga sköterskekontakter vid två tillfällen under en vecka. Ett särskilt registreringsformulär användes (bilaga 2). Resultatet av denna registrering visar vilken typ av samtal man har på vårdcentralerna och hur många patienter som kommer direkt till vårdcentralen med sitt ärende, utan att ringa först ("luckpatienter"). Dessa patienter bedöms ta längre tid att hjälpa än om de hade ringt till vårdcentralen. Medelvärden och spridningen mellan olika vårdcentraler framgår av tabell I. 3

8 Tabell I. Fördelningen av olika typer av kontakter med rådgivningssköterska vid 12 vårdcentraler hösten Typ av kontakt Fördelning av kontakter 12 vårdcentraler medelvärde spridning Tidsbeställning Akuttid till läkare 11 % 4-20 % Planerad tid till läkare 12 % 8-21 % Telefontid läkare 7 % 3-12 % Ändring av tid 3 % 1-5 % Rådgivning 17 % 9-27 % Hänvisning till annan vårdgivare i primärvård t.ex. dsk, sjg, AT 6 % 3-15 % Hänvisning till jourcentral 1 % 0-5 % Sjukhus, privatläk, barnläkarmott. 1 % 0-3 % Receptförnyelse, förlängning sjukintyg 11 % 9-14 % Svar lab, rtg m.m. 4 % 1-5 % Växelfunktion, vidarekoppling av samtal utan medicinsk 4 % 2-8 % bedömning Annat 12 % 9-30 % "Luckpatienter" (kommer direkt utan att ringa först) 11 % 3-20 % Mätning av antal samtal per vårdcentral genomfördes dels manuellt ( bilaga 2) under en vecka vid två tillfällen och dels via den mätutrustning som inköptes till växeln Vårdcentralernas rådgivningssköterskor tar emot samtal varje vecka. Detta motsvarar tre samtal per invånare och år. Telefonrådgivningssköterskan Den viktigaste faktorn för god telefontillgänglighet är troligen antalet sköterskor och deras kompetens. Telefonrådgivningssköterskan har vårdcentralens kanske svåraste och viktigaste uppgift. Hög kompetens i telefonrådgivningen leder till en rationell rådgivning som troligen kräver mindre tid för samtal och efterföljande dokumentation och därigenom ökar tillgängligheten. Organisatoriska faktorer Att organisatoriska faktorer också kan spela stor roll förefaller sannolikt men detta finns, så vitt vi har kunnat finna, inte studerat närmare. Genom diskussioner, testmätningar och analyser identifierades följande organisatoriska faktorer som bedömdes vara av betydelse för telefontillgängligheten och som dessutom gick att mäta: A. Tillgång till öppen mottagning, dvs en mottagning dit patienten kan söka för akuta problem utan att ringa innan. B. Antal luckpatienter, dvs hur många patienter som kom direkt till mottagningen (utöver öppen mottagning) utan att ringa innan. C. Förekomst av kallelsesystem, dvs hur många av de som skulle komma på kontroll av sjukdom kallas till besök och hur många uppmanas att själv ringa för tidsbokning. D. Svarsrutiner på lab-prover, röntgenundersökningar m.m. Uppmanades patienterna att själva ringa eller finns andra rutiner? 4

9 E. Prioriteringen av arbetet som telefonsköterska. Fanns alltid det antal sköterskor som skulle finnas på plats eller förekom reducering vid sjukdom, fortbildningar, ledigheter m.m. Vid registrering av antal telefonsamtal till respektive vårdcentral framkom att kontakter rörande faktorerna C och D ovan var ungefär hälften så frekventa som kontakter via faktorerna A och B. Utöver ovanstående finns ytterligare ett antal faktorer som har inverkan på framkomligheten: tid per genomfört samtal, tid för dokumentation av rådgivning, övriga personalkategoriers telefontider, tillgång till lätt bokningsbara tider och möjligheten att lätt hänvisa till andra vårdgivare t.ex. sjukgymnast och kurator. Det bedömdes angeläget att man på respektive vårdcentral försökte analysera och förbättra även dessa faktorer. 2. Styra invånarnas samtal till vårdcentralerna I syfte att förenkla för befolkningen att ringa direkt till vårdcentralen infördes ett och samma telefonnummer vid akut sjukdom dygnet runt. Detta nummer kopplades till vårdcentralen dagtid, till jourcentralen kvällar och helger och till sjukhusets akutmottagning nattetid när jourcentralen stängt. En informationsbroschyr ("Nu blir kontakten med sjukvården enklare! Ring samma telefonnummer dygnet runt vid akut sjukdom! " ) som marknadsförde vårdcentralerna och detta telefonnummer distribuerades till alla hushåll vid årsskiftet. Broschyren delades också ut via vårdcentralerna. Annonsering genomfördes i landstingets tidning, i den lokala dagspressen, på annonspelare i kommunen och i TV4. Man fokuserade på de två budskapen Ring vårdcentralen om Du blir sjuk! och Ring alltid först! 3. Ökad bemanning i telefonrådgivningen på vårdcentralerna och ökat öppethållande Åtta nya skötersketjänster fördelades på de åtta centrala vårdcentralerna i Jönköpings kommun. Tjänsterna tillsattes under hösten/vintern Vid årsskiftet 2002 tidigarelades öppettiderna från kl till kl vilket innebar planering av nya arbetsschema för rådgivningssköterskorna. Samtidigt stimulerades samverkan mellan sköterskegrupper i syfte att kunna bemanna med fler sköterskor på förmiddagarna då arbetsbelastningen var störst. Målet var att ha två rådgivningssköterskor i tjänst på förmiddagen och en sköterska på eftermiddagen per 5000 invånare. 4. Förbättrad organisation av telefonrådgivningsfunktionen I Jönköpings sjukvårdsområde beslöt man att avvakta med tekniska lösningar som telefonsvarssystem med motiveringen att det bästa för patienten är att komma fram direkt och få tala med en kompetent sjuksköterska. "När nya tekniska lösningar införs är det också angeläget att de inte försvårar för eller hindrar människor, kanske ibland de som bäst behöver det, att komma i kontakt med vårdcentralen. Det automatiska telefonsvaret har både en bemötandeaspekt och en tillgänglighetsaspekt. Alla har inte möjlighet att ta emot samtal på arbetet eller sitta hemma och vänta på att bli uppringda. Om primärvården ska kunna vara basen i hälsooch sjukvårdssystemet är det nödvändigt att den är lätt att få kontakt med så att man kan få adekvat hjälp eller hänvisning"[12]. 5

10 Det är viktigt att arbetsledningen tar sitt ansvar och ser till att det finns sköterskor i telefonen när det är som störst efterfrågan, d v s när de flesta patienterna ringer. Detta görs genom schemaplanering och uppföljning av tillgänglig statistik - vilka dagar och när på dagen ringer flest? Vårdcentralens ledning bör vara överens med sina medarbetare om att telefonrådgivningsarbetet är viktigt och skall prioriteras. Om man har bestämt sig för att det är viktigare att ta hand om telefonpatienterna än de som dyker upp utan att ha ringt och t.ex. vill ha ett nytt recept, så bör man se till att de som jobbar med telefonrådgivning inte blir avbrutna av s.k. luckpatienter. Den fysiska miljön är viktig, sköterskan bör inte sitta så att hon syns och verkar tillgänglig för patienter som kommer direkt till mottagningen. Det kan vara lätt att sätta på pausknappen och ta hand om den patient som visar sig i luckan eller påkallar ens uppmärksamhet. Likaså ska övrig personal och läkare respektera och inte störa den som sitter i telefonrådgivningen. Sitter rådgivningssköterskan ensam i telefonen under en period, så får t ex läkaren vänta på att få assistans tills annan personal kommer tillbaka. Det är viktigt att arbetsledningen markerar att olika personer har ansvar för assistansen på mottagningen och någon annan än telefonrådgivningssköterskan får ta sig an luckpatienterna. Det är lätt att känna sig pressad och otillräcklig när man förväntas göra flera saker samtidigt om ledningen inte tydliggjort på arbetsplatsen att den som sitter i telefonrådgivningen gör ett viktigt jobb och det skall respekteras - annat får vänta. Ansvaret för att ha en bra telefontillgänglighet ligger på rådgivningssköterskan och därför bör samtalsstatistik och uppföljningar rapporteras och diskuteras regelbundet i sköterskegruppen. Ett exempel på att en förändrad organisation påverkar telefontillgängligheten På Rosenhälsans vårdcentral i Huskvarna har man arbetat systematiskt med att förbättra organisationen genom analys av problem och uppföljning av resultat och genom att engagera all personal i förbättringsarbetet. Man har bl.a. markerat att det finns 2 sjuksköterskor per dag som har huvudansvaret för telefonrådgivningen. Dessa ska i första hand hjälpa och avlösa varandra så att det alltid är minst en som sitter kvar vid telefonen. Det har också inrättats ett speciellt rum för luckpatienterna där de numera kan rådgöra med sköterskan om sina problem. I detta rum finns också en telefon som sköterskan kan hjälpa till och svara i när det inte sitter luckpatienter och väntar. Sköterskorna på Rosenhälsan har känt ett stort ansvar för telefontillgängligheten och t ex kommit med förslag på schemaförändringar. I figur 1 visas ett exempel på hur tillgängligheten förbättrats efter att förändringar genomförts på Rosenhälsan under

11 6,00 5,00 4,00 In fe k tio n s m o tt.??? min 3,00 Vår Höst 2,00 1,00 0,00 07:30 08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 Figur 1. Medelsvarstid på inkommande telefonsamtal till rådgivningssköterska på måndagar vid Rosenhälsans vårdcentral våren och hösten Man har valt att analysera och följa tillgängligheten på måndagarna eftersom det då är störst belastning på telefonen. Det har inte ringt färre patienter under hösten, snarare har något fler ringt (troligen p g a influensavaccinering) enligt tillgänglig statistik. Sköterskebemanningen (antal tjänster och personer) har varit samma på våren som under hösten. Som framgår av figur 1 har framkomligheten blivit bättre, medelsvarstiderna har sjunkit under hela dagen utom kl då en sköterskebaserad infektionsmottagning startades hösten Sköterskeresurser togs då från telefonrådgivningen vilket lett till en klar försämring av framkomligheten under denna tid. Detta mönster kvarstår även under Man upplever nöjdare patienter idag. Det är inte så ofta som man får höra att det är hopplöst att komma fram, jag har suttit i en timma och väntat! Personalen tycker att kontinuerlig uppföljning av framkomligheten gör att de verkligen vet hur bra eller dålig telefontillgängligheten är. Idag behöver ingen patient vänta en timma i telefonen för att komma fram. 5. Ökad kompetens i telefonrådgivningen Kontinuerlig fortbildning Fortbildning till telefonrådgivande sjuksköterskor påbörjades våren 2001 och pågår alltjämt. Fortbildningarna har genomförts 2-3 halvdagar per termin. Varje tema har upprepats vid tre tillfällen för att underlätta för så många som möjligt att deltaga. Varje fortbildningsaktivitet har samlat ca 125 sjuksköterskor. Innehållet har baserats på en inventering av behov och önskemål från deltagarna. Programmet har sedan komponerats av en mindre grupp sjuksköterskor från olika vårdcentraler och med olika intresseområden. Fokus har lagts på aktivt deltagande i form av falldiskussioner i grupp. Som resurspersoner för att få till stånd en fördjupad diskussion och som föreläsare inom de olika ämnesområdena har specialistläkare, distriktsläkare och kunniga kollegor medverkat. En ytterligare dimension har tillförts diskussionen 7

12 genom att kollegor från aktuell specialitet bjudits in och deltar tillsammans med primärvårdens sjuksköterskor i samtalen. I den utvärdering som genomfördes hösten 2002 av fortbildningen framkom tydligt den positiva betydelse av dessa möten för samverkan mellan kollegor i slutenvård och primärvård. Att fortbildningen har genomförts uteslutande med intern kompetens har ett särskilt stort värde när det gäller att kraftsamla mot ett gemensamt mål. En god vilja att medverka och en lust att dela med sig av sitt kunnande har präglat träffarna på ett mycket positivt sätt. Följande ämnesområden har avhandlats 2001 Våren: invärtesmedicin, pediatrik, ortopedi Hösten: egenvård o infektioner, bemötande 2002 Våren: psykiatri, den äldre människan i primärvården, allergier Hösten: prioriteringar i hälso- och sjukvård, ögon 2003 Våren: kirurgi, vardagssjuklighet hos barn Hösten planeras: hud, gynekologi Grupphandledning En springande punkt i den telefonrådgivande sjuksköterskans arbete är förmågan till kommunikation med patienten. Att snabbt och korrekt göra en medicinsk bedömning utifrån de begränsningar ett telefonsamtal innebär är en konst som kräver såväl kompetens, engagemang som erfarenhet. Att hitta bra tekniker för kommunikation kändes som en viktig del i kompetenshöjningen för telefonrådgivaren. En psykolog engagerades vid en av telefonrådgivningsträffarna för att lyfta frågan om bemötande. Uppskattningen bland åhörarna var mycket stor och många framförde önskemål om fördjupade kunskaper inom området. Detta ledde vidare till att utveckla en metod för grupphandledning. Med hjälp av en erfaren grupp sjuksköterskor utarbetade psykologen en modell för att fördjupa kunskap och tekniker när det gäller bemötande och handläggning av frågor vid telefonrådgivning. Metoden är känd och utgår från s.k. dialogprotokoll men hade inte tidigare prövats i detta sammanhang. Gruppen träffas 1,5 timmar vid fem tillfällen. Ett 40-tal sjuksköterskor med varierande erfarenhet har nu deltagit i denna handledning. För att vidmakthålla vunnen kunskap och hålla diskussionen levande om det goda samtalet har mentorer utsetts som stöd för mindre erfarna kollegor. Deltagandet är naturligtvis frivilligt men intresset har varit och är stort. Utvärdering av insatserna pågår. 6. Ökad och förbättrad samverkan med andra vårdgivare Att ha kunskap om sjukvårdens organisation är en viktig förutsättning för att positivt kunna utnyttja det system som vi jobbar i. De kontakter som tagits med specialistklinikerna vid länssjukhuset Ryhov för att informera om mål och metoder i denna primärvårdssatsning har genomgående varit mycket stimulerande och positiva. Viljan 8

13 till samverkan har bl.a. kommit till uttryck i den pärm som tagits fram för att samla klinikernas patientinformation inför olika behandlingar och undersökningar. Den kan vara ett stöd för sköterskan i primärvården för att ge en enhetlig information till patienterna. En lista med interna telefonnummer till länssjukhusets mottagningar har upprättats så att man nu enkelt och snabbt kan nå en kollega för rådfrågning eller hänvisning av en patient. Avsedda positiva effekter rapporteras nu från flera kliniker genom ett betydligt minskat antal "felringningar". T ex konstaterar barnkliniken vid länssjukhuset Ryhov, där man tidigare haft stora problem med många primärvårdsfall, att den goda samverkan bidragit till en markant förbättring. Kanal för informationsutbyte Målet med ökad tillgänglighet i primärvården kräver förändringar i organisation och ställer krav på fungerande rutiner och procedurer. Som alltid är delaktighet, engagemang och samverkan en förutsättning för att förbättring ska komma till stånd. Som en åtgärd för att stödja arbetet med telefonrådgivning finns en direktkanal till rådgivande sjuksköterskor i form av ett nyhetsblad HALLÅNYTT! via intranätet. Här kan man t ex: rådgöra med kollegor, ge tips och information kommunicera med samverkanspartners i slutenvård få information från primärvårdsledning hämta kunskap och beslutsunderlag I utvärderingen framhåller sjuksköterskorna att HALLÅNYTT är ett intressant forum som man regelbundet läser. Det är dock ett sätt att arbeta som inte vunnit terräng fullt ut men som är väl värt att utveckla i ett framtidsperspektiv 7. Regelbundna mätningar och återkoppling till verksamheten Mätningar av telefontillgänglighet Hur skulle telefontillgängligheten definieras och mätas? Vi kom fram till att man dels behövde registrera antal samtal per vårdcentral för att fånga olikheter i belastningen och dels mäta framkomligheten på lämpligt sätt. Till en början gjordes mätningarna manuellt. Särskild personal genomförde provringningar till varje vårdcentral under 5 veckor varje år De registrerade på vilket försök man kom fram och hur länge man fick vänta innan man fick prata med rådgivningssköterskan. Dessutom genomfördes manuell registrering av alla inkommande samtal under en vecka på vårdcentralerna vid några tillfällen 2000 och Antal och typ av samtal registrerades (se tabell I). Under 2001 inköptes mätutrustning för att skapa möjlighet till IT-baserade mätningar via växeln. All samtalstrafik på alla linjer som går via växeln registreras kontinuerligt och en lång rad uppgifter kan erhållas via mätutrustningen. I tabell II och figur 2 nedan ges några exempel på den information som man kan erhålla. 9

14 Tabell II. Urval av uppgifter som kan erhållas via mätutrustning i växeln. Mätperiod vecka 11, Vårdcentral Antal inkomna samtal Samtal / 1000 inv Antal besvarade samtal Andel besvarade samtal Medel svarstid (min) Medeltid tappade samtal (min) Bankeryd % 1,4 3,0 Hälsan % 4,3 3,8 Hälsan % 3,2 2,6 Kungshälsan % 2,1 2,0 Norrahammar % 2,6 2,5 Rosenhälsan % 0,8 1,6 Rosenlund % 3,5 2,8 Råslätt % 1,7 2,8 Råslätt % 3,0 2,4 Öxnehaga % 2,1 2,5 Gränna % 1,2 1,9 Medel 51 82% 2,4 2,5 Median 53 83% 2,1 2, Anta samtal Inkommande Tappade :00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 Figur 2. Sammanställning av antalet inkommande samtal vid olika tidpunkter under dagen till en vårdcentral och andelen tappade (obesvarade) samtal. År Mätresultat från 2001 saknas beroende på att det uppstod betydande inkörningsproblem med mätutrustningen. Det var svårt att få ut pålitliga data och 10

15 under långa perioder fungerade mätutrustningen inte alls. Byte av växeln på Ryhov bidrog till mätproblemen. Kvalitetssäkringsarbete ledde successivt till att mätningarna förbättrades. Våren 2002 fungerade mätningarna bra och samtidigt hade alla vårdcentraler i Jönköpings kommun anslutits till den nya växeln. Alla mätningar återkopplades kontinuerligt till vårdcentralerna och diskuterades på möten med vårdcentralsledningarna. Enkäter till de som ringt sin vårdcentral För att fånga patienternas uppfattning gjordes i april och november 2002 enkätundersökningar riktade till 60 slumpvis utvalda personer som ringt sin vårdcentral. Syftet var att i första hand kartlägga om de patienter som ringde och kom fram var nöjda med den lösning de erbjöds på sina problem. Enkäten (bilaga 1) utsändes, insamlades och sammanställdes via FoU-enheten. Uppföljning av vårdstatistik Det finns en tillförlitlig statistik som förs kontinuerligt om läkarbesök på vårdcentral, läkarbesök på jourcentral och läkarbesök på sjukhusets akutmottagningar. Detta gör det möjligt att följa hur patientströmmarna påverkats av olika förändringar. 11

16 Resultat Här redovisas de resultat som beskriver i vilken mån man uppnått det syfte som projektet haft. Antal telefonsamtal till vårdcentralerna Antal samtal per 1000 invånare och vecka till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde framgår av figur 3 nedan Anatl samtal Medelvärde Median 10 0 Hösten Vecka Figur 3. Antal inkommande samtal per vecka och 1000 invånare till rådgivningssköterskorna på vårdcentralerna i Jönköping Antalet samtal till vårdcentralernas rådgivningssköterskor har alltså varit oförändrat under flera år samtidigt som allt fler kommit fram på första försöket och med allt kortare väntetid (se figur 5 och 6). Telefontillgängligheten till rådgivningssköterska De mått som valts för att värdera vårdcentralernas telefontillgänglighet sedan våren 2002 är framför allt andel besvarade samtal, väntetid till svar och andel tappade samtal (tabell II). Dessa fångas kontinuerligt via mätutrustningen i växeln. Det enstaka mått som enklast och bäst speglar telefontillgängligheten till de olika vårdcentralerna är andelen besvarade samtal. Utvecklingen under ett år vid de olika vårdcentralerna framgår av figur 4. 12

17 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 2002 V V V v V 11 20% 10% 0% Bankeryd Hälsan 1 Hälsan 2 Kungshälsan Norrahammar Rosenhälsan Rosenlund Råslätt 1-2 Råslätt 3-4 Öxnehaga Gränna Figur 4. Andelen besvarade samtal registrerade via mätutrustning i växeln till vårdcentralerna i Jönköpings kommun under fem veckor Vid några vårdcentraler har framkomligheten förbättrats successivt under detta år medan den varit i stort oförändrad vid andra vårdcentraler. Telefontillgängligheten till alla vårdcentraler (medelvärde och spridning) under framgår av figur 5. Personalresursen utökades med 8 nya rådgivningssköterskor kring årsskiftet 2001/2002. Sedan dess har telefontillgängligheten fortsatt att successivt förbättras dels genom ökad framkomlighet men framförallt genom kortare medelsvarstid (figur 6). 100% 80% 60% 40% 20% 0% v43-47 v2-6 v12 v16,17 v48 v11 v20 Figur 5. Framkomligheten till rådgivningssköterskorna på vårdcentralerna i Jönköping mätt med två olika metoder. De mörka rutorna visar framkomligheten på första samtalet och inom 3 minuter vid provringningar. De grå rutorna visar andelen besvarade samtal registrerade via mätutrustning i växeln. 13

18 3,0 2,5 2,0 Minuter 1,5 1,0 0,5 0,0 Figur 6. Staplarna visar hur medelsvarstiden i minuter mätt via mätutrustning i växeln utvecklats vid vårdcentralerna i Jönköpings kommun Medelsvarstiden har förbättrats mer (figur 6) än andelen samtal som besvaras (figur 5). Sammantaget har dessa förändringar inneburit betydande förbättringar för invånarna. Det resurstillskott som tillfördes fördelades mellan vårdcentralerna redan hösten 2001, vilket innebär att de förbättringar som ses för 2002 och 2003 i figurerna 5 och 6 har gjorts med oförändrade resurser. Patienternas åsikter I april deltog 8 av 12 vårdcentraler i uppföljningen och i november deltog samtliga vårdcentraler. Svarsfrekvensen utan påminnelse var 58% resp. 52% vilket innebär att 263 resp. 438 patienter, som ringt till någon av vårdcentralerna, svarade. Medelåldern hos de som svarade var c:a 50 år och drygt 2/3 i båda undersökningarna var kvinnor. I figur 7 och 8 nedan redovisas resultaten av några av frågorna i patientenkäterna som genomfördes i april och november Tidigare år genomfördes en annan typ av patientenkäter som inte medger jämförelser med nedanstående[14,15]. 30% 25% 20% v12 v17 v48 v11 v20 Fråga 2. Hur lätt/svårt var det att komma fram på telefon i samband med samtalet till vårdcentralen? 15% 10% April Nov 5% 0% Ej svar Mkt lätt Mkt svårt Figur 7. Patienternas upplevelse av framkomligheten per telefon till vårdcentralerna i Jönköping våren och hösten

19 70% Fråga 4. Fick du hjälp med ditt ärende/problem? 60% 50% 40% 30% April Nov 20% 10% 0% Ej svar Ja, helt Nej, inte alls Figur 8. Patienternas upplevelse av den hjälp de fått vid telefonsamtal med vårdcentralernas rådgivningssköterskor Fler patienter är nöjda med framkomligheten och den hjälp de fått hösten 2002 jämfört med våren Antalet läkarbesök på vårdcentralerna har inte ökat. Läkarbesök på jourcentral och sjukhusets akutmottagningar Utan att antalet läkarbesök ökat har fler patienter kunnat handläggas på vårdcentralerna dagtid på vardagar vilket lett till att färre patienter har sökt framförallt på jourcentralen men också på sjukhusets akutmottagningar 2002 jämfört med tidigare år vilket framgår av figur 9 nedan JC Barn Med Kir Ort Gyn Ögon Öron Tand Figur 9. Akuta läkarbesök på sjukhusets akutmottagningar och Jourcentralen (JC) Minskningen av besöken på jourcentralen (JC) 2002 beror till viss del på att denna flyttade från sjukhuset till Hälsans vårdcentral den 1 oktober Efter flyttningen har antalet sökande från andra kommuner minskat betydligt. Av figur 9 framgår också att flyttningen av jourcentralen inte ledde till den av sjukhusläkarna befarade ökningen av antalet besök på sjukhusets akutmottagningar. 15

20 Diskussion Hur har man lyckats? I landstinget i Jönköpings län finns i dagsläget ingen central sjukvårdsupplysning. Man har inte heller valt att införa tekniska lösningar som telefonsvarssystem i syfte att förbättra telefonframkomligheten till vårdcentralerna. Telefontillgängligheten till vårdcentralernas rådgivningssköterskor har förbättrats markant under projekttiden. Det uppsatta målet, "90% av de som ringer skall komma fram till rådgivningssköterska på första försöket och inom 3 minuter", som många till en början upplevde som en utopi, är nått av flera vårdcentraler och det stora flertalet är nära. Trots att så många av de som ringer numera kommer fram på första försöket har totalantalet samtal inte minskat. Detta tyder på att fler vänder sig till vårdcentralerna vid problem nu när man kommer fram lättare. Enkätundersökningar visar att patienterna också blivit mer nöjda med framkomligheten och med den hjälp man får av rådgivningssköterskorna. Detta kan vara en bidragande orsak till att läkarbesöken på jourtid, framförallt på jourcentralen, har minskat. Vårdcentralerna har lyckats olika bra med att förbättra sin telefontillgänglighet. Det beror troligen på att man fått olika stora resurstillskott men också på ledningarnas olika förmåga att förankra och genomföra nya arbetssätt. Vad var viktigt för att lyckas? Den kraftsamling som gjordes med sjukvårdsledningens helhjärtade stöd, fokusering på ett djärvt mål och att vårdcentralsledningarna prioriterat frågan, var enligt vår uppfattning avgörande för det lyckade resultatet. Tillskott av resurser var nödvändigt för att satsningen skulle upplevas trovärdig. Nya resurser, diskussioner om optimal organisation och genomförandet av utökat öppethållande gjorde det lättare att förändra organisationen och anpassa sköterskebemanningen på flera vårdcentraler. Den kompetensutveckling som startade var viktig för att höja kompetens och status i telefonrådgivningsfunktionen men också för att förbättra samverkan mellan vårdcentralerna och med sjukhuset och andra vårdgivare. Stor möda har lagts på att mäta och följa upp och att kontinuerligt återrapportera resultat till vårdcentralerna och massmedia. Vi uppfattar att detta bidragit till att ledning och personal ansträngt sig extra för att bli bättre. De upprepade redovisningarna av mätningar och diskussionerna av resultaten har också hjälpt till att hålla frågan levande både i primärvårdsledningen och på respektive vårdcentral. Det är omöjligt att säkert avgöra hur stor effekt de olika delarna haft. En till synes likvärdig resurs t.ex. två skötersketjänster kan p.g.a. den mänskliga faktorn i realiteten variera mycket i funktion mellan olika vårdcentraler. En organisatorisk lösning som fungerar utmärkt på en vårdcentral kan vara svår att få att fungera på en annan. Hur man organiserar arbetet är sannolikt viktigare än man tidigare trott, även om en bra organisation aldrig kan kompensera för en bristande resurs. Att organisationen är viktig stöds av den klara förbättring av tillgängligheten som uppnåtts i samband med organisationsförändringar på bl.a. Rosenhälsans vårdcentral. Central sjukvårdsupplysning och tekniska lösningar som t.ex. telefonsvarssystem kan sannolikt också bidra till förbättrad telefonframkomlighet. Men vill man bygga upp 16

21 förtroendet för primärvården och styra vårdströmmar till vårdcentralerna tror vi att det optimala är att ha en god telefontillgänglighet till en kompetent och serviceinriktad rådgivningssköterska på vårdcentralen. Vi instämmer i Socialstyrelsens skrivning: "Om primärvården ska kunna vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet är det nödvändigt att den är lätt att få kontakt med så att man kan få adekvat hjälp eller hänvisning" [12]. Svagheter i mätningarna? De manuella mätningar som gjordes tidigare är att betrakta som stickprov provringningar gjordes till varje vårdcentral under 5 veckor en gång per år. Även om mätningarna ganska väl avspeglar framkomligheten under dessa veckor kan de inte registrera den variation som finns beroende på belastning, tillgång till sjuksköterskor, tekniska problem m.m. Resultaten kan därför inte generaliseras och det är också svårt att utifrån dessa mätningar göra jämförelser mellan vårdcentraler och över tid. De mätningar som gjorts de senaste åren via en datautrustning i växeln var till en början behäftade med betydande brister. Genom ett omfattande kvalitetssäkringsarbete av särskilt intresserad personal med god kompetens har mätningarna utvecklats och de har det senaste året varit av god kvalitet. Ofullständiga mätningar och andra kvalitetsbrister uppdagas och korrigeras numera omedelbart. Mätning via datautrustning i växeln ger betydligt mer information om belastning, framkomlighet, samtalstid, antal bemannade telefoner m.m. Dessutom registreras alla data kontinuerligt vilket innebär att man i efterhand kan analysera valfri tidsperiod på alla vårdcentraler. Detta ger tillförlitliga mätningar som medger jämförelser mellan vårdcentraler och över tid. Konklusion Kraftsamling på uppgiften, ett tydligt mål, nya resurser, en genomtänkt organisation på vårdcentralen, bra kompetensutveckling och samverkan samt ihärdig mätning och återkoppling av resultat har varit hörnstenar i det förändringsarbete som lett till en kraftigt förbättrad telefontillgänglighet till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde. Jämfört med central sjukvårdsupplysning anser vi att detta sätt att förbättra telefontillgängligheten bättre marknadsför vårdcentralen som första instans att vända sig till vid sjukdom. Vår modell blir inte dyrare. Dessutom kan man avstå från tekniska telefonsvarssystem som kan försvåra för vissa patientgrupper att få kontakt med sin vårdcentral. Om förbättringarna skall bli bestående är det viktigt att ledningen fortsätter att fokusera på telefontillgängligheten genom att ständigt framhålla att detta är en av vårdcentralernas viktigaste uppgift. Man kan alltså inte ta av denna resurs för att spara eller för att bygga upp annan sköterskebaserad verksamhet på vårdcentralerna. Det är också viktigt att fortsätta att mäta och följa upp hur man lyckas och att uppmärksamma goda resultat. 17

22 Referenser 1. Barber J, King W, Monroe K & Nichols M. Evaluation of emergency departmen referrals by telephon triage. Pediatrics 2000;98: Christensen M B & Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998;316: Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Mullee M, Turnbull J, Smith H. Cost analysis of nurse telephone consultation in out of hours primary care: evidence from a randomized controlled trial. BMJ 2000;320: Munro J, Nicholl J, O Cathain A & Knowles E. Evaluation of NHS Direct first wave sites. Second interim report to the Department of Health. Sheffield, UK:Medical Care Reserarch Unit, University of Sheffield, Anell A & Persson M. Giftinformaitonscentralens rådgivning: omtyckt och samhällsekonomiskt lönsam. Läkartidningen 2001;98: Nordling S. Ekonomisk utvärdering av sjukvårdsupplysning per telefon i Jämtland och Malmö. Lund:IHE ARBETSRAPPORT 2001:4, Wahlberg AC & Wredling R. Telephone nursing: Calls and caller satisfaction. Int J Nursing Practice 1999;5: Lattimer V, Sassi F, George S, Moore M, Turnbull J, Mullee M & Smith H. Cost analysis of nurse telephone consultation in out of hours primary care: evidence from a randomized controlled trial. BMJ 2000;320: O Conell J M, Johnson D A, Stallmeyer J & Cokingtin D. A satisfaction and return-on-investment study of a nurse triage service. Am J Manag Care 2001;7: Landstingsförbundet. Trygghet, tillgänglighet, effektivitet: Sjukvårdsupplysning per telefon. Stockholm: Landstingsförbundet, Landstingsförbundet. Enkätstudie kring utbyggnaden av sjukvårdsupplysningen i Sverige. Stockholm: Landstingsförbundet, (Stencil). 12. Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport Stockholm: Socialstyrelsen, Lindström K, Eriksson S. Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät Jönköping: Qulturum Rapport 2002:3, Problem Detection Study. Patienter Stockholm: Familjemedicinska institutet,

23 15. Socialstyrelsen. Komma fram och känna förtroende. Befolkningens syn på tillgänglighet och fast läkarkontakt i primärvård. Stockholm: Socialstyrelsen, Socialstyrelsen. Hur tillgänglig är vårdcentralen? Socialstyrelsens hemsida, juni Kvalitetsmått i primärvården i Jönköpings sjukvårdsområde Jönköping: Rapport från KRUT-gruppen, Kvalitetsmått i primärvården i Jönköpings sjukvårdsområde Jönköping: Rapport från KRUT-gruppen, Lindström K. Varför söker patienterna på medicinakuten? Jönköping: AKOrapport,

24 Enkät BILAGA 1 Jag är Kvinna Man Födelseår 1. Hur gör du om du blir sjuk och behöver kontakta hälso- och sjukvården men inte är så sjuk att du behöver ringa 112? Ringer telefonnumret till vårdcentralen dagtid och till jourcentral eller akutmottagning på kvällar och helger. Ringer vårdcentralens telefonnummer både dagtid, kvällstid och helger. Ringer akutmottagning/sjukhus både dagtid, kvällstid och helger. Ringer annat telefonnummer. 2. Hur lätt/svårt var det att komma fram på telefonen till vårdcentralen i samband med samtalet den november? Markera i lämplig ruta på nedanstående skala. Mycket Mycket lätt svårt 3. Hur upplevde du bemötandet av sköterskan du fick prata med i telefonen? Markera i lämplig ruta på båda av nedanstående skalor. Mycket Mycket vänligt ovänligt Mycket Mycket kunnigt okunnigt 4. Fick du hjälp med ditt ärende/problem? Markera i lämplig ruta på nedanstående skala. Ja, helt Nej, inte och hållet alls 5. Hur är din sammanlagda upplevelse av telefonsamtalet till vårdcentralen? Markera i lämplig ruta på nedanstående skala. Jag är Jag är mycket mycket nöjd missnöjd Om Du har andra synpunkter och kommentarer kan Du skriva dessa på baksidan Tack för din medverkan!

25

26 Registrering av telefonsamtal Datum: Arbetstid OBS! Registrera endast huvudorsak dvs endast en registrering per samtal. Tidsbeställning Rådgivning Akuttid Planerad tid Telefontid Ändring av tid Hänvisning till annan vårdgivare i primär- Vård tex dsk,sjg, arbter Hänvisning till jourcentral 21 Sjukhus, privatläk, barnläkarmott Receptförnyelse Förlängning sjukintyg Svar lab, rtg mm Växelfunktion, vidarekoppling av samtal utan medicinsk bedömning Annat Summa Använd ett formulär per dag och sköterska. Namn: BILAGA 2

27 Förteckning över Qulturum-rapporter Apoteket AB - Barnhälsovårdsenheten - GUID-gruppen - Qulturum - Vetenskapliga rådet 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell, Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke, Linda Frank 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén, Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved, Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström, Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten 2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid Norrahammars vårdcentral Författare: Mats D Karlsson 2002: 7 Balanserat styrkort En metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbete Författare: Carin Svensson Apoteket AB 2003: 1 Kvalitetsbarometern En intervjuundersökning om engagemang och systematik i förbättringsarbetet Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Wera Hjalmarson, Qulturum

28 2003: 2 Kvalitetsbarometern Validering och reliabilitetstestning Författare: Jan Mårtensson, Kjell Lindström 2003: 3 Läkemedelsförskrivning - ett patriarkalt eller demokratiskt beslut? Författare: Bengt Järhult, Kjell Lindström 2003: 4 Det är inte farligt att pröva! Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna Författare: Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003: 5 Fler öron i vården Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Författare: Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren

29 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: